DOKUMEN PORTOFOLIO

SEBAGAI PERSYARATAN
CALON KEPALA SEKOLAH DASAR
TAHUN2016

Disusun
Oleh :

MMMMM, S.Pd
NIP. 1911111 1911111

SDN .................................
KECAMATAN GGGGGGGG
KABUPATEN KEDIRI
JAWA TIMUR
 IDENTITAS PESERTA
1. N a m a : .........................................
2. Nomor Peserta : -
3. N I P : ..........................................
4. Pangkat / Golongan : ..........................................
5. Jenis Kelamin : L
6. Tempat, tgl lahir : ....................................
7. Pendidikan terakhir : S. 1
8. Akta Mengajar : Memiliki
9. Sekolah Tempat Tugas
1. Nama : SDN..........................................
2. Alamat Sekolah : Dsn. .....................................
3. Kecamatan : .......................................
4. Kabupaten : Kediri
5. Provinsi : Jawa Timur
6. No. Tlp. Sekolah : --
7. Alamat e-mail : --
8. Nomor Statistik Sekolah :
10. Mata Pelajaran / Guru Kelas SD : Guru Kelas
11. Beban Mengajar per minggu : ........ jam

Kediri, 21 April 2016

Mengetahui :
Kepala SDN .................. Penyusun

P.................. S.Pd. M..................... S.Pd.

Nip.............................. Nip ....................
Mengetahaui :
Kepala UPTD....................

Drs. ................................... Mpd.

Nip. ..............................
1. Kualifikasi Akademik

SKOR
JURUSAN TAHUN
NO JENJANG FAKULTAS (diisi
/ PRODI LULUS
penilai)
a D4
b S.1 IPS PPKn 2013
Post Grad.
c
Diploma
d S2
e S3
 INSTRUMEN PORTOFOLIO
CALON KEPALA SEKOLAH

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

DAN
DIREKTORAT JENDERAL
PENINGKATAN MUTU PENDIDIKAN DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
2016
 INSTRUMEN SELEKSI GURU PRESTASI
Penilaian Guru oleh Kepala Sekolah dan Pengawas

IDENTITAS PESERTA

1. Nama : RRRRRRRRRRRRRR., S.Pd.

2. Nomor Kuota : -----
3. NIP/NIK : 130 965 160
4. Jenis Kelamin : L
5. Tempat, tgl lahir : Kediri, 21 April 1959
6. Pendidikan (Prodi, Jur, Fakultas,
PT)
1) S1/D4 : S.1 PPKn
2) Post graduate diploma :
3) S2 :
4) S3 :
7. Akta Mengajar : Memiliki
8. Sekolah Tempat Tugas Utama
1) Nama : SDN ...... III
2) Alamat Sekolah, Telp. : Dsn. ......, Desa .......
Kec. Banyakan, Kab Kediri
3) Nomor Statistik Sekolah :
101 051 322 018
(NSS)
9. Mata Pelajaran Pokok : --
10. Guru Kelas : Guru Kelas V
11. Beban Mengajar per Minggu : 27 Jam
12. Pangkat/Golongan : Pembina ( IV / A )

DIREKTORAT PROFESI
DIREKTORAT JENDERAL PMPTK
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
2016
1 Kualifikasi akademik
Tuliskan riwayat pendidikan tinggi Bapak/Ibu pada tabel di bawah ini.

SKOR
JURUSAN/ TAHUN
NO JENJANG PERG. TINGGI FAKULTAS (diisi
PRODI LULUS
penilai)
a. D4
b. S1 IKIP PGRI Kediri IPS PPKn
c. Post.
Grad.
Diploma
d. S2
e. S3

2. Pendidikan dan Pelatihan

Tuliskan pengalaman mengikuti pendidikan dan pelatihan (diklat) Bapak/Ibu

pada tabel berikut.

WAKTU
SKOR
N NAMA / JENIS PELAKSAN
TEMPAT PENYELENGGARA (diisi
O DIKLAT AAN
penilai)
(...... jam)
 Diklat Kedinasan
Kanwil Depdikbud
melalui Siaran
a. jam Propinsi Jawa
Radio Pendidikan
Timur
Paket I s.d VI
Diklat Pendidikan 16 s.d 19
Budi Pekerti Bagi Januari Dinas Pendidikan
b. Guru SD Kediri 2012 TK dan SD Kab
Kediri
(32 jam)
Penataran Muatan 3 s.d 5 Departemen
Lokal Mata September Pendidikan dan
c. Pelajaran Bahasa Lamongan 2012 Kebudayaan
Inggris Tingkat Kabupaten
Kabupaten (36 jam) Lamongan
Penataran 11 s.d 14 Departemen
Kurikulum SD September Pendidikan dan
d. 1994 Kelas II dan Lamongan 2012 Kebudayaan
Kelas V Tingkat Kabupaten
Kabupaten (40 jam) Lamongan
Penataran
4 s.d 9 Departemen
Penggunaan Alat
Januari Pendidikan dan
Peraga / Praktek
e. Lamongan 2013 Kebudayaan
Ilmu Pengetahuan
Kabupaten
Alam Sekolah (45 jam) Lamongan
Dasar
Pelatihan
Penggunaan Alat
Peraga IPA SD
13 s.d 18
bagi Guru SD Kanwil Depdiknas
f. Kediri Pebruari
tahap I Prop Jatim
2013
Gelombang II Tk
Propinsi Jawa
Timur
Departemen
Pelatihan Pelatih
28 s.d 30 Pendidikan
g. Senam Kesegaran Kediri
Juni 2013 Nasional Kantor
Jasmani 2000
Kabupaten Kediri
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.
t.
u.
v.
w.
x.
y.

3. Pengalaman Mengajar
Tuliskan pengalaman mengajar Bapak/Ibu pada tabel berikut ini.
LAMA MENGAJAR
BIDANG STUDI /
NO. NAMA SEKOLAH (mulai tahun ...... s.d.
GURU KELAS
tahun ........)
a.
 b.
c.
d.
e.
f.
g.

Kumulatif lama mengajar: tahun; skor: .......... (diisi

penilai)

4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran

a. Perencanaan Pembelajaran
Tuliskan lima jenis RPP/RP/SP terbaik yang pernah Bapak/Ibu buat dari semester
dan materi yang berbeda.

NO MATA MATERI/KOMPETEN SEMESTE TAHU SKOR

PELAJARA SI R N (diisi
 N penilai)
1) Matematika Menentukan sifat-sifat
bangun dan hubungan II 2016
antar bangun
2) IPS

II 2016

3) I P A Siswa mampu
memahami berbagai
gaya yang
II 2016
mempenarui bentuk
dan gerak suatu
benda.
4) Bahasa Menulis :
Indonesia Mampu
mengekspresikan
berbagai pikiran,
gagasan, pendapat
dan perasaan dalam
berbagai ragam
tulisan melalui
menyusun karanga,
menulis surat pribadi, II 2016
meringkas buku
bacaan, membuat
poster, dan menulis
catatan catatan buku
harian serta menulis
prosa sederhana dan
puisi

5) I P A Menyelidiki
pengaruh gaya
II 2016
terhadap bentuk dan
gerak suatu benda.
Rata-rata skor ...........
Catatan:
Lampirkan bukti lima RPP/RP/SP yang tertulis dalam tabel

b. Pelaksanaan Pembelajaran
Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian oleh kepala
sekolah dan/atau pengawas tentang kinerja Bapak/Ibu dalam pelaksanaan
pembelajaran di kelas (instrumen penilaian terlampir).

Lampirkan hasil penilaian kepala sekolah dan/atau pengawas tentang kinerja

pelaksanaan pembelajaran Bapak/Ibu sebagaimana dimaksud di atas dalam
amplop tertutup.
Skor pelaksanaan pembelajaran (diambil dari amplop tertutup): .....................
(diisi penilai)

5. Penilaian dari atasan dan pengawas

Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian dari atasan dan
pengawas tentang kompetensi kepribadian dan kompetensi sosial Bapak/Ibu
dengan menggunalan Format Penilaian Atasan (format terlampir).
Lampirkan hasil penilaian dari atasan sebagaimana dimaksud di atas dalam
amplop tertutup.
Skor penilaian atasan dan pengawas (diambil dari amplop
tertutup): ................(diisi penilai)

6. Prestasi Akademik
a. Lomba dan karya akademik

NAMA WAKTU SKOR

PENYELENGGA
NO LOMBA/ PELAKSA TINGKAT (DIISI
RA
KEJUARAAN NAAN PENILAI)
Seleksi Guru UPTD
Berprestasi Pendidikan
Kecamata TK/SD
1 2013
n Kecamatan
...............
Seleksi Guru UPTD
Berprestasi Pendidikan
Kecamata TK/SD
2 2016
n Kecamatan
.................

b. Pembimbingan teman sejawat

Tuliskan pengalaman Bapak/Ibu menjadi Instruktur/Guru inti/Tutor/Pemandu (jika
pernah) pada tabel di bawah ini.
INSTRUKTUR/GURU SKOR
NO MATA PELAJARAN/ INTI/TUTOR TEMPAT (diisi
BIDANG STUDI /PEMANDU penilai)
1)
2)
3)

Catatan:
Lampirkan foto kopi SK/Surat Tugas dari Pejabat yang berwenang yang telah
dilegalisasi oleh atasan.

c. Pembimbingan siswa
1) Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi pembimbing siswa sampai
mendapatkan penghargaan baik tingkat kecamatan, kabupaten/kota,
 provinsi, nasional, maupun internasional dalam kegiatan akademik
dan/atau prestasi, isilah tabel di bawah ini

SKOR
NO TEMPAT DAN
NAMA KEJUARAAN TINGKAT (diisi
. WAKTU
penilai)
a)
b)
c)
d)
e)

Catatan:
Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam kejuaraan siswa yang dibimbing dan
SK/surat tugas dari pejabat yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.

2) Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi pembimbing siswa (tidak mencapai

juara) dalam kegiatan akademik dan/atau prestasi, isilah tabel di bawah ini
LAMA
SKOR
(WAKTU
NO NAMA KEGIATAN TEMPAT (diisi
PEMBIMBI
penilai)
NGAN)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
q)
r)
S)
t)
7. Karya Pengembangan Profesi
a. Karya Tulis
Apabila Bapak/Ibu mempunyai karya tulis yang berupa buku, artikel (jurnal/
majalah/koran), modul, dan buku dicetak lokal, tuliskan judul buku dan
keterangan lainnya pada tabel berikut ini.
 TAHUN SKOR
NO. JUDUL JENIS *) PENERBIT
TERBIT (diisi penilai)
1)
2)
3)
Catatan:
*)Jenis pada tabel di atas diisi buku, artikel (jurnal/majalah/koran), modul, atau
buku dicetak lokal
Lampirkan bukti fisik yang relevan

b. Penelitian
Apabila Bapak/Ibu pernah melakukan penelitian tindakan kelas atau penelitian
yang mendukung peningkatan pembelajaran dan atau profesional guru, tuliskan
judul penelitian dan keterangan lainnya pada tabel berikut ini
STATUS SKOR
SUMBER
NO. JUDUL TAHUN (KETUA/ANGGOTA (diisi
DANA
) penilai)
1)
2)
3)
4)
5)

Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan

c. Reviewer buku dan/atau penulis soal EBTANAS/UN

Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi reviewer buku dan/atau penulis soal
EBTANAS/UN, isilah tabel berikut ini
SKOR
NO
NAMA KEGIATAN TAHUN (diisi
.
penilai)
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/surat tugas dari pihak
yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.

d. Media dan Alat Pembelajaran

Apabila Bapak/Ibu pernah membuat media atau alat pembelajaran, tuliskan jenis
media/alat dan keterangan lainnya pada tabel berikut ini
STATUS SKOR
NO SUMBER
JENIS MEDIA/ALAT TAHUN (KETUA/ANGGOT (diisi
. DANA
A) penilai)
 1)

2)
3)
Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan, misalnya: foto, manual, deskripsi, surat
keterangan dari kepala sekolah

e. Karya teknologi/seni (TTG, patung, rupa, tari, lukis, sastra, dll)

Apabila Bapak/Ibu pernah membuat karya teknologi/seni yang berupa
teknologi tepat guna, patung/rupa/lukis/ sastra dll, tuliskan nama dan
tahun karya tersebut dalam tabel berikut.
DESKRIPSI KARYA
SKOR
NO (PENJELASAN SINGKAT
NAMA KARYA SENI TAHUN (diisi
. TENTANG KARYA SENI
penilai)
TERSEBUT)
1)
2)
3)
4)
5)

Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan, misalnya: foto, manual, deskripsi, surat
keterangan dari kepala sekolah

8. Keikutsertaan dalam forum ilmiah

Jika Sdr/i pernah mengikuti forum ilmiah tuliskan judul dan keterangan
lainnya pada tabel berikut ini
TINGKAT SKOR
PERAN
NO JENIS KEGIATAN TAHUN (Inter/Nas/Lok (diisi
*)
al) penilai)
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Catatan:
*) Kolom peran diisi pemakalah, atau peserta sesuai sertifikat
Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam dan makalah apabila menjadi nara sumber,
yang telah dilegalisasi oleh atasan.
9. Pengalaman menjadi pengurus organisasi di bidang kependidikan
dan sosial
a. Pengalaman Organisasi
Apabila Bapak/Ibu memiliki pengalaman menjadi pengurus suatu organisasi
kependidikan atau organisasi sosial, tuliskan nama organisasinya dan
keterangan lainnya pada tabel berikut ini.
SKOR
NO NAMA ORGANISASI TAHUN JABATAN TINGKAT *) (diisi
penilai)
1) LKMD
2) KPPS
3) Rukun Tetangga
4)

Catatan:
*) Kolom tingkat diisi: kecamatan, kabupaten/kota, nasional, atau internasional
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan dari pihak yang berwenang
yang telah dilegalisasi oleh atasan.

b. Pengalaman Mendapat Tugas Tambahan

Apabila Bapak/Ibu pernah mendapat tugas tambahan antara lain sebagai
kepala/wakil kepala sekolah/kepala bengkel/kepala lab/pembina kegiatan ekstra
kurikuler, isilah tabel berikut ini.
SKOR
NO. JABATAN TH ---- S/D TH ----- NAMA SEKOLAH (diisi
penilai)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)

Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/bukti yang relevan dari pihak
yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.

10. Penghargaan yang relevan dengan bidang pendidikan

a. Penghargaan
Apabila bapak/Ibu pernah menerima penghargaan di bidang pendidikan, isilah
tabel berikut ini.
NO JENIS PEMBERI TINGKAT TAHUN SKOR
. PENGHARGAAN PENGHARGAAN *) (diisi
 penilai)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7) Dst.
Catatan:
*)Kolom tingkat diisi: kecamatan, kabupaten/kota, nasional, atau internasional
Lampirkan sertifikat/piagam/surat keterangan yang tertulis pada tabel di atas yang
telah dilegalisasi oleh atasan.
b. Penugasan Di Daerah Khusus
Apabila Babak/Ibu pernah ditugaskan sebagai guru di daerah khusus (daerah
terpencil/tertinggal/ bencana/konflik/perbatasan), isilah tabel berikut ini.

LAMA BERTUGAS SKOR

NO JENIS DAERAH
LOKASI (MULAI TH ..... s/d (diisi
. KHUSUS
TH .....) penilai)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7) Dst.
Catatan:
Lampirkan foto kopi SK penugasan yang telah dilegalisasi oleh atasan.
Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan dokumen di dalam
portofolio ini benar-benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata
pernyataan dan dokumen saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan
dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kediri, 12 Juli 2014

Peserta sertifikasi,

( ......, S.Pd )
 INSTRUMEN

Penilaian
Rencana Pelaksanaan Pembelajaran ( RPP )
Oleh Penilai ( Asesor )

IDENTITAS PESERTA

1. Nama : Mmmmmmmmmm S.Pd.

2. Nomor Peserta : 07051302700016
3. NIP/NIK : 130 965 160
4. Pangkat / Golongan : Pembina IV / A
5. Jenis Kelamin : L
6. Tempat, Tgl lahir : Trenggalek, 12 Juni 1960
7. Pendidikan Terakhir : S.1 PPKn
8. Akta Mengajar : Memiliki
9. Sekolah Tempat Tugas
1. Nama : SDN ggggggggg III
2. Alamat Sekolah : Dsn. Gbbbbbbbbbbb.
Ds. Paaaaaaaa
3. Kecamatan : Bavvvvvvvvvvvvv
4. Kabupaten : Kediri
5. Provinsi : Jawa Timur
6. No. Tlp. Sekolah : --
7. Alamat e-mail : --
8. Nomor Statistik Sekolah : 101 051 322 0111
10. Guru Kelas : V ( lima)
11. Beban Mengajar per : 24 Jam
minggu

LEMBAR PENILAIAN

Petunjuk
Berilah skor pada butir-butir perencanaan pembelajaran dengan cara melingkari
angka pada kolom skor (1, 2, 3 , 4, 5) sesuai dengan kriteria sebagai berikut.
1 = sangat tidak baik
2 = tidak baik
3 = kurang baik
4 = baik
5 = sangat baik
No Aspek yang dinilai skor
Kejelasan perumusan tujuan pembelajaran (tidak
1 menimbulkan penafsiran ganda dan mengandung perilaku 1 2 3 4 5
hasil belajar)
Pemilihan materi ajar (sesuai dengan tujuan dan karakteristik
2 1 2 3 4 5
peserta didik)
Pengorganisasian materi ajar (keruntutan, sistimatika materi
3 1 2 3 4 5
dan kesesuaian dengan alokasi waktu)
Pemilihan sumber/ media pembelajaran (sesuai dengan
4 1 2 3 4 5
tujuan, materi, dan karakteristik peserta didik)
Kejelasan skenario pembelajaran (langkah-langkah kegiatan
5 1 2 3 4 5
pembelajaran : awal, inti, penutup)
Kerincian skenario pembelajaran (setiap langkah tercermin
6 1 2 3 4 5
strategi/metode dan alokasi waktu pada setiap tahap)
7 Kesesuaian tehnik dengan tujuan pembelajaran 1 2 3 4 5
8 Kelengkapan instrumen (soal, kunci,pedoman penskoran) 1 2 3 4 5
Skor total

Kediri, .....................................

Penilai

...................................................
Nip.

INSTRUMEN

Penilaian
Penilaian Pelaksanaan Pembelajaran
 Oleh
Kepala Sekolah dan Pengawas

IDENTITAS PESERTA

1. Nama : MUnnnnnnnnnnn, S.Pd.

2. Nomor Peserta : 07051302700011
3. NIP/NIK : 130 965 160
4. Pangkat / Golongan : Pembina IV / A
5. Jenis Kelamin : L
6. Tempat, Tgl lahir : Krrrrrrrr, 12 Juni 1960
7. Pendidikan Terakhir : S.1 PPKn
8. Akta Mengajar : Memiliki
9. Sekolah Tempat Tugas
1. Nama : SDN Kalipang III
2. Alamat Sekolah : Dsn ..
Ds. .
3. Kecamatan : .
4. Kabupaten : Kediri
5. Provinsi : Jawa Timur
6. No. Tlp. Sekolah : --
7. Alamat e-mail : --
8. Nomor Statistik Sekolah : 101 051 322 011
10. Guru Kelas : V ( lima)
11. Beban Mengajar per : 26 Jam
minggu

LEMBAR PENILAIAN
Petunjuk
Berilah skor pada butir-butir pelaksanaan pembelajaran dengan cara
melingkari angka pada kolom skor (1, 2, 3, 4, 5) sesuai dengan kriteria
sebagai berikut.
1 = sangat tidak baik
2 = tidak baik
3 = kurang baik
4 = baik
5 = sangat baik

N
INDIKATOR/ ASPEK YANG DIAMATI SKOR
O
I PRAPEMBELAJARAN
Memeriksa kesiapan siswa 1 2 3 4
1
5
Melakukan kegiatan apresepsi 1 2 3 4
2
5

II KEGIATAN INTI PEMBELAJARAN

A Penguasaan materi pelajaran
Menunjukkan penguasaan materi pembelajaran 1 2 3 4
3
5
Mengaitkan materi dengan pengetahuan lain 1 2 3 4
4
yang relevan 5
Menyampaikan materi dengan jelas dan sesuai 1 2 3 4
5
dengan hierarki belajar 5
Mengaitkan materi dengan realitas kehidupan 1 2 3 4
6
5

B Pendekatan/ srategi pembelajaran

Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan 1 2 3 4
7
kompetensi (tujuan)yang akan dicapai 5
Melaksanakan pembelajaran secara urut 1 2 3 4
8
5
Menguasai kelas 1 2 3 4
9
5
Melaksakan pembelajaran yang bersifat 1 2 3 4
10
kontekstual 5
Melaksanakan pembelajaran yang 1 2 3 4
11
memungkinkan tumbuhnya kebiasaan positif 5
Melaknasakan pembelajaran sesuai dengan 1 2 3 4
12
alokasi waktu yang direncanakan 5

Pemanfaatan sumber belajar / media

C
pembelajaran
Menggunakan media secara efektif dan efisien 1 2 3 4
13
5
Menghasilkan pesan yang menarik 1 2 3 4
14
5
Melibatkan siswa dalam pemanfaatan media 1 2 3 4
15
5

Pembelajaran yang memicu dan

D
memelihara keterlibatan siswa
Menumbuhkan partisipasi aktif siswa dalam 1 2 3 4
16
pembelajaran 5
N
INDIKATOR/ ASPEK YANG DIAMATI SKOR
O
Menunjukkan sikap terbuka terhadap respon 1 2 3 4
17
siswa 5
Menumbuhkan keceriaan antuiasme siswa 1 2 3 4
18
dalam belajar 5

E Penilaian proses dan hasil belajar

Memantau kemajuan belajar selama proses 1 2 3 4
19
5
20 Melakukan penilaian akhir sesuai dengan 1 2 3 4
 kompetensi (tujuan) 5

F Penggunaan bahasa
Menggunakan bahasa lisan dan tulis secara 1 2 3 4
21
jelas, baik dan benar 5
Menyampaikan pesan dengan gaya yang sesuai 1 2 3 4
22
5

IIIPENUTUP
Melakukan refleksi atau membuat rangkuman 1 2 3 4
23
dengan melibatkan siswa 5
Melaksanakan tindak lanjut dengan memberikan
1 2 3 4
24 arahan, atau kegiatan, atau tugas sebagai
5
bagian remidi / pengayaan
Total Skor

Kediri, 6 ...... 2014

PENGAWAS KEPALA SEKOLAH

.................................... .................................
Nip. Nip.
 INSTRUMEN

Penilaian dari Atasan dan Pengawas

IDENTITAS PESERTA

1. Nama : ......, S.Pd.

2. Nomor Peserta : 07051302700016
3. NIP/NIK : 130 965 160
4. Pangkat / Golongan : Pembina IV / A
5. Jenis Kelamin : L
6. Tempat, Tgl lahir : Trenggalek, 12 Juni 1960
7. Pendidikan Terakhir : S.1 PPKn
8. Akta Mengajar : Memiliki
9. Sekolah Tempat Tugas
10. Nama : SDN ...... III
11. Alamat Sekolah : Dsn ......
Ds. ......
12. Kecamatan : Banyakan
13. Kabupaten : Kediri
14. Provinsi : Jawa Timur
15. No. Tlp. Sekolah : --
16. Alamat e-mail : --
17. Nomor Statistik Sekolah : 101 051 322 018
18. Guru Kelas : V ( lima)
19. Beban Mengajar per : 27 Jam
minggu

LEMBAR PENILAIAN
Petunjuk
Berilah skor pada butir-butir pelaksanaan pembelajaran dengan cara
melingkari angka pada kolom skor (1, 2, 3, 4, 5) sesuai dengan kriteria
sebagai berikut.
1 = sangat tidak baik / sangat rendah
2 = tidak baik / rendah
3 = kurang baik / kurang tinggi
4 = baik / tinggi
5 = sangat baik / sangat tinggi

No Aspek yang dinilai skor

Ketaatan dalam menjalankan ajaran agama (rajin
menjalankan ajaran agama yang dianut, misal : orang 1 2 3 4
1
muslim rajin menjalankan sholat, orang Kristen rajin ke 5
Gereja dll)
 Tanggung jawab (sanggup menyelesaikan tugas sesuai
1 2 3 4
2 dengan ketentuan, misal : melaksanakan pembelajaran
dengan baik dan sesuai jadwal) 5
Kejujuran ( menyampaikan sesuatu apa adanya, misal :
1 2 3 4
3 ijin tidak masuk atau tidak mengajar dengan alasan
yang sebenarnya) 5
Kedisiplinan (kepatuhan terhadap ketentuan yang
1 2 3 4
4 berlaku, misal : mulai dan mengakhiri kegiatan
pembelajaran sesuai dengan jadwal) 5
Keteladanan (menjadi contoh atau rujukan dalam sikap
dan perilaku bagi orang lain, misal : menjadi teladan 1 2 3 4
5
bagi sejawat dan peserta didik dalam tutur kata, 5
berpakaian dll)
Etos kerja (komitmen dan semangat dalam
melaksanakan tugas, misal : yang memiliki etos kerja 1 2 3 4
6
tinggi, bersemangat melaksanakan dan mentaati 5
kaidah kaidah dalam tugas)
Inovasi dan kreativitas (kemampuan dan kemauan
untuk mengadakan pembaharuanmelalui olah pikiran,
1 2 3 4
7 misal : selalu menggunakan alam sekitar dan bahan-
bahan yang ada di sekitarnya dalam proses 5
pembelajaran di kelas)
Kemampuan menerima kritik dan saran (perilaku
dalam merespon kritik dan saran dari orang lain, 1 2 3 4
8
misal : memdapat kritik tidak marah dan akomodatif 5
terhadap saran orang lain)
Kemampuan berkomunikasi (dapat menyampaikan ide-
idenya dengan bahasa yang baik dan dapat dipahami 1 2 3 4
9
oleh sasaran, misal : dalam keseharian dapat 5
berkomunikasi secara baik dengan sejawat)
1 2 3 4
10 Kemampuan bekerjasama
5
Skor Total
Kediri, ...............................

Pengawas Kepala Sekolah

.................................. S............................I
Nip. Nip. 130 311 271
 RUBRIK
PENILAIAN PORTOFOLIO

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

DAN
DIREKTORAT JENDERAL
PENINGKATAN MUTU PENDIDIKAN DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
2014

RUBRIK PENILAIAN PORTOFOLIO

1. Kualifikasi akademik

Ijazah Relefansi Skor

S 1 / D4 Kependidikan sesuai bidang studi (mapel)
*
150
(tanpa melalui Nonkependidikan sesuai bidang studi (mapel)
150
diploma) memiliki Akta Mengajar
Kependidikan sesuai dengan rumpun bidang 140
studi (mapel)**
 Nonkependidikan sesuai bidang studi (mapel) 130
Kependidikan tidak sesuai bidang studi dan
120
rumpun bidang studi (mapel)
Nonkependidikan tidak sesuai bidang studi
dan rumpun bidang studi memiliki Akta 120
Mengajar
Nonkependidikan tidak sesuai bidang studi
110
dan rumpun bidang studi.
Post Graduate Sesuai bidang studi 80
Diploma Tidak sesuai 50
Kependidikan sesuai bidang studi (mapel) 175
Kependidikan sesuai dengan rumpun bidang
160
studi (mapel)
Nonkependidikan sesuai bidang studi (mapel). 160
S2 Kependidikan tidak sesuai bidang studi dan
145
rumpun bidang studi.
Nonkependidikan tidak sesuai bidang studi
dan rumpun bidang studi. 130
Kependidikan sesuai bidang studi (mapel) 200
Kependidikan sesuai dengan rumpun bidang
180
studi (mapel)
Nonkependidikan sesuai bidang studi (mapel). 180
S3
Kependidikan tidak sesuai bidang studi dan
160
rumpun bidang studi.
Nonkependidikan tidak sesuai bidang studi
140
dan rumpun bidang studi.

Catatan :
* Untuk mata pelajaran produktif di SMK, program keahlian analog
dengan bidang studi (mapel)
** Untuk mata pelajaran produktif di SMK, bidang keahlian analog
dengan rumpun bidang studi.
S 1, S 2, S 3 yang ke dua dan seterusnya diperhitungkan dengan skor
25 % dari skor yang ditetapkan dalam rubrik ini
Skor maksimal : jika memiliki S1, S2 dan S3 kependidikan yang relevan :
150 + 175 + 200 = 525
a.
Penataran
Senam Dep Dik
Lamonga
b. Kesegaran
n
30 jam Bud Kab
Jasmani Lamongan
1992
Diklat
Kedinasan Kanwil
melalui Depdikbud
Lamonga
c. Siaran
n
105 jam Propinsi
Radio Jawa
Pendidikan Timur
Paket II
Pelatihan Dep Dik
Pelatih Nas Kab
Senam 28 s.d 30 Kediri
d. Kesegaran
Kediri
Juni 2000
Jasmani
2000
Pelatihan Kanwil
pengguna Depdiknas
an alat Prop Jatim
e. peraga IPA Kediri 96 jam
SD bagi
PBS tahap
I
Pelatihan Kanwil
pengguna Depdiknas
an alat Prop Jatim
f. peraga IPA Kediri 96 jam
SD bagi
PBS tahap
II
Pelatihan Kanwil
pengguna Depdiknas
an alat Prop Jatim
g. peraga IPA Kediri 48 jam
SD bagi
PBS tahap
I
h. Pelatihan Kediri 48 jam Kanwil
pengguna Depdiknas
 an alat Prop Jatim
peraga IPA
SD bagi
PBS tahap
III
Penataran Kanwil
Pengguna Depdikbud
i. an Alat Malang 90 jam Propinsi
Peraga IPA Jawa
Timur
Kursus Kwarcab
Pembina Gerakan
27 Sep
Pramuka Pramuka
j. Mahir
Kediri s.d 22 Okt
Kab Kediri
2003
Tingkat
Dasar
Penataran 29 Jun s.d Dep Dik
Guru Lamonga 9 Jul 1985 Bud
k. Bidang n Propinsi
Studi PSPB Jatim
Penataran
Kurikulum Dep Dik
Lamonga
l. SD 1994
n
40 jam Bud Kab
kls 2 dan Lamongan
5
Diklat
Kedinasan Kanwil
melalui Depdikbud
Lamonga
m. Siaran
n
106 jam Propinsi
Radio Jawa
Pendidikan Timur
Paket I
Diklat Kanwil
Kedinasan Depdikbud
melalui Propinsi
Lamonga
n. Siaran
n
106 jam Jawa
Radio Timur
Pendidikan
Paket III
o. Penataran Lamonga 40 jam Dep Dik
Kurikulum n Bud Kab.
SD 1994 Lamongan
 kls 3 dan
6
Diklat
Kedinasan Kanwil
melalui Depdikbud
Lamonga
p. Siaran
n
120 jam Propinsi
Radio Jawa
Pendidikan Timur
Paket IV
Penataran Departem
Pengguna en
an Alat Pendidika
q. Peraga IPA lamongan 45 jam n dan
Kebudaya
an Kab
Lamongan
Penataran Dep Dik
Lamonga
r. MuloK Bhs
n
36 jam Bud Kab
Inggris Lamongan
 DAFTAR ISI

Halaman
DAFTAR ISI .................................................................................... i
INSTRUMEN PORTOFOLIO YANG TELAH DIISI .................................. ii
1. Halaman Identitas dan
Pengesahan ............................................. iii
2. Komponen iv
Portofolio ..................................................................
2
BUKTI FISIK (DOKUMEN PORTOFOLIO) ...........................................
3
1. Kualifikasi Akademik ..................................................................
5
2. Pendidikan dan Pelatihan ...........................................................
6
3. Pengalaman Mengajar ...............................................................
8
4. Perencanaan dan Pelaksanaan
Pembelajaran .............................. 9

5. Penilaian dari Atasan dan 14

Pengawas ........................................... 21
6. Prestasi Akademik .....................................................................
24
7. Karya Pengembangan
Profesi ..................................................... 27
8. Keikutsertaan dalam Forum
Ilmiah .............................................
9. Pengalaman Menjadi Pengurus Organisasi di Bidang
Kependidikan dan
 Sosial ..................................................................................
10. Penghargaan yang Relevan dengan Bidang
Pendidikan ...............

DAFTAR ISI

Halaman
DAFTAR ISI .................................................................................... i
INSTRUMEN PORTOFOLIO YANG TELAH DIISI .................................. 1
3. Halaman Identitas dan 1
Pengesahan .............................................
4. Komponen
Portofolio ..................................................................
2
BUKTI FISIK (DOKUMEN PORTOFOLIO) ...........................................
3
11. Kualifikasi
Akademik .................................................................. 5

12. Pendidikan dan 6

Pelatihan ........................................................... 8
13. Pengalaman 9
Mengajar ...............................................................
14
14. Perencanaan dan Pelaksanaan
19
Pembelajaran ..............................
15. Penilaian dari Atasan dan
20
Pengawas ...........................................
16. Prestasi 23
Akademik .....................................................................
17. Karya Pengembangan
Profesi .....................................................
18. Keikutsertaan dalam Forum
Ilmiah .............................................
19. Pengalaman Menjadi Pengurus Organisasi di Bidang
Kependidikan dan
Sosial ..................................................................................
20. Penghargaan yang Relevan dengan Bidang
Pendidikan ...............

DAFTAR ISI

Halaman
DAFTAR ISI ....................................................................................
INSTRUMEN PORTOFOLIO YANG TELAH DIISI ..................................
5. Halaman Identitas dan
Pengesahan .............................................
6. Komponen
Portofolio ..................................................................
BUKTI FISIK (DOKUMEN PORTOFOLIO) ...........................................
21. Kualifikasi
 Akademik ..................................................................
22. Pendidikan dan
Pelatihan ...........................................................
23. Pengalaman
Mengajar ...............................................................
24. Perencanaan dan Pelaksanaan
Pembelajaran ..............................
25. Penilaian dari Atasan dan
Pengawas ...........................................
26. Prestasi
Akademik .....................................................................
27. Karya Pengembangan
Profesi .....................................................
28. Keikutsertaan dalam Forum
Ilmiah .............................................
29. Pengalaman Menjadi Pengurus Organisasi di Bidang
Kependidikan dan
Sosial ..................................................................................
30. Penghargaan yang Relevan dengan Bidang
Pendidikan ...............

NAMA PESERTA : .................., S.Pd.

NIP : 130 965 160

N a m a KS : ................... S.Pd
NIP :
Pengawas :
Nip. :
Kepala Cabang
Dinas Pendidikan
Kecamatan Banyakan :
Nip. : 130 588 144

Mengajar Kelas : V SDN i