PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOKERTO
Jl. Diponegoro No.10 Wonokerto Telp : (0341) 879495
Email : pkmwonokerto@gmail.com
MALANG-65179

PERSETUJUAN RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………
Umur / kelamin : ……… tahun, laki-laki / perempuan
Alamat : …………………………………….
…………………………………….
Telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan tindakan rujukan, kemungkinan yang terjadi
selama dirujuk serta resiko jika rujukan tidak dilakukan, dan
Telah mendapatkan penjelasan tentang alternatif rumah sakit sebagai tempat rujukan yang akan
di tuju. Maka dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui untuk dilakukan rujukan ke
Rumah Sakit…………………………………………………… Terhadap diri saya sendiri * / istri
/ suami*/anak*/ayah*/ibu saya*, dengan:
Nama : ………………………………………
Umur / kelamin : ……… tahun, laki-laki / perempuan
Alamat : …………………………………….
…………………………………….
Dirawat di : ………………………………………
No rekam medis : ………………………………………
Demikian pernyataan persetujuna ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan,
semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Wonokerto,
………………….
Tanda tangan saksi Tanda tangan Yang membuat pernyataan
Dokter / Petugas Puskesmas

( ……………………… ) ( …………………………. ) ( …………………... )

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas