PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN KATAPANG
Jalan Terusan Kopo Km 13,5 No. 20 Tlp. (022) 5891895 Katapang
E-mail : pkmkatapang_bandungkab@yahoo.com

FORMULIR RUJUKAN INTERNAL

Nomor : . / POLI.. / ... / 20

Pengirim :
Tujuan :

Berikut ini kami kirimkan pasien :

Nama :
Alamat :
Usia : tahun
Jenis Kelamin : L / P*
No. Rekam Medis :
Jaminan : Umum / BPJS / KTP / KK *
Diagnosis Klinis :
Terapi Sementara :

Mohon Konsultasi / Penatalaksanaan* selanjutnya untuk pasien tersebut. Atas perhatiannya kami
ucapkan terimakasih.
Katapang, ..20.
Pemeriksa,

(.)
NIP/NRP.

JAWABAN RUJUKAN

Kepada :
Berikut pasien atas :
Nama :
Usia : tahun
Diagnosis Klinis :
Telah dilakukan Konsultasi / Penatalaksanaan* lebih lanjut pada bagian kami. Adapun saran yang
dapat kami berikan adalah sebagai berikut :






Atas Perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Katapang, ..20.
Pemeriksa,

(.)
NIP/NRP.

*coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN KATAPANG
Jalan Terusan Kopo Km 13,5 No. 20 Tlp. (022) 5891895 Katapang
E-mail : pkmkatapang_bandungkab@yahoo.com

FORMULIR RUJUKAN INTERNAL

Nomor : . / POLI.. / ... / 20

Pengirim :
Tujuan :

Berikut ini kami kirimkan pasien :

Nama :
Alamat :
Usia : tahun
Jenis Kelamin : L / P*
No. Rekam Medis :
Jaminan : Umum / BPJS / KTP / KK *
Diagnosis Klinis :
Terapi Sementara :

Mohon Konsultasi / Penatalaksanaan* selanjutnya untuk pasien tersebut. Atas perhatiannya kami
ucapkan terimakasih.
Katapang, ..20.
Pemeriksa,

(.)
NIP/NRP.

JAWABAN RUJUKAN

Kepada :
Berikut pasien atas :
Nama :
Usia : tahun
Diagnosis Klinis :
Telah dilakukan Konsultasi / Penatalaksanaan* lebih lanjut pada bagian kami. Adapun saran yang
dapat kami berikan adalah sebagai berikut :






Atas Perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Katapang, ..20.
Pemeriksa,

(.)
NIP/NRP.

*coret yang tidak perlu