DATA SEKOLAH CALON PENERIMA

BANTUAN SARANA PEMBELAJARAN BERBASIS TIK

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA TAHUN 2018

A. IDENTITAS SEKOLAH

1. Nama Sekolah : SMP NEGERI 8 SUNGAI PENUH

2. NPSN : 10502326
3. Akreditasi : A
4. Status Sekolah : V A B C D Blm Akreditasi
Tahun Berdiri : 1988
5. NPWP Sekolah : 001844281333000
6. No. Rekening Sekolah : 301000944
Bank : BANK 9 JAMBI
Cabang : Sungai Penuh
Atas Nama : SMP Negeri 8 Sungai Penuh
7. Alamat
a. Jalan : Yos Sudarso
b. Desa / Kelurahan : Desa Gedang
c. Kecamatan : Sungai Penuh
d. Kabupaten /Kota : Kota Sungai Penuh
e. Provinsi : Jambi
f. Kode Pos : 37111
g. Nomor Telepon / Fax : 0748 - 21970
h. Email / Website :

B. JUMLAH SISWA, ROMBEL & RUANG KELAS

KELAS VII VIII IX JUMLAH

JML. SISWA 260 215 223 698
JML. ROMBEL
JML. RUANG
C. PENILAIAN SEBAGAI CALON PENERIMA BANTUAN TIK

Petunjuk Penilaian :
. Berikan tanda ceklist (V) pada kolom ceklist untuk setiap indikator melalui penilaian
yang sesuai dengan kondisi obyektif di sekolah;
. Isikan angka skor pada kolom "perolehan skor"
. Jumlahkan perolehan skor pada kolom jumlah

NO INDIKATOR PILIHAN JAWABAN SKOR Cek List PEROLEHAN SKOR

1. Akreditasi Sekolah A. < dari B 0
B. B 1
C. A 2 V
2. Daya Listrik A. < dari 900 wat 0
B. 900 wat 1
C. > 900 wat 2 V
3. Jumlah Siswa A. < 120 siswa 0
B. 120 - 180 siswa 1
C. > 180 siswa 2 V
4. Memiliki Kepala A. Tidak ada Kepala
Sekolah dengan Sekolah yang 0
Status Definitif, Definitif
yaitu bukan plt/pjs/ B. SK Kepala Sekolah
sejenisnua dan SK Definitif dan Masih 1 V
masih berlaku/tidak Berlaku
kadaluarsa
5. Jumlah Rombel A. < 6 Rombel 0
B. 6 Rombel 1
C. > 6 Rombel 2 V
6. Ketersediaan guru A. Tidak Ada 0
yang mampu
mengoperasikan B. Ada 1 V
komputer/ laptop
7. Ketersediaan tenaga A. Tidak Ada 0
operator selain guru
yang mampu B. Ada 1 V
mengoperasikan
komputer/ laptop
8. Ketersediaan Sarana A. Tersedia 3 Jenis 0
TIK secara lengkap B. Tersedia 1 atau 2 1 V
meliputi Laptop, Jenis
Proyektor, dan Layar C. Tidak tersedia semua 2
Proyektor Jenis
9. Ketersediaan Printer A. Ada 0 V
milik sekolah yang
masih berfungsi B. Tidak Ada 1
10. Ketersediaan A. Ada 0 V
Speaker Aktif milik
sekolah yang masih B. Tidak Ada 1
berfungsi
11. Ketersediaan A. Ada 0 V
Modem Wifi milik
sekolah yang masih B. Tidak Ada 1
 berfungsi
12. Ketersediaan A. Ada 0 V
Jaringan internet di
sekolah B. Tidak Ada 1

D. PEMENUHAN KRITERIA / SYARAT PENERIMA BANTUAN

Petunjuk
Berdasarkan penilaian sebagaimana isian penilaian pada point C diatas, berikan tanda
ceklist (V) pada kolom "Ya" atau "Tidak"

NO KRITERIA / SYARAT YA TIDAK

1. Sekolah Menengah Pertama Negeri atau Swasta, terdaftar di Dapodik V
Belum memiliki sarana TIK Pembelajaran secara lengkap meliputi
2.
Laptop, Proyektor, dan Layar Proyektor
3. Akreditasi Sekolah A atau B
4. Memiliki Kepala Sekolah yang definitif
5. Memiliki jumlah peserta didik minimal 120 peserta didik
6. Memiliki minimal 6 Rombel
7. Memiliki daya listrik minimal 900 wat
8. Belum pernah menerima bantuan TIK dari APBN Tahun 2013, 2014,
2015, dan 2016, serta bantuan TIK dari Dana Alokasi Khusus (DAK)
Tahun 2017

Keterangan : Jika terdapat "satu" atau "lebih" kriteria dijawab "TIDAK", maka sekolah
calon penerima bantuan dinyatakan "TIDAK MEMENUHI KRITERIA"

E. KESIMPULAN

Berdasarkan hasil verifikasi, sekolah calon penerima bantuan sarana pembelajaran berbasis
TIK dinyatakan
TIDAK MEMENUHI KRITERIA / MEMENUHI KRITERIA *
(*coret yang tidak perlu)

Dengan Skor ( SKOR DICANTUMKAN JIKA "MEMENUHI KRITERIA" )

F. IDENTITAS KEPALA SEKOLAH

1. Nama : MISYENNI, S.Pd

2. Nip : 19620907 198412 2 003
3. Nomor Telepon/Hp : 085266063842 / 0748 - 21970
4. Email :

G. IDENTITAS VERIFIKATOR

1. Nama : .........................................................................
2. Nip : .........................................................................
3. Instansi : .........................................................................
4. Nomor Telepon/Hp : .........................................................................
5. Email : .........................................................................

Sungai Penuh,...........................
Mengetahui : Verifikator
Kepala SMP Negeri 8 Sungai Penuh

MISYENNI, S.Pd .................................................

NIP 19620907 198412 2 003 NIP

Lampiran Instrumen :

No SK/Foto Jumlah
1. Foto Copy Kepala Sekolah 1 Eks
2. Foto Papan Nama Sekolah 1 Foto
3. Foto Bangunan Sekolah 1 Foto
Keseluruhan
4. Foto Ruang Kelas 1 Foto
5. Foto Ruang Kepala Sekolah 1 Foto
6. Foto Ruang Guru 1 Foto
7. Foto Peralatan TIK di Sekolah 1 Foto
Foto Ruang Guru
Foto Peralatan TIK yang dimiliki Sekolah