RM.

25A
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
Nama : .................................
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET Tgl. Lahir : .................................
Alamat Kantor : Jl. Raya Jepara – Kelet KM. 33, Telp. (0291) 579002
No. RM : .................................
Fax. (0291) 578161 Email : kelethospital@yahoo.com, Website : www.rsudkelet.co.id

FORMULIR PEMERIKSAAN EKG Tanggal : ...................................

PETUGAS

Perawat yang melakukan EKG, Dokter,

( ...................................................... ) (dr. ................................................... )

HASIL EKG
Irama
Frekwensi
Deviasi Sumbu
Posisi Elektrik
Zone Transisi
Gelombang P
Gelombang QRS
Gelombang U
Interval PR Detik
Interval QRS Detik
Interval DTS
Vultase
Gelombang T
Sigment ST
Pstexercise EKG
Lain-lain
Kesimpulan
Anjuran/Nasehat

Jepara, .........................................
Dokter Pembaca EKG,

dr. ..................................................
 RM. 25B
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
Nama : .................................
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET Tgl. Lahir : .................................
Alamat Kantor : Jl. Raya Jepara – Kelet KM. 33, Telp. (0291) 579002
Fax. (0291) 578161 Email : kelethospital@yahoo.com, Website : www.rsudkelet.co.id
No. RM : .................................

PENEMPELAN HASIL EKG