SURAT KETERANGAN DIRAWAT (Repaired)

PEMERINTAH KOTA BANJAR
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

RSUD ASIH HUSADA LANGENSARI
Jl. Pahlawan No. 25 Kelurahan Muktisari 46343 Langensari Kota Banjar
E-mail : langensariahrs@gmail.com
SURAT KETERANGAN DIRAWAT
Yang bertanda-tangan di bawah ini, dokter penanggung-jawab pasien di UPTD RSUD Asih
Husada Langensari. Menyatakan bahwa:
Nama :
Tempat Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pasien tersebut sedang/ telah menjalani perawatan di UPTD RSUD Asih Husada Langensari
mulai tanggal 27 Juli 2021 sampai dengan tanggal 31 Juli 2021, dan melakukan ISOMAN
(Isolasi Mandiri) selama 14 ( empat belas) hari.
Banjar , 31 Juli 2021
Dokter Penanggung Jawab Pasien
dr. Dilla Laswantina Sp.P……..…

NIP. 19750330 200604 2 017
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :…………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir :…………………………………………………………………
Umur :…………Tahun
Jenis Kelamin :Laki-laki/ Perempuan Coret yang tidak perlu
Kewarganegaraan :…………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………
:…………………………………………………………………
Bertindak selaku penanggungjawab untuk dan atas nama sebagai berikut:
Nama :…………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………
:…………………………………………………………………
Yang merupakan Pasien dengan gejala mendekati pandemi Corona Virus Disease 2019
(COVID-19),maka saya sebagai penanggungjawab dari pasien tersebut bersedia untuk mengikuti
ketentuan berdasarkan Protokol Kesehatan dalam menangani pandemic Corona Virus Disease
2019 (COVID-19).
Pasien dan keluarga menyatakan bersedia dilakukan perawatan sesuai indikasi klinis dengan
fasilitas kesehatan yang ada di RSUD Asih Husada Langensari
Dalam hal surat pernyataanini tidak dipatuhi dan dilaksanakan, maka saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau tekanan dari
pihak manapun.
Banjar, ………………………..2020
Petugas/Saksi Yang membuat pernyataan,
(............................) (............................)
SURAT PERNYATAAN

Nama :…………………………………………………………………

Alamat :…………………………………………………………………
:…………………………………………………………………
Adalah : Saya sendiri / suami / istri / orangtua /anak / saudari / wali dari pasien :
Nama :…………………………………………………………….......
Alamat :…………………………………………………………………
:…………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan :

1. SETUJU tidak ada paksaan dan tidak berkeberatan mengeluarkan dana pribadi untuk
pemeriksaan penunjang/pembelian obat di luar Instansi UPTD Rumah Sakit Asih
Husada Langensari.
2. Saya memahami sepenuhnya penjelasan dari pihak Rumah Sakit.
3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan putusan saya yang telah di ambil, maka
hal tersebut adalah menjadi tanggung jawab pasien/keluarga sepenuhnya dan tidak
akan menyangkutpautkan/menuntut Rumah Sakit ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaan.
Langensari, ................................
Saksi 1 Saksi 2
Pembuat pernyataan
ttd.
(....................................) (.....................................)
SURAT PERSETUJUAN

Nama :…………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………
.…………………………………………………………………
Adalah: saya sendiri / suami / istri / orang tua /abak /saudara /wali dari pasien
Nama :…………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………
.…………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk

dilakukan pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis: berupa penyuntikan Secretome yang
diaktifasi melalui injeksi intra muskular gluteus,sehubungan dengan penyakit yang diderita.
Segala informasi tentang penyakit dan risiko yang timbul serta biaya yang digunakan
telah cukup dijelaskan oleh Dokter dan telah dimengerti sepenuhnya.
Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan putusan saya yang telah di ambil, maka hal
tersebut adalah menjadi tanggung jawab pasien/keluarga sepenuhnya dan tidak akan
menyangkutpautkan/menuntut Rumah Sakit ini.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaan.
Banjar, ………………………..2021
Dokter yang merawat Yang membuat persetujuan,
(.........................................) (..........................................)

SURAT KETERANGAN DIRAWAT (Repaired)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT KETERANGAN DIRAWAT (Repaired)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA BANJAR

UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

SURAT KETERANGAN DIRAWAT

Banjar , 31 Juli 2021

Dokter Penanggung Jawab Pasien

dr. Dilla Laswantina Sp.P……..…

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Jenis Kelamin :Laki-laki/ Perempuan Coret yang tidak perlu

Dengan ini menyatakan :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk

Dokter yang merawat Yang membuat persetujuan,

Anda mungkin juga menyukai