Hal : Permohonan Izin Belajar Toboali, Juli 2019

Kepada :
Yth. BUPATI BANGKA SELATAN
Di
TEMPAT

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Zamroni, S.STP
NIP : 198005101998101001
Pangkat/Gol. : Pembina Tk. I/IVb
Tempat/Tgl. Lahir : Toboali, 10 Mei 1980
Pendidikan Terakhir : S1
Jabatan : Kepala Bagian Pemerintahan dan Otonomi Daerah
Satuan Organisasi : Sekretariat Daerah Kabupaten Bangka Selatan

dengan ini mengajukan permohonan izin belajar untuk meningkatkan pengetahuan

dan kemampuan dalam menunjang kinerja organisasi, dan pendidikan yang saya
ikuti di luar jam dinas dengan tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan serta
menanggung sendiri biaya pendidikan pada:
Perguruan Tinggi : STIE PERTIBA Pangkalpinang
Fakultas : Pascasarjana Magister Manajemen
Jurusan / Program Studi : Manajemen Sumber Daya Manusia
Jenjang : S2
Akreditasi Program Studi :B

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Rekomendasi dari Kepala Organisasi Perangkat Daerah;
2. Surat Keterangan Mahasiswa Aktif dari Perguruan Tinggi;
3. Surat Pernyataan;
4. Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja (SKP) 1 (satu) Tahun terakhir
5. Fotocopy Surat Keputusan Akreditasi Program Studi dari BAN-PT;
6. Fotocopy SK CPNS dan SK PNS;
7. Fotocopy Ijazah Pendidikan Terakhir yang telah dilegalisir.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya
permohonan ini diucapkan terima kasih.

Hormat saya

MUHAMMAD ZAMRONI, S.STP

NIP. 198005101998101001

Hal : Permohonan Rekomendasi Toboali, Juli 2019

Izin Belajar

Kepada :
Yth. Asisten Pemerintahan dan
Kesejahteraan Rakyat
Di
TEMPAT

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Zamroni, S.STP
NIP : 198005101998101001
Pangkat/Gol. : Pembina Tk. I/IVb
Tempat/Tgl. Lahir : Toboali, 10 Mei 1980
Pendidikan Terakhir : S1
Jabatan : Kepala Bagian Pemerintahan dan Otonomi Daerah
Satuan Organisasi : Sekretariat Daerah Kabupaten Bangka Selatan

dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi izin belajar untuk mengikuti

pendidikan di luar jam dinas dengan tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan
serta menanggung sendiri biaya pendidikan pada:
Perguruan Tinggi : STIE PERTIBA Pangkalpinang
Fakultas : Pascasarjana Magister Manajemen
Jurusan / Program Studi : Manajemen Sumber Daya Manusia
Jenjang : S2
Akreditasi Program Studi :B

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Kartu Mahasiswa;
2. Surat Keterangan Mahasiswa Aktif dari Perguruan Tinggi;
3. Surat Izin Mengikuti Pendidikan dari Unit Kerja sebelumnya;
4. Fotocopy Surat Keputusan Akreditasi Program Studi dari BAN-PT;
5. Fotocopy SK CPNS dan SK PNS;
6. Fotocopy Ijazah Pendidikan Terakhir yang telah dilegalisir.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya
permohonan ini diucapkan terima kasih.

Hormat saya

MUHAMMAD ZAMRONI, S.STP

NIP. 198005101998101001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN
SEKRETARIAT DAERAH
Alamat: Komplek Perkantoran Terpadu Pemkab Bangka Selatan Gunung Namak - Toboali
Telp: 0716-4220034

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 892/ /I/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Achmad Ansyori, SH, M.Si
NIP : 196901261995031004
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Utama Muda/IVc
Jabatan : Pj. Sekretaris Daerah Kabupaten Bangka Selatan

dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Muhammad Zamroni, S.STP
NIP : 198005101998101001
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Tk. I/IVb
Tempat/Tgl. Lahir : Toboali, 10 Mei 1980
Jabatan : Kepala Bagian Pemerintahan dan Otonomi Daerah
Satuan Organisasi : Sekretariat Daerah Kabupaten Bangka Selatan

untuk mengajukan permohonan izin belajar pada :

Perguruan Tinggi : STIE PERTIBA Pangkalpinang
Fakultas : Pascasarjana Magister Manajemen
Jurusan / Program Studi : Manajemen Sumber Daya Manusia
Jenjang : S2

dengan ketentuan proses pendidikan dilaksanakan di luar jam dinas dengan tidak
mengganggu kelancaran tugas kedinasan pada Kecamatan Tukak Sadai Kabupaten
Bangka Selatan serta menanggung sendiri biaya selama mengikuti pendidikan.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Toboali, Juli 2019

Pj. SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN BANGKA SELATAN,

ACHMAD ANSYORI, SH, M.Si

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 196901261995031004
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Zamroni, S.STP
NIP : 198005101998101001
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Tk. I/IVb
Tempat/Tgl. Lahir : Toboali, 10 Mei 1980
Jabatan : Kepala Bagian Pemerintahan dan Otonomi Daerah
Satuan Organisasi : Sekretariat Daerah Kabupaten Bangka Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya sudah terdaftar dan aktif sebagai Mahasiswa pada :
Perguruan Tinggi : STIE PERTIBA Pangkalpinang
Fakultas : Pascasarjana Magister Manajemen
Jurusan / Program Studi : Manajemen Sumber Daya Manajemen
Jenjang : S2
Akreditasi Program Studi :B
2. Perkuliahan dilakukan di luar jam dinas dengan tidak mengganggu tugas
kedinasan saya;
3. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat;
4. Bersedia menanggung seluruh biaya selama mengikuti pendidikan serta tidak
akan menuntut bantuan biaya pendidikan dari Pemerintah Daerah;
5. Tidak akan menuntut jabatan dan penyesuaian ijazah setelah menyelesaikan
pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Toboali, Juli 2019

Yang menyatakan,

Materai
6000

MUHAMMAD ZAMRONI, S.STP

NIP. 198005101998101001

ANAK LAMPIRAN 1-C KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
 NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Hitam Putih
3x4

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap : MUHAMMAD ZAMRONI, S.STP

2 NIP : 198005101998101001
3 Pangkat dan Golongan Ruang : Pembina Tk. I/IVb
4 Tempat Lahir/ Tanggal Lahir : Toboali, 10 Mei 1980
5 Jenis Kelamin : Laki-laki
6 Agama : Islam
7 Status Perkawinan : Kawin
a Jalan : Teladan, Gg. Flamboyan
b Kelurahan/ : Teladan
Desa
8 Alamat c Kecamatan : Toboali
d Kabupaten/ : Bangka Selatan
Kota
e Propinsi : Bangka Belitung
a Tinggi (cm) : 173 Cm
b Berat Badan : 75 Kg
(kg)
Keterangan
9 c Rambut : Lurus
Badan d Bentuk muka : Kotak
e Warna Kulit : Sawo Matang
f Ciri-ciri : Tidak Ada
g Cacat Tubuh : Tidak Ada
10 Keterangan (Hobby) : Berolahraga Badminton

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan di Luar Negeri

STTB/ NAMA
TANDA KEPALA
NAMA LULUS/ SEKOLAH/
No TINGKAT JURUSAN TEMPAT
PENDIDIK IJAZAH DIREKTUR/
AN TAHUN DEKAN/
PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1 SD SDN No. - No. 11 OA Toboali Syairaf
 215 oa 0095743 Yusuf
tahun 1992
2 SLTP SMPN 2 - No. 11 OA Toboali
Aswat
ob
Saleh
0535420
tahun 1995
3 SLTA SMAN 1 IPS No. 11 Ma Toboali
103
Drs. Rivai
0337390
tahun 1998
4 DI
5 D II
6 D III/
AKADEMI
7 D IV
8 S1 STPDN Pemerintahan 2002 Jatinangor Drs. H.
Sutrisno,
M.Si
9 S2
10 S3
11 Spesialis I
12 Spesialis II
13 Profesi

2. Kursus/ Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NAMA/ LAMANYA IJAZAH/ TANDA LULUS/ SURAT

KURSU / TGL/ KETERANGAN TAHUN
No S/ BLN/ THN TEMPAT KET
LATIHA S/D TGL/
N BLN/ THN
1 2 3 4 5 6
1 DIKLAT 250 Jam Nomor: 391/ADUM/DDN/2002 Jatinangor
PIM TK. 23 Tahun 2002
IV Oktober-
16
November
2002
2 DIKLAT 360 Jam Nomor: 556/DIKLATPIM TK. Bandung
PIM TK. 03 Juni – III/DDN/2009 Tahun 2009
III 18 Juli
2009
3

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

GOL BERLAKU PERAT

SURAT KEPUTUSAN
. TERHITUNG URAN
PEJABAT NOMO TGL
RUA MULAI YANG
GAJI R
No PANGKAT NG TANGGAL DI
POKOK
PEN JADIK
GGA AN
JIA DASAR
 N
1 2 3 4 5 6 7 8 9
a.n Sekjen 811.2 30/06
Pengatur Rp. Karo 11.2- /2000
1 II/a 30-06-2000
Muda 187.500 Kepegawai 3322
an
a.n 811.3 15/07
Penata III/ Rp.760. Mendagri 3- /2002
2 15-07-2002
Muda a 800 Kabag 3110
Mutasi
Bupati 188.4 06/10
Penata Rp. Bangka 5/24/ /2006
III/
3 Muda Tk 06-10-2006 1.134.6 Selatan 823.3
b
I 00 /BKD
/2006
Bupati 188.4 31/03
Rp.
III/ Bangka 5/52/ /2009
4 Penata 31-03-2009 1.934.6
c Selatan BKD/
00
2009
Bupati 188.4 01/04
Rp. Bangka 5/80. /2013
Penata III/
5 01-04-2013 2.707.7 Selatan A/BK
Tk. I d
00 D/20
13
Gubernur 188.4 21/10
Rp.
IV/ Bangka- 4/678 /2014
6 Pembina 21-10-2014 3.294.6
a Belitung /BKD
00
/2014
Gubernur 188.4 28/09
Rp. Bangka- 4/764 /2018
Pembina IV/
7 28-09-2018 3.873.0 Belitung .f/BK
Tk. 1 b
00 PSDM
/2018

2. Pengalaman Jabatan/ Pekerjaan

Jabatan/ Pekerjaan Mulai Gol. Gaji Pokok
dan Ruang Surat Keputusan
No
Sampai Penggaji
an
1 2 3 4 5 6
1 Pj. Kasubbag Penataan, 08-10- III/b SK Bupati Bangka
Pengendalian dan 2007 Selatan No. :
Penyelesaian Sengketa s.d 18- 188.45/31/800/BKD/20
pada Bagian 02- 07
Pemerintahan Setda Basel 2008
2 Pj. Sekcam Kec. Toboali 19-02- III/b SK Bupati Bangka
 2008 Selatan No. :
s.d 28- 188.45/50/800/BKD/20
05- 08
2008
3 Pj. Sekcam Kec. Tukak 29-05- III/b SK Bupati Bangka
Sadai merangkap Plt. 2008 Selatan No. :
Camat Tukak Sadai s.d 26- 188.45/138/800/BKD/2
02- 008
2009
4 Pj. Kasi Pemerintahan, 27-02- III/b SK Bupati Bangka
Keamanan dan Ketertiban 2009 Selatan No. :
Umum merangkap Plt. s.d 29- 188.45/17/BKD/2009
Camat Tukak Sadai 03-
2009
5 Pj. Sekcam Tukak Sadai 30-03- III/c SK Bupati Bangka
2009 Selatan No. :
s.d 13- 188.45/148/BKD/2010
01-
2011
6 Kasubbag Umum pada 14-01- III/c SK Bupati Bangka
Bagian Umum dan 2011 Selatan No. :
Perlengkapan Sekretariat s.d 27- 188.45/11/BKD/2011
DPRD Kab. Bangka 09-
Selatan 2013
7 Kabag Umum dan 30-09- III/d SK Bupati Bangka
Perlengkapan Sekretariat 2013 Selatan No. :
DPRD Kab. Bangka s.d 12- 188.45/2429/BKD/2013
Selatan 01-
2017
8 Kabag Umum dan 13-01- IV/a SK Bupati Bangka
Kepegawaian Sekretariat 2017 Selatan No. :
DPRD Kab. Bangka s.d 19- 188.45/2/BKPSDMD/20
Selatan 09- 17
2017
9 Kabag Pemerintahan dan 22-09- IV/a SK Bupati Bangka
Otonomi Daerah Setda 2017 Selatan No. :
Kab. Bangka Selatan s.d 07- 188.45/222/BKPSDMD/
03- 2017
2018
10 Camat Kec. Tukak Sadai 08-03- IV/a SK Bupati Bangka
Kab. Bangka Selatan 2018 Selatan No. :
s.d 16- 188.45/68/BKPSDMD/2
09- 018
2019
11 Kabag Pemerintahan dan 17-09- IV/b SK Bupati Bangka
Otonomi Daerah Setda 2019 Selatan No. :
Kab. Bangka Selatan 188.45/240/BKPSDMD/
2019

IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

No Nama Bintang/ Satya Lencana Tahun Perolehan Nama Negara/ Instansi

 Penghargaan Yang Memberi
1 2 3 4
1 Satya Lencana Pengabdian Presiden Republik
2017
10 tahun Indonesia

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

Tujuan Lamanya Yang

No Negara
Kunjungan Membiayai
1 2 3 4 5
1
2
3

IV. KETERANGAN KELUARGA

1. ISTERI/ SUAMI
No Nama Tempat Lahir Tanggal Tanggal Pekerjaan Ket.
Lahir Nikah
1 2 3 4 5 6 7
16 Juni 09 Juli
1 Revieyanti Toboali PNS
1981 2005

2. ANAK
No Nama Jenis Tempat Tanggal Sekolah Ket.
Kelamin Lahir Lahir Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7
19
1 Gicha Afrezia Perempuan Toboali Januari SMP
2006
05 Mei
2 Ghazi Alvarenza Laki-laki Toboali SD
2010

3. BAPAK DAN IBU KANDUNG

No Nama Tgl. Lahir/ Umur Pekerjaan Ket

1 2 3 4 5
H. Ilyas Ya’kub
1 - -
(Alm.)
Nuryana 13 Mei 1953 / 66
2 IRT
Tahun

4. BAPAK DAN IBU MERTUA

No Nama Tgl. Lahir/ Umur Pekerjaan Ket

1 2 3 4 5
1 Jubin (Alm.) - -
2 Zuryana (Almh.) - -

5. SAUDARA KANDUNG
No Nama Jenis Tanggal Pekerjaan Ket
Kelamin Lahir/
Umur
1 2 3 4 5 6
1 Ansyori Laki-laki 47 Tahun Wiraswasta
2 M. Ikhsan Laki-laki 46 Tahun Karyawan
3 Ummi Maftuhah Perempuan 42 Tahun PNS
4 M. Ramdani Laki-laki 37 Tahun Honorer
5 Siti Maisaroh Perempuan 35 Tahun PNS
6 Ibnu Sajari Laki-laki 33 Tahun Honorer
7 Darul Qutni Laki-laki 31 tahun Wiraswasta
8 Nurkholisoh (almh.) Perempuan - -
9 Husni Hamidi (alm.) Laki-laki - -

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PADA SLTA KE BAWAH
Nama Kedudukan Dalam Tempat Nama
No Organisasi dalam Tahun s/d Pimpinan
Organisasi Tahun organisasi
1 2 3 4 5 6
1 Pramuka Wakil Ketua 1995-1998 Toboali Sumindar

2. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PADA PERGURUAN TINGGI

Nama Organisasi Kedudukan Dalam Tempat Nama
No dalam Tahun s/d Pimpinan
Organisasi Tahun Organisasi
1 2 3 4 5 6
1 Syahrul
Wahana Bina Praja Anggota 1998-2002 Jatinangor
Bayan

3. SESUDAH SELESAI PENDIDIDKAN DAN ATAU SELAMA MENJADI PEGAWAI

No Nama Organisasi Kedudukan Dalam Tempat Nama
dalam Tahun s/d Pimpinan
Organisasi Tahun Organisasi
1 2 3 4 5 6
1 KONI kab. Bangka Ketua Bid.
2009-2013 Toboali Sopian, AP
Selatan Organisasi
2

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

Nama Keterangan Surat Keterangan Tanggal
No
Pejabat Nomor
1 2 3 4 5
1
2
3

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan
apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh pemerintah.

Toboali, Juli 2019

Mengetahui
ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESRA Yang Membuat
SETDA KABUPATEN BANGKA SELATAN

H. MULYONO, S.P, M.Si MUHAMMAD ZAMRONI, S.STP

NIP. 197103261994031004 NIP. 1980051019981010

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN

SEKRETARIAT DAERAH
Alamat: Komplek Perkantoran Terpadu Pemkab Bangka Selatan Gunung Namak - Toboali
Telp: 0716-4220034

SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS

NOMOR : 800/ / I /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. MULYONO, S.P, M.Si
NIP : 197103261994031004
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda/IVc
Jabatan : Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat
Sekretariat Daerah Kabupaten Bangka Selatan
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : MUHAMMAD ZAMRONI, S.STP
NIP : 198005101998101001
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I / IVb
Jabatan : Kepala Bagian Pemerintahan dan Otonomi Daerah
Sekretariat Daerah Kabupaten Bangka Selatan

Adalah Pegawai Negeri Sipil di Bagian Pemerintahan dan Otonomi Daerah Sekretariat
Daerah Kabupaten Bangka Selatan yang berdasarkan Peraturan Bupati Bangka Selatan
Nomor 58 Tahun 2016 tentang Penjabaran Tugas Pokok, Fungsi, dan Uraian Tugas Jabatan
Struktural pada Sekretariat Daerah mempunyai uraian tugas sebagai berikut :
 1. Membuat Rencana Kerja, Program dan Anggaran pada Bagian Pemerintahan dan

Otonomi Daerah.

2. Melakukan Pengelolaan Urusan Administrasi Keuangan dan Laporan pada Bagian

Pemerintahan dan Otonomi Daerah.

3. Melakukan Monitoring dan Evaluasi Penyelenggaraan Pemerintahan di Kecamatan dan

Kelurahan.

4. Melakukan Koordinasi dan Fasilitasi Tim Koordinasi Kerjasama Daerah.

5. Melakukan Sinkronisasi Penetapan Nama-Nama Rupabumi.

6. Melakukan Investasi Personil, Pendanaan, Prasarana, dan Dokumen (P3D).

7. Melakukan Fasilitasi dan Kordinasi Rencana Pengembangan Wilayah Kecamatan dan

Kelurahan.

8. Melakukan Koordinasi dan Fasilitasi Administrasi Perbatasan dan Topomini.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESRA

SETDA KABUPATEN BANGKA SELATAN

H. MULYONO, S.P, M.Si

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 197103261994031004