PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH III

INSTRUMEN VERIFIKASI
PERSIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
MASA KONDISI KHUSUS PANDEMI (COVID-19)

SEMESTER GENAP
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

NPSN : …………..…….………
Nama Sekolah : …………..…….……..……………….………………………….
Alamat : …………..…….……..……………….………………………….
…………..…….……..……………….………………………….
Kabupaten/Kota : …………..…….……..……………….………………………….

Nilai Verifikasi = ……………………………..

Kesimpulan :
LAYAK / BELUM LAYAK *)
untuk diusulkan dapat melaksanakan PBM Tatap Muka dalam kondisi khusus
pada semester Genap Tahun Pelajaran 2020/2021
 INSTRUMEN VERIFIKASI PERSIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
MASA KONDISI KHUSUS PANDEMI (COVID-19)
SEMESTER GENAP TAHUN PELAJARAN 2020/2021

I. IDENTITAS SEKOLAH
A. DATA SEKOLAH

1. Status Sekolah : Negeri/ Swasta*

2. ID UN : ……………………………........................................................................................................
3. NPSN : ……………………………........................................................................................................
4. Nama Sekolah : ……………………………........................................................................................................
5. Alamat Sekolah : ……………………………........................................................................................................
……………………………........................................................................................................
6. Kabupaten/Kota : ….………………………………........................................ Kode Pos ...................................
7. Provinsi : Jawa Barat
8. Website : ……………………………........................................................................................................
9. Email : ……………………………........................................................................................................
10. Telp/Fax : Telp. (………..) ........................................./ Fax. (………..) ...........................................
11. Jam Belajar : Pagi : jam …….……. sd. …….……. WIB
Siang : jam …….……. sd. …….……. WIB

B. DATA KEPALA SEKOLAH

1. Nama Kepala Sekolah : ……………………………...............................................................................................
2. NIP : ……………………………...............................................................................................
3. Status Kepala Sekolah : PNS / DPK / Yayasan*
4. Email : ……………………………...............................................................................................
5. Nomor HP : Telp. (………..) ........................................./ HP. ………..........................................

C. DATA PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Jumlah PTK Yang Siap
Jumlah PTK Keterangan
No. PTK Tatap Muka
L P JML L P JML
1 Pendidik
2 Tenaga Kependidikan
Jumlah

D. DATA SISWA DAN ROMBEL TAHUN 2020/2021

1. SMA/MA*)
Jumlah
No. Kelas Program Peminatan Kurikulum Siswa
Rombel
L P JML
1 Kelas X Bahasa
Kelas X IPA
Kelas X IPS
Kelas X Keagamaan (MA)
Jumlah Kelas X
2 Kelas XI Bahasa
Kelas XI IPA
Kelas XI IPS
Kelas XI Keagamaan (MA)
Jumlah Kelas XI
3 Kelas XII Bahasa
Kelas XII IPA
Kelas XII IPS
Kelas XII Keagamaan (MA)
Jumlah Kelas XII
Jumlah Total
 2. SMK/SMALB *)
Jumlah
No. Kelas Program Keahlian / Ketunaan Kurikulum Siswa
Rombel
L P JML

Jumlah Total

II. UNSUR PENUNJANG PENYELENGGARAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA MASA KONDISI KHUSUS
Keterangan pengisian nilai skor:
0 = Tidak tersedia komponen yang di nilai
1 = Tersedia tetapi belum lengkap
2 = Tersedia dan sudah lengkap
3 = Sangat Lengkap dan ideal
A. UMUM

Nilai Keterangan
No. Komponen Ada
0 1 2 3
1 Kurikulum Darurat Kondisi Khusus
2 SK Tugas Mengajar
3 SK Gugus Tugas pada satuan pendidikan
4 Jadwal Pelajaran Kondisi Khusus
5 Jadwal Piket dan Petugas pada kondisi khusus
6 Tersedianya Rumah Sakit/Puskesmas terdekat
7 Jarak antara sekolah ke Rumah Sakit/Puskesmas terdekat
JUMLAH SKOR
SKOR TOTAL

B. Fasilitas Penunjang Protokol Kesehatan

Nilai Keterangan
No Komponen Ada
0 1 2 3
1 Tempat Cuci Tangan (TCT)/ air mengalir
2 Hand Sanitizer
3 Lap Tangan (masing-masing)
4 Thermogun (Detektor Suhu)
5 Spanduk/Slogan/Himbauan
6 Rambu-rambu Jaga jarak di luar ruangan
7 Rambu-rambu Jaga jarak di dalam ruangan
8 Cadangan Masker / Face Shield untuk Guru
9 Cadangan Masker / Face Shield untuk Siswa
Cadangan Masker tembus pandang
10
(untuk siswa disabilitas)
11 Ruang UKS dan Kelengkapannya
12 Ruang Isolasi dan Kelengkapannya
13 WC Guru (Laki-laki)
14 WC Guru (Perempuan)
15 WC Murid (Laki-laki)
16 WC Murid (Perempuan)
17 Tempat Sampah
18 Semprotan Disinfektan
JUMLAH SKOR
SKOR TOTAL
 C. Kelengkapan Administrasi
Nilai Keterangan
NO Komponen Ada
0 1 2 3
Rekomendasi/Persetujuan dari Satgas Covid
1
Kecamatan/Kabupaten
2 Rekomendasi/Persetujuan dari Komite Sekolah/ Madrasah
3 Surat Ijin dari Orang tua/Wali Siswa
4 Data siswa pada DAPODIK/EMIS
Data Siswa dan PTK yang memiliki kondisi beresiko tinggi
5 terpapar covid-19 (Asma, diabetes, jantung atau tekanan
darah tinggi, dsb)
Data Siswa/Pendidik dan Tenaga Kependidikan Bepergian
6
ke luar kota
Data siswa/warga sekolah pengguna sarana transportasi
7
umum
Data siswa/warga sekolah pejalan kaki dari rumah ke
8
satuan satuan pendidikan dan sebaliknya.
Data siswa/warga sekolah teridikasi orang tanpa gejala
(OTG), orang dalam pemantauan (ODP), Pasien Dalam
9
Pengawasan (PDP) atau Pasien Terkonfirmasi Positif
berdasarkan data dari Gugus Tugas Setempat.
10 Jadwal penyemprotan disinfektan
11 Buku Rujukan ke RS/Puskesmas
JUMLAH SKOR
SKOR TOTAL

Jumlah Skor Total

Nilai Verifikasi=
105
Jumlah Skor Total = Skor Total A + Skor Total B + Skor Total C

Catatan :
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................

Berdasarkan hasil evaluasi tim verifikasi hari ……………………………….. tanggal ……………………………………… 2020, sekolah
ini dinyatakan LAYAK / BELUM LAYAK *) untuk diusulkan dapat melaksanakan proses pembelajaran tatap muka
dalam kondisi khusus pada semester Genap Tahun Pelajaran 2020/2021.

…………………………………….., ……………………………………… 2020

Petugas Verifikasi, Tanda tangan

Kepala Sekolah,

1. ......................................................... ......................................
NIP.

2. ......................................................... ......................................
NIP.
……..............................................................
NIP. 3. ......................................................... ......................................
NIP.