PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO

BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN PELATIHA DAERAH

Pusat Pemerintahan Jln. Prof. Dr. Ir. BJ. Habibie, No.1 Kompleks Perkantoran Pemerintah
Email : bkppd@bonebolangokab.go.id kecamatan Suwawa- 96184

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN SEDANG DAN BERAT
Nomor : 800/BKPPD-BB/ 380 /IV / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FRISKE ARYANTI USMAN, S.Kom., MM
NIP : 19730920 200604 2 004
Pangkat / Golongan : Pembina, IV/a
J a b a t a n : Kepala Badan
Unit Kerja : Badan Kepegawaian Pendidikan Dan Pelatihan
Daerah Kabupaten Bone Bolango

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : RISNA DJAFAR, S.Pd.MM

NIP : 1611107 198110 2 002
Pangkat / Golongan : Pembina Tkt.I, IV/b
Jabatan : Sekretaris
Unit Kerja : Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Bone Bolango
Alamat : Jl. Meranti No.26 Kel. Limba U-II Kec. Kota Selatan

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat
sedang/berat.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat

sumpah jabatan, dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian negara,maka saya bersedia menanggung kerugian negara
tersebut.

dikeluarkan Suwawa
pada tanggal 05 April 2019
KEPALA BADAN

FRISKE ARYANTI USMAN, S.Kom., MM

Nip. 19730920 201101 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO
BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN PELATIHA DAERAH
Pusat Pemerintahan Jln. Prof. Dr. Ir. BJ. Habibie, No.1 Kompleks Perkantoran Pemerintah
Email : bkppd@bonebolangokab.go.id kecamatan Suwawa- 96184

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN
HUKUM TETAP
Nomor : 800/BKPPD-BB/ 381 /IV/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FRISKE ARYANTI USMAN, S.Kom., MM
NIP : 19730920 200604 2 004
Pangkat / Golongan : Pembina, IV/a
J a b a t a n : Kepala Badan
Unit Kerja : Badan Kepegawaian Pendidikan Dan Pelatihan
Daerah Kabupaten Bone Bolango

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : RISNA DJAFAR, S.Pd.MM

NIP : 1611107 198110 2 002
Pangkat / Golongan : Pembina Tkt.I, IV/b
Jabatan : Sekretaris
Unit Kerja : Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Bone Bolango
Alamat : Jl. Meranti No.26 Kel. Limba U-II Kec. Kota Selatan

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada
hubungannya dengan jabatan dan /atau pidana umum.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat

sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara,maka saya bersedia menanggung kerugian
negara sesuai dengan ketentuan perundang – undangan

dikeluarkan Suwawa
pada tanggal 05 April 2019
KEPALA BADAN

FRISKE ARYANTI USMAN, S.Kom., MM

Nip. 19730920 201101 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jln. Prof. Dr. Ir. BJ. Habibie, M.Eng No.8 Tilongkabila Kab. Bone Bolango
Gorontalo KP 96183 web : www.disdikbonebolango..org
email:disdik_bonbol@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN
HUKUM TETAP
Nomor : 800/DIKBUD-BB/SET/ /IV/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARNI NISABU, S.Pd, M.Ap
NIP : 19651016 198703 2 011
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Kabupaten
Bone Bolango

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : AHMAD TUNGGALI, S.Pd
NIP : 19610309 198009 1 001
Pangkat / Golongan : Pembina Tkt.I, IV/b
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SDN 5 Suwawa Selatan
Alamat : Desa Bondawuna Kec. Suwawa Selatan
Kabupaten Bone Bolango

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana kejahatan jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya
dengan jabatan dan /atau pidana umum.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat

sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara,maka saya bersedia menanggung kerugian
negara sesuai dengan ketentuan perundang – undangan.

dikeluarkan di : Suwawa
pada tanggal : April 2019
Kepala Dinas

MARNI NISABU, S.Pd, M.Ap

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP. 19651016 198703 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO
SEKRETARIAT DAERAH
Pusat Pemerintahan Jln. Prof. Dr. Ir. BJ. Habibie, M.Eng Kode Pos 96184

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN
HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs.H.SYARIFUDIN ULOLI,M.Pd
NIP : 19600505 198709 1 002
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda, IV/c
J a b a t a n : Asisten Bidang Administrasi
Unit Kerja : Sekretariat Daerah
Kabupaten Bone Bolango
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa Pegawai Negeri Sipil :
Nama : MASWARA KAHARU
NIP : 19600808 200604 1 014
Pangkat / Golongan : Pengatur Muda tkt I,II/b
Unit Kerja : Kantor Camat Botupingge
Kabupaten Bone Bolango

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana kejahatan jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya
dengan jabatan dan /atau pidana umum.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat

sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara,maka saya bersedia menanggung kerugian
negara sesuai dengan ketentuan perundang – undangan.

dikeluarkan Suwawa
pada tanggal 2018
Asisten Bidang Administrasi

Drs.SYARIFUDIN ULOLI,M.Pd
Pembina Utama Muda
NIP. 19600505 198709 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO
SEKRETARIAT DAERAH
Pusat Pemerintahan Jln. Prof. Dr. Ir. BJ. Habibie, M.Eng Kode Pos 96184

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN
HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs.H.SYARIFUDIN ULOLI,M.Pd
NIP : 19600505 198709 1 002
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda, IV/c
J a b a t a n : Asisten Bidang Administrasi
Unit Kerja : Sekretariat Daerah
Kabupaten Bone Bolango
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa Pegawai Negeri Sipil :
Nama : ELSYE USMAN,A.Ma.Pd
Tempat / Tgl Lahir : Gorontalo,25 Agustus 1958
NIP : 19580825 197909 2 005
Pangkat / Golongan : Pembina ,IV/a
Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Bone Bolango
A l a m a t : Kel.Limba U II,Kec.Kota Selatan
Kota Gorontalo
Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana kejahatan jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya
dengan jabatan dan /atau pidana umum.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat

sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara,maka saya bersedia menanggung kerugian
negara sesuai dengan ketentuan perundang – undangan.

dikeluarkan Suwawa
pada tanggal 2018
Asisten Bidang Administrasi

Drs.SYARIFUDIN ULOLI,M.Pd
Pembina Utama Muda
NIP. 19600505 198709 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO
SEKRETARIAT DAERAH
Pusat Pemerintahan Jln. Prof. Dr. Ir. BJ. Habibie, M.Eng Kode Pos 96184

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN
HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs.H.SYARIFUDIN ULOLI,M.Pd
NIP : 19600505 198709 1 002
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda, IV/c
J a b a t a n : Asisten Bidang Administrasi
Unit Kerja : Sekretariat Daerah
Kabupaten Bone Bolango
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa Pegawai Negeri Sipil :
Nama : RUSNI GOBEL, S.Pd
Tempat / Tgl Lahir : Gorontalo,13 April 1961
NIP : 19610413 198110 2 001
Pangkat / Golongan : Pembina Tingkat 1,IV/b
Unit Kerja : Sanggar Kegiatan Belajar
Kabupaten Bone Bolango
A l a m a t : Desa Bulotalangi Barat,Kec.Bulango Timur
Kabupaten Bone Bolango
Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana kejahatan jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya
dengan jabatan dan /atau pidana umum.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat

sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara,maka saya bersedia menanggung kerugian
negara sesuai dengan ketentuan perundang – undangan.

dikeluarkan Suwawa
pada tanggal 2018
Asisten Bidang Administrasi

Drs.SYARIFUDIN ULOLI,M.Pd
Pembina Utama Muda
NIP. 19600505 198709 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO
SEKRETARIAT DAERAH
Pusat Pemerintahan Jln. Prof. Dr. Ir. BJ. Habibie, M.Eng Kode Pos 96184

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN
HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs.H.SYARIFUDIN ULOLI,M.Pd
NIP : 19600505 198709 1 002
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda, IV/c
J a b a t a n : Asisten Bidang Administrasi
Unit Kerja : Sekretariat Daerah
Kabupaten Bone Bolango
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa Pegawai Negeri Sipil :
Nama : JUSNITA J.PULUHULAWA, S.Pd
Tempat / Tgl Lahir : Gorontalo,01 November 1960
NIP : 19601101 198107 2 003
Pangkat / Golongan : Pembina,IV/a
Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Bone Bolango
A l a m a t : Kel.Tomulabutao Selatan,Dungingi
Kota Gorontalo
Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana kejahatan jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya
dengan jabatan dan /atau pidana umum.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat

sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara,maka saya bersedia menanggung kerugian
negara sesuai dengan ketentuan perundang – undangan.

dikeluarkan Suwawa
pada tanggal 2018
Asisten Bidang Administrasi

Drs.SYARIFUDIN ULOLI,M.Pd
Pembina Utama Muda
NIP. 19600505 198709 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO
SEKRETARIAT DAERAH
Pusat Pemerintahan Jln. Prof. Dr. Ir. BJ. Habibie, M.Eng Kode Pos 96184

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN
HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs.H.SYARIFUDIN ULOLI,M.Pd
NIP : 19600505 198709 1 002
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda, IV/c
J a b a t a n : Asisten Bidang Administrasi
Unit Kerja : Sekretariat Daerah
Kabupaten Bone Bolango
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa Pegawai Negeri Sipil :
Nama : INSAN LAHAY NENTO
Tempat / Tgl Lahir : Gentuma,14 April 1964
NIP : 19640414 198601 2 005
Pangkat / Golongan : Penata,III/c
Unit Kerja : Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
Kabupaten Bone Bolango
A l a m a t : Kel.Luwohu,Kec.Botupingge
Kab Bone Bolango
Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana kejahatan jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya
dengan jabatan dan /atau pidana umum.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat

sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara,maka saya bersedia menanggung kerugian
negara sesuai dengan ketentuan perundang – undangan.

dikeluarkan Suwawa
pada tanggal 2018
Asisten Bidang Administrasi

Drs.SYARIFUDIN ULOLI,M.Pd
Pembina Utama Muda
NIP. 19600505 198709 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO
SEKRETARIAT DAERAH
Pusat Pemerintahan Jln. Prof. Dr. Ir. BJ. Habibie, M.Eng Kode Pos 96184

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN
HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs.H.SYARIFUDIN ULOLI,M.Pd
NIP : 19600505 198709 1 002
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda, IV/c
J a b a t a n : Asisten Bidang Administrasi
Unit Kerja : Sekretariat Daerah
Kabupaten Bone Bolango
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa Pegawai Negeri Sipil :
Nama : SOEBIJANTO
Tempat / Tgl Lahir : Wonosobo,11 Agustus 1960
NIP : 19600811 200604 1 008
Pangkat / Golongan : Juru Tkt 1,I/d
Unit Kerja : Dinas Perhubungan
Kabupaten Bone Bolango
A l a m a t : Desa Badung Rejo,Kec.Boliyohuto
Kab.Gorontalo
Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana kejahatan jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya
dengan jabatan dan /atau pidana umum.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat

sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara,maka saya bersedia menanggung kerugian
negara sesuai dengan ketentuan perundang – undangan.

dikeluarkan Suwawa
pada tanggal 2018
Asisten Bidang Administrasi

Drs.SYARIFUDIN ULOLI,M.Pd
Pembina Utama Muda
NIP. 19600505 198709 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO
SEKRETARIAT DAERAH
Pusat Pemerintahan Jln. Prof. Dr. Ir. BJ. Habibie, M.Eng Kode Pos 96184

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN
HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs.H.SYARIFUDIN ULOLI,M.Pd
NIP : 19600505 198709 1 002
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda, IV/c
J a b a t a n : Asisten Bidang Administrasi
Unit Kerja : Sekretariat Daerah
Kabupaten Bone Bolango
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa Pegawai Negeri Sipil :
Nama : Drs.SJAMSUL BAHRI BADU
Tempat / Tgl Lahir : Iluta Batudaa,06 Mei 1962
NIP : 19620506 199203 1 008
Pangkat / Golongan : Pembina Tingkat 1,IV/b
Unit Kerja : Sekretariat Daerah
Kabupaten Bone Bolango
A l a m a t : Desa Iluta Kec.Batudaa
Kab.Gorontalo
Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana kejahatan jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya
dengan jabatan dan /atau pidana umum.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat

sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara,maka saya bersedia menanggung kerugian
negara sesuai dengan ketentuan perundang – undangan.

dikeluarkan Suwawa
pada tanggal 2018
Asisten Bidang Administrasi

Drs.SYARIFUDIN ULOLI,M.Pd
Pembina Utama Muda
NIP. 19600505 198709 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO
SEKRETARIAT DAERAH
Pusat Pemerintahan Jln. Prof. Dr. Ir. BJ. Habibie, M.Eng Kode Pos 96184

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN
HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs.H.SYARIFUDIN ULOLI,M.Pd
NIP : 19600505 198709 1 002
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda, IV/c
J a b a t a n : Asisten Bidang Administrasi
Unit Kerja : Sekretariat Daerah
Kabupaten Bone Bolango
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa Pegawai Negeri Sipil :
Nama : ASMUN LAHAY, S.Pd
Tempat / Tgl Lahir : Suwawa,15 Maret 1959
NIP : 19590315 198110 2001
Pangkat / Golongan : Pembina Tingkat 1,IV/b
Unit Kerja : SDN 3 Suwawa
A l a m a t : Desa Tinelo,Kec.Suwawa
Kabupaten Bone Bolango

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana kejahatan jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya
dengan jabatan dan /atau pidana umum.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat

sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara,maka saya bersedia menanggung kerugian
negara sesuai dengan ketentuan perundang – undangan.

dikeluarkan di Suwawa
pada tanggal 2018
Asisten Bidang Administrasi

Drs.SYARIFUDIN ULOLI,M.Pd
Pembina Utama Muda
NIP. 19600505 198709 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO
SEKRETARIAT DAERAH
Pusat Pemerintahan Jln. Prof. Dr. Ir. BJ. Habibie, M.Eng Kode Pos 96184

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN
HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs.H.SYARIFUDIN ULOLI,M.Pd
NIP : 19600505 198709 1 002
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda, IV/c
J a b a t a n : Asisten Bidang Administrasi
Unit Kerja : Sekretariat Daerah
Kabupaten Bone Bolango
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa Pegawai Negeri Sipil :
Nama : YULIATI HUNTA
NIP : 19600710 198110 2 003
Pangkat / Golongan : Penata Tk I,III/d
Unit Kerja : Inspektorat Daerah
Kabupaten Bone Bolango

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana kejahatan jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya
dengan jabatan dan /atau pidana umum.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat

sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara,maka saya bersedia menanggung kerugian
negara sesuai dengan ketentuan perundang – undangan.

dikeluarkan di Suwawa
pada tanggal 2018
Asisten Bidang Administrasi

Drs.SYARIFUDIN ULOLI,M.Pd
Pembina Utama Muda
NIP. 19600505 198709 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO
SEKRETARIAT DAERAH
Pusat Pemerintahan Jln. Prof. Dr. Ir. BJ. Habibie, M.Eng Kode Pos 96184

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA
PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN
HUKUM TETAP
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs.H.SYARIFUDIN ULOLI,M.Pd
NIP : 19600505 198709 1 002
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda, IV/c
J a b a t a n : Asisten Bidang Administrasi
Unit Kerja : Sekretariat Daerah
Kabupaten Bone Bolango
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa Pegawai Negeri Sipil :
Nama : SUDIRMAN POU
Tempat / Tgl Lahir : Gorontalo,11 September 1958
NIP : 19580911 197903 1 004
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tkt 1,III/b
Unit Kerja : SMP Negeri 1 Tapa

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana kejahatan jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya
dengan jabatan dan /atau pidana umum.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat

sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara,maka saya bersedia menanggung kerugian
negara sesuai dengan ketentuan perundang – undangan.

dikeluarkan di Suwawa
pada tanggal 2018
Asisten Bidang Administrasi

Drs.SYARIFUDIN ULOLI,M.Pd
Pembina Utama Muda
NIP. 19600505 198709 1 002