Up, Bagian Klaim

TMS HEALTHCARE (Pengelola klaim Asuransi Syifa' Askrida)

Keterangan Pasien
Nama Perusahaan : .. Nama Pasien : ..
Nama Karyawan : .. Jenis Kelamin : ..
Nomor Kartu Pasien : .. Tanggal Lahir : ..

Dengan ini saya memberi kuasa kepada Rumah Sakit/ Klinik/ Dokter yang mengobati/ merawat saya dan/ atau keluarga
saya untuk memberikan keterangan lengkap mengenai keadaan/ penyakit saya dan/ atau keluarga saya termasuk data
medis kepada TMS HEALTHCARE, sebagai pengelola Klaim Asuransi Syifa' Askrida sebagai dasar pengajuan klaim.

Jakarta,.20

(.)

KETERANGAN MEDIS Wajib diisi oleh Dokter yang merawat/mengobati

Tanggal Pelayan Kesehatan : ././.. (dd/mm/yyyy)
Nama Rumah Sakit / Klinik : ..
Jenis Pelayanan Kesehatan : Rawat Jalan Rawat Inap
Dokter Spesialis, Sebutkan Dokter Umum Dokter Gigi
Persalinan Kacamata

Anamnesa / Anamnesis :
Apakah Diagnosa Penyakit : Kelainan bawaan : Tidak Ya
tersebut berhububungan
dengan Kesuburan atau ketidaksuburan : Tidak Ya
Kehamilan : Tidak Ya

Diagnosa :

Terapi :

Tindakan & Saran :

Berkas yang harus dilengkapi :

Form Klaim harus diisi lengkap
Mencantumkan Anamnesa, Diagnosa, Rincian Obat dan Copy Resep,
Rincian Lab, Rincian Biaya & Dokumen lainnya

(Nama & Tandatangan Dokter & Stempel RS/Klinik)

KAMI MENJAGA SEPENUH HATI

KANTOR UNIT SYARIAH
Pusat Niaga Cempaka Mas M. 1/36, J1. Letjen Soeprapto, Jakarta 10640