PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA No RM :

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DABO
Jl. Kesehatan No. 1 Dabo Singkep 29871 Tanggal Lahir :
Telepon (0776) 70331615 e -mail : rsud.dabo @gmail.com
NIK : RM.04

PENGKAJIAN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

(POLIKLINIK ANAK)
Tanggal Kunjungan : …………………. Jam : ………….

DATA DASAR
Datang dengan :  Kursi roda  Jalan
Sumber Data :  Pasien  Keluarga  Lainnya…………….
Rujukan :  Tidak  Ya,  RS …………………..  Puskesmas ………………
Diagnosa rujukan : ………………………………………………………………………………………………

Waktu periksa : ……………………

1. KELUHAN SAAT INI : …………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………...

2. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

a. Riwayat Kesehatan masa lalu :  Tidak  Ya. Sebutkan : …………………………………………………………………...
b. Pernah dirawat :  Tidak ada  Ya, Diagnosa ……………………………… Kapan …………. Di ………
c. Pernah di operasi :  Tidak ada  Ya, Jenis Operasi ………………..……………… Kapan …………….
d. Masih dalam pengobatan :  Tidak ada  Ya, Obat ……………………………………………………………………
e. Riwayat Kesehatan Keluarga :  Tidak  Ya :  Hipertensi  Jantung  Paru  DM  Ginjal  …………
Riwayat saudara kandung
No. Kehamilan dan kelahiran Tanggal Lahir Umur

f. Ketergantungan terhadap :  Tidak  Ya :  Obat-obatan  ……………………………...

g. Riwayat operasi :  Tidak  Ya. Sebutkan : …………………………… di ……………... Kapan ………...
h. Riwayat alergi :  Tidak  Ya. :  Obat ……………..…  Makanan ………...….………  ………..........
Reaksi : ……………………………………………………………………………………………….
i. Riwayat tranfusi : ……………………………..…… Golongan Darah : ………… Rhesus : ……………
j. Riwayat Imunisasi :  Tidak ada  Ya :  BCG  Hepatitis B  DPT  Polio  Hib  Rotavirus
 Campak  Influenza  MMR  Tifoid  Hepatitis A
 varicella  Lainnya : ……………………………..
k. Riwayat kehamilan dan persalinan
 Riwayat prenatal : Periksa di …………………………………………………………………………………………………
Penyakit kehamilan ………………………………………………………………………………………
Obat – obatan yang dikonsumsi …………………………………………………………………………
 Riwayat kelahiran : Lahir di …………………………………… ditolong oleh …………………………….………..
Berapa bulan dalam kandungan …………………………………………………………………………
Jenis partus ………………………………. BBL : ………… kg PBL : ………………. cm
 Riwayat postnatal : Periksa di ………………………………………………………………………………………………….
Keadaan anak ……………………………………………………………………………………………..
l. Riwayat penggunaan obat : ……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..…
m. Riwayat Pemeriksaan diluar Rumah sakit :
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA No RM :
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DABO
Jl. Kesehatan No. 1 Dabo Singkep 29871 Tanggal Lahir :
Telepon (0776) 70331615 e -mail : rsud.dabo @gmail.com
NIK : RM.04

 Tidak  Ya, terdiri dari :  Laboratorium ………………………………  USG …………………………………….

 Rontgen …………………………………...  CT-Scan ………………………………...
 Lain-lain ………………………………………………………………………………………
Riwayat Pengobatan diluar Rumah sakit :  Tidak  Ya, …………………………………………………………………….

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : □ Sakit Ringan □ Sakit Sedang □ Sakit Berat
2. Kesadaran : …………….. GCS : E ………. V ………. M ………… Total skor : ………..
3. Tanda – Tanda Vital
Tekanan Darah : ……………….. mmhg Nadi : ………. x/ menit P : ………….. x/ menit Suhu : ………. oC
BB : ………… Kg TB : …………. Cm
4. Nyeri : □ Tidak ada □ Ada, Lokasi : ………………………………………………………………………………
Skala Nyeri
 SKALA NYERI METODE FLACC Behavioral Pain Scale ( < 3 tahun)

No Penilaian 0 1 2 Nilai
Mengerut yang sering,
Tidak ada ekspresi Sesekali meringis,
1 Face (Wajah) mengepalkan rahang, dagu
tertentu, tersenyum mengerut, tidak tertarik
bergetar
Menendang – nendang, kaki
2 Legs (Kaki) Rileks, posisi normal Gelisah, tegang
ditarik
Activity Berbaring tenang, Menggeliat, tegang, bolak
Melengkung, kaku posisi tetap,
3 (Aktivitas) normal, bergerak dengan balik, ragu – ragu untuk
menggosok bagian tubuh
mudah bergerak
Tidak menangis/ Menangis terus menerus,
Merintih sesekali,
4 Cry (Menangis) mengerang (terjaga atau menjerit, terisak, mengerang,
menangis, mengeluh
tertidur) mengeluh dengan sering
Consolability Tenang, santai, tidak
Diyakinkan oleh pelukan,
5 Sulit untuk dihibur, ditenangkan
(Konsolabilitas) perlu di hibur
berbicara distraksi
Total Score
 SKALA NYERI METODE Baker–Wrong Faces Scale (3 – 7 tahun) dan Visual Analog Scale/ VAS (> 7 tahun)

Keterangan :
 Tidak Nyeri (0)
 Nyeri Ringan (1 – 3)
 Nyeri Sedang (4 – 6)
 Nyeri Berat (7 – 9)
 Nyeri Sangat Berat (10)

Provokatif : Penyebab Nyeri ………………………………………………………………………………………………

Quality : Karakteristik nyeri  Mengiris  Ngilu  Menusuk  Menekan  Lainnya, …………………
Region (Penyebaran) : Lokasi nyeri ……………………………………………….  Tidak Menyebar
 Menyebar ke …………………………………...
Skala Severitas : ...............................................
Time : Kapan sakit mulai muncul  Bila bergerak  Tiba – tiba  Hilang timbul  …………………
Intensitas munculnya nyeri  Terus menerus  Kadang – kadang
Pernah mengalami nyeri yang sama  Tidak  Ya, Nyeri yang sama  Nyeri yang berbeda
5. Pola kebiasaan
Nutrisi : □ t.a.k □ Anoreksia □ Nausea □ Vomitus □ lain-lain : ………………………………………..
□ ASI □ Lainnya ……………………, Frekuensi …………….. cc/ …………….. x
Eliminasi : □ t.a.k □ Konstipasi □ Pendarahan □ Oliguri □ Diare □ Anuri □ Retensi urine
□ Ostomi □ Inkontinensia alvi

3. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a Psikologis
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA No RM :
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DABO
Jl. Kesehatan No. 1 Dabo Singkep 29871 Tanggal Lahir :
Telepon (0776) 70331615 e -mail : rsud.dabo @gmail.com
NIK : RM.04

Anak Kandung :  Tidak  Ya

Penurunan prestasi sekolah :  Tidak  Ya
Gangguan tumbuh kembang :  Tidak  Ya
Kekerasan fisik :  Tidak  Ya, Jelaskan, ………………………………………………………………………..
Penelantaran fisik/ mental :  Tidak  Ya

b Status Sosial
Saudara :  Kandung, Jumlah : ……. orang  Tiri, Jumlah : ……. orang
Tinggal Bersama :  Orang Tua  Lainnya : ……………………………………
Nama : ………………………………….. No. Telepon : ……………………
Pendidikan saat ini :  Belum sekolah  PAUD  TK  SD

c. Spiritual
Agama :  Islam  Kristen  Katolik  Budha
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan (untuk usia > 6 tahun) : ……………..……………………………………………………...

d Ekonomi
Jaminan Kesehatan :  Asuransi  Jaminan  Umum  Lainnya : ……………………………………………
4. RESIKO NUTRISIONAL (SKRINNING GIZI )
 Berdasarkan metode Strong Kids – Untuk Anak

5. PENGKAJIAN FUNGSIONAL (menggunakan Modified Weefim – Anak usia 3-8 tahun)

Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan …………………………………
Alat Bantu jalan, sebutkan : ……………………………………………………………………………………….....

6. SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH

(diisi menggunakan formulir Asesman Resiko Jatuh berdasarkan GET UP AND GO)
 Ya  Tidak
7. KEBUTUHAN EDUKASI (Isi Formulir Catatan Edukasi Terintegrasi Pasien/ Keluarga)
Bersedia untuk diedukasi :  Tidak  Ya

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN TERUKUR

 Disusun Rencana Keperawatan

Tanggal……………. Jam…….……
Perawat

(………..….………..…………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA No RM :
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DABO
Jl. Kesehatan No. 1 Dabo Singkep 29871 Tanggal Lahir :
Telepon (0776) 70331615 e -mail : rsud.dabo @gmail.com
NIK : RM.04

DATA MEDIS (Diisi oleh Dokter)

1. KELUHAN UTAMA : …………………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………...…………………………………………...

……………………………………………………………...…………………………………………………...

……………………………………………………...…………………………………………………………...

2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : …………………………….…………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

3. PEMERIKSAAN FISIK

a. Kepala : □ Simetris □ Asimetris □ Cephal Hematoma □ Caput Succedanium □ Anencephali

□ Microcephali □ Hydrocephalus □ Lainnya …………………..
UUB : □ Datar □ Cembung □ Cekung □ Lainnya …………………..
Mata : □ t.a.k □ Gangguan Penglihatan □ Sklera Ikterik □ Sekret □ Konjungtiva Anemis
Telinga : □ t.a.k □ Penurunan Pendengaran □ Keluar cairan □ serumen □ Nyeri □ Memakai alat bantu dengar
Hidung : □ t.a.k □ Asimetris □ Epistaksis □ Lain – lain : …………………………
Mulut : □ Normal □ Labioschizis □ Labiopalatoshizis □ Labiogenatopalatoschizis
□ Mukosa : Warna…..................... Refleks Hisap…………. Lainnya...............................

Gigi : □ t.a.k □ Karies □ Goyang □ Geraham asimetris

Lidah : □ t.a.k □ Kotor □ Deviasi lateral/ Asimetris
b. Tenggorokan : □ t.a.k □ Faring merah □ Sakit menelan □ Tonsil membesar □ Lainnya : …………………
c. Leher : □ t.a.k □ Pembesaran tiroid □ Kaku kuduk □ Struma □ Massa □ Keterbatasan gerak □ ……….
d. KGB : □ t.a.k □ Pembesaran, Lokasi : ……………………………………
e. Dada : Bentuk □ Normal □ Kelainan ……………. Pergerakan □ Simetris □ Asimetris
Paru - Paru : □ Vesikular □ Bronchial □ Bronkovesikuler □ Ronchi ……/……. □ Wheezing ……../……….
Jantung : Irama □ Reguler □ Ireguler Bunyi jantung □ Normal □ Murmur □ S3 Gallop
f. Abdomen : □ t.a.k □ Kembung □ Ascites □ Nyeri tekan, Lokasi : ………………………………………………
Bising usus : □ Normal □ Meningkat □ Menurun
Hepar : Tidak teraba □ Teraba ……….. Lien □ Tidak teraba □ Teraba ………..
Ginjal : □ Ballotement ka : ………….. ki : ………….. □ Massa : ………………………………………………...…
g. Integumen : □ t.a.k □ turgor jelek □ ptechiae □ ekhimosis □ dermatitis □ Sianosis □ Bullae □ Fistula □ Ikterik
□ Diaforesi □ Pucat
Luka : □ Tidak ada □ Ada, Lokasi : ……………………………………………………………………………………
 Kondisi : □ Bersih □ Kotor □ Jahitan luka : □ ada □ tidak ada
 Balutan : □ Bersih □ Kotor
h. Ekstremitas atas : Motorik : kanan □ 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 kiri □ 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1
Refleks : fisiologi : …............../…..….…….. Patologis : ……........./…….……..
Sensibilitas : …………………………….. edema : □ tidak □ ya
Sendi : □ t.ak □ nyeri □ deformitas □ edema □ Regio : ………………………………………
Trauma : □ nyeri □ hilang fungsi □ pemendekan ekstremitas □ fraktur □ dislokasi □ krepitasi
□ deformitas □ edema lokal Regio : ………………………………..
Tremor : □ tidak □ ya
i. Ekstremitas bawah : Motorik : kanan □ 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 kiri □ 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1
Refleks : fisiologi : …............../…..….…….. Patologis : ……........./…….……..
Sensibilitas : …………………………….. edema : □ tidak □ ya
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA No RM :
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DABO
Jl. Kesehatan No. 1 Dabo Singkep 29871 Tanggal Lahir :
Telepon (0776) 70331615 e -mail : rsud.dabo @gmail.com
NIK : RM.04

Sendi : □ t.ak □ nyeri □ deformitas □ edema □ Regio : ………………………………………

Trauma : □ nyeri □ hilang fungsi □ pemendekan ekstremitas □ fraktur □ dislokasi □ krepitasi
□ deformitas □ edema lokal Regio : ………………………………..
Tremor : □ tidak □ ya
j. Genetalia, Anus dan Rectum
Wanita : □ t.a.k □ Prolaps uteri □ Fistula anal □ Fisura anal □ Lainnya : ………………………………
Pria : □ t.a.k □ Phimosis □ Hernia □ Orchitis □ Lainnya : ……………………………….

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

5. DIAGNOSIS

6. TATA LAKSANA

Konsultasi :
Nama Dokter Spesialis :
Tanggal / Jam :

Tindakan Lanjutan:
□ Rawat Inap Ruang : Indikasi :
□ Rujuk, dengan Tujuan Tanggal……………. Jam…….……
□ Kontrol ulang Tanggal : Dokter Pemeriksa

(………..….………..…………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA No RM :
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DABO
Jl. Kesehatan No. 1 Dabo Singkep 29871 Tanggal Lahir :
Telepon (0776) 70331615 e -mail : rsud.dabo @gmail.com
NIK : RM.04