PERANGKAT AKREDITASI

SD /MI

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN

INFORMASI PENDUKUNG AKREDITASI
SD NEGERI 2 KEPANJEN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN DELANGGU

BADAN AKREDITASI NASIONAL

SEKOLAH/MADRASAH

TAHUN 2018
 INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG
AKREDITASI SEKOLAH DASAR/MADRASAH IBTIDAIYAH (SD/MI)

1. Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI merupakan tabel
data isian yang diisi oleh sekolah/madrasah, sebagai data pendukung dalam pengisian
instrumen akreditasi.

2. Instrumen pengumpulan data dan informasi pendukung akreditasi merupakan satu kesatuan
dengan instrumen akreditasi SD/MI dan petunjuk teknis pengisian instrumen akreditasi,
sehingga pengisiannya harus sesuai dengan kenyataan yang ada di sekolah/madrasah.

3. Pengisian Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

merupakan jawab sepenuhnya dari kepala sekolah/madrasah.

4. Apabila perlu, sekolah/madrasah membentuk tim yang terdiri atas pihak-pihak relevan, agar
dapat mengisi seluruh butir dalam Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung
Akreditasi SD/MI dengan akurat, tepat dan objektif.

5. Telitilah kembali jawaban untuk setiap butir pernyataan secara seksama sebelum diserahkan
kepada BAP-S/M, sebab data tersebut merupakan data pendukung sebagai bahan
kelengkapan untuk visitasi asesor ke sekolah/madrasah.
 INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA INFORMASI
PENDUKUNG AKREDITASI SD/MI

Sekolah/Madrasah : SD NEGERI 2 KEPANJEN

Nomor Statistik Sekolah/Madrasah : 101031018029

(NSS/M)

Nama Kepala Sekolah/Madrasah : Drs/ PARJANA

Alamat Sekolah/Madrasah : BARAN, KEPANJEN. DELANGU, KLATEN

Delanggu, 9 Maret 2018

Kepala Sekolah SDN 2 Kepanjen

Drs. PARJANA
NIP. 19610711 198405 1 002
 INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

PENDUKUNG AKREDITASI SD/MI

Sekolah/Madrasah : SD NEGERI 2 KEPANJEN

Nomor Statistik Sekolah/Madrasah : 101031018029
(NSS/M)
Nama Kepala Sekolah/Madrasah : Drs. PARJANA

Alamat Sekolah/Madrasah : BARAN, KEPANJEN, DELANGGU, KLATEN

I. STANDAR ISI
1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (Isi menurut apa yang terjadi di
sekolah/madrasah saudara)
No Komponen Muatan KTSP
1. Mata Pelajaran
1) Pendidikan Agama 6) IPS
2) PKn 7) SBK
3) Bahasa Indonesia 8) Penjasorkes
4) Matematika 9) .................................................
5) IPA 10) .................................................
2. Mata Pelajaran Muatan Lokal
1) Bahasa Jawa 3) SSD
2) Bahasa Inggris 4) BTQ
3. Kegiatan Pengembangan Diri
1) Pramuka
2) Seni Tari
3) Seni Lukis
4) Kaligrafi
4. Pengarutan beban belajar*
5. Ketuntasan Belajar :**
1)Pend. Agama KKM = 75 6) IPS KKM = 70
2)PKn KKM = 75 7) SBK KKM = 76
3)B. Indonesia KKM = 75 8) Penjasorkes KKM = 77
4)Matematika KKM = 70 9) Bahasa Jawa KKM = 70
5)IPA KKM = 75 10) Bahasa Inggris KKM = 70
11) SSD KKM = 70

No Komponen Muatan KTSP

 6. Kriteria Kenaikan Kelas ***
1) Jumlah mata pelajaran tidak boleh lebih dari 25% dari jumlah
mata pelajaran yang diajarkan.
2) Menyelesaikan seluruh program pembelajaran selama 2
semester
3) Memiliki nilai minimal baik untuk aspek kepribadian dan
pengembangan diri.
4) ..............................................
Kriteria Kelulusan
1) Menyelesikan seluruh program pembelajaran
2) Memiliki nilai rapot semester I dan II pada setiap jenjang
3) Memperoleh nilai minimal baik untuk seluruh kelompok mapel
4) Lulus US/UN
7. Pendidikan Kecakapan Hidup
1) TIK
2) Kerajinan Tangan
8. Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam bentuk:
Teknologi Informasi dan Komunikasi, Bahasa Inggris
Keterangan * Lampirkan Kalender akademik dan jadwal pelajaran
** Isi dengan singkatan mata pelajaran dan KKM
*** Lampirkan kriteria kenaikan kelas dan kelulusan

2. Pihak-pihak yang terlibat dalam pengembangan kurikulum

No Pihak-pihak yang terlibat
1 Kepala Sekolah
2 Guru
3 Komite
4 Pengawas TK/SD/SDLB

3. Prinsip pengembangan KTSP sekolah/madrasah

No Prinsip Pengembangan KTSP
1 Berpusat pada potensi,perkembangan,kebutuhan dan kepentingan siswa&lingkungan
2 Beragam dan terpadu
3 Tanggap terhadap perkembangan IPTEK dan seni
4. Relevan dengan kebutuhan kehidupan
5. Menyeluruh dan berkesinambungan
6. Belajar sepanjang hayat
7. Seimbang antara kepentingan nasional dan lokal
4. Mekanisme yang dilalui dalam penyusunan KTSP
No Mekanisme yang dilalui
1 Melibatkan tim penyusun (Kepsek, guru, komite, konselor)
2 Dilakukan melalui workshop
3 Kegiatan reviu dan revisi
4. Menghadirkan nara sumber
5. Finalisasi KTSP
6. Pemantapan dan penilaian
7. Pendokumentasian hasil penyusunan kurikulum

5. Prinsip pelaksanaan KTSP

No Prinsip Pengembangan KTSP
1 Siswa mendapat layanan bermutu dan mengekspresikan diri
2 Menegakkan 5 pilar belajar
3 Siswa mendapat palayanan perbaikkan dan pengayaan serta percepatan
Suasana hubungan guru & siswa saling menerima dan menghargai, akrab, terbuka &
4.
hangat
5. Menggunakan multistrategi, multimedia, sumber belajar dan lingkungan
6. Mendayagunakan kondisi alam, sosial, budaya, serta kekayaan daerah
Diselenggarakan dalam keseimbangan, keterkaitan, dan kesinambungan yang cocok
7.
dan memadai antar kelas, jenis, dan jenjang pendidikan.

6. Mata pelajaran muatan lokal yang diajarkan sekolah/madrasah

a) Bahasa Jawa
b) Bahasa Inggris
c) SSD
d) BTQ
Pihak-pihak yang terlihat dalam proses penyusunan mata pelajaran muatan lokal.
No Pihak-pihak yang terlibat
1 Kepala Sekolah
2 Guru
3 Komite
4 Pengawas TK/SD/SDLB

7. Jenis-jenis kegiatan yang dilakukan sekolah/madrasah

a) Layanan konseling belajar
b) Layanan konseling pribadi
c) Layanan konseling sosial
d) Layanan konseling karir

8. Jenis kegiatan ekstrakurikuler yang dilakukan sekolah/madrasah

a) Kepramukaan d) Komputer
b) Seni Tari e) BTQ
c) Seni Musik f) Olah Raga ( Sepak Takraw )
9. Kesesuaian antara indikator, kompetensi dasar dan standar kompetensi
No Mata Pelajaran Tingkat Kesesuaian
 Sangat
Sangat Kurang
Sesuai tidak
sesuai sesuai
sesuai
1 Pendidikan Agama √
2 Pend. Kewarganegaraan √
3 B. Indonesia √
4 Matematika √
5 IPA √
6 IPS √
7 Pendidikan Jasmani √
8 SBK √
9 Bahasa Jawa √
10 Bahasa Inggris √

10. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah

No Pembelajaran Jumlah
1 1 jam tatap muka kelas 1 s.d 3 35 Menit
2 1 jam tatap muka kelas 4 s.d 6 35 Menit
3 Jumlah jam pembelajaran per minggu kelas 1 s.d 3 29-32 Jam
4 Jumlah jam pembelajaran per minggu kelas 4 s.d 6 34 Jam
5 Jumlah minggu efektif per tahun 34-38 Minggu

11. Penugasan terstruktur dan kegiatan mandiri tidak terstruktur

12. Pengembangan KTSP, mengacu pada Standar Isi, Standar Kompetensi Kelulusan,
berpedoman pada panduan penyusunan kurikulum yang disusun oleh BNSP serta
memperhatikan pertimbangan Komite Sekolah.
13. Dokumen pengembangan silabus (Isi jenis dokumen yang relevan dengan kegiatan
pengembangan silabus).
Ketersediaan Dokumen*
No Langkah pengembangan silabus
Ada Tidak
Mengkaji standar kompetensi dan kompetensi
1 √
dasar
2 Mengidentifikasi materi pokok/ pembelajaran √
3. Mengembangkan kegiatan pembelajaran √
4 Merumuskan indikator pencapaian kompetensi √
5. Menentukan jenis penilaian √
6. Menentukan Alokasi waktu √
7 Menentukan sumber belajar √
*) Isilah dengan memberi tanda () pada kolom ”ada” atau ”tidak”
14. Mata pelajaran yang memiliki silabus pelajaran yang disiapkan oleh guru mata pelajaran.
No Mata Pelajaran Kelas
1 Pendidikan Agama I – VI
2 Pend. Kewarganegaraan I – VI
3 B. Indonesia I – VI
4 Matematika I – VI
5 IPA I – VI
6 IPS I – VI
7 Pendidikan Jasmani I – VI
8 SBK I – VI
9 Bahasa Jawa I – VI
10 Bahasa Inggris III – VI

15. Dokumen Silabus

Ketersediaan Dokumen
No Mata Pelajaran Kelas Tidak
Ada
Ada
1. Pendidikan agama I – VI √
2. PKn I – VI √
3. Bahasa Indonesia I – VI √
4. PKn I – VI √
5. Matematika I – VI √
6. IPA I – VI √
7. IPS I – VI √
8. SBK I – VI √
9. Penjaskes I – VI √
10. Bahasa jawa I – VI √
11. Bahasa Inggris III – VI √

16. KKM mata pelajaran

No Mata Pelajaran Nilai KKM (1-100)

1 Pendidikan Agama 75
2 Pend. Kewarganegaraan 75
3 B. Indonesia 75
4 Matematika 70
5 IPA 75
6 IPS 70
7 SBK 76
8 Pendidikan Jasmani 77
9 Bahasa Jawa 70
10 Bahasa Inggris 70
11 Seni Suara Daerah ( Mulok Sekolah) 70
 17. Aspek yang diperhatikan dalam penentuan KKM
No Aspek yang diperhatikan Ya Tidak
1 Karakteristik siswa √
2 Karakteristik mata pelajaran √
3 Kondisi sekolah/madrasah √
*) Isilah dengan memberi tanda () pada kolom ”ya” atau ”tidak”
18. Komponen kalender akademik sekolah/madrasah
Ketersediaan (*)
No Aspek yang diperhatikan
Ada Tidak
1 Jadwal awal tahun pelajaran √
2 Minggu efektif √
3 Pembelajaran efektif √
4 Hari libur √
Keterangan : * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban ”ketersediaan”

II. STANDAR PROSES

19. Mata pelajaran yang memiliki RPP dengan lengkap

No Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama
2 Pend. Kewarganegaraan
3 B. Indonesia
4 Matematika
5 IPA
6 IPS
7 Pendidikan Jasmani
8 Bahasa Inggris
9 Bahasa Jawa

20. Mata Pelajaran yang RPP-nya telah memenuhi 6 prinsip penyusunan RPP
No Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama
2 Pend. Kewarganegaraan
3 B. Indonesia
4 Matematika
5 IPA
6 IPS
7 Pendidikan Jasmani
8 Bahasa Inggris
9 Bahasa Jawa
21. Persyaratan proses pembelajaran
No Persyaratan Proses Pembelajaran
1. Jumlah siswa tiap kelas
Kelas I : 28 Siswa
Kelas II : 28 Siswa
 Kelas III : 22 Siswa
Kelas IV : 20 Siswa
Kelas V : 29 Siswa
Kelas VI : 35 Siswa
2. Jumlah jam beban mengajar guru
Guru kelas I-VI = 24 jam/minggu
Guru agama = 24 jam/minggu
Guru penjasorkes = 24 jam/minggu
Guru Bahasa Inggris = 12 jam/minggu
3. Perbandingan jumlah buku teks : Siswa : 1 : 1
4. Pengelolaan kelas yang dilakukan :
 Guru mengatur tempat duduk sesuai dengan karakteristik
siswa dan mata pelajaran, serta aktifitas pembelajaran yang
dilakukan
 Volume dan intonasi suara guru dalam proses pembelajaran
dapat didengar dengan baik oleh siswa
 Tutur kata guru yang santun dan dapat dimengerti siswa
 Guru menyesuaikan materi pelajaran dengan kecepatan dan
kemampuan belajar siswa
 Guru menciptakan ketertiban, kedisiplinan, kenyamanan,
keselamatan dan kepatuhan pada peraturan dalam
menyelenggarakan proses pembelajaran
 Guru meberikan penguatan dan umpan balik terhadap respon
dan hasil belajar siswa selama KBM berlangsung
 Guru menghargai siswa tanpa memandang latar belakang
agama, suku, jenis kelamin dan status sosial ekonomi.
 Guru menghargai pendapat siswa
 Guru memakai pakaian yang sopan, bersih dan rapi.
 Guru memulai dan mengakhiri pelajaran sesuai dengan waktu
yang telah dijadwalkan

22. Langkah-langkah pembelajaran yang dilakukan

No Langkah – langkah pembelajaran
1. Kegiatan Awal
 Apersepsi ( Pemberian salam )
 Berdoa dilanjutkan Tadarus
 Absensi
 Refreshment ( Mengulangi materi terdahulu ) dengan memberikan
pertanyaan-pertanyaan materi yang lalu
 Menyampaikan tujuan pembelajaran
2. Kegiatan Inti
 Eksplorasi
 Elaborasi
 Konfirmasi
3. Kegiatan Akhir
 Membuat kesimpulan
 Penugasan dan penilaian
 Memberikan umpan balik
 Kegiatan tindak lanjut.
 Menyampaikan rencana pembelajaran pada pertemuan berikutnya
23. dan 24 Pelaksanaan pembelajaran
Pendekatan
Kelas
Tematik Mata Pelajaran Lain-lain
I √
II √
III √
IV √
V √
VI √

2 25. Pemantauan proses pembelajaran Tahun 2015/2016 ( Smt I )

Nama guru yg
No Tgl. pemantauan Tahap yang dilakukan
dipantau
1 3 Agustus 2015 Sri Yanti, A.Ma.Pd Perencanaan, pelaksanaan, penilaian hasil
belajar mengajar
2 6 Agustus 2015 Endang Sitoresmi, Perencanaan, pelaksanaan, penilaian hasil
A.Ma.Pd belajar mengajar
3 11 Agustus 2015 Sri Harmi, S.Pd Perencanaan, pelaksanaan, penilaian hasil
belajar mengajar
4 7 September 2015 Nusantoro DC, Perencanaan, pelaksanaan, penilaian hasil
S.Pd.Sd belajar mengajar
5 15 September 2015 Sri Hadiyanti, S.Pd Perencanaan, pelaksanaan, penilaian hasil
belajar mengajar
6 23 September 2015 Chusnul Qotimah, Perencanaan, pelaksanaan, penilaian hasil
S.Pd.Sd belajar mengajar
7 30 September 2015 Ambar Kusumawati, Perencanaan, pelaksanaan, penilaian hasil
S.Pd.SD belajar mengajar
8 20 Oktober 2015 Dhian Permatasari, Perencanaan, pelaksanaan, penilaian hasil
S.Pd belajar mengajar
9 29 Oktober 2015 Latifah, S.Pd.I Perencanaan, pelaksanaan, penilaian hasil
belajar mengajar
10 5 Nopember 2015 Endang Wiji Lestari, Perencanaan, pelaksanaan, penilaian hasil
S.Pd belajar mengajar

Tahun 2015/2016 Semester II

Nama guru yg
No Tgl. pemantauan Tahap yang dilakukan
dipantau
1 2 Februari 2016 Sri Yanti, A.Ma.Pd Perencanaan, pelaksanaan, penilaian hasil
belajar mengajar
2 17 Februari 2016 Endang Sitoresmi, Perencanaan, pelaksanaan, penilaian hasil
A.Ma.Pd belajar mengajar
3 25 Februari 2016 Sri Harmi, S.Pd Perencanaan, pelaksanaan, penilaian hasil
belajar mengajar
4 22 Maret 2016 Nusantoro DC, Perencanaan, pelaksanaan, penilaian hasil
S.Pd.Sd belajar mengajar
5 30 Maret 2016 Sri Hadiyanti, S.Pd Perencanaan, pelaksanaan, penilaian hasil
belajar mengajar
6 6 April 2016 Chusnul Qotimah, Perencanaan, pelaksanaan, penilaian hasil
S.Pd.Sd belajar mengajar
7 12 April 2016 Ambar Kusumawati, Perencanaan, pelaksanaan, penilaian hasil
S.Pd.SD belajar mengajar
8 28 April 2016 Dhian Permatasari, Perencanaan, pelaksanaan, penilaian hasil
S.Pd belajar mengajar
9 12 Mei 2016 Latifah, S.Pd.I Perencanaan, pelaksanaan, penilaian hasil
belajar mengajar
10 17 Mei 2016 Endang Wiji Lestari, Perencanaan, pelaksanaan, penilaian hasil
S.Pd belajar mengajar

Tahun 2016/2017 Semester I

Nama guru yg
No Tgl. pemantauan Tahap yang dilakukan
dipantau
1 3 Agustus 2016 Sri Yanti, A.Ma.Pd Perencanaan, pelaksanaan, penilaian hasil
belajar mengajar
2 9 Agustus 2016 Endang Sitoresmi, Perencanaan, pelaksanaan, penilaian hasil
A.Ma.Pd belajar mengajar
3 11 Agustus 2016 Sri Harmi, S.Pd Perencanaan, pelaksanaan, penilaian hasil
belajar mengajar
4 6 September 2016 Nusantoro DC, Perencanaan, pelaksanaan, penilaian hasil
S.Pd.Sd belajar mengajar
5 14 September 2016 Sri Hadiyanti, S.Pd Perencanaan, pelaksanaan, penilaian hasil
belajar mengajar
6 4 Oktober 2016 Chusnul Qotimah, Perencanaan, pelaksanaan, penilaian hasil
S.Pd.Sd belajar mengajar
7 10 Oktober 2016 Ambar Kusumawati, Perencanaan, pelaksanaan, penilaian hasil
S.Pd.SD belajar mengajar
8 18 Nopember 2016 Dhian Permatasari, Perencanaan, pelaksanaan, penilaian hasil
S.Pd belajar mengajar
9 22 Nopember 2016 Latifah, S.Pd.I Perencanaan, pelaksanaan, penilaian hasil
belajar mengajar
10 29 Nopember 2016 Endang Wiji Lestari, Perencanaan, pelaksanaan, penilaian hasil
S.Pd belajar mengajar
Keterangan. Tahap yang dilakukan : Perencanaan, pelaksanaan, laporan
Tahun 2016/2017 Semester II
Nama guru yg
No Tgl. Pemantauan Tahap yang dilakukan
dipantau
1 17 Januari 2017 Sri Yanti, A.Ma.Pd Perencanaan, pelaksanaan, penilaian hasil
belajar mengajar
2 25 Januari 2017 Endang Sitoresmi, Perencanaan, pelaksanaan, penilaian hasil
A.Ma.Pd belajar mengajar
3 2 Februari 2017 Sri Harmi, S.Pd Perencanaan, pelaksanaan, penilaian hasil
belajar mengajar
4 7 Februari 2017 Nusantoro DC, Perencanaan, pelaksanaan, penilaian hasil
S.Pd.Sd belajar mengajar
5 20 Februari 2017 Sri Hadiyanti, S.Pd Perencanaan, pelaksanaan, penilaian hasil
belajar mengajar
6 22 Maret 2017 Chusnul Qotimah, Perencanaan, pelaksanaan, penilaian hasil
S.Pd.Sd belajar mengajar
7 27 Maret 2017 Ambar Kusumawati, Perencanaan, pelaksanaan, penilaian hasil
S.Pd.SD belajar mengajar
8 5 April 2017 Dhian Permatasari, Perencanaan, pelaksanaan, penilaian hasil
S.Pd belajar mengajar
9 18 April 2017 Latifah, S.Pd.I Perencanaan, pelaksanaan, penilaian hasil
belajar mengajar
10 9 Mei 2017 Endang Wiji Lestari, Perencanaan, pelaksanaan, penilaian hasil
S.Pd belajar mengajar
26.Supervisi proses pembelajaran
Tahun 2015/2016 Semester I (Supervisi ke 1)
Nama guru yg
No Tgl. supervisi Cara yang dilakukan
disupervisi
1 5 Agustus 2015 Sri Yanti, A.Ma.Pd Pemberian contoh, diskusi, pelatihan,
konsultasi
2 10 Agustus 2015 Endang Sitoresmi, Pemberian contoh, diskusi, pelatihan,
A.Ma.Pd konsultasi
3 12 Agustus 2015 Sri Harmi, S.Pd Pemberian contoh, diskusi, pelatihan,
konsultasi
4 9 September 2015 Nusantoro DC, Pemberian contoh, diskusi, pelatihan,
S.Pd.Sd konsultasi
5 21 September 2015 Sri Hadiyanti, S.Pd Pemberian contoh, diskusi, pelatihan,
konsultasi
6 28 September 2015 Chusnul Qotimah, Pemberian contoh, diskusi, pelatihan,
S.Pd.Sd konsultasi
7 19 Oktober 2015 Ambar Kusumawati, Pemberian contoh, diskusi, pelatihan,
S.Pd.SD konsultasi
8 26 Oktober 2015 Dhian Permatasari, Pemberian contoh, diskusi, pelatihan,
S.Pd konsultasi
9 30 Oktober 2015 Latifah, S.Pd.I Pemberian contoh, diskusi, pelatihan,
konsultasi
10 9 Nopember 2015 Endang Wiji Lestari, Pemberian contoh, diskusi, pelatihan,
S.Pd konsultasi

Tahun 2015/2016 Semester II (supervisi ke 1)

No Tgl. Supervisi Nama guru yg Cara yang dilakukan
disupervisi
1 8 Februari 2016 Sri Yanti, A.Ma.Pd Pemberian contoh, diskusi, pelatihan,
konsultasi
2 22 Februari 2016 Endang Sitoresmi, Pemberian contoh, diskusi, pelatihan,
A.Ma.Pd konsultasi
3 29 Februari 2016 Sri HArmi, S.Pd Pemberian contoh, diskusi, pelatihan,
konsultasi
4 28 Maret 2016 Nusantori DC, Pemberian contoh, diskusi, pelatihan,
S.Pd.Sd konsultasi
5 4 April 2016 Sri Hadiyanti, S.Pd Pemberian contoh, diskusi, pelatihan,
konsultasi
6 11 April 2016 Chusnul Qotimah, Pemberian contoh, diskusi, pelatihan,
S.Pd.Sd konsultasi
7 14 April 2016 Ambar Kusumawati, Pemberian contoh, diskusi, pelatihan,
S.Pd.SD konsultasi
8 9 Mei 2016 Dhian Permatasari, Pemberian contoh, diskusi, pelatihan,
S.Pd konsultasi
9 16 Mei 2016 Latifah, S.Pd.I Pemberian contoh, diskusi, pelatihan,
konsultasi
10 18 Mei 2016 Endang Wiji Lestari, Pemberian contoh, diskusi, pelatihan,
S.Pd konsultasi

Tahun 2016/2017 Semester I

Nama guru yg
No Tgl. supervisi Cara yang dilakukan
disupervisi
 1 4 Agustus 2016 Sri Yanti, A.Ma.Pd Pemberian contoh, diskusi, pelatihan,
konsultasi
2 11 Agustus 2016 Endang Sitoresmi, Pemberian contoh, diskusi, pelatihan,
A.Ma.Pd konsultasi
3 23 Agustus 2016 Sri HArmi, S.Pd Pemberian contoh, diskusi, pelatihan,
konsultasi
4 8 September 2016 Nusantori DC, Pemberian contoh, diskusi, pelatihan,
S.Pd.Sd konsultasi
5 15 September 2016 Sri Hadiyanti, S.Pd Pemberian contoh, diskusi, pelatihan,
konsultasi
6 6 Oktober 2016 Chusnul Qotimah, Pemberian contoh, diskusi, pelatihan,
S.Pd.Sd konsultasi
7 12 Oktober 2016 Ambar Kusumawati, Pemberian contoh, diskusi, pelatihan,
S.Pd.SD konsultasi
8 21 Nopember 2016 Dhian Permatasari, Pemberian contoh, diskusi, pelatihan,
S.Pd konsultasi
9 24 Nopember 2016 Latifah, S.Pd.I Pemberian contoh, diskusi, pelatihan,
konsultasi
10 30 Nopember 2016 Endang Wiji Lestari, Pemberian contoh, diskusi, pelatihan,
S.Pd konsultasi

Tahun 2016/2017 Semester II

Nama guru yg
No Tgl. Supervisi Cara yang dilakukan
disupervisi
1 18 Januari 2017 Sri Yanti, A.Ma.Pd Pemberian contoh, diskusi, pelatihan,
konsultasi
2 26 Januari 2017 Endang Sitoresmi, Pemberian contoh, diskusi, pelatihan,
A.Ma.Pd konsultasi
3 6 Februari 2017 Sri HArmi, S.Pd Pemberian contoh, diskusi, pelatihan,
konsultasi
4 9 Februari 2017 Nusantori DC, Pemberian contoh, diskusi, pelatihan,
S.Pd.Sd konsultasi
5 22 Februari 2017 Sri Hadiyanti, S.Pd Pemberian contoh, diskusi, pelatihan,
konsultasi
6 23 Maret 2017 Chusnul Qotimah, Pemberian contoh, diskusi, pelatihan,
S.Pd.Sd konsultasi
7 30 Maret 2017 Ambar Kusumawati, Pemberian contoh, diskusi, pelatihan,
S.Pd.SD konsultasi
8 10 April 2017 Dhian Permatasari, Pemberian contoh, diskusi, pelatihan,
S.Pd konsultasi
9 20 April 2017 Latifah, S.Pd.I Pemberian contoh, diskusi, pelatihan,
konsultasi
10 23 Mei 2017 Endang Wiji Lestari, Pemberian contoh, diskusi, pelatihan,
S.Pd konsultasi

Keterangan. Cara yang dilakukan : Pemberian contoh, diskusi dan konsultasi

27.Evaluasi proses pembelajaran

Tahun 2015/2016 Semester I
 Nama guru yg
No Tgl. pemantauan Tahap yang dilakukan
dipantau
1 5 Agustus 2015 Sri Yanti, A.Ma.Pd Persiapan, Proses, Evaluasi, Tindak Lanju
2 10 Agustus 2015 Endang Sitoresmi, Persiapan, Proses, Evaluasi, Tindak Lanju
A.Ma.Pd
3 12 Agustus 2015 Sri Harmi, S.Pd Persiapan, Proses, Evaluasi, Tindak Lanju
4 9 September 2015 Nusantoro DC, Persiapan, Proses, Evaluasi, Tindak Lanju
S.Pd.Sd
5 21 September 2015 Sri Hadiyanti, S.Pd Persiapan, Proses, Evaluasi, Tindak Lanju
6 28 September 2015 Chusnul Qotimah, Persiapan, Proses, Evaluasi, Tindak Lanju
S.Pd.Sd
7 19 Oktober 2015 Ambar Kusumawati, Persiapan, Proses, Evaluasi, Tindak Lanju
S.Pd.SD
8 26 Oktober 2015 Dhian Permatasari, Persiapan, Proses, Evaluasi, Tindak Lanju
S.Pd
9 30 Oktober 2015 Latifah, S.Pd.I Persiapan, Proses, Evaluasi, Tindak Lanju
10 9 Nopember 2015 Endang Wiji Lestari, Persiapan, Proses, Evaluasi, Tindak Lanju
S.Pd

Tahun 2015/2016 Semester II

Nama guru yg
No Tgl. pemantauan Tahap yang dilakukan
dipantau
1 8 Februari 2016 Sri Yanti, A.Ma.Pd Persiapan, Proses, Evaluasi, Tindak Lanju
2 22 Februari 2016 Endang Sitoresmi, Persiapan, Proses, Evaluasi, Tindak Lanju
A.Ma.Pd
3 29 Februari 2016 Sri Harmi, S.Pd Persiapan, Proses, Evaluasi, Tindak Lanju
4 28 Maret 2016 Nusantoro DC, Persiapan, Proses, Evaluasi, Tindak Lanju
S.Pd.Sd
5 4 April 2016 Sri Hadiyanti, S.Pd Persiapan, Proses, Evaluasi, Tindak Lanju
6 11 April 2016 Chusnul Qotimah, Persiapan, Proses, Evaluasi, Tindak Lanju
S.Pd.Sd
7 14 April 2016 Ambar Kusumawati, Persiapan, Proses, Evaluasi, Tindak Lanju
S.Pd.SD
8 9 Mei 2016 Dhian Permatasari, Persiapan, Proses, Evaluasi, Tindak Lanju
S.Pd
9 16 Mei 2016 Latifah, S.Pd.I Persiapan, Proses, Evaluasi, Tindak Lanju
10 18 Mei 2016 Endang Wiji Lestari, Persiapan, Proses, Evaluasi, Tindak Lanju
S.Pd
Keterangan. Aspek yang dievaluasi : Persiapan, pelaksanaan dan rencana tindak lanjut

2016/2017 Semester I
Nama guru yg
No Tgl. Pemantauan Tahap yang dilakukan
dipantau
1 4 Agustus 2016 Sri Yanti, A.Ma.Pd Persiapan, Proses, Evaluasi, Tindak Lanju
2 11 Agustus 2016 Endang Sitoresmi, Persiapan, Proses, Evaluasi, Tindak Lanju
A.Ma.Pd
3 23 Agustus 2016 Sri Harmi, S.Pd Persiapan, Proses, Evaluasi, Tindak Lanju
4 8 September 2016 Nusantoro DC, Persiapan, Proses, Evaluasi, Tindak Lanju
S.Pd.Sd
5 15 September 2016 Sri Hadiyanti, S.Pd Persiapan, Proses, Evaluasi, Tindak Lanju
6 6 Oktober 2016 Chusnul Qotimah, Persiapan, Proses, Evaluasi, Tindak Lanju
S.Pd.Sd
 7 12 Oktober 2016
8 21 Nopember 2016
9 24 Nopember 2016
10 30 Nopember 2016
2016/2017 Semester II
No Tgl. pemantauan
1 18 Januari 2017
2 26 Januari 2017
3 6 Februari 2017
4 9 Februari 2017
5 22 Februari 2017
6 23 Maret 2017
7 30 Maret 2017
8 10 April 2017
9 20 April 2017
10 23 Mei 2017
Ambar Kusumawati, Persiapan, Proses, Evaluasi, Tindak Lanju
S.Pd.SD
Dhian Permatasari, Persiapan, Proses, Evaluasi, Tindak Lanju
S.Pd
Latifah, S.Pd.I Persiapan, Proses, Evaluasi, Tindak Lanju
Endang Wiji Lestari, Persiapan, Proses, Evaluasi, Tindak Lanju
S.Pd
Nama guru yg
Tahap yang dilakukan
dipantau
Sri Yanti, A.Ma.Pd Persiapan, Proses, Evaluasi, Tindak Lanju
Endang Sitoresmi, Persiapan, Proses, Evaluasi, Tindak Lanju
A.Ma.Pd
Sri Harmi, S.Pd Persiapan, Proses, Evaluasi, Tindak Lanju
Nusantoro DC, Persiapan, Proses, Evaluasi, Tindak Lanju
S.Pd.Sd
Sri Hadiyanti, S.Pd Persiapan, Proses, Evaluasi, Tindak Lanju
Chusnul Qotimah, Persiapan, Proses, Evaluasi, Tindak Lanju
S.Pd.Sd
Ambar Kusumawati, Persiapan, Proses, Evaluasi, Tindak Lanju
S.Pd.SD
Dhian Permatasari, Persiapan, Proses, Evaluasi, Tindak Lanju
S.Pd
Latifah, S.Pd.I Persiapan, Proses, Evaluasi, Tindak Lanju
Endang Wiji Lestari, Persiapan, Proses, Evaluasi, Tindak Lanju
S.Pd

28.Pelaporan pengawasan proses pembelajaran

No Tgl. Pelaporan Pihak yang mendapat Keterangan
laporan
1 17 Dsember 2015 Pengawas, Guru yang
bersangkutan
2 16 Juni 2016 Pengawas, Guru yang
bersangkutan
3 15 Desember 2016 Pengawas, Guru yang
Bersangkutan

25. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran

No Hasil pengawasan
1 Semua guru yang dievaluasi
sudah mengembangkan dan
membuat RPP walaupun masih
ada yang kurang
2 Penggunaan metode dalam
KBM sesuai dengan RPP,
masih ada guru yang belum
menggunakan metode yang
Bentuk tindak lanjut
a. Pemberian penghargaan kepada guru
yang berprestasi :
b. Pemberian teguran yang bersifat
mendidik :
c. Guru mengikuti penataran /pelatihan
a. Pemberian penghargaan kepada guru
yang berprestasi :
b. Pemberian teguran yang bersifat
mendidik :
c. Guru mengikuti penataran /pelatihan
 bervariasi
3 System pengorganisasian kelas
ada yang sudah bagus, ada
pula yang kurang
4 Penggunaan alat peraga dan
media. Sebagian besar guru
sudah menggunakan alat
peraga maupun media
5 Kegiatan penutup masih ada
yang kurang sesuai rencana.
a. Pemberian penghargaan kepada guru
yang berprestasi :
b. Pemberian teguran yang bersifat
mendidik :
c. Guru mengikuti penataran /pelatihan
a. Pemberian penghargaan kepada guru
yang berprestasi :
b. Pemberian teguran yang bersifat
mendidik :
c. Guru mengikuti penataran /pelatihan
a. Pemberian penghargaan kepada guru
yang berprestasi :
b. Pemberian teguran yang bersifat
mendidik :
c. Guru mengikuti penataran /pelatihan

III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN ( sampai ini )

30. Ketersediaan RPP yang memuat tugas terstruktur secara kelompok atau individual dalam
bentuk pemecahan masalah dan dokumen tugas terstruktur secara kelompok atau
individual.

NO Mata Pelajaran Jumlah Ketersedidaan RPPKetersediaan Dokumen tugas

siswa
Kls Kls Kls Kls Kls Kls Kls Kls Kls Kls Kls Kls
I II III IV V VI I II III IV V VI
1 Pendidikan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Agama
2 Pendidikan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 Matematika √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Ilmu
Pengetahuan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
 Alam
6 Ilmu
Pengetahuan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Sosial
7 SBK √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 PJOK √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Keterangan : * Isilah tanda ceklis ( √ ) pada kolom jawaban
31. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan pengalaman menunjukkan rasa
keingintahuan yang tinggi dan menyadari potensinya.
Jumlah siswa yang
No Jenis kegiatan
mengikuti
1 Praktek jual beli alat tulis (koperasi) (Kls 3,4)
2 Praktek IPA (Kls 5, 6)
3 Mengunjungi Puskesmas Desa (Kls 4, 5)
4 Mengunjungi Kantor Kepala Desa terdekat (Kls 4, 5)

32. RPP mata pelajaran memuat pengalaman belajar siswa dalam menganalisis gejala alam
dan sosial.
No Mata pelajaran Jumlah RPP
I II III IV V VI
1 Ilmu Pengetahuan Alam 1 1 1 1 1 1
2 Ilmu Pengetahuan Sosial 1 1 1 1 1 1

33. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa.

Ketersediaan * Jumlah siswa yang
No Jenis Fasilitas
Ada Tidak terlibat
1 Bahan ajar √ Seluruh siswa
2 Buku teks √ Seluruh siswa
3 Perpustakaan √ Seluruh siswa
4 Laboratorium √ -
5 Internet √ -
Keterangan : * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban ”Ketersediaan”

34. RPP mata pelajaran memuat kegiatan pembelajaran membaca dan menulis.
No Mata pelajaran Jumlah RPP
I II III IV V VI
1 Bahasa Indonesia 1 1 1 1 1 1
2 Pendidikan Agama Islam 1 1 1 1 1 1
3 Bahasa Jawa 1 1 1 1 1 1
4 Bahasa Inggris - - - 1 1 1

35. RPP mata pelajaran memuat kegiatan pembelajaran yang berkaitan dengan kecintaan dan
kepedulian terhadap lingkungan.
No Mata pelajaran Jumlah RPP
I II III IV V VI
 1 Bahsa Indonesia 1 1 1 1 1 1
2 Ilmu Pengetahuan Sosial 1 1 1 1 1 1
3 Ilmu Pengetahuan Alam 1 1 1 1 1 1
4 Pendidikan Agama 1 1 1 1 1 1
5 PKN 1 1 1 1 1 1

36. Kegiatan seni budaya lokal

Jumlah siswa yang
No Jenis kegiatan
mengikuti
1 Keterampilan membuat anyaman dari kertas Kls IV, V, VI
2 Latihan tari Kls III, IV, V
3 Keterampilan menulis kaligrafi Kls III, IV, V
4

37. Kegiatan siswa untuk mematuhi aturan-aturan sosial yang berlaku dalam lingkungannya.
Waktu Jumlah siswa yang
No Jenis kegiatan
Pelaksanaan mengikuti
1 Adanya tata tertib Setiap hari Seluruh siswa
2 Penanganan masalah Tiap ada kasus Seluruh siswa
3 Upacara Bendera Setiap hari Senin Seluruh siswa
4 Apel pagi Setiap hari Seluruh siswa
5

38. Kegiatan belajar siswa yang menunjukkan kecintaan dan kebanggan terhadap bangsa,
negara dan tanah air Indonesia.
Jumlah siswa yang
No Jenis kegiatan
mengikuti
1 Upacara tiap hari Senin Seluruh siswa
2 Peringatan hari besar nasional Seluruh siswa
3 Peringatan hari besar agama Seluruh siswa
4

39. Kegiatan belajar siswa yang menunjukkan kebiasaan hidup bersih, sehat, bugar,aman dan
memanfaatkan waktu luang.
Jumlah siswa yang
No Jenis kegiatan
mengikuti
1 Kebersihan tiap hari Jumat pagi Seluruh siswa
2 Pembiasaan memotong kuku Seluruh siswa
3 Gerakan gosok gigi bersama Seluruh siswa
4 Gerakan cuci tangan bersama Seluruh siswa
5 Gerakan penghijauan Seluruh siswa
6

40. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman menjalankan ajaran agama yang dianut
sesuai dengan tahap perkembangan anak
 Jumlah siswa yang
No Jenis kegiatan
mengikuti
1 Pembiasaan Jabat tangan Seluruh siswa
2 Pembiasaan membaca doa Seluruh siswa
3 Pembiasaan beribadah sesuai agamanya Seluruh siswa
4 Pembiasaan membayar infaq Seluruh siswa
5 Kegiatan Baca Tulis Al-Qur’an (BTQ) Seluruh siswa
6 Kegiatan pesantren kilat (waktu bulan Ramadhan) Seluruh siswa

41. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman menghargai keberagaman agama,

budaya, suku, ras dan golongan sosial ekonomi di l ingkungan sekitar.
Jumlah siswa yang
No Jenis kegiatan
mengikuti
1 Peringatan hari besar nasional Seluruh siswa
2 Peringatan hari besar keagamaan Seluruh siswa
3 Bakti sosial Seluruh siswa
4 Takziah Perwakilan
5 Pembagian zakat Perwakilan
6

42. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman bekerjasama dalam kelompok, tolong
menolong dan menjaga diri sendiri dalam lingkungan keluarga dan teman.
Jumlah siswa yang
No Jenis kegiatan
mengikuti
1 Mengerjakan PR berkelompok Kelas I-VI
2 Mengerjakan tugas terstruktur berkelompok Kelas I-VI
3 Mengerjakan tugas membuat laporan Kelas I-VI
berkelompok
4 Kegiatan Out Bond kepramukaan Kelas III-VI

43. RPP mata pelajaran yang menggunakan metode pemecahan masalah (problem
solving/problem based learning).
No Mata pelajaran Jumlah RPP
I II III IV V VI
1 Ilmu Pengetahuan Alam 1 1 1 1 1 1
2 Ilmu Pengetahuan Sosial 1 1 1 1 1 1
3 Matematika 1 1 1 1 1 1

44. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan berkomunikasi baik lisan maupun tulisan.
Jumlah siswa yang
No Jenis kegiatan
mengikuti
1 Membuat laporan pengamatan Kls V, VI
2 Membuat karangan Kls IV, V, VI
3 Majalah dinding Kls III, IV, V, VI
4 Membuat kliping Kls IV, V, VI
 45. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh ketrampilan menyimak, berbicara,
membaca, menulis dan berhitung
Ketersediaan dokumen Jumlah siswa
No Nama Kegiatan
Ada Tidak yang mengikuti
1 Lomba Olimpiade MIPA √ Perwakilan siswa
2 Lomba Mapsi √ Perwakilan siswa
3 Lomba Siswa Berprestasi √ Perwakilan siswa
4 Lomba POPDA √ Perwakilan siswa

Keterangan : * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban ”ketersediaan dokumen”

46. Rata-rata hasil UASBN :

Tahun Pelajaran 2014 / 2015 :
Tahun Pelajaran 2015 / 2016 :
Tahun Pelajaran 2016 / 2017 :

IV. STANDAR PENDIDIKAN DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

47. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya
Jumlah guru : 10 orang
Jumlah guru yang telah memiliki sertifikat pendidik : 6 orang
Kualifikasi
Jumlah dan status guru
Tingkat
No GT*/PNS GTT**/Guru bantu Jumlah
pendidikan
L P L P
1 S3/S2
2 S1 1 2 - 5 8
3 D4
4 D3/Sarjana muda
5 D2 2 2
6 D1
7 SMA sederajat
Jumlah 1 4 - 5 10
Keterangan : * GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta)
** GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah negeri atau
swasta)
48. Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan mata
pelajaran yang diajarkan
No Guru mata Jumlah guru dengan latar belakang Jumlah guru dengan latar Jumlah
pelajaran pendidikan sesuai dengan mata belakang pendidikan yang tidak
pelajaran yang diajarkan sesuai dengan mata pelajaran
yang diajarkan
D1/D2 D3/ S1/D4 S2/S3 D1/D2 D3/ S1/D4 S2/S3
Sarmud Sarmud
Pendidikan
1. 1 1
Agama
Pendidikan
2. 1 1
Jasmani
3. Kesenian
49. Jumlah guru yang menyusun RPP sesuai prinsip pembelajaran
No Guru kelas/guru Jumlah guru Jumlah guru yang menyususn RPP %
mata pelajaran sesuai prinsip pembelajaran
1 Kelas I 1 1 100%
2 Kelas II 1 1 100%
3 Kelas III 1 1 100%
4 Kelas IV 1 1 100%
5 Kelas V 1 1 100%
6 Kelas VI 1 1 100%
7 Pendidikan Agama 1 1 100%
8 Pendidikan Jasmani 1 1 100%
9 SBK 1 1 100%
10 Bahasa Inggris 1 1 100%

50. Jumlah guru yang memiliki kompetensi kepribadian sebagai agen pembelajaran.
No Guru kelas/guru Jumlah guru Jumlah guru yang memiliki %
mata pelajaran kompetensi kepribadian
1 Kelas I 1 1 100%
2 Kelas II 1 1 100%
3 Kelas III 1 1 100%
4 Kelas IV 1 1 100%
5 Kelas V 1 1 100%
6 Kelas VI 1 1 100%
7 Pendidikan Agama 1 1 100%
8 Pendidikan Jasmani 1 1 100%

51. Pelaksanaan Rapat

No Jenis rapat Tanggal Jumlah Jumlah yang Notulen *
rapat undangan hadir Ada Tidak

1 Guru dengan guru 12 12 √

2 Guru dengan 12 10 √
Kepala Sekolah
3 Sekolah dengan 15 12 √
Komite
4 Sekolah dengan 30 27 √
wali murid
5 Sekolah dengan 13 11 √
Pengawas
Keterangan : * Isilah tanda ceklis ( √ ) pada kolom jawaban ”Ada” atau ”Tidak”

52. Rekapitulasi kehadiran guru 2 tahun terakhir

No Semester Tahun Pelajaran Kehadiran ( % )
1 Gasal 2015 / 2016 100%
 Genap 2015 / 2016 100%
Gasal 2016 / 2017 100%
Genap 2016 / 2017 100%

53. s.d 55. Keberadaan Kepala Sekolah/Madrasah

No Kepala sekolah Keadaan
1 Kualifikassi akademik S2 S1 D4 =S1
√ √
2  Berstatus sebagai Ya Tidak
√ √
guru
 Memiliki sertifikat Ya Tidak
pendidik
 Memiliki SK kepala Ya Tidak
sekolah
3 Pengalaman mengajar 5th 3-4th 2-3th 2th

56. a. Berakhlak mulia, dan menjadi teladan akhlak mulia

b. Memiliki kepribadian sebagai pemimpin
c. Memiliki keinginan yang kuat dalam pengembangan diri sebagai Kepala Sekolah
d. Bersifat terbuka dalam melaksanakan tupoksi
e. Memiliki bakat dan minat jabatan
57. Kemampuan manajerial Kepala Sekolah
No Jenis kelamin Tahun
2015/2016 2016/2017 2017/2018
1 Jumlah siswa pendaftar
2 Rencana kerja dan anggaran sekolah ada ada ada
3 Rata-rata nilai ujian
4 Jumlah guru tersertifikasi 5 5 5
5 Kurikulum ada ada ada
6 Sarana dan prasarana ada ada ada
7 Keuangan BOS BOS BOS
8 Dukungan masyarakat ada ada ada

58. Kemampuan kewirausahaan kepala sekolah

No Jenis usaha yang memiliki Ada Tidak ada
1 Koperasi siswa √
2 Perkebunan/pertanian √
3 Kantin sekolah √
4
Keterangan: *Isilah tanda ceklis ( √ ) pada kolom jawaban ”Ada” atau ”Tidak ada”
59. Kemampuan bekerjasama dengan pihak lain
No Pihak yang bekerjasama dengan sekolah
1 Anugrah fotokopi
2 Cv.Sindunata
3 Bidan desa
4 Kantor kepala desa
5 Bimbel komputer
 60. Persentase jumlah guru yang telah disupervisi dan dimonitor oleh kepala sekolah
No Nama guru Kelas/mapel Jumlah guru yang telah Persentase
disupervisi dan dimonitor (%)
oleh kepala sekolah
1 I 1 100%
2 II 1 100%
3 III 1 100%
4 IV 1 100%
5 V 1 100%
6 VI 1 100%
7 Guru Olah 1 100%
Raga (I-VI)
8 Guru SBK 1 100%
(IV-VI)
9 Guru PAI 1 100%
(I-VI)
10 Guru 1 100%
Bahasa
Inggris (IV-
VI)

61. s.d. 62 Jumlah tenaga administrasi : 1 Orang

No Tingkat pendidikan Jumlah
1 S1 1
2 Diploma
3 SMA/sederajat
4 SMP
5 SD
Jumlah 1

63 s.d. 64 Jumlah tenaga perpustakaan 1 orang

No Tingkat pendidikan Jumlah
1 S1 1
2 Diploma -
3 SMA/sederajat -
4 SMP -
5 SD -
Jumlah 1

65. Jumlah tenaga layanan khusus: 2 orang

No Jenis tenaga layanan khusus Jumlah
 1 Penjaga Sekolah 1
2 Tenaga Kebersihan 1
Jumlah 2

V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA

66. Luas lahan sekolah/madrasah : 1680 m2

67. a. Pagar dan pintu gerbang aman
b. MCK bersih
c. Memiliki PPPK, alat pemadam, sumur yang aman
68. a. Memiliki saluran air
b. Memiliki tempat sampah
c. Lingkungan sekolah tidak bising
d. Lingkungan sekolah bebas polusi udara
e. Lingkungan sekolah bebas dari limbah pabrik

69. Bukti status dan ijin pemanfaatan

No Uraian Ketersediaan
Ada Tidak
1 Status hak atas tanah √ -
2 Ijin pemanfaatan atas tanah √ -

70. Luas lantai sekolah/madrasah : m2

71. --
72. Sanitasi di dalam dan luar bangunan
Ketersediaan
No Jenis Sanitasi
ada tidak
1. Saluran air bersih √
2. Saluran air kotor √
3. Tempat sampah √
4. Saluran air hujan √
Keterangan : *) Isilah dengan tanda () ketersediaan jenis sanitasi
73. Ketersediaan ventilasi dan pencahayaan
No Uraian Ketersediaan
Ada Tidak
1 Jendela yang memadai ditiap-tiao ruangan √
2 Lampu pencahayaan yang memadai ditiap-tiap √
 ruangan

74. Daya instalasi listrik yang dimiliki sekolah/madrasah : 900 watt

75. Bukti kepemilikan
No Uraian Ketersediaan
Ada Tidak
1 Ijin mendirikan bangunan
2 Ijin pemanfaatan bangunan
Keterangan : *Isilah dengan tanda ceklis ( √ ) pada kolom jawaban ”Ada” atau ”Tidak”
76. Bukti Pemeliharaan
No Jenis pemeliharaan Ketersediaan
Ada Tidak
1 Laporan keuangan pemeliharaan ringan √
2 Laporan keuangan pemeliharaan berat √
Keterangan: *Isilah dengan tanda ceklis ( √ ) pada kolom jawaban ”Ada” atau ”Tidak”

77. Prasarana yang dimiliki

No Jenis pemeliharaan Ketersediaan Kondisi
Ada Tidak Baik Rusak
1 Ketersediaan kelas √ √
2 Ruangan perpustakaan √ √
3 Ruang pimpinan √ √
4 Ruang guru √ √
5 Tempat beribadah √ √
6 Ruang UKS √ √
7 Jamban √ √
8 Gudang √ √
9 Ruang komputer √ √
10 Laboratorium IPA √ √
Keterangan: *Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban ”Ada” atau ”Tidak” dan
”Baik” atau ”Rusak” sesuai jenis prasarana yang dimiliki sekolah
** Laboratorium IPA di SD tidak harus mempunyai ruangan khusus. Laboratorium yang
dimaksud dapat berupa seperangkat alat praktik IPA yang dapat disimpan di almari, dan
digunakan untuk praktik pembelajaran IPA

78. Luas ruang kelas

No Nama ruangan Luas (m2)
1 Ruang kelas satu m2
2 Ruang kelas dua m2
3 Ruang kelas tiga m2
4 Ruang kelas empat m2
5 Ruang kelas lima m2
6 Ruang kelas enam m2

Sarana ruang kelas

 No Jenis perabot ruangan Ruang Kelas Kondisi
I II III IV V VI Baik rusak
1 Kursi guru 1 1 1 1 1 1 √
2 Meja guru 1 1 1 1 1 1 √
3 Kursi siswa √
4 Meja siswa √
5 Gambar presiden 1 1 1 1 1 1 √
6 Gambar wakil presiden 1 1 1 1 1 1 √
7 Gambar burung garuda 1 1 1 1 1 1 √
8 Papan tulis/white board 1 1 1 1 1 1 √
9 Lemari 1 1 1 1 1 1 √
10 Papan pengumuman 1 1 1 1 1 1 √
11 Jam kedatangan siswa 1 1 1 1 1 1 √
12 Jam dinding 1 1 1 1 1 1 √
13 Kotak p3k 1 1 1 1 1 1 √
14 Papan absen 1 1 1 1 1 1 √
15 Tiang bendera kecil 1 1 1 1 1 1 √
16 Alat peraga - - - 1 1 1 √

79. Sekolah/madrasah memiliki perpustakaan dengan koleksi buku sebagai berikut:

Kondisi (*)
No Jenis Jumlah
baik Rusak
Buku
Buku siswa/pelajaran (semua mata 
1
pelajaran)
2 Buku panduan guru - 
3 Buku pengayaan - 
4 Buku fiksi
5 Buku non fiksi
Buku referensi (misalnya kamus, 
4
ensiklopedia, dsb)
5 Lainnya : CD Pembelajaran 8 set 

Perabot
1 Rak buku √
2 Rak majalah 1 √
Meja baca √
Kursi baca √
Kursi kerja 1 √
Meja sirkulasi 1 √
Lemari 1 √
Papan statistik 1 √
Papan pengumuman √
Perlengkapan lain
1 Buku induk 1 √
2 Buku kunjungan perpus 1 √
3 Buku pinjam 1 √
Keterangan : *) Isilah dengan tanda () kondisi buku yang tersedia di perpustakaan

80. Sekolah/madrasah memiliki buku teks yang telah ditetapkan dengan Permendiknas.
 Kondisi (*)
No Buku Mata Pelajaran Kelas Jumlah
baik rusak
1PKn I – VI 
2B. Indonesia I – VI 
3IPA I – VI 
4IPS I – VI 
5Matematika I – VI 
Total
Keterangan : *) Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban ”baik” atau ”rusak”
81. --
82. Jenis peralatan Laboratorium IPA sebagai berikut:
Kondisi (*)
No Jenis Rasio
Baik Rusak
1. Perabot
1.1 Lemari 1 buah/set
2 Peralatan Pendidikan
2.1 Model kerangka manusia - buah/sekolah √
2.2 Model tubuh manusia 1 buah/sekolah √
2.3 Globe 2 buah/sekolah √
2.4 Model tata surya 1 buah/sekolah -
2.5 Kaca pembesar 4 buah/sekolah √
2.6 Cermin datar 6 buah/sekolah -
2.7 Cermin cekung 6 buah/sekolah -
2.8 Cermin cembung 6 buah/sekolah -
2.9 Lensa datar 6 buah/sekolah -
2.10 Lensa cekung 6 buah/sekolah -
2.11 Lensa cembung 6 buah/sekolah -
2.12 Magnet batang 6 buah/sekolah -
2.13 Poster IPA, terdiri dari:
1. metamorfosis,
2. hewan langka,
3. hewan dilindungi √
1 set/sekolah
4. tanaman khas Indonesia
5. contoh ekosistem,
6. Sistem-sistem pernafasan
hewan
Keterangan : * Isilah dengan tanda () jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang
tersedia di laboratorium.

83. Luas ruang pimpinan adalah : m2

Sarana ruang pimpinan:
No Jenis Jumlah Kondisi
Baik Rusak
1 Kursi pimpinan 1 √
2 Meja pimpinan 1 √
3 Kursi tamu 8 √
4 Meja tamu 2 √
5 Lemari 5 √
6 Papan statistik 5 √
7 Simbol kenegaraan 1 √
8 Tempat sampah 1 √
9 Jam dinding 1 √
 10 Bendera 1 √
11 Gambar presiden dan wakil presiden 1, 1 √
Keterangan: *Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban ”Baik” atau ” Rusak”
sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang pimpinan.

84. Luas ruang guru adalah: m2

Sarana ruang guru
No Jenis Jumlah Kondisi
Baik Rusak
1 Kursi kerja 12 √
2 Meja kerja 9 √
3 Lemari 6 √
4 Papan statistik 1 √
5 Papan pengumuman 1 √
6 Tempat sampah 1 √
7 Tempat cuci tangan 2 √
8 Jam dinding 1 √
9 Kipas angin 2 √
10 Lambang negara 1 √
11 Gambar presiden 1 √
12 Gambar wakil presiden 1 √
13 Gambar pahlawan 2 √
14 Meja besar 1 √
15 Printer Hp 1 √
Keterangan: *Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban ”Baik” atau ” Rusak”
sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang ruang guru.

85. Luas tempat beribadah adalah: m2.

No Jenis sarana Jumlah Kondisi
Baik Rusak
1 Lemari 1 √
2 Perlengkapan ibadah √
3 Jam dinding 1 √
Keterangan: *Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban ”Baik” atau ”Rusak”
sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang tempat beribadat.

86. Luas ruang UKS adalah: m2

Sarana ruang UKS
No Jenis Jumlah Kondisi
Baik Rusak
1 Tempat tidur 1 √
 2 Lemari P3K 1 √
3 Meja 1 √
4 Kursi 1 √
5 Buku antar berobat 1 √
6 Buku agenda masuk/kluar 1 √
7 Buku tamu 1 √
8 Timbangan badan 1 √
9 Tempat cuci tangan 1 √

87. Jumlah jamban

Sarana jamban
No Jenis Jumlah Kondisi *
Baik Rusak
1 Kloset jongkok 7 √
2 Tempat air 7 √
3 Gayung 7 √
4 Gantung pakaian 1 √
5 Tempat sampah 1 √

88. Luas gudang adalah: m2

Sarana Gudang
Kondisi (*)
No Jenis Rasio
Baik Rusak
1 Meja √
2 Kursi √
Keterangan : * Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban ”baik” atau ”rusak”.
Sesuai kondisi jenis sarana dalam gudang
89. s.d 90 –

VI. STANDAR PENGELOLAAN

91 s.d 93. -
94. a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun 2015 sampai
tahun 2018
b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki.
- Tahun 2015 / 2016 - Tahun 2017 / 2018
- Tahun 2016 / 2017

c)
Tahun Uraian Ada Tidak
2015/2016 Undangan sosialisasi √
Daftar hadir √
2016/2017 Undangan sosialisasi √
Daftar hadir √
2017/2018 Undangan sosialisasi √
 Daftar hadir √

95. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan

No Jenis dokumen pengelolaan pendidikan Ada Tidak
1 KTSP √
2 Kalender pendidikan/akademik √
3 Struktur organisasi sekolah/madrasah √
4 Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan √
5 Peraturan akademik √
6 Tata tertib sekolah/madrasah √
7 Kode etik sekolah/madrasah √
8 Biaya operasi sekolah/madrasah √
Keterangan : * Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban ”ada” atau ”tidak”.

96. Kepemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah

Uraikan isi struktur organisasi sekolah/madrasah dan penjelasan singkat

Komite Kepala
Sekolah

Unit
Petugas TU
perpustakaan
dan Penjaga

Kelompok Jabatan Fungsional

Guru

97. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan.

No Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah yang dimiliki
1 Kegiatan Penerimaan Siswa baru
2 UTS, UAS
3 Penerimaan Raport
4 Pembagian Tugas
5 Try Out
6 Tes Kemampuan Dasar

98. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah.

a) Pemberian layanan bimbingan konseling bagi siswa
b) Pembinaan kegiatan ekstra kurikuler
 c) Melakukan pembinaan prestasi
99. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran.
a) Adanya KTSP
b) Adanya kalender pendidikan
c) Adanya Program Pembelajaran
d) Adanya Program Evaluasi Hasil Belajar Siswa
e) .......................................................................................................................
Kepemilikan dokumen kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran.
No Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran Ada Tidak
1 KTSP √
2 Kalender pendidikan √
3 Program pembelajaran √
4 Penilaian hasil belajar siswa √
5 Peraturan akademik √
Keterangan : * Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban ”ada” atau ”tidak”.
100. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.
No Jenis program pendayagunaan Dilakukan Tidak
dilakukan
1 Pembagian tugas √
2 Penentuan sistem penghargaan √
3 Pengembangan profesi √
4 Promosi dan penempatan √
5 Mutasi √
Keterangan : * Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban ”dilakukan” atau ”tidak
dilakukan”.

101. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran

Tidak
No Jenis program sarana dan prasarana Dilakukan
dilakukan
1 Perencanaan,pemenuhan dan pendayagunaan √
sarpras pendidikan
2 Evaluasi dan pemeliharaan sarpras dalam √
mendukung proses pendidikan
3 Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada √
setiap tingkat kelas
4 Penyusunan skala prioritas pengembangan √
fasilitas pendidikan
5 Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan √
peralatan pendidikan
Keterangan : * Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban ”dilakukan” atau ”tidak
dilakukan”.

102. Pengelolan program keuangan dan pembiayaan pendidikan.

Tidak
No Jenis program keuangan dan pembiayaan Dilakukan
dilakukan
1 Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah √
 dana yang dikelola
2 Kewenangan dan tanggung jawab kepala √
sekolah/ madrasah dalam membelanjakan
anggaran pendidikan
3 Pembukuan semua penerimaan dan √
pengeluaran
4 Penggunaan anggaran untuk dilaporkan √
komite sekolah/madrasah dan institusi di
atasnya
Keterangan : * Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban ”dilakukan” atau ”tidak
dilakukan”.

103. Bentuk penciptaan suasana, iklim dan lingkungan pembelajaran kondusif yang
dilakukan sekolah/madrasah.
a) Adanya Tata Tertib Sekolah
b) Adanya kegiatan Jum’at sehat
c) Adanya Kode Etik Guru
d) Sanksi dan Penghargaan
e) ....................................................................................................................
104. Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan lembaga lain
yang dilakukan sekolah/madrasah
a) Penyusunan Program Sekolah – Komite Sekolah
b) Pelaksanaan Program Kegiatan – Komite dan warga
c) Bantuan tenaga dan material untuk sarana dan prasarana
d) Terciptanya keadaan sehat bagi siswa dengan imunisasi
e) ....................................................................................................................

105. Bentuk sosialisasi pengawasan kepada pendidik dan tenaga kependidikan.

a) Pemantauan sekolah beserta tenaga kependidikan
b) Pelaksanaan supervisi kepada warga sekolah secara berkelanjutan
c) Diadakan evaluasi sekolah
d) Pelaporan atas belangsungnya kegiatan program sekolah
e) Diadakan tindak lanjut dan penanganan
Kepemilikan dokumen program pengawasan
No Jenis dokumen program pengawasan Ada Tidak
1 Pemantauan √
2 Supervisi √
3 Evaluasi √
4 Pelaporan √
5. Tindak lanjut √
Keterangan : * Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban ”Ada” atau ”Tidak”.
106. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja/madrasah
No Jenis kegiatan evaluasi diri
1 Evaluasi diri terhadap kinerja sekolah
2 Menetapkan indikator dan prioritas evaluasi
3 Melakukan evaluasi pembelajaran secara periodik
4 Melakukan evaluasi program pembelajaran tahunan
5 Evaluasi berdasar pada data dan informasi yang sah
6
7

107. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.

No Jenis kegiatan evaluasi diri
1 Evaluasi kesesuaian bidang tugas dan keahliannya
2 Evaluasi keseimbangan beban kerja
3 Evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan
4 Evaluasi dalam pencapaian prestasi pendidik
5.

108. Persiapan bahan dan/atau kebutuhan akreditasi yang disiapkan sekolah/madrasah

No Badan dan/atau kebutuhan akreditasi
1 Dokumen yang mendukung akreditasi
2 Tim pelaksana persiapan akreditasi
3 Bukti fisik non dokumen
4 Sarana dan prasarana yang dibutuhkan
5. Menyiapkan data pendukung yang meliputi 8 standar

109. Keberadaan kepala sekolah/madrasah

No. Pelaksanaan Tupoksi Bidang*
1 Membuat program kerja Umum
2 Fungsionalisasi ketenagaan Umum
3 Rapat-rapat Umum
4 Pembagian tugas mengajar/jadwal Kurikulum
5 Menyusun dan melaksanakan KBM Kurikulum
6 Evaluasi belajar mengajar Kurikulum
7 Ulangan akhir semester/sekolah Kurikulum
8 Penerimaan siswa baru Kesiswaan
9 Pendidikan/pengajaran Kesiswaan
10 Pembinaan siswa Kesiswaan
11 Peningkatan program guru Ketenagaan
12 Pengisian DP3 Ketenagaan
13 Pengisian angka kredit Ketenagaan
14 Inventarisasi sarana/prasarana Sarana Prasarana
15 Pengelolaan barang inventaris Sarana Prasarana
16 Daftar gaji Keuangan
17 Pengelolaan uang BOS Keuangan
18 Administrasi ketenagaan Ketata usahaan
*) Contoh akademik, sarana dan prasarana, kesiswaan, dll
110. Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi pendidikan dengan
fasilitas dan petugas khusus.
No Jenis kegiatan SIM
1 Pengoperasian komputer/laptop
2 Operator Dapodik
3 Operator Perpustakaan
4
5

VII. STANDAR PEMBIAYAAN

111. Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama tiga tahun terakhir.
Tahun
No Uraian
2015/2016 2016/2017 2017/2018
PENDAPATAN
1 Anggaran pemerintah
- APBN (BOS)
- APBD Provinsi (bos pendamping kab dan -
prop
- APBD Kabupaten/Kota
- Sumber anggaran pemerintah lainnya - - -
2 Dana Masyarakat
- Biaya pendidikan siswa (SPP) - - -
- Biaya pendaftaran - - -
- Sumbangan orangtua siswa - - -
- Sumber dana masyarakat lainnya - - -
3 Donasi
- Yayasan - - -
- Hibah (block grant) - - -
- Sumber donasi lainnya - - -
4 Pendapatan lain
- Penjualan hasil produksi - - -
- Sumber pendapatan lainnya - - -
TOTAL PENDAPATAN
PENGELUARAN
1. Langusng pada sekolah/madrasah
- Gaji dan tunjangan guru - - -
- Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan - - -
- Biaya pengembangan guru dan tenaga - - -
kependidikan
- Kegiatan pembelajaran - - -
- Kegiatan kesiswaan - - -
- Alat tulis sekolah/madrasah
- Bahan habis pakai
- Alat habis pakai
- Kegiatan rapat
- Transport dan perjalanan dinas
- Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
- Daya dan jasa
- Lainnya
2. Tidak langsung pada sekolah/madrasah
- Investasi untuk program sekolah
- Lainnya
3. Pengeluaran lain
TOTAL PENGELUARAN

112. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan (2015/2016)

 No Jenis kegiatan pengembangan Jumlah (Rp)
1 Pendidikan dan pelatihan Guru dan Tenaga
Kependidikan
2 Kegiatan MKKS
3 Kegiatan KKG
4 Seminar/workshop
113. Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir
No Alokasi anggaran Jumlah (Rp)
1 Gaji dan tunjangan guru -
2 Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan
3 Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan
4 Kegiatan pembelajaran
5 Kegiatan kesiswaan
6 Alattulis sekolah/madrasah
7 Bahan habis pakai
8 Alat habis pakai
9 Kegiatan Rapat
10 Transport dan perjalanan dinas
11 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
12 Daya dan jasa
13 Kegiatan operasi tidak langsung
14 Biaya kebutuhan pendidikan lainnya

114. Biaya operasi untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah)
No Nama Jabatan* Gol** Gaji Pokok Insentif Tunjangan
1 KS - -
2 GT - - -
3 GT - - -
4 GT - - -
5 GT -
6 GT
7 GT 300.000
8 GTT 300.000
9 GTT 187.500
10 GTT 225.000

Keterangan : * Jabatan diisi dengan :

1. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad)
2. Wakil kepala sekolah/madrasah (Wakasek/mad)
3. Guru tetap (GT), dan
4. Guru tidak tetap (GTT)
** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS)
115. Biaya operasi untuk tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam rupiah)
No Nama Jabatan* Gol** Gaji Insentif Tunjangan
Pokok
1
2
3
4
5
6
7
 8
9
10

Keterangan : * Jabatan diisi dengan :

1. Kepala tata usaha(Ka TU)
2. Tata Usaha (TU)
3. Tenaga Perpustakaan (TP)
4. Tenaga Laboratorium (TL)
5. Penjaga Sekolah/madrasah (PS/M)
6. Tukang Kebun (TK)
7. Tenaga Kebersihan (TB)
8. Pengemudi (Pm)
9. Pesuruh (Psh) dan sebagainya
** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS)

116. s.d 125 Alokasi biaya operasi sekolah/madrasah di luar pendidik dan tenaga
kependidikan.
No Jenis biaya pengeluaran Jumlah yang Jumlah yang
dianggarkan dibelanjakan
(Rp) (Rp)
1 Kegiatan pembelajaran
2 Kegiatan kesiswaan
3 Alat tulis sekolah/madrasah
4 Bahan habis pakai
5 Alat habis pakai
6 Kegiatan rapat
7 Transport dan perjalanan dinas
8 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
9 Daya dan jasa
10 Kegiatan operasi tidak langsung

116. Alokasi biaya operasi sekolah/madrasah diluar pendidik dan tenaga kependidikan.
No Jenis Biaya Pengeluaran JUMLAH (Rp)
Tahun Tahun 20 Tahun 2016
1 Kegiatan Pembelajaran 2015/2016
- - 28.275.000

117. Alokasi biaya operasi sekolah/madrasah diluar pendidik dan tenaga kependidikan.
No Jenis Biaya Pengeluaran JUMLAH (Rp)
Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2016
1 Kegiatan Kesiswaan 23.580.000
- -

118. Alokasi biaya operasi sekolah/madrasah diluar pendidik dan tenaga kependidikan
No Jenis Biaya Pengeluaran JUMLAH (Rp)
Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2016
1 Alat Tulis Sekolah
- - 13.675.000

119. Alokasi biaya operasi sekolah/madrasah diluar pendidik dan tenaga kependidikan
 No Jenis Biaya Pengeluaran JUMLAH (Rp)
Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2016
1 Bahan Habis Pakai 14.650.000
-

120. Alokasi biaya operasi sekolah/madrasah diluar pendidik dan tenaga kependidikan
No Jenis Biaya Pengeluaran JUMLAH (Rp)
Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2016
1 Alat Habis Pakai 14.239.000
- -

121. Alokasi biaya operasi sekolah/madrasah diluar pendidik dan tenaga kependidikan
No Jenis Biaya Pengeluaran JUMLAH (Rp)
Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2016
1 Kegiatan Rapat 12.875.000
- -

122. Alokasi biaya operasi sekolah/madrasah diluar pendidik dan tenaga kependidikan
No Jenis Biaya Pengeluaran JUMLAH (Rp)
Jenis Biaya Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2016
1 PengeluaTransport dan - - -
perjalanan dinasran

123. Alokasi biaya operasi sekolah/madrasah diluar pendidik dan tenaga kependidikan
No Jenis Biaya Pengeluaran JUMLAH (Rp)
Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2016
1 Penggandaan soal 41.125.000
- -

124. Alokasi biaya operasi sekolah/madrasah diluar pendidik dan tenaga kependidikan
No Jenis Biaya Pengeluaran JUMLAH (Rp)
Tahun 2013 Tahun 2012 Tahun 2011
1 Daya dan Jasa 1.300.000
- -

125. Alokasi biaya operasi sekolah/madrasah diluar pendidik dan tenaga kependidikan
No Jenis Biaya Pengeluaran JUMLAH (Rp)
Tahun 2013 Tahun 2012 Tahun 2011
1 Lainnya 2.361.000
- -

126. Biaya operasional sekolah/Madrasah selama setahun terakhir digunakan untuk 5 pos
(Kesejahteraan warga sekolah, pengembangan guru dan tenaga kependidikan, sarana
dan prasaran, pemgembangan kurikulum dan kegiatan pembelajaran, kegiatan
ketatausahaan)

127. Seluruh siswa tidak dipungut biaya pendidikan

128. Tidak ada seorang pun siswa yang dikenakan biaya pendaftaran ulang pada tiap awal
tahun pelajaran

129. Biaya subsidi silang meliputi : pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan,
pemberian bea siswa, dan bentuk biaya lainya.
 No Tahun Jumlah siswa layak Jumlah siswa penerima
terima
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
Jumlah

130. Pungutan biaya personal di samping uang sekolah/madrasah

No Jenis pungutan Jumlah (dalam rupiah) per tahun
1 - -
2 - -
3 - -
4 - -

131. Pengambilan keputusan untuk menarik atau tidak menarik biaya personal melibatkan
berbagai pihak
No Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan
1 Komite
2 Kepala Sekolah
3 Guru

132. Pengelolaan dana dilakukan secara sistematis, transparan, efisien tapi belum bisa
akuntabel

133. Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir

Tahun Kepemilikan
No Kepemilikan
2014 2015 2016 2017
1 Pedoman pengelolaan keuangan v v v v
Keterangan : * Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban ”20...”.

134. Dilaksanakan pembukuan biaya operasi selama tiga tahun terakhir

Tahun Kepemilikan
No Dilaksanakan
2014 2015 2016
1 Pembukuan biaya operasional v v v
Keterangan : * Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban ”20...” jika
dilaksanakan

135. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama sempat tahun

terakhir.
 Tahun Kepemilikan
No Dilaksanakan
2014 2015 2016 2017
1 Laporan pertanggungjawaban v v v v
pengelolaan keuangan
Keterangan : * Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban ”20...” jika
dilaksanakan

VIII. STANDAR PENILAIAN

136. Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian
No Nama Guru Mata pelajaran Cara sosialisasi yang dilakukan
 yang diajarkan
1 Sri Yanti Guru Kelas Pemaparan rancangan, kriteria penilaian
2 Endang Sitoresmi Guru Kelas Pemaparan rancangan, kriteria penilaian
3 Sri Harmi Guru Kelas Pemaparan rancangan, kriteria penilaian
4 Nusantoro DC Guru Kelas Pemaparan rancangan, kriteria penilaian
5 Sri Hadiyanti Guru Penjaskes Pemaparan rancangan, kriteria penilaian
6 Chusnul Qotimah Guru Kelas Pemaparan rancangan, kriteria penilaian
7 Ambar Kusumawati Guru Kelas Pemaparan rancangan, kriteria penilaian
8 Dhian Permatasari Guru Kesenian Pemaparan rancangan, kriteria penilaian
9 Latifah Guru PAI Pemaparan rancangan, kriteria penilaian
10

137. Silabus mata pelajaran

No Silabus mata pelajaran Keseuaian KD, Indikator dan Teknik
Penilaian *
Sangat Sesuai Tidak
sesuai sesuai
1 Pendidikan Agama √
2 PKn √
3 Bahasa Indonesia √
4 Matematika √
5 IPA √
6 IPS √
7 Penjasorkes √
8 Bahasa Jawa √
9 Bahasa Inggris √
10 SSD √
Keterangan : * Isilah dengan tanda () sesuai dengan kualitas silabus

138. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru

No Nama Guru
1 Sri Yanti
2 Endang Sitoresmi
3 Sri Harmi
4 Nusantoro DC
5 Sri Hadiyanti
6 Chusnul Qotimah
7 Ambar Kusumawati
8 Dhian Permatasari
9 Latifah
10
139. Teknik penilaian
Mata pelajaran yang Instrumen dan pedoman
diajarkan penilaian yang telah dibuat
Guru Kelas Soal Test buatan guru
Guru Kelas Soal Test buatan guru
Guru Kelas Soal Test buatan guru
Guru Kelas Soal Test buatan guru
Guru Penjaskes Soal Test buatan guru
Guru Kelas Soal Test buatan guru
Guru Kelas Soal Test buatan guru
Guru Kesenian Soal Test buatan guru
Guru PAI Soal Test buatan guru

No Nama Guru Teknik penilaian yang digunakan

Mata
Tes Penga Penugas Porto Lainnya
Pelajaran
matan an folio
1 Sri Yanti Guru Kelas √ √ √ √
2 Endang Sitoresmi Guru Kelas √ √ √ √
3 Sri Harmi Guru Kelas √ √ √ √
4 Nusantoro DC Guru Kelas √ √ √ √
5 Sri Hadiyanti Guru √ √ √ √
 Penjaskes
6 Chusnul Qotimah Guru Kelas √ √ √ √
7 Ambar Kusumawati Guru Kelas √ √ √ √
8 Dhian Permatasari Guru √ √ √ √
Kesenian
9 Latifah Guru PAI √ √ √ √
10 √ √ √ √
Keterangan : * Isilah dengan tanda () sesuai dengan ”Teknik penilaian yang
digunakan”

140. Pengolahan hasil penilaian

No Nama Guru Mata Pelajaran Bentuk dari bukti pengolahan hasil

penilaian
1 Sri Yanti Guru Kelas Buku nilai, buku analisis, perbaikan
dan pengayaan
2 Endang Sitoresmi Guru Kelas Buku nilai, buku analisis, perbaikan
dan pengayaan
3 Sri Harmi Guru Kelas Buku nilai, buku analisis, perbaikan
dan pengayaan
4 Nusantoro DC Guru Kelas Buku nilai, buku analisis, perbaikan
dan pengayaan
5 Sri Hadiyanti Guru Penjaskes Buku nilai, buku analisis, perbaikan
dan pengayaan
6 Chusnul Qotimah Guru Kelas Buku nilai, buku analisis, perbaikan
dan pengayaan
7 Ambar Kusumawati Guru Kelas Buku nilai, buku analisis, perbaikan
dan pengayaan
8 Dhian Permatasari Guru Kesenian Buku nilai, buku analisis, perbaikan
dan pengayaan
9 Latifah Guru PAI Buku nilai, buku analisis, perbaikan
dan pengayaan

141. Daftar guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa

Mata Jumlah hasil pekerjaan
No. Nama guru pelajaran siswa yang dikembalikan
1 Sri Yanti Guru Kelas 226
2 Endang Sitoresmi Guru Kelas 32
3 Sri Harmi Guru Kelas 239
4 Nusantoro DC Guru Kelas 23
5 Sri Hadiyanti Guru Penjaskes 40
6 Chusnul Qotimah Guru Kelas 23
7 Ambar Kusumawati Guru Kelas 21
8 Dhian Permatasari Guru Kesenian 41
9 Latifah Guru PAI 177
10 38

142. Daftar guru yang melaksanakan program remidial dan pengayaan.

No Nama Guru Mata Pelajaran Keterangan program remidial dan
pengayaan yang dilakukan
1 Sri Yanti Guru Kelas Tidak mencapai KKM = remedial,
sama atau lebih = pengayaan
2 Endang Sitoresmi Guru Kelas Tidak mencapai KKM = remedial,
sama atau lebih = pengayaan
3 Sri Harmi Guru Kelas Tidak mencapai KKM = remedial,
sama atau lebih = pengayaan
4 Nusantoro DC Guru Kelas Tidak mencapai KKM = remedial,
sama atau lebih = pengayaan
5 Sri Hadiyanti Guru Penjaskes Tidak mencapai KKM = remedial,
sama atau lebih = pengayaan
6 Chusnul Qotimah Guru Kelas Tidak mencapai KKM = remedial,
sama atau lebih = pengayaan
7 Ambar Kusumawati Guru Kelas Tidak mencapai KKM = remedial,
sama atau lebih = pengayaan
8 Dhian Permatasari Guru Kesenian Tidak mencapai KKM = remedial,
sama atau lebih = pengayaan
9 Latifah Guru PAI Tidak mencapai KKM = remedial,
sama atau lebih = pengayaan
10 Tidak mencapai KKM = remedial,
sama atau lebih = pengayaan

143. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru selesai).
No Kategori Jumlah
1 Guru yang sudah melaporkan 9
2 Guru yang belum melaporkan -
Jumlah 9

144. Pelaporan hasil penilaian akhhlak siswa pada akhir semester (yang baru selesai) dari
guru di luar guru agama
No Kategori Jumlah
1 Guru yang sudah melaporkan 8
2 Guru yang belum melaporkan -
Jumlah 8

145. Pelaporan hasil penilaian kepribadian pada akhir semester (yang baru selesai) dari
guru diluar guru kewarganegaraan.
No Kategori Jumlah
1 Guru yang sudah melaporkan 9
2 Guru yang belum melaporkan -
Jumlah 9

146. Koordinasi ulangan tengah, akhir semester, dan kenaikan kelas. 2014-2015
Jml yang Hasil putusan
No Acara Tgl rapat
hadir rapat
1 Koordinasi ulangan 8-3-2016 12 Membentuk
tengah akhir panitia
semester, dan persiapan ujian,
kenaikan kelas membuat jadwal
pengawas.
147. Penentuan kriteria kenaikan kelas.
Jml yang Hasil putusan
No Acara Tgl rapat
hadir rapat
1 Penentuan kriteria 8-6-2015 12 Menentukan
kenaikan kelas kriteria
kenaikan
kelas dan
laporan nilai
akhir dari tiap
wali kelas.

148. Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran estetika dan kelompok mata pelajaran
pendidikan jasmani, olahraga dan kesehatan.
Jml yang Hasil putusan
No Acara Tgl rapat
hadir rapat
1 Penentuan nilai 19-6-2015 12 Menentukan
kelompok mata nilai akhir
pelajaran tsb di atas mapel estetika
dan penjas
orkes.

149. Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran agama dan akhlak mulia,
kewarganegaraan dan kepribadian, iptek, estetika, serta jasmani, olahraga dan
kesehatan.
Jml yang Hasil putusan
No Acara Tgl rapat
hadir rapat
1 Penentuan nilai 9-6-2015 12 Menentukan
akhir kelompok nilai akhir
mata pelajaran tsb mapel agama,
diatas akhlak mulia,
kwarganegaraan
dan
kepribadian,
iptek, estetika,
serta penjas
orkes.

150. Laporan hasil penilaian setiap akhir semester kepada orang tua/wali siswa.

No Kegiatan pokok yang dilakukan

1 Pembagian Raport
2 Pertemuan Paguyuban Kelas
3 Konsultasi
4
151. Sekolah melaporkan pencapaian hasil belajar siswa kepada Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota kurang dari 20 hari setelah akhir semester
152. Sekolah menentukan kelulusan siswa dari satuan pendidikan melalui rapat yang
dihadiri guru kelas, guru mata pelajaran dan Kepala Sekolah
153. Nilai rata-rata kriteria kelulusan :
154. Nilai minimal mata pelajaran : KKM
155. Penerbitan dan penyerahan surat keterangan hasil ujian (SKHUASBN).
Tgl penyerahan
No Tgl. Pengumuman hasil UN Selisih hari
SKHUASBN
1 16 Juni 2015 3 Juli 2015 17 hari

156. Penerbitan dan penyerahan ijazah

No Tgl. Blanko diterima Tgl. Penyerahan Ijazah Selisih hari
1 9 Juni 2015 16 Juni 2015 7 hari

157. Hasl-hal yang dipertimbangkan dalam seleksi penerimaan siswa baru

No Hal-hal yang dipertimbangkan
1 Umur siswa minimal 6 th pada bulan Juni
2 Ijazah TK / Kecakapan
3 Daya Tampung
4

Delanggu, 8 Maret 2016

Kepala SD Negeri 2 Delanggu

DOMINIKUS SUGIARTO, S.Pd

NIP.19590314 197911 1 004