Data Dukung Akreditasi Sd-Mi

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI
PENDUKUNG AKREDITASI SD/MI
Nama Sekolah/Madrasah : MI AL AZHAR

Nomor Statistik Sekolah/Madrasah
(SSN/M) : 112647204016
Nama Kepala Sekolah/Madrasah : ADAWIYAH, S.Ag.
Alamat Sekolah/Madrasah : JL. M. SAID RT 12 KELURAHAN LOK BAHU
KEC SUNGAI KUNJANG
SAMARINDA – KALIMANTAN TIMUR
I. STANDAR ISI
1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (Isi menurut apa yang terjadi di
sekolah/madrasah saudara).
No. Komponen muatan KTSP
1 Mata Pelajaran:
1) AQIDAH AKHLAK 6) BAHASA INDONESIA
2) FIQIH 7) MATEMATIKA
3) AL QUR’AN HADIST 8) IPA 11. SBK
4) BAHASA ARAB 9) PKN 12. PENJASKES
5) SKI 10) IPS
2 Mata pelajaran muatan lokal:

1) BAHASA INGGRIS 3. QIRAATY
2) TAHFIDZUL QUR’AN
3 Kegiatan pengembangan diri:

1) MUHADHARAH
2) -----------------------------------
3)
4)
4 Pengaturan beban belajar *

5 Ketuntasan belajar:**
1) AQIDAH AKHLAK KKM= 70 7) B. IND KKM= 75
2) FIQIH KKM= 70 8) MATEMATIKA KKM= 65
3) AL QUR’AN HADIST KKM= 70 9) IPA KKM= 70
4) SKI KKM= 70 10) IPS KKM= 65
5) BAHASA ARAB KKM= 65 11) PKN KKM = 75
6) SBK KKM= 70 12) PENJASKES KKM= 75
Perangkat Akreditasi SD/MI - Hak Cipta © 2009

BAN-S/M |1
No. Komponen muatan KTSP
6 Kriteria Kenaikan kelas:***

1) NILAI MATA PELAJARAN
2) AKHLAK SISWA
3) KEPPRIBADIAN
4) LANCAR MEMBACA DAN MENULIS
Kriteria Kelulusan:
1) NILAI RAPORT KELAS 4,5 DAN 6
2) NILAI MAPEL AGAMA (UAMBN)
3) NILAI US
4) NILAI UN
7 Pendidikan kecakapan hidup:

1) TAHFIDZUL QUR’AN
2) SHOLAT DHUHA BERJAMAAH
8 Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam

bentuk: BAHASA INGGRIS
Keterangan * Lampirkan Kalender akademik dan jadwal pelajaran

* Isi dengan singkatan mata pelajaran dan KKM
* Lampirkan kriteria kenaikan kelas dan kelulusan
2. Pihak-pihak yang terlibat dalam pengembangan kurikulum.
No. Pihak-pihak yang terlibat

1 KEPALA MADRASAH
2 GURU
3 YAYASAN/KOMITE
3. Prinsip pengembangan KTSP sekolah/madrasah
No. Prinsip pengembangan KTSP

1 Berpusat pada potensi, perkembangan, kebutuhan dan kepentingan peserta
Didik dan lingkungan
2 Beragam dan terpadu
3 Tanggap terhadap perkembangan IPTEK dan Seni
4 Relevan dengan kebutuhan hidup
5 Menyeluruh dan berkesinambungan
6 Belajar sepanjang hidup
2 | Perangkat Akreditasi SD/MI - Hak Cipta © 2009 BAN-S/M

4. Mekanisme yang dilalui dalam penyusunan KTSP.
No. Mekanisme yang dilalui

1 Melibatkan tim penyusun (guru,Kepala Sekolah, yayasan/komite sekolah)
2 Persetujuan Pengawas
3 Kegiatan reviu dan revisi
4 Menghadirkan narasumber
5 Finalisasi KTSP
6 Pemantapan dan penilaian
5. Prinsip pelaksanaan KTSP.
No. Prinsip pelaksanaan KTSP

1 Siswa harus mendapatkan layanan pendidikan yang bermutu serta memperoleh
kesempatan utk mengekspresikan dirinya secara bebas dinamis dan
menyenangkan
2 Menegakkan lima pilar belajar yaitu : (a) belajar untuk beriman dan bertaqwa
kepada Tuhan ang Maha Esa (b) belajar untuk memahami dan menghayati (c)
belajar untuk mampu melaksanakan dan berbuat secara efektif (d) belajar untuk
hidup bersama dan berguna bagi orang lain (e) belajar untuk membangun dan
menemukan jati diri melalui proses pembelajaran yang aktif, kreatif, efektif dan
menyenangkan.
3 peserta didik mendapat pelayanan yang bersifat perbaikan, pengayaan dan atau
percepatan
4 suasana hubungan peserta didik dan pendidik yang saling menerima dan
menghargai, akrab, terbuka dan hangat
5 Menggunakan pendekatan multistrategi dan multimedia, sumber belajar
dimasyarakat dan lingkungan sekitar serta lingkungan alam semesta dijadikan
sumber belajar, contoh dan tauladan.
6 Diselenggarakan dalam keseimbangan keterkaitan dan ketersinambungan yang
cocok yang memadai antar kelasdan jenis serta jenjang pendidikan
6. Mata pelajaran muatan lokal yang diajarkan sekolah/madrasah.
a) Bahasa Inggris
b) BBAQ METODDE QIRAATI
c) TAHFIDZUL QUR’AN
d)
e)
f) dst.
Perangkat Akreditasi SD/MI - Hak Cipta © 2009 BAN-S/M |3

Pihak-pihak yang terlibat dalam proses penyusunan mata pelajaran muatan lokal.
No. Pihak-pihak yang terlibat

1 Kepala sekolah
2 Guru bahasa inggris
3 Yayasan/komite
7. Jenis-jenis kegiatan konseling yang dilakukan sekolah/madrasah.
a) Bimbingan belajar
b) Bimbingan pribadi
c)
d)
e) dst.

8. Jenis kegiatan ekstrakurikuler yang dilakukan sekolah/madrasah.
a) MUHADHARAH
b)
c)
d)
e)
f) dst.
9. Kesesuaian antara indikator, kompetensi dasar, dan standar kompetensi.
Tingkat Kesesuaian
No. Mata pelajaran
Sangat Sesuai Kurang Sangat
sesuai sesuai Tidak
sesuai
1 Aqidah akhlak v
2 Fiqih v
3 Al Qur’an Hadist v
4 SKI v
5 Bahasa Arab v
6 Bahasa Ind v
7 Matematika v
8 IPA v
9 IPS v
10 PKn v
11 SBK v
12 Penjaskes v
13 Bahasa inggris v
10. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah.
No. Pembelajaran Jumlah

1 1 jam tatap muka kelas 1 s.d. 2 30 Menit
2 1 jam tatap muka kelas 3 s.d. 6 35 Menit
3 Jumlah jam pembelajaran per minggu kelas 1 s.d. 2 32 jam
4 Jumlah jam pembelajaran per minggu Kelas 3 s.d. 6 39 Jam
5 Jumlah minggu efektif per tahun 34-36 Minggu
11 s.d. 12 --

13. Dokumen pengembangan silabus (Isi jenis dokumen yang relevan dengan
kegiatan pengembangan silabus).
No. Langkah pengembangan silabus Ketersediaan Dokumen*

ada tidak
1 Mengkaji standar kompetensi dan kompetensi V
dasar (pemetaan)
2 Mengidentifikasi materi pokok/pembelajaran V
3 Mengembangkan kegiatan pembelajaran V
4 Merumuskan indikator pencapaian V
kompetensi
5 Menentukan jenis penilaian V
6 Menentukan alokasi waktu V
7 Menentukan sumber belajar V
*) isilah dengan memberi tanda (√) pada kolom “ada” atau “tidak”.
14. Mata pelajaran yang memiliki silabus pelajaran yang disiapkan oleh guru mata
pelajaran.
No. Mata pelajaran Kelas

1 Aqidah akhlak I - VI
2 Fiqih I - VI
3 Al Qur’an Hadist I - VI
4 SKI III - VI
5 Bahasa Arab I - VI
6 Bahasa Ind I - VI
7 Matematika I - VI
8 IPA I - VI
9 IPS I - VI
10 PKn I - VI
11 SBK I - VI
12 Penjaskes I - VI
13 Bahasa Ing I - VI
15. --
16. KKM mata pelajaran.
No. Mata pelajaran Nilai KKM (1-100)

1 Aqidah akhlak 70
2 Fiqih 70
3 Al Qur’an Hadist 70
4 SKI 70
5 Bahasa Arab 65
6 Bahasa Ind 75
7 Matematika 65
8 IPA 70
9 IPS 70
10 PKn 75
11 SBK 70
12 Penjaskes 75

17. Aspek yang diperhatikan dalam penentuan KKM.
No. Aspek yang diperhatikan Ya Tidak

1 Karakteristik siswa V
2 Karakteristik mata pelajaran V
3 Kondisi sekolah/madrasah V
*) isilah dengan memberi tanda (√) pada kolom “ya” atau “tidak”.
18. Komponen kalender akademik sekolah/madrasah
No. Komponen Ketersediaan (*)

Ada Tidak
1 Jadwal awal tahun pelajaran V
2 Minggu efektif V
3 Pembelajaran efektif V
4 Hari libur V
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ketersediaan”

II. STANDAR PROSES
19. Mata pelajaran yang memiliki RPP dengan lengkap.
No. Mata pelajaran

1 Aqidah akhlak
2 Fiqih
3 Al Qur’an Hadist
4 SKI
5 Bahasa Arab
6 Bahasa Ind
7 Matematika
8 IPA
9 IPS
10 PKn
11 SBK
12 Penjaskes
13. Bahasa Inggris
20. Mata pelajaran yang RPP-nya telah memenuhi 6 prinsip penyusunan RPP.
No. Mata pelajaran

1 Aqidah akhlak 12. SBK
2 Fiqih 13.Bahasa Inggris
3 Al Qur’an Hadist
4 Bahasa Ind
5 Matematika
6 IPA
7 IPS
8 PKn
9 SBK
10 Penjaskes
11. Bahasa arab
21. Persyaratan proses pembelajaran.
No. Persyaratan proses pembelajaran

1 Jumlah siswa tiap kelas I = 53, Kelas II= 51, kelas III= 34,kelas IV= 25,
kelas V= 27, kelas VI=16 siswa
2 Jumlah jam beban mengajar guru = 24 jam/minggu
3 Perbandingan jumlah buku teks : siswa = .......... : .........
4 Pengelolaan kelas yang dilakukan:
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................

22. Langkah-langkah pembelajaran yang dilakukan.
No. Langkah-langkah pembelajaran

1 Kegiatan pendahuluan
2 Kegiatan inti
3 Kegiatan penutup
4
5
23 dan 24. Pelaksanaan pembelajaran:
Kelas Pendekatan
Tematik Mata pelajaran Lain-Lain
I v
II v
III v
IV v
V v
VI v
VII v
25. Pemantauan proses pembelajaran.
No. Tgl. pemantauan Nama guru yg dipantau Tahap yang dilakukan

1 28 September 2012 Husnul Khotimah Pemantauan PBM
2 8 Oktober 2012 Nur Siyami Pemantauan PBM
3 11 Oktober 2012 Nunik Hariyani Pemantauan PBM
4 13 Oktober 2012 Nur Rachmat Pemantauan PBM
5 1 November 2012 Suni Pemantauan PBM
6 22 November 2012 Elvi Susanti Pemantauan PBM
7 08 Januari 2013 Munifah Yusuf Pemantauan PBM
8 04 Pebruari 2013 Maviati Pemantauan PBM
9
26. Supervisi proses pembelajaran.
No. Tgl. supervisi Nama guru yg disupervisi Cara yang dilakukan

1 28 September 2012 Husnul Khotimah Proses KBM
2 8 Oktober 2012 Nur Siyami Proses KBM
3 11 Oktober 2012 Nunik Hariyani Proses KBM
4 13 Oktober 2012 Nur Rachmat KurniawaNur Proses KBM
5 1 November 2012 Suni Proses KBM
6 22 November 2012 Elvi Susanti Proses KBM
7 08 Januari 2013 Munifah Yusuf Proses KBM
8 04 Pebruari 2013 Maviati Proses KBM
9
27. Evaluasi proses pembelajaran.
No. Tgl. evaluasi Nama guru yg dievaluasi Aspek yang dievaluasi

1 28 September 2012 Husnul Khotimah Proses KBM
2 8 Oktober 2012 Nur Siyami Proses KBM
3 11 Oktober 2012 Nunik Hariyani Proses KBM
4 13 Oktober 2012 Nur Rachmat KurniawaNur Proses KBM
5 1 November 2012 Suni Proses KBM
6 22 November 2012 Elvi Susanti Proses KBM
7 08 Januari 2013 Munifah Yusuf Proses KBM
8 04 Pebruari 2013 Maviati Proses KBM
9
28. Pelaporan pengawasan proses pembelajaran.
No. Tgl. Pelaporan Pihak yang mendapat laporan Keterangan

1 Kepala Sekolah
2 Kepala Sekolah
3 Kepala Sekolah
4
29. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran.
No. Hasil pengawasan Bentuk tindak lanjut

1
2
3
4

III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN
30. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan kemampuan berpikir logis, kritis
dan kreatif.
No. Mata Pelajaran Iptek Kelas KKM

1 Matematika I-VI 60
2 IPA I-VI 65
3 IPS I-VI 65
4
5
Rata-rata 63,3
31. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan pengalaman menunjukkan rasa
keingintahuan yang tinggi dan menyadari potensinya.
No. Jenis kegiatan Jumlah siswa yang

mengikuti
1 Pemanfaatan Perpustakaan Kelas I-VI

2
3
4
32. Kegiatan untuk memperoleh pengalaman belajar yang dapat menganalisis

gejala alam dan sosial di lingkungan sekitar.

mengikuti
1 Praktek jual Beli/membandingkan harga (IPS) 34

2 Praktek membuat energi listrik dari beterai (sains) 16
3
4
5
6
7
33. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa.
No. Jenis Fasilitas Ketersediaan* Jumlah siswa yang

Ada Tidak terlibat
1 Bahan ajar v I-VI (206)
2 Buku teks v I-VI (206)
3 Perpustakaan v I-VI (206)
4 Laboratorium v -
5 Internet v -
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ketersediaan”
Perangkat Akreditasi SD/MI - Hak Cipta © 2009 BAN-S/M | 11
34. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan kegemaran membaca dan menulis.

mengikuti
1 Membaca nyaring, dikte, (Kls I) semua Siswa
2 Membaca nyaring, dikte, (Kls II) Semua Siswa
3 Membaca nyaring, dikte, (Kls III) Semua Siswa
4 Membaca pemahaman (Kls IV) Semua Siswa
5. Membuat dan membaca puisi Kls III - VI
6. Menulis indah Kelas I – VI
35. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan kecintaan dan kepedulian terhadap
lingkungan.

mengikuti
1 Jumat bersih dan pembuatan taman I – VI
2 Kerja bakti membersihkan lingkungan sekitar I - VI
3 Membantu korban kebakaran I - VI
4 Penggalangan dana bagi yang memerlukan I -VI
5
6
7
36. Kegiatan seni budaya lokal.
No. Jenis Kegiatan Jumlah siswa yang

mengikuti
1 Pentas seni pada acara perpisahan 45 anak
2 Membuat karya seni 52 anak
3 Latihan musik 84 anak
4
5
6
7
8

37. Kegiatan siswa untuk mematuhi aturan-aturan sosial yang berlaku dalam
lingkungannya.
No. Jenis Kegiatan Waktu Jumlah siswa yang

pelaksanaan mengikuti
1 Sosialisasi tata tertib sekolah Setiap pagi I-VI
2 Sosialisasi penggunaan tempat 2012 I - VI
3 Sosialisasi cuci tangan 2012 I - VI
4
5
6
7
38. Kegiatan belajar siswa yang menunjukkan kecintaan dan kebanggaan terhadap
bangsa, negara, dan tanah air Indonesia.

mengikuti
1 PHBI I - VI
2 PHBN III - VI
3 Menunjukkan dan mengenalkan ciri dan tradisi suku IV - VI
bangsa
4 Menghargai keragaman suku bangsa V
39. Kegiatan belajar siswa yang menunjukkan kebiasaan hidup bersih, sehat, bugar,
aman, dan memanfaatkan waktu luang.

mengikuti
1 Pembiasaan cuci tangan I - VI

2 Kerja bakti I - VI
3 Dokter cilik 2 siswa
4 Pembekalan lomba adzan IV - VI
5
6
40. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman menjalankan ajaran agama

yang dianut sesuai dengan tahap perkembangan anak.

mengikuti
1 Sholat Dhuha berjamaah sebelum belajar Kls I – VI
2 Memberi salam Kls I – VI
3 Tahfidzul Qur’an Kls I – VI
4 BTA/BBAQ metode qiraati Kls I – VI
5 Bahasa Arab Kls – VI
6 muhadhoroh Kls IV – VI
7. Praktek sholat dan bacaannya Kls I – VI
8. Praktek wudhu dan bacaanya Kls I – VI
9. Sholat dzuhur berjamaah Kls III - VI

41. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman menghargai keberagaman
agama, budaya, suku, ras, dan golongan sosial ekonomi di lingkungan sekitar.

mengikuti
1 PHBI Kelas I - VI
2 PHBN Kelas IV- VI
3 Silaturahim dengan wali santri Kelas I - VI
4
5
6
42. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman bekerjasama dalam kelompok,

Tolong-menolong dan menjaga diri sendiri dalam lingkungan keluarga dan teman
sebaya.

mengikuti
1 Diskusi III - VI
2 Menyelesaikan tugas kelompok IV-VI
3 Bermain peran I-VI
4 Tutor sebaya I-VI
5
6
43. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan pemecahan masalah-masalah

sederhana dalam kehidupan sehari-hari.

mengikuti
1 Diskusi kelompok Kelas IV-VI
2 Belajar kelompok Kelas IV-VI
3
4
44. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan berkomunikasi baik lisan maupun
tulisan.

mengikuti
1 Mengarang Kelas IV - VI
2 Membuat puisi Kelas V – VI
3 Membuat kliping Kelas III
4 Lomba baca puisi 2 anak
5 Latihan ketrampilan menulis Kelas I – VI

45. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan menyimak,
berbicara, membaca, menulis, dan berhitung.
Ketersediaan dokumen* Jumlah siswa yang

No. Nama kegiatan
Ada Tidak mengikuti
1 Muhadhoroh v Kelas IV - VI
2 Baca puisi v Kelas IV – VI
3 Mengarang v Kelas IV - VI
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen”
46. Rata-rata hasil UASBN : tahun 2011 : 7.20 tahun 2012 :7.01

IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
47. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan
kualifikasinya. Jumlah guru: 22 orang.
Jumlah guru yang telah memiliki sertifikat pendidik: 8
orang. Kualifikasi:
Jumlah dan status guru
No Tingkat pendidikan GT* /PNS GTT** /Guru bantu Jumlah
L P L P
1 S3/S2
2 S1 3 8 1 2 14
3 D4
4 D3/Sarjana muda
5 D2
6 D1 2 2
7 ≤ SMA sederajat 1 2 5 8
Jumlah
Keterangan: * GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta)
* GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah negeri atau
swasta)
48. Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan sesuai
dengan mata pelajaran yang diajarkan.
Jumlah guru dengan latar Jumlah guru dengan latar

belakang pendidikan sesuai belakang pendidikan yang
No. Guru mata dengan mata pelajaran yang tidak sesuai dengan mata Jumlah
pelajaran diajarkan pelajaran yang diajarkan
D1/D2 D3/ S1/D4 S2/S3 D1/D2 D3/ S1/D4 S2/S3
Sarmud Sarmud
1 Pendidikan 6 1 6
Agama
2 Pendidikan 1
Jasmani
3 kesenian 1
49. s.d. 60. ---

61. Jumlah tenaga administrasi: 2 orang
No Tingkat pendidikan Jumlah
1 S1
2 Diploma 1
3 SMA/sederajad 1
4 SMP
5 SD
Jumlah
62. –-

63. Jumlah tenaga Perpusatakaan: 1 orang
No Tingkat pendidikan Jumlah
1 S1 1
2 Diploma
3 SMA/sederajad
4 SMP
5 SD
Jumlah
64. –-
65. Jumlah tenaga layanan khusus: 2 orang
No Jenis tenaga layanan khusus Jumlah
1 Petugas kebersihan 1
2 Penjaga Sekolah 1
3 Tukang Kebun 1
Jumlah

V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
2
66. Luas lahan sekolah/madrasah: 1000 m
67. –--
68. s.d. 69. –--

2
70. Luas lantai sekolah/madrasah: 900 m
71. ---
72. Sanitasi di dalam dan luar bangunan
No. Jenis Sanitasi Ketersediaan*

ada tidak
1 Kamar Mandi / WC V -
2 Memiliki kebutuhan air bersih V -
3 Memiliki saluran air limbah - v
4 Tempat sampah dan V -
Keterangan: * Isilah dengan ketersediaan jenis sanitasi
73. ---
74. Daya instalasi listrik yang dimiliki sekolah/madrasah: 1000 watt
75. s.d. 78. ---
79. Sekolah/Madrasah memiliki perpustakaan dengan koleksi buku sebagai berikut.
No. Jenis Jumlah Kondisi (*)

Baik Rusak
1 Buku siswa/pelajaran (semua mata 163 163
pelajaran)
2 Buku panduan guru 163 163
3 Buku pengayaan 706 706
4 Buku referensi (misalnya kamus, 178 178
ensiklopedia, dsb).
5 Lainnya:
Buku agama umum 243 243
Buku sastra 323 323
Buku karya umum 49 49
Total 1825 1825
Keterangan: * Isilah dengan kondisi buku yang tersedia di perpustakaan

80.Sekolah/Madrasah memiliki buku teks yang telah ditetapkan dengan
Permendiknas.
No. Buku Mata pelajaran Kelas Jumlah Kondisi (*)

Baik Rusak
1 Fiqih I - VI 140 140
2 Al Qur’an Hadist I – VI 70 30 40
3 Aqidah Akhlak I – VI 75 38 32
4 IPA I – VI 50 50
5 PKn I – VI 40 40
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “baik” atau “rusak”
81. --

82. Jenis peralatan Laboratorium IPA sebagai berikut.
No. Jenis Rasio Kondisi (*)
Baik Rusak
1 Perabot
1.1 Lemari 1 buah/sekolah
2 Peralatan Pendidikan
2.1 Model kerangka manusia 1 buah/sekolah
2.2 Model tubuh manusia 1 buah/sekolah
2.3 Globe 1 buah/sekolah
2.4 Model tata surya 1 buah/sekolah
2.5 Kaca pembesar 6 buah/sekolah
2.6 Cermin datar 6 buah/sekolah
2.7 Cermin cekung 6 buah/sekolah
2.8 Cermin cembung 6 buah/sekolah
2.9 Lensa datar 6 buah/sekolah
2.10 Lensa cekung 6 buah/sekolah
2.11 Lensa cembung 6 buah/sekolah
2.12 Magnet batang 6 buah/sekolah
2.13 Poster IPA, terdiri dari: 1 set/sekolah
a) metamorfosis,
b) hewan langka,
c) hewan
dilindungi,
d) tanaman khas
Indonesia,
e) contoh
ekosistem,
f) sistem-sistem
pernapasan
hewan
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di

laboratorium
83. s.d. 87
88. Luas gudang adalah: 6 – 7
2
m Sarana Gudang:
No. Jenis Rasio Kondisi*)
Baik Rusak
1 Lemari 2
2 Rak - - -
Keterangan: * Isilah dengan tanda deklis pada kolom jawaban “baik” atau “rusak”
Sesuai kondisi jenis sarana dalam gudang.
89 s.d. 90. ---

VI. STANDAR PENGELOLAAN
91. s.d. 93. --- (absen sosialiasasi visi madrasah) (visi yang terpampang di sekolah)
94. a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun 2012
b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki.
Tahun 2012 / 2013
95. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan.
No. Jenis dokumen pengelolaan pendidikan Ada Tidak

1 KTSP
2 Kalender pendidikan/akademik
3 Struktur organisasi sekolah/madrasah
4 Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan
5 Peraturan akademik
6 Tata tertib sekolah/madrasah
7 Kode etik sekolah/madrasah
8 Biaya operasi sekolah/madrasah
Keterangan: Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
96. Kepemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah.
Uraikan isi struktur organisasi sekolah/madrasah dan penjelasan singkat
Kepala Sekolah : Adawiyah, S.Ag

Ketua Komite : Mahmud, ST
No Nama / NIP Jenis Beban Mengajar Ket.

Guru Kelas Jam
1. Adawiyah, S.Ag Kepsek 4-6 6 A. Hadits
2. Maviati,S.Hi Guru kelas 3-5 25
3. Muhlisin,S.Hi Guru Mapel 5-6 8 Sains
4. Siti Maslahah,S.Pdi Guru Mapel 1-6 27 B. Arab, Fiqih
5. Dra. Munifah Yusuf Guru Kelas 4-6 18
6. Nur Siyami,SE Guru kelas 1A 24
7. Sarpani, A.Md Guru Mapel 5 Bhs. Indonesia
8. Sri Nor Damayanti Guru Mapel 1-6 24 Akidah Akhlak
9. Elvi Susanti Guru kelas 1B 24
10 Tahfidz, Qiraati
. Umrotin Guru BBAQ 4-6 12
11
. Nunik Hariyani Guru kelas 3 32
12 BBAQ
. Irna Guru BBAQ 1-6 12
13 Muhadharoh,Fqi
. Nur Rachmad K,S.Pdi Guru Muhadharoh 4-6 16 h
14 BBAQ
. Puspa Helita Guru BBAQ 1-6 12
15
. Husnul Khotimah,S.Pdi Guru kelas IIA 24
16 Erna Trismiyati Guru BBAQ 1-6 8 BBAQ

.
17
. Ainul Widad Guru BBAQ BBAQ 12
Bhs.
18 Inggri
. Nurul Karimah Guru Mapel s 12
Bhs.
19 Inggri
. Yanti Arti Setya Guru Mapel s 10
20
. Ashyar Ali Guru BBAQ BBAQ 12
21
. Siti Na'imah Guru BBAQ BBAQ 12

97. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan.
No. Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah yang dimiliki

1 Muhadharoh
2 Tahfidz
3 Pesantren ramadhan
4 Karnaval menyambut bulan ramadhanPhbi
98. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah.

a) Muhaharoh
b) Tahfidz
c) Pesantren ramadhan
d) Karnaval menyambut bulan ramadhan
e)
99. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran:

a) tata tertib sekolah
b) KTSP
c) Kaldik
d) Program pembelajaran
e) penilaian pembelajaran hasil belajar siswa
Kepemilikan dokumen kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran.
No. Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran Ada Tidak

1 KTSP
2 Kalender pendidikan
3 Program pembelajaran
4 Penilaian hasil belajar siswa
5 Peraturan akademik
100. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.
No. Jenis program pendayagunaan Dilakukan Tidak

dilakukan
1 Pembagian tugas
2 Penentuan sistem penghargaan
3 Pengembangan profesi
4 Promosi dan penempatan
5 Mutasi
Keterangan: Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “Dilakukan” atau
“Tidak dilakukan”

101. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran.
No. Jenis program sarana dan prasarana Dilakukan Tidak

dilakukan
1 Perencanaan, pemenuhan, dan pendayagunaan
sarpras pendidikan
2 Evaluasi dan pemeliharaan sarpras dalam
mendukung proses pendidikan
3 Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap
tingkat kelas
4 Penyusunan skala prioritas pengembangan
fasilitas pendidikan
5 Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan
pendidikan
102. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan.
No. Jenis program keuangan dan pembiayaan Dilakukan Tidak

dilakukan
1 Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah
dana yang dikelola
2 Kewenangan dan tanggung jawab kepala
sekolah/madrasah dalam membelanjakan
anggaran pendidikan
3 Pembukuan semua penerimaan dan
pengeluaran
4 Penggunaan anggaran untuk dilaporkan komite
sekolah/madrasah dan institusi di atasnya
103. Bentuk penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif

yang dilakukan sekolah/madrasah.
a) tata tertib
b) jadwal mata pelajaran
c)
d)
e)
104. Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan

lembaga lain yang dilakukan sekolah/madrasah.
a) Persatuan orang tua siswa (komite sekolah)
b) Kerja sama dgn lembaga lain (AUSAID)
c)
d)
e)

105. Bentuk sosialisasi program pengawasan kepada pendidik dan tenaga
kependidikan.
a) (tidak memiliki dokumen sosialisasi)
b)
c)
d)
e)
Kepemilikan dokumen program pengawasan.
No. Jenis dokumen program pengawasan Ada Tidak

1 Pemantauan V
2 Supervisi V
3 Evaluasi V
4 Pelaporan V
5 Tindak lanjut V
106. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/madrasah.
No. Jenis kegiatan evaluasi diri

1 Evaluasi setiap akhir semester (dokumen di buku rapat)
2 Rapat awal tahun
3 Rapat akhir tahun
4
5
6
7
107. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.
No. Jenis kegiatan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan

1 Keseimbangan beban kerja
2 Kesesuaian penugasan dengan keahlian
3
4
5
108. Persiapan bahan dan/atau kebutuhan akreditasi yang

disiapkan sekolah/madrasah.
No. Bahan dan/atau kebutuhan akreditasi

1 Dokumen instrumen akreditasi, petunjuk teknis, instrumen data dan
2 Tim persiapan akreditasi
3 Bukti fisik non dokumen
4 Sarana dan prasarana akreditasi
5 Penganggaran dana dan peran serta orang tua siswa

109. Keberadaan kepala sekolah/madrasah.
No. Pelaksanaan Tupoksi Bidang*

1 Melibatkan guru, komite sekolah dalam pengambilan Bidang akademik dan kesiswaan
keputusan penting sekolah
2 Berkomunikasi utk menciptakan dukungan intensip
dari orang tua siswa dan masyarakat
3 Menjaga dan meningkatkan motivasi kerja pendidik
dan tenaga kependidikan dengan system memberikan
penghargaan atas prestasi dan sanksi atas
pelanggaran peraturan dan kode etik
4 Menciptakan lingkungan pembelajaran yang efektif
bagi siswa
5 Bertanggung jawab atas perencanaan partisipatif
mengenai pelaksanaan kurikulum
6 Melaksanakan dan merumuskan program supervisi ,
serta memanfaatkan hasil supervisi utk
meningkatkan kinerja sekolah/madrasah
7 Meningkatkan mutu pendidikan
8 Memberi teladan dan menjaga nama baik lembaga,
profesi, kedudukan sesuai dnengan kepercayaan yang
diberikan kepadanya
9 Membantu, membina, dan mempertahankan
lingkungan sekolah/madrasah dan program
pembelajaran yang kondusif
*) Contoh: bidang akademik, sarana dan prasarana, kesiswaan, dll.
110. Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi pendidikan

dengan fasilitas dan petugas khusus.
No. Jenis kegiatan SIM

1 Operator dapodik
2 operator perpus
3
4
5

VII. STANDAR PEMBIAYAAN
111. Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama tiga tahun terakhir.
(dalam ribuan rupiah)
No. Uraian Tahun

2010 2011 2012
PENDAPATAN
1 Anggaran pemerintah
y APBN 125.160 130.560 156.750
y APBD Provinsi 27.360 27.360 27.360
y APBD Kabupaten/Kota 63.840 63.840 89.040
y Sumber anggaran pemerintah lainnya - - -
2 Dana masyarakat
y Biaya pendidikan siswa (SPP) 80.160 118.200 102.115
y Biaya pendaftaran 7.350 10.000 18.500
y Sumbangan orangtua siswa 6.012 7.092 7.416
y Sumber dana masyarakat lainnya - - -
3 Donasi
y Yayasan 8.500 9.000 10.000
y Hibah (block grant) - - 77.366
y Sumber donasi lainnya - - -
4 Pendapatan lain
y Penjualan hasil produksi - - -
y Sumber pendapatan lainnya - - -
TOTAL PENDAPATAN 488.547
PENGELUARAN
1 Langsung pada sekolah/madrasah
y Gaji dan tunjangan guru 199.200 217.200 253.811
y Gaji dan tunjangan tenaga 7.800 8.400 13.050
kependidikan
y Biaya pengembangan guru dan tenaga - - -
kependidikan
y Kegiatan pembelajaran 16.900 22.540 35.500
y Kegiatan kesiswaan 11.500 13.000 15.000
y Alat tulis sekolah/madrasah 1.000 1.500 2.000
y Bahan habis pakai 6.800 9.000 13.000
y Alat habis pakai 2.100 2.500 1.600
y Kegiatan rapat 1.200 1.500 2.500
y Transport dan perjalanan dinas 500 650 800
y Penggandaan soal-soal ulangan/ujian 5.010 7.840 9.270
y Daya dan jasa 3.000 3.000 4.500
y Lainnya 3.300 - 77.366
2 Tidak langsung pada sekolah/madrasah
y Investasi untuk program 20.000
sekolah/madrasah
y Lainnya 25.000
3 Pengeluaran lain
TOTAL PENGELUARAN 473.397
112. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan.
No. Jenis kegiatan pengembangan Jumlah (Rp)

1 Seminar Multiple Intellegenes Traning (2010) 500.000
2 Pelatihan IT Dinas / UPTD 50.000
3 Seminar Nasional 50.000
113. Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir.
No. Alokasi anggaran Jumlah (Rp)

1 Gaji dan tunjangan guru 156.000.000
2 Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan 3.600.000
3 Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan -
4 Kegiatan pembelajaran 26.900.000
5 Kegiatan kesiswaan 19.000.000
6 Alat tulis sekolah/madrasah 2.000.000
7 Bahan habis pakai 13.000.000
8 Alat habis pakai 3.000.000
9 Kegiatan rapat 4.000.000
10 Transport dan perjalanan dinas 1.000.000
11 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian 10.000.000
12 Daya dan jasa 6.000.000
13 Kegiatan operasi tidak langsung 22.500.000
14 Biaya kebutuhan pendidikan lainnya 27.000.000
114. Biaya operasi untuk guru pada tahun berjalan setiap bulan (data diambil dari
pengeluaran bulan April 2012 dalam rupiah).
No. Nama Jabatan Gol. Gaji bulan Februari Insentif Tunjangan

1 Adawiyah, S.Ag. KepSek 1.035.000 11.400.000 Rp.
2 Nunik Hariyani, S.Hi Waka 1.352.000 11.400.000Rp. 3000.000.
3 Maviati, S.Hi GT 892.000 11.400.000Rp. 3000.000.
4 Sri Noor Damayanti, S.Hi GT 475.000 11.400.000Rp. 3000.000.
5 Umrotin GT 378.000 11.400.000Rp. 3000.000.
6 Elvi susanti GTT 715.000 11.400.000Rp. 3000.000.
7 Husnul Khotimah GTT 995.000 11.400.000 -
8 Maslahah. S.Pdi GTT 395.000 11.400.000Rp. 3.000.000.
9 Suny, S.Ag PNS III.C 2.000.000 11.400.000Rp. 1.000.000.
10 Nur siyami GT 894.000 - Rp. 3000.000.
11 Nur Rachmat Kurniawan GTT 235.000 - -
12 Munifah Yususf GT 1.034.000 - Rp. 3000.000.
13 Yanti Arti Setia GTT 195.000 - -
14 Muslim GTT 200.000 - -
15 Nurul Karima GTT 240.000 - -
16 Muhlisin GT 570.000 - -
17 Rahmah GTT 435.000 - -
18 Sarpani GTT 1.000.000 - -.
19 Irna GTT 345.000 - Rp. 3000.000.
20 Erna Trismiyati GTT 205.000 - -
21 Siti Na’imah GT 170.000 - Rp. 3000.000.
22 Asyar Ali GTT 360.000 - Rp. 3000.000.
23 Puspa Helita GTT 540.000 -
Jumlah
total
Keterangan: * Jabatan diisi dengan:
1. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad.),
2. Wakil kepala sekolah/madrasah (Wakasek/mad.),
3. Guru tetap (GT), dan
4. Guru tidak tetap (GTT).
* Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS)
115. Biaya operasi untuk tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam rupiah).
No. Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Tunjangan

1 Eni dwi ms TU Rp. 3.600.000,-
2 Nur Rachmat K Petugas Kebersihan Rp. 3.000.000.-
3 Puspa Helita Bendahara Rp. 3.720.000,-
4 Sugiono Lainnya Rp. 600.000,-
5
6
7
8
9
10
Jumlah total Rp. 10.920.000
Keterangan: * Jabatan diisi dengan:

1. Kepala tata usaha (Ka TU),
2. Tata usaha (TU),
3. Tenaga perpustakaan (TP),
4. Tenaga laboratorium (TL),
5. Penjaga sekolah/madrasah (PS/M),
6. Tukang kebun (TK),
7. Tenaga kebersihan (TB),
8. Pengemudi (Pm),
9. Pesuruh (Psh) dan sebagainya.
* Hanya untuk PNS
116. s.d. 125. Alokasi biaya operasi sekolah/madrasah di luar pendidik dan tenaga
kependidikan.
No. Jenis biaya pengeluaran Jumlah (Rp)

1 Kegiatan pembelajaran Rp 33.500.000
2 Kegiatan kesiswaan Rp 15.000.000
3 Alat tulis sekolah/madrasah Rp 2.000.000
4 Bahan habis pakai Rp 13.000.000
5 Alat habis pakai Rp 1.600.000
6 Kegiatan rapat Rp 2.500.000
7 Transport dan perjalanan dinas Rp 800.000
8 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian Rp 9.270.000
9 Daya dan jasa Rp 4.500.000
10 Kegiatan operasi tidak langsung Rp 45.000.000
126 s.d. 127. --
128. Biaya pendaftaran ulang siswa setiap awal tahun.
No. Kelas Besar biaya pendaftaran Jumlah (Rp)

1 Kelas 1—3 (tidak ada by daftar ulang) -
2 Kelas 4—6

129. Biaya subsidi silang meliputi: pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan,
pemberian bea siswa, dan bentuk biaya lainnya.
No. Tahun Jumlah siswa layak Jumlah siswa penerima

terima
1 2012 26 anak 14 anak
2
3
4
Jumlah
130.Pungutan biaya personal di samping uang sekolah/madrasah.
No. Jenis pungutan Jumlah (dalam rupiah) per tahun

1 Biaya Ujian Rp. 4.200.000,-
2 Biaya perpisahan Rp. 700.000,-
3
4
131. Pengambilan keputusan untuk menarik atau tidak menarik biaya

personal melibatkan berbagai pihak.
No. Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan

1 Yayasan
2 Kepala Madrasah
3 Perwakilan Guru
4 Perwakilan Tenaga kependidikan
132. --
133.Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.
No. Kepemilikan Tahun kepemilikan

2009 2010 2011 2012
1 Pedoman pengelolaan keuangan. v v v V
Keterangan: Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “20...”
134. Dilaksanakan pembukuan biaya operasi selama tiga tahun terakhir.
No. Dilaksanakan Tahun kepemilikan

2010 2011 2012
1 Pembukuan biaya operasional. v v v
Keterangan: Berilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “20...”, jika
dilaksanakan.
135. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama

empat tahun terakhir.
No. Dilaksanakan Tahun pembuatan

2009 2010 2011 2012
1 Laporan pertanggungjawaban - v v V
pengelolaan keuangan
Keterangan: Isilah tanda ceklis (9) pada kolom jawaban “20...”, jika
dilaksanakan

VIII. STANDAR PENILAIAN
136. Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian.
No. Nama Guru Mata pelajaran yang di Cara

ajarkan sosiali
1 Husnul khatimah, S.Pdi Implementasi kurikulum 2013 KKG 2012
2 Sri noor damayanti, S.Hi Implementasi kurikulum 2013 KKG 2012
3 Adawiyah, S.Ag. Implementasi KTSP KKG Madrasah
4 Dra. Munifah Yusuf Implementasi KTSP KKG Madrasah
5 Suni, S.Ag, Implementasi kurikulum 2012 Kemenag kota
6
7
8
9
137. Silabus mata pelajaran.
Kesesuaian KD, Indikator, dan Teknik

No. Silabus mata pelajaran penilaian*
Sangat Sesuai Tidak
sesuai sesuai
1 Aqidah akhlak v
2 Fiqih v
3 Al Qur’an Hadist v
4 SKI v
5 Bahasa Arab v
6 Bahasa Ind v
7 Matematika v
8 IPA v
9 IPS v
10 PKn v
11 SBK v
12 Penjaskes v
13 Bahasa inggris v
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) sesuai dengan “kualitas silabus”

138. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru.
No. Nama guru Mata pelajaran yang di Instrumen dan pedoman

ajarkan penilaian yang telah dibuat
1 Elvi susanti Fiqih, mtk Contoh format penilaian
2 Husnul khatimah A.Akhk, Fiqih, PKN Contoh format penilaian
3 Nunik hariyani IPA Contoh format penilaian
4 Munifah yusuf PKN, IPS, SBK, Bhs Indo Contoh format penilaian
5 Maviati Fiqih Contoh format penilaian
6 Nur rachmat k Fiqih Contoh format penilaian
7 Maslahah Bahasa Arab Contoh format penilaian
8 Suni PKN Contoh format penilaian
9 Nur siyami matematika Contoh format penilaian
10 Yanti Arti Setya Bahasa Inggris Contoh format penilaian
11 Sri N. Damayanti Akidah Akhlak Contoh format penilaian
12 Nurul karimah Bahasa Inggris Contoh format penilaian
13 Muhlisin IPA Contoh format penilaian
14 Sarpani Bahasa Indonesia Contoh format penilaian
15 Rahmah Matematika Contoh format penilaian
16 Muslim penjas Contoh format penilaian
139. Teknik penilaian.
Mata Teknik penilaian yang digunakan*

No. Nama Guru pelajaran Tes Penga penugas Porto lainnya
matan an folio
1 Elvi susanti Fiqih, v
2 Husnul khatimah Fiqih v
3 Nunik hariyani IPA v v
4 Munifah yusuf PKN, IPS, v
5 Maviati ips v
6 Nur rachmat k Fiqih v
7 Maslahah Bahasa Arab v
8 Suni PKN v
9 Nur siyami matematika v
10 Yanti Arti SetyaBahasa v
11 Sri N. DamayantiAkidah v
12 Nurul karimah Bahasa v
13 Muhlisin IPA v
14 Sarpani Bahasa v
15 Rahmah Matematika v
16 Muslim penjas v
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (9) sesuai dengan “Teknik penilaian yang
digunakan”
140. Pengolahan hasil penilaian.
No. Nama guru Mata Bentuk dari bukti pengolahan hasil

pelajaran penilaian
1 Elvi susanti Fiqih, Buku raport
2 Husnul khatimah Fiqih Buku raport
3 Nunik hariyani IPA Buku raport
4 Munifah yusuf PKN, IPS, SBK, Buku raport
5 Maviati ips Buku raport
6 Nur rachmat k Fiqih Buku raport
7 Maslahah Bahasa Arab Buku raport
8 Suni PKN Buku raport
9 Nur siyami matematika Buku raport
10 Yanti Arti Setya Bahasa Inggris Buku raport
11 Sri N. Damayanti Akidah Akhlak Buku raport
12 Nurul karimah Bahasa Inggris Buku raport
13 Muhlisin IPA Buku raport
14 Sarpani Bahasa Buku raport
15 Rahmah Matematika Buku raport
16 Muslim penjas Buku raport
141. Daftar guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa.
No. Nama guru Mata Jumlah hasil pekerjaan siswa yang

pelajaran dikembalikan
1 Elvi susanti Fiqih,
2 Husnul khatimah Fiqih
3 Nunik hariyani IPA
4 Munifah yusuf PKN, IPS, SBK,
5 Maviati ips
6 Nur rachmat k Fiqih
7 Maslahah Bahasa Arab
8 Suni PKN
9 Nur siyami matematika 26
10 Yanti Arti Setya Bahasa Inggris
11 Sri N. Damayanti Akidah Akhlak
12 Nurul karimah Bahasa Inggris
13 Muhlisin IPA
14 Sarpani Bahasa
15 Rahmah Matematika
16 Muslim penjas
142. Daftar guru yang melaksanakan program remedial dan pengayaan.
No. Nama guru Mata Keterangan program remedial dan

pelajaran pengayaan yang dilakukan
1 Elvi susanti Pkn Perbedaan hak dan kewajiban
2 Husnul khatimah Fiqih Gerakan sholat
3 Nunik hariyani IPA
4 Munifah yusuf PKN, IPS, SBK,
5 Maviati ips
6 Nur rachmat k Fiqih
7 Maslahah Bahasa Arab
8 Suni PKN
9 Nur siyami matematika Bilangan loncat
10 Yanti Arti Setya Bahasa Inggris Colour
11 Sri N. Damayanti Akidah Akhlak
12 Nurul karimah Bahasa Inggris
13 Muhlisin IPA
14 Sarpani Bahasa
15 Rahmah Matematika
143. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru
selesai).
No. Kategori Jumlah

1 Guru yang sudah melaporkan. 23 orang
2 Guru yang belum melaporkan. -
Jumlah 23 Orang
144. Pelaporan hasil penilaian akhlak siswa pada akhir semester (yang baru selesai),
dari guru di luar guru agama.
No. Kategori Jumlah

1 Guru yang sudah melaporkan 12 orang
2 Guru yang belum melaporkan -
Jumlah 12 orang
145. Pelaporan hasil penilaian kepribadian pada akhir semester (yang baru selesai),
dari guru di luar guru kewarganegaraan.
No. Kategori Jumlah

1 Guru yang sudah melaporkan 18 orang
2 Guru yang belum melaporkan -
Jumlah 18 orang

146. Koordinasi ulangan tengah, akhir semester, dan kanaikan kelas.
No. Acara Tgl. rapat Jml yang hadir Hasil putusan

rapat
1 Koordinasi ulangan 22 April 2013 18 orang - Pembentukan

tengah, akhir panitia
semester, dan - Jadwal semester
kanaikan kelas - Daftar pengawas
- Penggandaan soal
147. Penentuan kriteria kenaikan kelas.

rapat
1 Penentuan kriteria 5 Juni 2013 14 orang Jumlah siswa yang

kenaikan kelas tidak naik 2 orang
148. Penentuan Nilai akhir kelompok mata pelajaran estetika dan kelompok
mata pelajaran pendidikan jasmani, olahraga, dan kesehatan .

rapat
1 Penentuan nilai 5 Juni 2013 14 orang Beberapa anak perlu
kelompok mata penanganan khusus
pelajaran tsb. di
atas
149. Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran agama dan akhlak
mulia, kewarganegaraan dan kepribadian, iptek, estetika, serta
jasmani, olahraga, dan kesehatan

rapat
1 Penentuan nilai 5 Juni 2013 14 orang Nilai akhir
akhir kelompok memenuhi KKM
mata pelajaran tsb
di atas
150. Laporan hasil penilaian setiap akhir semester kepada orang tua/wali siswa.
No. Kegiatan pokok yang dilakukan

1 Pembagian raport kepada wali murid
2
3
4
5

151--152. --
153. Nilai rata-rata kriteria kelulusan: 4,01 – 5,00
154. Nilai minimal mata pelajaran: 4,01 – 5,00
155. Penerbitan dan penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUASBN).
No. Tgl. pengumuman hasil UN Tgl. penyerahan Selisih hari

SKHUASBN
1. 20 Juni 2011 Hari
2. 16 Juni 2012 Hari
3. 8 Juni 2013 22 Juni 2013 Hari
156 Penerbitan dan penyerahan ijazah.
No. Tgl. blanko diterima Tgl. penyerahan Ijazah Selisih hari

1 20 Juni 2011
2 16 Juni 2012 25 Juni 2012 10 hari
3 8 Juni 2013 Belum diserahkan
157. Hal-hal yang dipertimbangkan dalam seleksi penerimaan siswa baru
No. Hal-hal yang dipertimbangkan

1. Usia anak
2.
3.
4.
5.

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,
TTD.
BAMBANG SUDIBYO
Salinan sesuai dengan aslinya.

Kepala Biro Hukum dan Organisasi
Departemen Pendidikan Nasional,
Dr. A. Pangerang Moenta, S.H.,M.H.,DFM

NIP. 131661823

Data Dukung Akreditasi Sd-Mi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Data Dukung Akreditasi Sd-Mi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

PENDUKUNG AKREDITASI SD/MI

Nama Sekolah/Madrasah : MI AL AZHAR

Alamat Sekolah/Madrasah : JL. M. SAID RT 12 KELURAHAN LOK BAHU

KEC SUNGAI KUNJANG

SAMARINDA – KALIMANTAN TIMUR

No. Komponen muatan KTSP

2 Mata pelajaran muatan lokal:

3 Kegiatan pengembangan diri:

4 Pengaturan beban belajar *

Perangkat Akreditasi SD/MI - Hak Cipta © 2009

6 Kriteria Kenaikan kelas:***

7 Pendidikan kecakapan hidup:

8 Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam

Keterangan * Lampirkan Kalender akademik dan jadwal pelajaran

2. Pihak-pihak yang terlibat dalam pengembangan kurikulum.

No. Pihak-pihak yang terlibat

3. Prinsip pengembangan KTSP sekolah/madrasah

No. Prinsip pengembangan KTSP

2 | Perangkat Akreditasi SD/MI - Hak Cipta © 2009 BAN-S/M

No. Mekanisme yang dilalui

5. Prinsip pelaksanaan KTSP.

No. Prinsip pelaksanaan KTSP

6. Mata pelajaran muatan lokal yang diajarkan sekolah/madrasah.

b) BBAQ METODDE QIRAATI

Perangkat Akreditasi SD/MI - Hak Cipta © 2009 BAN-S/M |3

No. Pihak-pihak yang terlibat

7. Jenis-jenis kegiatan konseling yang dilakukan sekolah/madrasah.

4 | Perangkat Akreditasi SD/MI - Hak Cipta © 2009 BAN-S/M

9. Kesesuaian antara indikator, kompetensi dasar, dan standar kompetensi.

10. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah.

No. Pembelajaran Jumlah

Perangkat Akreditasi SD/MI - Hak Cipta © 2009 BAN-S/M |5

No. Langkah pengembangan silabus Ketersediaan Dokumen*

No. Mata pelajaran Kelas

16. KKM mata pelajaran.

No. Mata pelajaran Nilai KKM (1-100)

6 | Perangkat Akreditasi SD/MI - Hak Cipta © 2009 BAN-S/M

No. Aspek yang diperhatikan Ya Tidak

18. Komponen kalender akademik sekolah/madrasah

No. Komponen Ketersediaan (*)

Perangkat Akreditasi SD/MI - Hak Cipta © 2009 BAN-S/M |7

19. Mata pelajaran yang memiliki RPP dengan lengkap.

No. Mata pelajaran

No. Mata pelajaran

No. Persyaratan proses pembelajaran

8 | Perangkat Akreditasi SD/MI - Hak Cipta © 2009 BAN-S/M

No. Langkah-langkah pembelajaran

23 dan 24. Pelaksanaan pembelajaran:

25. Pemantauan proses pembelajaran.

No. Tgl. pemantauan Nama guru yg dipantau Tahap yang dilakukan

26. Supervisi proses pembelajaran.

No. Tgl. supervisi Nama guru yg disupervisi Cara yang dilakukan

No. Tgl. evaluasi Nama guru yg dievaluasi Aspek yang dievaluasi

28. Pelaporan pengawasan proses pembelajaran.

No. Tgl. Pelaporan Pihak yang mendapat laporan Keterangan

29. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran.

No. Hasil pengawasan Bentuk tindak lanjut

10 | Perangkat Akreditasi SD/MI - Hak Cipta © 2009 BAN-S/M

No. Mata Pelajaran Iptek Kelas KKM

No. Jenis kegiatan Jumlah siswa yang

1 Pemanfaatan Perpustakaan Kelas I-VI

32. Kegiatan untuk memperoleh pengalaman belajar yang dapat menganalisis