SUPERVISI PENINJAUAN SEKOLAH

UNTUK PENERBITAN IZIN OPERASIONAL

PENYELENGGARAAN SEKOLAH NEGERI
TAHUN 2023

IDENTITAS SEKOLAH

Nama Sekolah : UPT. SMAN 5 Luwu Timur

NSS : -

NDS/NPSN : 40310156

Alamat Sekolah : Jalan Andi Hatta Marakarma

Telepon/Fax. : -

Email : smansa.wasuponda@gmail.com

Website :

Kabupaten/Kota : Luwu Timur

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
2023
 INSTRUMEN SUPERVISI PENINJAUAN SEKOLAH
UNTUK PENERBITAN IZIN OPERASIONAL
PENYELENGGARAAN SEKOLAH NEGERI
TAHUN 2023

A. Identitas Sekolah

1. Nama Sekolah : UPT. SMAN 5 Luwu Timur

2. Alamat Sekolah : Jalan Andi Hatta Marakarma

Nomor Statistik Sekolah
3. : -
(NSS)
4. Nomor Data Sekolah (NDS) : 40310156
5. Status Akreditasi Sekolah : A
Nama Kepala Sekolah : Ammas M., S.Pd., M.Si.
No. SK. Kepala Sekolah : 821.25/2/2023

Alamat Rumah Kasek : Jalan Dr. Samratulangi

Puncak Indah
Kecamatan Malili
Nama Komite Sekolah : Amiruddin
7. Data Kepemilikan Tanah
Hak Milik/Sewa/Hibah/PinjamPakai/……..………………..*)
Status Tanah :

Sertifikat Hak Milik/HGB/Surat Hibah/Surat Sewa/Surat

Bukti Kepemilikan Tanah : Pinjam Pakai/……………………………………….*)

Luas Tanah : 12.930 m2

Luas Bangunan Lt. 1 : 2.630,64 m2

Luas Bangunan Lt. 2 : - m2

Luas Bangunan Lt. 2 : - m2

Luas Halaman/Taman : 251 m2

B. Keadaan Jumlah Peserta Didik

ROMBEL DAN PESERTA DIDIK DI KELAS JUMLAH

X XI XII KESELURUHAN
PEMINATAN
RB PD RB PD RB PD RB PD

MIA/IPA 8 247 4 146 4 111 16 504

IIS/IPS 4 131 4 110 8 241

IBB/BAHASA

TOTAL 8 247 8 277 8 221 24 745

C. Ketenagaan Sekolah

STATUS KEP.
NO. KOMPONEN JUMLAH
PNS
PTY PTT
DPK
1 Kepala Sekolah 1 1
2 Wakil Kepala Sekolah 1 1
3 Kepala Laboratorium 1 1
4 Guru Mata Pelajaran 33 9 42
5 Guru Bimbingan dan Konseling (Konselor) 1 1
6 Guru Teknologi Informasi dan Komunikasi 1 1
7 Kepala Tata Usaha 1 1
8 Tenaga Administrasi Sekolah 1 5 6
9 Pustakawan
10 Laboran
11 Petugas Keamanan Sekolah 2 2
12 Petugas Kebersihan Sekolah 1 1
13 Bujang Sekolah
TOTAL 39 18 57
D. Prasarana dan Sarana Pendidikan

KEADAAN
NO. KOMPONEN JUMLAH
BAIK SEDANG KURANG

1 Ruang Kepala Sekolah 1 - 1 -

2 Ruang Wakil Kepala Sekolah 1 - 1 -

3 Ruang Guru 1 - 1 -

4 Ruang Tata Usaha/Administrasi 1 - 1 -

Ruang
5 - - - -
Rapat/Pertemuan/Meeting Staf
6 Ruang Tamu 1 - 1 -

7 Ruang Tunggu 1 - 1 -
Ruang Kegiatan Belajar/Ruang
8 24 15 6 3
Kelas
9 Ruang Perpustakaan 1 1 - -

10 Ruang Konseling 1 - 1 -
Ruang Kegiatan Seni dan
11 - - - -
Budaya
Ruang Usaha Kesehatan Sekolah
12 1 - - 1
(UKS)
13 Ruang OSIS 1 - 1 -
Ruang AUDIO Visual/Multi-
14 - - - -
Media
15 Ruang Komite Sekolah - - - -
Ruang Kegiatan
16 Ekstrakurikuler/Pengembangan - - - -
Diri
17 Ruang Laboratorium IPA

17.1. Laboratorium Fisika 1 - 1 -

17.2. Laboratorium Kimia - - - -

17.3. Laboratorium Biologi 1 1 - -

17.4. Laboratorium ...................

17.5. Alat Peraga IPA - - - -

18 Ruang Laboratorium IPS

18.1. Laboratorium Geografi - - - -

18.2. Laboratorium Ekonomi - - - -

18.3. Laboratorium Sejarah - - - -

18.4. Laboratorium ................... - - - -

 KEADAAN
NO. KOMPONEN JUMLAH
BAIK SEDANG KURANG

18.5. Alat Peraga IPS - - - -

19 Ruang Laboratorium Bahasa - - - -

20 Ruang Laboratorium Komputer 1 1 - -

21 Tempat Ibadah/Masjid/Musholla 1 - 1 -

22 Gedung Olah Raga/Aula - - - -

23 Lapangan Upacara 1 1 - -

24 Lapangan Olah Raga 2 1 - 1

25 WC Guru 2 - 2 -

26 WC Siswa Perempuan 5 1 - 4-

27 WC Siswa Laki-Laki 5 1 - 4

28 Tempat Parkir Mobil 1 - - 1

29 Tempat Parkir Kendaraan Roda 2 2 - 2 -

Ventilasi udara di ruang
30 36 24 - 12
belajar/laboratorium
31 Taman/Ruang Hijau 24 - - 24

32 Kantin Sekolah 4 2 - 2

33 Koperasi Sekolah - - - -

E. Administrasi Sekolah

KUALITAS
NO. KOMPONEN KONDISI
Baik Sedang Kurang
1. Buku Administrasi Umum/Persuratan
1.1. Buku Agenda Surat Masuk Ada/Tidak Ada
1.2. Buku Agenda Surat Keluar Ada/Tidak Ada
1.3. File/Arsip Surat Keluar/Masuk Ada/Tidak Ada
1.4. Buku Ekspedisi Surat Keluar Ada/Tidak Ada
Buku Adm. Ketenagaan/Buku Induk
2. Ada/Tidak Ada
Pegawai
3. Buku Administrasi Keuangan Sekolah
3.1. Buku Kas Umum Ada/Tidak Ada
3.2. Buku Keuangan Harian (Buku
Ada/Tidak Ada
Bantu)
3.3. Buku Keuangan
Ada/Tidak Ada
BOS/BKM/BOMM
3.4. Laporan Keuangan Ada/Tidak Ada
4. Buku Administrasi Kesiswaan
 KUALITAS
NO. KOMPONEN KONDISI
Baik Sedang Kurang
4.1. Buku Induk Siswa Ada/Tidak Ada
4.2. Buku Klaper Ada/Tidak Ada
4.3. Buku Mutasi Ada/Tidak Ada
4.4. Buku Raport/Laporan Hasil
Ada/Tidak Ada
Belajar (LHB)
4.5. Buku Kepribadian Siswa Ada/Tidak Ada
4.6. Buku Penghubung Siswa Ada/Tidak Ada
4.7. Buku Catatan khusus untuk
Ada/Tidak Ada
Siswa
Buku Adm. Sarana
5.
Pras./Perlengkapan
5.1. Buku Induk Inventaris barang Ada/Tidak Ada
5.2. Buku Kelompok Inventaris barang Ada/Tidak Ada
5.3. Daftar Inventaris barang tiap
Ada/Tidak Ada
ruang
5.4. Buku data aset sekolah Ada/Tidak Ada
6. Buku Administrasi Kurikulum
6.1. Kurikulum yang
Ada/Tidak Ada
digunakan ......................
6.2. Buku-buku Kurikulum yang
Ada/Tidak Ada
digunakan
6.3. Buku Pedoman Penilaian Ada/Tidak Ada
6.4. Jadwal Pelajaran Ada/Tidak Ada
6.5. Program Pembelajaran
Ada/Tidak Ada
Guru/RPP
6.6. Program Tahunan (Progta) Guru Ada/Tidak Ada
6.7. Program Semester Guru Ada/Tidak Ada
6.8. Buku Daftar Kumpulan Nilai
Ada/Tidak Ada
(DKN)
6.9. Daftar Nilai Pegangan Guru Mata
Ada/Tidak Ada
Pelajaran
6.10. Program Remedial Ada/Tidak Ada
6.11. Program Pengayaan Ada/Tidak Ada
6.12. Analisis Butir Soal Ada/Tidak Ada
7. Program Kegiatan Kesiswaan
7.1. Program Kegiatan Tahunan OSIS Ada/Tidak Ada
7.2. Program Keg. Ekstrakurkuler Olah
Ada/Tidak Ada
Raga
7.3. Program Keg. Ekstrakurkuler Seni
Ada/Tidak Ada
& Budaya
7.4. Program Keg. Ekstra Penelitian &
Ada/Tidak Ada
Pengemb.
7.5. Program Keg. Ekstrakurkurikuler
Ada/Tidak Ada
Life Skill
7.6. Program Keg. Ekstra Pelestarian
Ada/Tidak Ada
Lingkungan

F. Manajemen Sekolah

NO KUALITAS
KOMPONEN KONDISI
. Baik Sedang Kurang
 1. Program Jangka Panjang Sekolah/RPS Ada/Tdk ada
2. Program Jangka Menengah Sekolah Ada/Tdk ada
3. Rencana Kerja Sekolah (RKS) Ada/Tdk ada
4. Rencana Kerja Anggaran Sekolah (RKAS) Ada/Tdk ada
5. Buku Supervisi Akademik Ada/Tdk ada
6. Buku Supervisi Manajerial Ada/Tdk ada
7. Buku Pembinaan Pegawai Ada/Tdk ada
8. Buku Tamu/Khusus Pembinaan Sekolah Ada/Tdk ada
9. Buku Tamu untuk umum Ada/Tdk ada
10. Buku Presensi Guru Ada/Tdk ada
11. Buku Notulen Rapat Ada/Tdk ada
12. Buku Presensi Tenaga Kependidikan Ada/Tdk ada
13. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) Ada/Tdk ada
14. Evaluasi Pelaksanaan Program Tahunan Ada/Tdk ada
SK Pembagian Tugas Kerja Guru/Tenaga
15. Ada/Tdk ada
Kependidikan
16. Uraian Tugas/Job Description Ada/Tdk ada

G. Hubungan Masyarakat

KUALITAS
NO. SASARAN PENILAIAN KONDISI
Baik Sedang Kurang
1. Pengurus Komite Sekolah Ada/Tdk ada
2. SK Penetapan Pengurus Komite Sekolah Ada/Tdk ada
3. Program Kerja Komite Sekolah Ada/Tdk ada
4. Jadwal Kegiatan Komite Sekolah Ada/Tdk ada
5. Hubungan Sekolah dengan institusi terkait Ada/Tdk ada
6. Hubungan Sekolah dengan masyarakat di Ada/Tdk ada
sekitarnya
Hubungan Kemitraan dengan sekolah
7. Ada/Tdk ada
unggulan
Hubungan kerja sama dengan dunia
8. Ada/Tdk ada
usaha/industri
Hubungan kerja sama dengan Perguruan
9. Ada/Tdk ada
Tinggi
Hubungan kerja sama dengan Lemb.
10. Ada/Tdk ada
Pend./Kursus

H. Kesimpulan
Pada hari ini, ………… tanggal ……………………....... Tahun dua ribu dua puluh tiga
telah dilakukan supervisi peninjauan sekolah untuk diberikan izin operasional
sekolah di UPT. SMA Negeri 5 Luwu Timur oleh Tim Supervisi Peninjauan Sekolah
Dinas Pendidikan Provinsi Sulawesi Selatan dengan kesimpulan bahwa SMA
Negeri tersebut layak/tidak layak dengan catatan :
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

NO. NAMA SUPERVISOR JABATAN TANDATANGAN

Hj. Suryani, S.E. M.M. Analis Prasarana

1 1.
NIP. 196660724 198603 2 010 Pendidikan

Hartini Ali, SE,MM Analis Prasarana

2 2.
NIP. 19701216 199103 2 007 Pendidikan

Imran Kadir S.E., M.M.

3 Pengelola Kurikulum 3.
NIP 19690604 200901 1 004

Luwu Timur, 22 Des 2023

Mengetahui,
Kepala Sekolah

Ammas M., S.Pd., M.Si

NIP 19740511 200312 1 003