PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KOMBO
Alamat : Jl, Trans Sulawesi Desa Kombo Kec. Dampal Selatan Kode Pos 94554
Email. Puskesmaskombo19@gmail.com, Tlp. 082259075553

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor :880/47.04/BAST/PKM-K/IV/2020

Pada Hari Ini Sabtu Tanggal Sepuluh April Dua Ribu Dua Puluh Satu kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : Andi Marzuki, SKM

Nip : 19920709 201903 1 015
Jabatan : Bendahara JKN 2020
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Afdaliah, A.Md.Kep

Nip : 19830108 200604 2 017
Jabatan : Bendahara JKN 2021
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA telah menyerahkan uang sejumlah Rp. 7.700.000,- ( Terbilang
Tujuh Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah ) kepada pihak kedua yang diserahkan langsung dalam
bentuk uang tunai

Dengan ditandatangannya berita acara ini, pengelolaan keuangan selanjutnya menjadi tanggung
jawab PIHAK KEDUA

Demikian berita acara serah terima ini dibuat dan ditandatangani kedua belah PIHAK dengan
sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kombo, 10 April 2021

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Andi Marzuki, SKM Afdaliah, A.Md.Kep

Nip. 19920709 201903 1 015 Nip. 19830108 200604 2 017

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Kombo

Darwis Labaca, S.Sos

Nip. 19660715 198703 1 015