I. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah :
2. Alamat Sekolah :
3. NSS/NPSN :
4. Pengelola Sekolah :
4.1. Nama Yayasan :
4.2. Akte Notaris Yayasan : ……………………………………………………….
4.3 Nama Ketua Yayasan : ……………………..
4.4 Alamat Yayasan : ……………………………..
4.5 Nama Kepala Sekolah : ………………………………
4.6 No. SK Kepala Sekolah : ………………………………….
4.7 Alamat Rumah Kasek : ……………………………………
4.8 Nama Komite Sekolah : ………………………………………………………
5. Data Kepemilikan Tanah :
5.1 Status Tanah : ……………………………….
5.2 Bukti Kepemilikan Tanah : ……………………………………………………
……………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………
5.3 Luas Tanah : ……………
Luas Bangunan : …………….
Luas Halaman/Taman : ……………………………………………………
Catatan : Coret yang tidak perlu
1
Semua
6. Keadaan Jumlah Siswa : kolom diisi
2.
3.
4.
5.
6.
Jumlah:
2
Semua
kolom diisi
II. KETENAGAAN SEKOLAH
STATUS KEPEGAWAIAN
No SASARAN PENILAIAN JUMLAH
PNS YAYASAN HONOR
1 Guru Mata Pelajaran Normatif
2 Guru Mata Pelajaran Adaptif
3 Guru Mata Pelajaran Produktif
4 Guru Bimbingan Konseling
Guru Ekstra Kurikuler /
5
Pengembangan Diri
6 Tenaga Laboran/Bengkel
7 Tenaga Perpustakaan
Tenaga Administrasi /
8 Keuangan
Tenaga teknisi maintenance
9 peralatan dan gedung.
Tenaga pesuruh/penjaga
10 sekolah/kebersihan/pengemudi
Jumlah :
3
KEADAAN/KUALITAS
JUML
No SASARAN PENILAIAN Baik Sedang Kurang
AH
D. RUANG PEMBELAJARAN KHUSUS*
1. Ruang Praktik Akuntansi Keuangan Lembaga
1.1. Ruang praktik Akuntansi
4
KUALITAS
No SASARAN PENILAIAN KONDISI B S K
6.5. RPP semua mata pelajaran
6.6. Buku pedoman Penilaian
6.7. Program Pembelajaran Guru
6.8. Daftar Nilai Guru Mapel
6.9. Daftar Kumpulan Nilai (DKN)
6.10. Jadwal Pelajaran
6.11. Program remidi/pengayaan
7 Kegiatan Kesiswaan
7.1. SK Kepengurusan OSIS
7.1. Program Kegiatan Tahunan OSIS
7.2. Keg.Ekskul. Olah Raga
7.3. Keg.Ekskul Seni & Budaya
7.4. Keg.Ekskul Pramuka
7.5. Keg.Ekskul Penelitian &
Pengembangan /KIR
7.6. Program Keg.Ekskul Pelestarian
Lingkungan
8 Peraturan tentang Pendidikan (UU /
PP/Permen yang berkaitan dengan
Pendidikan
5. MANAJEMEN SEKOLAH
KUALITAS
No SASARAN PENILAIAN KONDISI
B S K
1 Program /Rencana Kerja Jangka
Menengah /Sekolah (4 Tahun)
2 Program/Rencana Kerja Tahunan
Sekolah/ RAKS
3 Buku Supervisi Akademik / Non Akademik
4 Buku Pembinaan Pegawai
5 Buku Tamu / Buku Pembinaan Sekolah
6 Buku Tamu untuk umum
7 Buku Presensi Guru
8 Buku Presensi Tenaga Kependidikan
9 Buku Notulen Rapat
10 Evaluasi Pelaksanaan program Tahunan
11 SK.Pembag.Tugas Kerja Guru/Tenaga
Kependidikan
12 Uraian Tugas/Job Discription
6. HUBUNGAN MASYARAKAT
KUALITAS
No SASARAN PENILAIAN KONDISI B S K
1 Pengurus Komite Sekolah
2 SK Penetapan Pengurus Komite Sekolah
3 Program Kerja Komite Sekolah
4 Hubungan sekolah dan Institusi terkait
5 Hubungan sekolah dgn masyarakat
disekitarnya
6 Hubungan Kemitraaan dgn sekolah
unggulan
7 Hubungan kerjasama dgn Dunia
Usaha/Industri
5
6
7. CATATAN
1) ………………………………………………………………………………………………..
2) ………………………………………………………………………………………………..
3) ………………………………………………………………………………………………..
4) ……………………………………………………………………………………………….
5) ……………………………………………………………………………………………….
Catatan :
*) Coret yang tidak diperlukan B = Baik, S = Sedang, dan K = Kurang
………………………………… ……………………………………