INSTRUMEN SUPERVISI

PENINJAUAN SEKOLAH UNTUK PERPANJANGAN

IZIN OPERASIONAL SMK

IDENTITAS SEKOLAH

Nama Sekolah : SMK SUARNA WISATA

NPSN : 69964472

Alamat Sekolah : Jl. Muncar No. 39 Dusun Patoman Desa Watukebo

Kec. Rogojampi Kab. Banyuwangi Prov. Jawa Timur
68462

No. Telp. / Fax : -

E-mail : smkpariwisata88@gmail.com

Website : -

Kab. / Kota : Banyuwangi

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Gentengkali No. 33 – Surabaya
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Gentengkali No. 33,  ( 031) 5341107, Operator (031) 5342706 - 09
Fax: 5465413, 5341107, 5346707 Kode Pos 60275
SURABAYA

INSTRUMEN SUPERVISI
PENINJAUAN SEKOLAH UNTUK PERPANJANGAN
IZIN OPERASIONAL SMK

I. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah
2. Alamat Sekolah
3. NPSN
4. Pengelola Sekolah :
Nama Yayasan
Akte Notaris Yayasan
Nama Ketua Yayasan
Alamat Kantor Yayasan
Tgl. Pendirian/Operasional SMK
Nama Kepala Sekolah
No. SK Kepala Sekolah
Alamat Rumah Kepala Sekolah
: SMK SUARNA WISATA
: Jl. Muncar No. 39 Dusun Patoman Desa
Watukebo Kec. Rogojampi Kab. Banyuwangi
Prov. Jawa Timur 68462
: 69964472
: YAYASAN SUKLA ARNATA
: Notaris IDA AYU SRI MARTINI ASTHAMA,
S.H., M.KN
No. 14 Tanggal 10 November 2014
: I WAYAN SWECA MAHARDIKA, S.H., M.H
: Jl. Badak Agung XII No. 06, Renon, Denpasar
: 17 November 2016
: DRA. SRI NUR HIKMAH, KONS.
: 001/YSA/I/2024
Tanggal 29 Januari 2024
: Dusun Kramatagung, Desa Kaligung,
Rt 001/Rw 003 Kecamatan Blimbingsari

5. Data Kepemilikan Tanah :

Status Tanah : Hibah
Bukti Kepemilikan Tanah : Surat hibah
Tanggal 04 Desember 2019
Luas Tanah : 730 m2
Luas Bangunan : 400 m2
Luas Halaman / Taman : 730 m2

6. Keadaan Jumlah Siswa :

Jumlah Jumlah
No. Kompetensi Keahlian Kelas Keterangan
Rombel Siswa
1. Akomodasi Perhotelan X 1 10
2. Akomodasi Perhotelan XI 1 10
3. Akomodasi Perhotelan XII 1 13

JUMLAH 3 33
II. KETENAGAAN SEKOLAH
STATUS KEPEGAWAIAN
NO SASARAN PENILAIAN JUMLAH
PNS Yayasan Honor
1 Guru Mata Pelajaran /
Normatif dan Adaptif 
2 Guru BP/BK

3 Guru Praktek / Produktif

4 Guru Ekstrakurikuler/Pengembangan Diri

5 Tenaga Pustakawan

6 Tenaga Laboran/Teknisi

7 Tenaga Administrasi

8 Tenaga Pesuruh

9 Penjaga Sekolah

10 Petugas Keamanan

11 ………………..

JUMLAH : 10

III. SARANA DAN PRASARANA PENDIDIKAN

KONDISI/KUALITAS
No SASARAN PENILAIAN JUMLAH
Baik Sedang Kurang
1 R. Kepala Sekolah 1 
2 R. Wakil Kepala Sekolah 
3 R. Guru 
4 R. Tata Usaha / Administrasi 
5 R. Rapat / Pertemuan / Meeting Staf 
6 R. Tamu 
7 R. Kegiatan Belajar / R. Kelas 
8 R. Perpustakaan 
9 R. BP / BK 
10 R. Kegiatan Seni dan Budaya 
11 R. Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) 
12 R. OSIS 
13 R. Audio Visual / Multimedia 
14 R. Komite Sekolah 
15 R. Kegiatan Ekstrakurikuler / Pengemb. Diri 
16 R. Laboratorium 
16.1. Laboratorium Fisika
16.2. Laboratorium Kimia
16.3. Laboratorium Biologi
16.4. Laboratorium Perhotelan 
17 R. Praktek Siswa 
18 R. Laboratorium Bahasa
 19 R. Laboratorium Komputer
20 Tempat Ibadah / Masjid / Mushola
21 Gedung Olahraga / Aula
22 Lapangan Upacara 
23 Lapangan Olahraga 
24 Kamar Mandi / WC Guru & Siswa 
25 Tempat Parkir Kendaraan Guru 
26 Tempat Parkir Kendaraan Siswa 
27 Ventilasi Udara di R. Belajar 
28 Taman / Penghijauan 
29 Kantin Sekolah
30 Koperasi Sekolah
31 ……………
32 ……………

IV. ADMINISTRASI SEKOLAH

Kualitas
No. Sasaran Penilaian Kondisi *)
Baik Sedang Kurang
1 Buku Administrasi Umum / Persuratan
1.1. Buku Agenda Surat Masuk Ada 
1.2. Buku Agenda Surat Keluar Ada 
1.3. File/arsip Surat Keluar/Masuk Ada 
1.4. Buku Ekspedisi Surat Keluar Ada 
2 Buku Adm. Ketenagaan/Buku Induk Pegawai Ada 
3 Buku Administrasi Keuangan Sekolah
3.1. Buku Kas Umum Ada 
3.2. Buku Keuangan Harian (Buku Bantu) Ada 
3.3. Buku Keuangan BOS/PIP/BPOPP Ada 
3.4. Laporan Keuangan Ada 
4 Buku Administrasi Kesiswaan
4.1. Buku Induk Siswa Ada 
4.2. Buku Klaper Ada 
4.3. Buku Mutasi Ada 
4.4. Raport/Laporan Hasil Belajar (LHB) Ada 
4.5. Buku Kepribadian Siswa Ada 
4.6. Buku Penghubung Siswa Ada 
4.7. Buku Catatan Khusus untuk Siswa Ada 
5 Buku Administrasi Sarana/Pras./Perlengkapan
5.1. Buku Induk Inventaris Barang Ada 
5.2. Buku Kelompok Inventaris Barang Ada 
5.3. Daftar Inventaris Barang tiap Ruang Ada 
5.4. Buku Data Aset Sekolah Ada 
 6 6.1. Kurikulum yang digunakan KTSP/K-13 Ada 
6.2. Buku-buku Kurikulum yang digunakan Ada 
6.3. Buku Pedoman Penilaian Ada 
6.4. Jadwal Pelajaran Ada 
6.5. Program Pembelajaran Guru / RPP Ada 
6.6. Program Tahunan (Progta) Guru Ada 
6.7. Program Semester Guru Ada 
6.8. Buku Daftar Kumpulan Nilai (DKN) Ada 
6.9. Daftar Nilai Pegangan Guru Mata Pelajaran Ada 
6.10. Program Remedial Ada 
6.11. Program Pengayaan Ada 
6.12. Analisis Butir Soal Ada 
7 Program Kegiatan Kesiswaan
7.1. Program Kegiatan Tahunan OSIS Ada 
7.2. Program Keg. Ekstrakurikuler Olahraga Ada 
7.3. Program Keg. Ekstrakurikuler Seni Budaya Tidak ada
7.4. Program Keg. Ekstrakurikuler Litbang Tidak ada
7.5. Program Keg. Ekstrakurikuler Lifeskill Tidak ada
7.6. Program Keg. Ekstrakurikuler Lingkungan Tidak ada

V. MANAJEMEN SEKOLAH
Kualitas
No. Sasaran Penilaian Kondisi *)
Baik Sedang Kurang
1 Program Jangka Panjang Sekolah / RPS
2 Program Jangka Menengah Sekolah Ada 
3 Program Tahunan Sekolah Ada 
4 Program RAPBS/APBS Ada 
5 Buku Supervisi Akademik Ada 
6 Buku Supervisi Manajerial Ada 
7 Buku Pembinaan Pegawai Ada 
8 Buku Tamu / Khusus Pembinaan Sekolah Ada 
9 Buku Tamu untuk Umum Ada 
10 Buku Presensi Guru Ada 
11 Buku Notulen Rapat Ada 
12 Buku Presensi Tenaga Kependidikan Ada 
13 Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) Tida ada
14 Evaluasi Pelaksanaan Program Tahunan Tidak ada
15 SK Pembagian Tugas Kerja Guru/Tenaga Kepd. Ada 
16 Uraian Tugas / Job Description Ada 

VI. HUBUNGAN MASYARAKAT

No. Sasaran Penilaian Kondisi *) Kualitas
 Baik Sedang Kurang
1 Pengurus Komite Sekolah Ada 
2 SK Penetapan Pengurus Komite Sekolah Ada 
3 Program Kerja Komite Sekolah Ada 
4 Jadwal Kegiatan Komite Sekolah Ada 
5 Hubungan Sekolah dgn Institusi terkait Ada 
6 Hubungan Sekolah dgn Masyarakat di sekitar Ada 
7 Hubungan Kemitraan dgn Sekolah Unggulan Ada 
8 Hubungan Kerjasama dgn IDUKA Ada 
9 Hubungan Kerjasama dgn Perguruan Tinggi Ada 
10 Hubungan Kerjasama dgn Lembaga Pendidikan/ Tidak ada
Kursus

VIII. CATATAN
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Telah dilakukan supervisi oleh Tim Supervisor pada tanggal : …………………………….

NO. NAMA SUPERVISOR JABATAN TANDA TANGAN

Diketahui oleh : Diketahui oleh :

Ketua Yayasan Kepala Sekolah

I Wayan Sweca Mahardika, S.H., M.H Dra. Sri Nur Hikmah, Kons.
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : 002/SMKSW/II/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama lengkap : Dra. Sri Nur Hikmah, Kons.

Jabatan : Kepala Sekolah

Nama Sekolah : SMK Suarna Wisata

Alamat Sekolah : Jl. Muncar No. 39 Dusun Patoman Desa Watukebo

Kec. Rogojampi Kab. Banyuwangi Prov. Jawa Timur 68462

Nomor Pokok Sekolah : 69964472

Nasional (NPSN)

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam melaksanakan
kegiatan penyelenggaraan pendidikan pada sekolah yang saya pimpin :

1. Akan menggunakan kurikulum yang berlaku sesuai dengan pedoman dan

ketentuan yang telah ditetapkan oleh Kementerian Pendidikan, Kebudayaan,
Riset dan Teknologi Republik Indonesia.
2. Akan memberikan pendidikan agama pada peserta didik (siswa) sesuai dengan
agama yang dianutnya dan diajarkan oleh pendidik (guru) yang seagama dengan
peserta didik (siswa), hal ini sesuai dengan Undang-undang No. 20 tahun 2003
tentang Sistem Pendidikan Nasional Republik Indonesia, Bab V, Pasal 12
ayat (1) a.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila
dikemudian hari terjadi penyimpangan-penyimpangan dalam penyelenggaraan
pendidikan pada sekolah yang saya pimpin, maka saya siap dan sanggup untuk
menerima sanksi/hukuman yang diberikan oleh pejabat yang berwenang atau Dinas
Pendidikan sesuai dengan aturan/ketentuan yang berlaku.

Banyuwangi, 19 Februari 2024

Mengetahui/disetujui oleh : Yang membuat pernyataan,

Ketua Yayasan
Meterai

Rp.10.000,-

I Wayan Sweca Mahardika, S.H., M.H Dra. Sri Nur Hikmah, Kons.
 HASIL PENINJAUAN DALAM RANGKA INI
PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)

Hasil Peninjauan dalam rangka Izin Perpanjangan Operasional Sekolah :

1. Nama Sekolah : SMK Suarna Wisata

2. NPSN : 69964472
3. Alamat Sekolah : Jl. Muncar No. 39 Dusun Patoman Desa Watukebo
Kec. Rogojampi Kab. Banyuwangi Prov. Jawa Timur
68462
Telp. .............................. Fax. .......................
1. Nama Kepala Sekolah : Dra. Sri Nur Hikmah, Kons.
Alamat Rumah Kasek : Desa Karangrejo Kec. Blimbingsari Kab. Banyuwangi
Telp. 0823 3255 4693 Fax. .......................
2. Nama Yayasan : Yayasan Sukla Arnata
3. Alamat Kantor Yayasan : Jalan Badak Agung XII, Nomor 06, Renon, Denpasar
Telp. 0878 5655 4777 Fax. .......................

Bahwa berdasarkan hasil peninjauan, dan penelitian pada sekolah tersebut di atas, jika
ditinjau dari berbagai aspek kelengkapan sekolah dalam penyelenggaraan pendidikan
sebagaimana yang telah didata pada Instrumen Supervisi Peninjauan, maka Tim
Supervisor memberikan Hasil Peninjauan kepada Kepala Dinas Pendidikan Provinsi
Jawa Timur, bahwa sekolah sebagaimana tersebut diatas :

DAPAT DIBERIKAN / TIDAK DAPAT DIBERIKAN *) Untuk :

PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL SMK

Dengan alasan sebagai berikut :

............................................................................................................................. ...............
.................................................................................................................... ........................
............................................................................................................................................

Demikian Hasil Peninjauan ini dibuat agar dapat dipakai sebagai bahan pertimbangan
oleh Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur untuk memberikan Izin
Perpanjangan Operasional Sekolah Menengah Kejuruan (SMK).

No. Nama Supervisor Jabatan Tanda Tangan