PEMERINTAH KABUPATEN …
DINAS PENDIDIKAN
KORWIL BIDANG PENDIDIKAN KECAMATAN …
SMP / SMA …
Jl. ………….. No. ….. Kelurahan ……… Kec. …….. Kab. …………. Telp. ………… email: …………………..
Kepala Sekolah,
……………………………..
NIP. ……………………….