Pendampingan Rujukan April 2022

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEDOKOMBO
Alamat : Jl. Cumedak No. 124 Ledokombo Telp. 0331-591474
Kode Pos : 68196
SURAT - TUGAS
Nomor : 893/ /311.14 /2022
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Ledokombo
MENUGASKAN
Kepada
Nama : Hesti Handayani
NIP : Tenaga Magang
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Pelaksana Kebidanan Peskesmas Ledokombo
Untuk melaksanakan :
D
Untuk melaksanakan Mendampingi/Rujukan ibu melahirkan dengan inpartu kala I fase

aktifdengan PEB a.n Lisa Kurniawati pada tanggal 3 April 2022 ke RSD Kalisat

Laten dengan susp.CPD , a.n Winarsih pada tanggal 4April 2022 ke RSD Kalisat

Laten dengan PEB , a.n Titin pada tanggal 9 April 2022 ke RSD Kalisat
Demikian surat penugasan ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana

mestinya dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Dikeluarkan : LEDOKOMBO
Pada tanggal : 3 April 2022
Plt. KEPALA PUSKESMAS

LEDOKOMBO
dr. Sukron Nanda Firmansyah

NIP. 19891229 201903 1 008
Tembusan :
Sdr. Yang bersangkutan
No.Kode Rekening :1.02.02.2.02.02. 5.1.02.04.01.0003
Tahun Anggaran : 2022
KWITANSI
Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Ledokombo Dinas Kesehatan Kab. Jember
Uang Sebesar tiga ratus ribu rupiah
Guna Pembayaran : Biaya perjalanan dinas menurut Surat Perintah Tugas Perjalanan Dinas
Dari : Puskesmas Ledokombo
Tanggal : 3 April 2022
Nomor : 893/ /311.14 /2022
Untuk melaksanakan Mendampingi/Rujukan ibu melahirkan dengan inpartu kala I fase aktif dengan PEB a.n
Lisa Kurniawati pada tanggal 3 April 2022 ke RSD Kalisat
Untuk melaksanakan Mendampingi/Rujukan ibu melahirkan dengan inpartu kala I fase Laten dengan
susp.CPD , a.n Winarsih pada tanggal 4April 2022 ke RSD Kalisat
Untuk melaksanakan Mendampingi/Rujukan ibu melahirkan dengan inpartu kala I fase Laten dengan PEB ,
a.n Titin pada tanggal 9 April 2022 ke RSD Kalisat
Pada tanggal : 3 ,4, 9 April 2022

Ke : RSD Kalisat
Terbilang : Rp. 300.000,-
Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas

SPPD Nomor : 094/ /311.14 /2022 Tanggal : 3,4,9 April 2022
No. Perincian Biaya VOL Satuan Jumlah

1 Uang harian 3 OH Rp 100,000 Rp 300,000
JUMLAH 3 OH Rp 100,000 Rp 300,000

Jember,9 April 2022
Pejabat Pelaksana Teknik Penerima

Kegiatan
Sulis Ika Setyowati Hesti Handayani

NIP. 19850909 201412 2 004
Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
Puskesmas Ledokombo Pembantu
dr. Sukron Nanda Firmansyah drg. Silfia Narulita Hartani
NIP. 19891229 201903 1 008 NIP.19770923 200501 2 010

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEDOKOMBO
Alamat : Jl. Cumedak No. 124 Ledokombo - Jember Telp. 0331-591474
Kode Pos : 68196
Nomor : 094/ / 311.14 /2022
Lampiran ke : 1
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
( SPPD )
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Ledokombo
2 a. Nama / NIP Pegawai yang diperintah Hesti Handayani
3. a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan / Instansi b. Bidan Magang
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Tingkat C

melaksanakan Mendampingi/Rujukan ibu melahirkan dengan
inpartu kala I fase aktifdengan PEB a.n Lisa Kurniawati pada
tanggal 3 April 2022 ke RSD Kalisat, melaksanakan
Mendampingi/Rujukan ibu melahirkan dengan inpartu kala I
fase Laten dengan susp.CPD , a.n Winarsih pada tanggal 4
April 2022 ke RSD Kalisat, melaksanakan
4 Maksud perjalanan dinas Mendampingi/Rujukan ibu melahirkan dengan inpartu kala I
fase Laten dengan PEB , a.n Titin pada tanggal 9 April 2022
ke RSD Kalisat
5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Ledokombo
b. Tempat tujuan b. RSD Kalisat
7 a. Lama Perjalanan Dinas a. 3 (tiga) hari
b. Tanggal berangkat a. 3, 4, 9 April 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru b. 3,4, 9 April 2022
8 Pembebanan Anggaran APBD
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
b. Mata Anggaran / Kode Rekening b. 1.02.02.2.02.02. 5.1.02.04.01.0003
9 Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan : Jember
Tanggal : 9 April 2022

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Ledokombo
dr. Sukron Nanda Firmansyah
NIP. 19891229 201903 1 008

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEDOKOMBO
Alamat : Jl.Cumedak No. 124 Ledokombo - Jember Telp. 0331-591474
Kode Pos : 68196
Nomor : 094/ /311.14/2022

Lampiran ke : 2
I Berangkat dari : Puskesmas Ledokombo

(Tempat kedudukan)
Ke : RSD Kalisat
Pada Tanggal : 3,4, 9 April 2022
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas
Ledokombo
dr.Sukron Nanda Firmansyah

NIP. 19891229 201903 1 008
II Tiba di RSD Kalisat Berangkat dari RSD Kalisat
Pada Tanggal : 3 April 2022 Ke : Pkm Ledokombo
Kepala : UGD Pada Tanggal : 3 April 2022
Kepala : UGD
II Tiba di RSD Kalisat Berangkat dari RSD Kalisat

Pada Tanggal :4 April 2022 Ke : Pkm Ledokombo
Kepala : UGD Pada Tanggal : 4 April 2022
Kepala : UGD
III. Tiba di RSD Kalisat Berangkat dari RSD Kalisat

Pada Tanggal :9 April 2022 Ke : Pkm Ledokombo
Kepala : UGD Pada Tanggal :9 April 2022
Kepala : UGD
IV Tiba di : Puskesmas Ledokombo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Ledokombo Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Ledokombo
dr.Sukron Nanda Firmansyah dr.Sukron Nanda Firmansyah
NIP. 19891229 201903 1 008 NIP. 19891229 201903 1 008
VII Catatan Lain-lain
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEDOKOMBO
Kode Pos : 68196
LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KERJA/PERJALANAN DINAS
1 NAMA PETUGAS : Hesti Handayani

2 PANGKAT/GOLONGAN :-
3 KANTOR/SATUAN : Puskesmas Ledokombo

KERJA
4 TEMPAT TUJUAN : RSD Kalisat
5 MAKSUD PERJALANAN Untuk melaksanakan Mendampingi/Rujukan ibu melahirkan dengan
inpartu kala I fase Laten dengan PEB , a.n Titin pada tanggal 9
April 2022 ke RSD Kalisat
6 LAMA PERJALANAN : 1 (satu) hari

7 HASIL KUNJUNGAN KU: baik, TD : 200/110 mmHg, N : 90X/menit, S : 36,6 C, RR : 21
x/menit
TFU : 34 cm, DJJ : 1 x/menit, odem kaki +/+ ,protein urine negatif ,
his 2.10.30
VT : 2 cm, eff 25 %, HI, preskep, Ket +
Swab antigen negatif , Spo2 98%
8 PERMASALAHAN G4P2A1 Uk 41 mgg inpartu kala 1 fase laten + PEB
9 PENYELESAIAN : - konsul dokter

- pasang infus RL
, - rujuk RSD Kalisat
10 SARAN : keluarga menyiapkan kebutuhan rawat inap.

dan menyiapkan kebutuhan administrasi
Jember, 9 April 2022

YANG MELAPORKAN
Hesti Handayani

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEDOKOMBO
Kode Pos : 68196


KERJA
inpartu kala I fase aktif dengan PEB a.n Lisa Kurniawati pada
tanggal 3 April 2022 ke RSD Kalisat
x/menit
TFU : 33 cm, DJJ : 138 x/menit, odem kaki +/+ ,protein urine + ,
his 2.10.30
VT :4 cm, eff 50 %, ket + merembes, preskep, HII
8 PERMASALAHAN G1P0A0 Uk 39 mgg inpartu kala 1 fase aktif + PEB

- pasang infus RL


YANG MELAPORKAN
Hesti Handayani

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEDOKOMBO
Kode Pos : 68196


KERJA
inpartu kala I fase Laten dengan susp.CPD , a.n Winarsih pada
tanggal 4April 2022 ke RSD Kalisat
x/menit
TFU : 30 cm, DJJ : 140 x/menit, his 1.10.30 TB : 144 cm
VT :1 cm, eff 25 %, ket + , preskep, HI
8 PERMASALAHAN G2P0A1 Uk 38 mgg inpartu kala 1 fase laten + susp.CPD

- pasang infus RL


YANG MELAPORKAN
Hesti Handayani

Pendampingan Rujukan April 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pendampingan Rujukan April 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Ledokombo

NIP : Tenaga Magang

Jabatan : Pelaksana Kebidanan Peskesmas Ledokombo

Untuk melaksanakan Mendampingi/Rujukan ibu melahirkan dengan inpartu kala I fase

Untuk melaksanakan Mendampingi/Rujukan ibu melahirkan dengan inpartu kala I fase

Untuk melaksanakan Mendampingi/Rujukan ibu melahirkan dengan inpartu kala I fase

Demikian surat penugasan ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana

Plt. KEPALA PUSKESMAS

dr. Sukron Nanda Firmansyah

Pada tanggal : 3 ,4, 9 April 2022

Terbilang : Rp. 300.000,-

Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas

No. Perincian Biaya VOL Satuan Jumlah

JUMLAH 3 OH Rp 100,000 Rp 300,000

Pejabat Pelaksana Teknik Penerima

Sulis Ika Setyowati Hesti Handayani

NIP. 19891229 201903 1 008 NIP.19770923 200501 2 010

Kode Pos : 68196

Nomor : 094/ / 311.14 /2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

2 a. Nama / NIP Pegawai yang diperintah Hesti Handayani

3. a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan / Instansi b. Bidan Magang

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Tingkat C

5 Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Ledokombo

b. Tempat tujuan b. RSD Kalisat

7 a. Lama Perjalanan Dinas a. 3 (tiga) hari

b. Tanggal berangkat a. 3, 4, 9 April 2022

c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru b. 3,4, 9 April 2022

8 Pembebanan Anggaran APBD

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

b. Mata Anggaran / Kode Rekening b. 1.02.02.2.02.02. 5.1.02.04.01.0003

Tanggal : 9 April 2022

dr. Sukron Nanda Firmansyah

NIP. 19891229 201903 1 008

Nomor : 094/ /311.14/2022

I Berangkat dari : Puskesmas Ledokombo

dr.Sukron Nanda Firmansyah

II Tiba di RSD Kalisat Berangkat dari RSD Kalisat

III. Tiba di RSD Kalisat Berangkat dari RSD Kalisat

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KERJA/PERJALANAN DINAS

1 NAMA PETUGAS : Hesti Handayani

3 KANTOR/SATUAN : Puskesmas Ledokombo

6 LAMA PERJALANAN : 1 (satu) hari

8 PERMASALAHAN G4P2A1 Uk 41 mgg inpartu kala 1 fase laten + PEB

9 PENYELESAIAN : - konsul dokter

10 SARAN : keluarga menyiapkan kebutuhan rawat inap.

Jember, 9 April 2022

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KERJA/PERJALANAN DINAS

1 NAMA PETUGAS : Hesti Handayani

3 KANTOR/SATUAN : Puskesmas Ledokombo

8 PERMASALAHAN G1P0A0 Uk 39 mgg inpartu kala 1 fase aktif + PEB

9 PENYELESAIAN : - konsul dokter

10 SARAN : keluarga menyiapkan kebutuhan rawat inap.

Jember, 3 April 2022

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KERJA/PERJALANAN DINAS

1 NAMA PETUGAS : Hesti Handayani

3 KANTOR/SATUAN : Puskesmas Ledokombo

8 PERMASALAHAN G2P0A1 Uk 38 mgg inpartu kala 1 fase laten + susp.CPD

9 PENYELESAIAN : - konsul dokter