1

Topik : Assembling
Sub topik : Analisa Kelengkapan

DAFTAR TILIK/CHECK LIST

No. Dokumen : A.26
Keterangan
No. Uraian Kegiatan P1 P2 P3 P4 P5
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
Apakah Petugas melakukan penilaian pada
1
lembar Identitas pasien ?
Apakah Petugas melakukan penilaian pada
2
lembar Tanggal dan waktu?
Apakah Petugas melakukan penilaian pada
3 lembar Hasil anamnesis, mencakup sekurang-
kurangnya keluhan dan riwayat penyakit?
Apakah Petugas melakukan penilaian pada
4 lembar Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
medik?
Apakah Petugas melakukan penilaian pada
5
lembar Diagnosis?
Apakah Petugas melakukan penilaian pada
6
lembar Rencana penatalaksanaan?
Apakah Petugas melakukan penilaian pada
7
lembar Pengobatan dan/atau tindakan?
8 Apakah Petugas melakukan penilaian pada
 2

lembar Pelayanan lain yang telah diberikan

kepada pasien?
Apakah Petugas melakukan penilaian pada
lembar Ringkasan kondisi pasien sebelum
9
meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut ?
Apakah Petugas melakukan penilaian pada
lembar Nama dan tanda tangan dokter, dokter
10
gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan?
Apakah Petugas melakukan penilaian pada
lembar Sarana transportasi yang digunakan bagi
11
pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain?
Apakah Petugas melakukan penilaian pada
12
lembar Persetujuan tindakan bila diperlukan?
Apakah menulis dalam kartu kendali rangkap
13
dua?
Apakah menepelkan 1 kartu kendali pada DRM
14
tidak lengkap?
Apakah mendokumentasikan 1kartu kendali
15
untuk mengoreksi DRM yang sudah dilengkapi
Apakah menagih DRM yang harus dilengkapi
16
maksimal 2x24 jam
17 Apakah menghitung Incomplete Medical Record
 3

(IMR) untuk evaluasi tingkat DRM tidak lengkap?

No.Revisi : 01/04 Oktober 2018

𝑆𝐾𝑂𝑅
CR : X 100%
𝑇𝑂𝑇𝐴𝐿 𝑆𝐸𝑀𝑈𝐴 𝑆𝐾𝑂𝑅
AUDITOR

(......................................................)