PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

PUSKESMAS RAMA INDRA

KECAMATAN SEPUTIH RAMAN
JL. Kampung Rama Indra Kode Pos 34155 e-mail : puskesmas.ramaindra@gmail.com

SURAT RUJUKAN

Yth.T.S. Dokter Ahli :

RS : ………………..

Mohon pemeriksaan / pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :

Nama Pasien : ………………………………………………………………………
Usia/Jenis Kelamin : …….th, Lk / Pr
Alamat Sekarang : ………………………………………………………………………
Anamnesa : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Diagnosa Sementara :
……………………………………………………………………….
Terapi / obat yang telah diberikan : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
……………………………………………………………..
Demikian, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Rama Indra, 2020

Salam sejawat
Pemeriksa,

( )