PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ALAI ILIR
Jln. Apel Desa Karang Dadi Kode Pos. 37256
Telp. 085351188584, Email. Puskesmas_alai ilir@ yahoo.co.id
Rimbo Ilir

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………….
Umur / Kelamin : …………………………...........tahun, Laki – laki / perempuan
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa ** …………………………………………………......
Terhadap diri saya sendiri * / Suami* / Ayah* / Ibu saya*,/anak saya*
Nama : …………………………………………………………..
Umur / Kelamin : ………………………..Tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat : …………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Dirawat di : …………………………………………………………...
Nomor Rekam Medis : …………………………………………………………...
Yang tujuan , sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh Dokter / Bidan dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Demikianlah pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan.

Rimbo Ilir, …………………….

Saksi - saksi Dokter / Bidan Yang membuat pernyataan
1.

(…………………) ( …………………….) (………………………)

2. Tanda Tangan Tanda tangan Tanda tangan

(…………………) (…………………….) (………………………)

** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

* Lingkari dan coret yang lain