RSKIA Sukma Bunda Payakumbuh

Jl. Soekarno-Hatta Kel. Bulakan Balai Kandi

Kec. Payakumbuh Barat
Telp. (0752) 95871. Fax (0752) 92228 No. Rekam Medis : .............................................
email : rsia.sukmabunda@yahoo.com
Nama Lengkap :…………………………………. L / P
Tanggal Lahir : …………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP RAWAT INAP

(Dokter Penanggung Jawab Pasien)

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………
Umum / JK : …………………………………………………………………………………… ( L / P )
Alamat : …………………………………………………………………………………………...

Selaku Diri Sendiri / Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak / Saudara dari pasien :
Nama : …………………………………………………………………………………… ( L / P )
Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………
Nomor RM : ……………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai Dokter Penanggung Jawab Pasien
(DPJP) selama dirawat di Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak (RSKIA) Sukma Bunda
Payakumbuh.

2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih dokter ……………………………………………….

Sebagai Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) saya.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Payakumbuh, …………………………………… Jam ………. WIB

Petugas RS Saksi Saya Yang Menyatakan

(……..………………………) (……..………………………) (……..………………………)

Tanda tangan & Nama jelas Tanda tangan & Nama jelas Tanda tangan & Nama jelas