Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOROBONO
KECAMATAN PAMONA TENGGARA
No.Pusk : 72.04.19.01.01 Alamat : Korobono Jln. Trans Sulawesi Kecamatan Pamona Tenggara

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/ / SPMT / PKM-KRB / / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DJENI S.V MADOLI, SKM


NIP : 19790130 200604 1 012
Jabatan : Plh. Kepala Puskesmas Korobono

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Bidan tersebut dibawah ini :

Nama : NI PUTU IRJAYANTI, A.Md.Keb


NRPTT : 19.4.047.139805

Jabatan : Bidan PTT


Lokasi penempatan : Desa Wayura Wilayah Kerja Puskesmas Korobono

Pada bulan telah melaksanakan tugas selama :


- hari melaksanakan tugas dengan baik
- - hari tidak berada ditempat tugas dengan izin
- - hari tidak berada ditempat tugas tanpa keterangan

Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
Sumpah Jabatan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini ternyata tidak benar dan mengakibatkan
kerugian pada Negara, maka saya bersedia mengganti kerugian tersebut.

Dibuat di : Korobono
Pada tanggal :

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Poso Plh. Kepala Puskesmas Korobono

Dr. ASNAH AWAD, MH, MARS DJENI S.V MADOLI, SKM


NIP. 19571119 198702 2 001 NIP. 19790130 200604 1 012

Yang Bersangkutan

NI PUTU IRJAYANTI, A.Md.Keb


NRPTT. 19.4.047.139805

PEMERINTAH KABUPATEN POSO


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOROBONO
KECAMATAN PAMONA TENGGARA
No.Pusk : 72.04.19.01.01 Alamat : Korobono Jln. Trans Sulawesi Kecamatan Pamona Tenggara

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/ / SPMT / PKM-KRB / / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DJENI SEPTIAN VIKTOR MADOLI, SKM


NRPTT : 19790130 200604 1 012
Jabatan : Plh. Kepala Puskesmas Korobono

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Bidan tersebut dibawah ini :

Nama : NI PUTU IRJAYANTI, A.Md.Keb


NRPTT : 19.4.047.139805

Jabatan : Bidan PTT


Lokasi penempatan : Desa Wayura Wilayah Kerja Puskesmas Korobono

Pada bulan telah melaksanakan tugas selama :


- hari melaksanakan tugas dengan baik
- - hari tidak berada ditempat tugas dengan izin
- - hari tidak berada ditempat tugas tanpa keterangan

Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
Sumpah Jabatan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini ternyata tidak benar dan mengakibatkan
kerugian pada Negara, maka saya bersedia mengganti kerugian tersebut.

Dibuat di : Korobono
Pada tanggal :

Mengetahui
Plh. Kepala Puskesmas Korobono Yang Bersangkutan

DJENI SEPTIAN VIKTOR MADOLI, SKM NI PUTU IRJAYANTI, A.Md.Keb


NIP. 19690616 199003 1 011 NRPTT. 19.4.047.139805

Anda mungkin juga menyukai