IDENTITAS SEKOLAH
……………………………………………………..
E-mail : ……………………………………………………..
Website : ……………………………………………………..
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
INSTRUMEN SUPERVISI
PENINJAUAN SEKOLAH UNTUK PERPANJANGAN
IZIN OPERASIONAL / MEMBUKA KONSENTRASI KEAHLIAN
BARU SMK
JUMLAH
JUMLAH :
MOHON DIISI
III. SARANA DAN PRASARANA PENDIDIKAN JUMLAHNYA
SAJA
KONDISI/KUALITAS
No SASARAN PENILAIAN JUMLAH
Baik Sedang Kurang
1 R. Kepala Sekolah
2 R. Wakil Kepala Sekolah
3 R. Guru
4 R. Tata Usaha / Administrasi
5 R. Rapat / Pertemuan / Meeting Staf
6 R. Tamu
7 R. Kegiatan Belajar / R. Kelas
8 R. Perpustakaan
9 R. BP / BK
10 R. Kegiatan Seni dan Budaya
11 R. Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
12 R. OSIS
13 R. Audio Visual / Multimedia
14 R. Komite Sekolah
15 R. Kegiatan Ekstrakurikuler / Pengemb. Diri
16 R. Laboratorium
16.1. Laboratorium Fisika
16.2. Laboratorium Kimia
16.3. Laboratorium Biologi
16.4. Laboratorium ……………..
17 R. Praktek Siswa
18 R. Laboratorium Bahasa
19 R. Laboratorium Komputer
20 Tempat Ibadah / Masjid / Mushola
21 Gedung Olahraga / Aula
22 Lapangan Upacara
23 Lapangan Olahraga
24 Kamar Mandi / WC Guru & Siswa
KONDISI/KUALITAS
No SASARAN PENILAIAN JUMLAH
Baik Sedang Kurang
25 Tempat Parkir Kendaraan Guru
26 Tempat Parkir Kendaraan Siswa
27 Ventilasi Udara di R. Belajar
28 Taman / Penghijauan
29 Kantin Sekolah
30 Koperasi Sekolah
31 ……………
32 ……………
V. MANAJEMEN SEKOLAH
No Kualitas
Sasaran Penilaian Kondisi *)
. Baik Sedang Kurang
1 Program Jangka Panjang Sekolah / RPS
2 Program Jangka Menengah Sekolah Ada/tdk ada
3 Program Tahunan Sekolah Ada/tdk ada
4 Program RAPBS/APBS Ada/tdk ada
5 Buku Supervisi Akademik Ada/tdk ada
6 Buku Supervisi Manajerial Ada/tdk ada
7 Buku Pembinaan Pegawai Ada/tdk ada
8 Buku Tamu / Khusus Pembinaan Sekolah Ada/tdk ada
9 Buku Tamu untuk Umum Ada/tdk ada
10 Buku Presensi Guru Ada/tdk ada
11 Buku Notulen Rapat Ada/tdk ada
12 Buku Presensi Tenaga Kependidikan Ada/tdk ada
13 Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) Ada/tdk ada
14 Evaluasi Pelaksanaan Program Tahunan Ada/tdk ada
15 SK Pembagian Tugas Kerja Guru/Tenaga Kepd. Ada/tdk ada
16 Uraian Tugas / Job Description Ada/tdk ada
VIII. CATATAN
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
__________________ ___________________
SURAT PERNYATAAN
Nomor : .
Jabatan : ..............................................
...............................................
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam melaksanakan
kegiatan penyelenggaraan pendidikan pada sekolah yang saya pimpin :
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila
dikemudian hari terjadi penyimpangan-penyimpangan dalam penyelenggaraan
pendidikan pada sekolah yang saya pimpin, maka saya siap dan sanggup untuk
menerima sanksi/hukuman yang diberikan oleh pejabat yang berwenang atau Dinas
Pendidikan sesuai dengan aturan/ketentuan yang berlaku.
..................., .............................
Rp.10.000,-
__________________ ___________________
HASIL PENINJAUAN DALAM RANGKA
PERPANJANGAN IZIN OPERASIONAL
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)
MOHON
Hasil Peninjauan dalam rangka Perpanjangan Izin Operasional Sekolah :
DI ISI
1. Nama Sekolah : ...................................................................................
2. NPSN : ...................................................................................
3. Alamat Sekolah : ...................................................................................
Telp. .............................. Fax. .......................
4. Nama Kepala Sekolah : ...................................................................................
5. Alamat Rumah Kasek : ...................................................................................
Telp. .............................. Fax. .......................
6. Nama Yayasan : ...................................................................................
7. Alamat Kantor Yayasan : ...................................................................................
Telp. .............................. Fax. .......................
bahwa berdasarkan hasil peninjauan, dan penelitian pada sekolah tersebut di atas, jika
ditinjau dari berbagai aspek kelengkapan sekolah dalam penyelenggaraan pendidikan
sebagaimana yang telah didata pada Instrumen Supervisi Peninjauan, maka Tim
Supervisor memberikan Hasil Peninjauan kepada Kepala Dinas Pendidikan Provinsi
Jawa Timur, bahwa sekolah sebagaimana tersebut diatas :
Demikian Hasil Peninjauan ini dibuat agar dapat dipakai sebagai bahan pertimbangan
oleh Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur untuk memberikan Perpanjangan
Izin Operasional Sekolah Menengah Kejuruan (SMK).