PUSKESMAS GEKBRONG
Jalan Raya Cianjur - Sukabumi Km. 15 Tlp. (0266) 260422 Cianjur
email: puskesmasgekbrong2016@gmail.com
Diagnosa :..........................................
Dari penjelasan yang diberikan,telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut,maka kami menolak untuk dirujuk
ke…………………………………………………………….........................
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami
tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran Tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Cianjur,....................20.....
Pukul :..............WIB
Yang memberi penjelasan, Penderita Keluarga/ saksi
Menyatakan dengan sesungguhnya dan saya sendiri/*sebagai orang tua/* suami/* istri/* anak/*
wali dari:
Nama :.....................................................
Umur/ tanggal lahir :.....................................................
Ciamis,............................20.....
Petugas, Yang membuat pernyataan,
(................................................) (..............................................)