Muara Bulian, 24 Februari 2021

Kepada Yth,
Bapak Bupati Batang Hari
Perihal : Permohonan Izin Belajar
di –
Muara Bulian

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROMY JUSAN RAMLI, Amd

NIP : 19841002 201001 1 013
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I, (III/b)
Jabatan : Kepala Tata Usaha UPTD Laboratorium
Lingkungan
Instansi/Unit Kerja : Dinas Lingkungan Hidup

Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar kepada Bapak,

untuk mengikuti Program Pendidikan Sarjana (S-1) Teknik Lingkungan di
Universitas Batanghari (UNBARI) Jambi.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini saya lampirkan

sebagai berikut :
1. Surat Rekomendasi dari Atasan Langsung
2. Foto Copy Ijazah Terakhir
3. Foto Copy SK PNS
4. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
5. Foto Copy SK Jabatan
6. Foto Copy DP3 2 Tahun terakhir
7. Foto Copy Kartu Studi (KHS) Semester Terakhir
8. Surat keterangan tidak pernah dihukum disiplin dari Inspektorat
9. Surat Pernyataan Tidak Meninggalkan Tugas, tidak menuntut
penyesuian Ijazah dalam pangkat yang lebih tinggi, tidak menuntut
biaya pendidikan (menggunakan biaya sendiri).
10. Surat Keterangan Dekan Fakultas Teknik Universitas Batanghari
(UNBARI)
11. Jadwal Kuliah

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan

perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Yang memohon,

Materai
Rp.

ROMY JUSAN RAMLI, Amd

NIP. 19841002 201001 1 013