Muara Bulian, 13 Oktober 2021

Perihal : Permohonan Ijin Penggunaan Kepada

Gelar Akademik Yth. Bupati Batang Hari
Melalui Kepala BKPSDM Kab. Batang Hari
di-
Muara Bulian

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROMY JUSAN RAMLI
NIP : 19841002 201001 1 013
Tempat, Tgl Lahir : Padang, 02 Oktober 1984
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tingkat I / III.b
Jabatan : Kepala Tata Usaha UPTD Laboratorium Lingkungan
Instansi : Dinas Lingkungan Hidup
Alamat Rumah : Jalan Jendral Sudirman Rt.31/Rw.03
No. Telp / HP : 08117484102

Dengan ini melaporkan bahwa saya telah menyelesaikan pendidikan :

Jenjang Pendidikan : S1
Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS BATANGHARI (UNBARI)
Fakultas / Program Studi : TEKNIK
Jurusan / Konsentrasi : TEKNIK LINGKUNGAN
Gelar Akademik : ST
Lulus Tanggal : 19 FEBRUARI 2021
Nomor Ijazah : 252012021000162
Tanggal Ijazah : 22 MEI 2021

Sehubungan dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan ijin untuk

penggunaan gelar akademik tersebut dalam aktifitas kedinasan dan administrasi kepegawaian.
Untuk kelengkapan administrasi bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy SK Capeg/ CPNS
2. Foto Copy Pangkat Terakhir
3. Foto Copy SKP 1 (satu) tahun terakhir
4. Foto Copy Ijazah Terakhir dan Transkip Nilai
5. Foto Copy Surat Izin Belajar
6. Surat Izin Belajar
7. Surat Keterangan Kuliah
8. Foto Copy SK Akreditasi Kampus
Masing-masing rangkap 2 (dua)
Demikian untuk menjadikan periksa.

Hormat kami,

ROMY JUSAN RAMLI

NIP. 19841002 201001 1013