DEWAN PIMPINAN CABANG KEDIRI

PERHIMPUNAN PROFESIONAL PEREKAM MEDIS DAN

INFORMASI KESEHATAN INDONESIA (PORMIKI)
(INDONESIAN PROFESIONALS ON MEDICAL RECORD
AND HEALTH INFORMATION ORGANIZATION)
Nomor SK Penetapan : 002/ DPD PORMIKI JATIM/SK/IX/2015
Sekretariat : Prodi D-3RMIK IIK Bhakti Wiyata Kediri, Jl. KH. Wachid Hasyim 65 Kediri 64114
Phone : (0354) 773299 / 773535 Fax. (0354) 771539 Email : n_hadi1968@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN KEANGGOTAAN

PERHIMPUNAN PROFESIONAL PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN INDONESIA

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : Nurul Azizah
Tempat/tanggal lahir : Mojokerto, 28 Juni 1994
Agama : Islam Jenis Kelamin : P
Alamat : Dsn. Kemloko RT 01 RW 01 Ds. Jotongan Kec. Mojosari Kab. Mojokerto
Telp./Fax/email : 085.730.202.429
Pendidikan : D3 RMIK Tahun lulus : 2016
Institusi Pendidikan : Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata
Alamat Institusi : Kediri
Tempat Bekerja : RS
Nama Institusi : RSU Kartini
Jabatan / Unit kerja : Rekam Medis
Alamat tempat kerja : Jl. Airlangga No.137, Mojosari-Mojokerto

adalah benar-benar telah terdaftar sebagai anggota Perhimpunan Profesional Perekam Medis Dan
Informasi Kesehatan Indonesia (PORMIKI).
Demikian keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebgaiamana mestinya.

Mengetahui Mojokerto, 02 Maret 2018

Ketua DPD PORMIKI Jawa Timur Yang bertanda tangan,

NURUL AZIZAH