PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBUNDER
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Kalibunder KM 14 Jampangkulon Sukabumi
e_mail: pkm.kalibunder@gmail.com Kalibunder Kode Pos 43185

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 440/018.120/PKM-KLB/I/2023

Dasar : Berdasarkan 1. Surat Perintah Tugas Kepala UPTD Puskesmas

Kalibunder Nomor: 440/018.120/PKM-KLB/I/2023.

MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : Mira Purnama Sari, AMKG
Pangkat/Gol. : Pengatur- II/c
NIP/NIPPPK : 19920811 202012 2 015
Jabatan : Perawat Gigi

Untuk : Dalam rangka Pelaksanaan Skrining Kesehatan (Termasuk Jiwa) pada anak
usia sekolah dan Remaja Bertempat di MI Tegal lega 2 pada tanggal 10 Januari
2023 sampai tanggal 10 Januari 2023.

Demikian Surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh
rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan : Kalibunder
Pada Tanggal : 02 Februari 2022
Kepala UPTD Puskesmas Kalibunder
Badan Layanan Umum Daerah

Hj. N. ESTI INDRAYENI, S.ST

Penata - III/c
NIP. 19760304 200701 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBUNDER
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Kalibunder KM 14 Jampangkulon Sukabumi
e_mail: pkm.kalibunder@gmail.com Kalibunder Kode Pos 43185

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 090/018.120/PKM-KLB/I/2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
1. Kepala UPTD Puskesmas Kalibunder
Anggaran
Nama /NIP Pegawai yang melaksanakan Mira Purnama Sari, AMKG
2.
Perjalanan Dinas 19920811 202012 2 015
a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur- II/c
3. b. Jabatan/ Instansi b. Perawat Gigi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -
4. Maksud Perjalan Dinas
5. Alat angkutan yang dipergunakan
a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Kalibunder
6.
b. Tempat Tujuan b. MI Tega lega 2
a. Lamanya Perjalanan a. 1 hari
7. b. Tanggal Berangkat b. 10 Februari 2023
c. Tanggal Kembali/ditempat baru c. 10 Februari 2023
Pengikut : Nama
8. 1.
2.
Pembebanan Anggaran
a. …
9. a. Instansi
b. …
b. Akun
Keterangan Lain
10.
*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Kalibunder
Tanggal : 02 Februari 2022
Kepala UPTD Puskesmas Kalibunder
Badan Layanan Umum Daerah

Hj. N. ESTI INDRAYENI, S.ST

NIP. 19760304 200701 2 004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Kalibunder
Ke : MI Tega lega 2
Pada Tanggal : 10 Januari 2023
Kepala UPTD Puskesmas Kalibunder
Badan Layanan Umum Daerah

Hj. N. ESTI INDRAYENI, S.ST

NIP. 19760304 200701 2 004
II. Tiba di : MI Tega lega 2 Berangkat dari : MI Tega lega 2
Pada : 10 Januari 2023 Ke : UPTD Puskesmas Kalibunder
Pada Tanggal : 10 Januari 2023

(……………………………………….) (……………………………………….)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada : Ke :
Pada Tanggal :

(……………………………………….) (……………………………………….)
NIP NIP
IV. Tiba Di : Puskesmas Kalibunder
Pada : 10 Januari 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Kalibunder

Badan Layanan Umum Daerah

Hj. N. ESTI INDRAYENI, S.ST

NIP. 19760304 200701 2 004
V. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD pegawai yang Melakukan perjalanan dinas, pada pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara pengeluaran bertanggung-jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita Kerugian
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBUNDER
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Kalibunder KM 14 Jampangkulon Sukabumi
e_mail: pkm.kalibunder@gmail.com Kalibunder Kode Pos 43185

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. PENDAHULUAN
Dasar : Surat Perintah Tugas Kepala UPTD Puskesmas
Kalibunder Nomor: 440/018.120/PKM-KLB/II/2023.
Nama Yang Melaksanakan : Mira Purnama Sari, AMKG
Perjalanan Dinas
NIP : 19920811 202012 2 015
Jabatan : Perawat Gigi
Pengikut : -
Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan Skrining kesehatan (termasuk jiwa) pada
anak usia sekolah dan Remaja
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
Hari :
Tanggal : 10 Januari 2023
Waktu :
Tempat : MI Tegal lega 2
Isi :

Rencana :
Tindak
Lanjut

Demikian Laporan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan.

Sukabumi,
Yang Melaksanakan Tugas

Mira Purnama Sari,AMKG

NIP. 19920811 202012 2 015