PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBUNDER
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Kalibunder KM 14 Jampangkulon Sukabumi
e_mail: pkm.kalibunder@gmail.com Kalibunder Kode Pos 43185

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :.........................................................
Umur/jenis kelamin : ............................................tahun Laki-laki/ perempuan*
Alamat : .........................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

Persetujuan / penolakan*
Untuk dilakukan pemeriksaan, pengobatan, Pemeriksaan penunjang medis, Rawat Inap,
tindakan medis non operatif/ operatif*), yang berhubungan dengan penyakit yang di derita
oleh saya sendiri/ istri/ suami/ ayah/ ibu/ anak saya *), dengan :

Nama : .........................................................
Umur/ jenis kelamin : ......................................................... tahun laki-laki / Perempuan*
Alamat : .........................................................
Nomor RM : ........................................................
Diagnosa : .........................................................
Jenis tindakan : .........................................................

Yang tujuan, sifat dan perlunya hal tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya
telah cukup dijelaskan oleh dokter/ paramedis/ bidan *) dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

.............................., ............... 20....

Yang Membuat Pelaksana tindakan saksi
pernyataan

1. (.....................…………) 2. (.....................................) 3.
(....................................)
nama jelas namajelas namajelas
Catatan :
1. Jika Pasien belum dewasa/ tidak sadar/ menderita mental, tidak perlu ditandatangai tetapi
ditulis keterangan tersebut.
2. *) Coret yang tidak perlu