Sistem dan subsistem Unit Rekam Medis:

Posted by savitricb on March 27, 2009

Sistem adalah kumpulan dari bagian-bagian yang berhubungan dan membentuk satu kesatuan yang
majemuk, dimana masing-masing bagian bekerjasama secara bebas dan terikat untuk mencapai
sasaran kesatuan dalam suatu situasi yang majemuk pula. Sistem terbentuk dari dua atau lebih
subsistem yang ada di bawahnya. Sistem di unit rekam medis meliputi sistem penerimaan pasien,
sistem pengelolaan rekam medis, dan sistem statistik. Di bawah ini diuraikan masing-masing dari sistem
dan subsistem yang ada.

A.SISTEM PENERIMAAN PASIEN

Dalam sistem penerimaan pasien terdiri dari beberapa subsistem, yaitu subsistem penerimaan pasien
rawat jalan, subsistem penerimaan rawat darurat, dan subsistem penerimaan rawat inap.
1.Subsistem Penerimaan Pasien Rawat Jalan
Menurut Huffman (1994), pelayanan rawat jalan adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien yang
tidak mendapatkan pelayanan rawat inap di rumah sakit atau institusi pelayanan kesehatan.
2.Subsistem Penerimaan Pasien Rawat Darurat
Menurut Departemen Kesehatan RI (1997), pasien rawat darurat adalah pasien yang datang ke tempat
penerimaan pasien gawat darurat yang dibuka selam 24 jam pelayanan, disini pasien ditolong lebih dulu
setelah itu baru menyelesaikan administrasinya.
3.Subsistem Penerimaan Pasien Rawat Inap
Pelayanan penerimaan pasien rawat inap adalah penerimaan pasien setelah mendapatkan surat
pengantar dirawat dari pihak yang berwenang. Dalam hal ini adalah dokter klinik atau dokter pelayanan
rawat darurat.
B.SISTEM PENGOLAHAN REKAM MEDIS
Sistem pengolahan rekam medis terdiri dari beberapa subsistem, yaitu: pendaftaran pasien, assembling,
coding, indexing, dan penyimpanan berkas rekam medis.
1.Subsistem pendaftaran pasien
Subsistem pendaftaan pasien dalam system pengelolaan rekam medis membahas tentang penamaan
pasien dan penomoran berkas rekam medis.
2.Subsistem assembling
Kegiatan assembling adalah kegiatan analisa dan penataan/perakitan berkas rekam medis yang telah
selesai dipergunakan dalam kegiatan rawat jalan dan rawat inap. Untuk kegiatan evaluasi pengisian
berkas rekam medis, berkas rekam medis yang tidak lengkap harus segera dilengkapi dan dikembalikan
ke unit rekam medis.
3.Subsistem coding

Kegiatan pengkodean adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf dan angka atau
kombinasi antara huruf dan angka yang mewakili komponen data. Tenaga rekam medis sebagai pemberi
kode bertanggungjawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga
medis.
4.Subsistem indexing
Kegiatan pengkodean adalah pembuatan tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam kartu
indek. Hasil pengumpulan kode yang berasal dari data penyakit, operasi pasien dan pengumpulan data
dari indeks yang lain dilaporkan kepada kepala bagian rekam medis sebagai bahan untuk penyajian data
statistik.
5.Subsistem penyimpanan berkas rekam medis
Cara pengurusan penyimpanan berkas rekam medis ada dua, yaitu sentralisasi dan desentralisasi. Cara
pengurusan sentralisasi adalah penyimpanan rekam medis pasien dalam satu kesatuan baik catatan
kunjungan poliklinik maupun catatan selama pasien dirawat. Sedangkan cara pengurusan desentralisasi
adalah penyimpanan berkas rekam medis pasien dengan cara memisahkan antara berkas rekam medis
poliklinik dengan berkas rekam medis pasien ketika rawat inap.
C.SISTEM STATISTIK
Kegiatan statistic melibatkan beberapa hal, yaitu pengumpulan data, analisis, interpretasi data, dan
presentasi data. Di Rumah Sakit sistem statistik di unit rekam medis bertanggungjawab terhadap
beberapa urusan diantarannya: menangani untuk urusan sensus harian dan morbiditas pasien rawat
jalan, sensus harian dan morbiditas pasien rawat inap, pelaporan rumah sakit, dan pelayanan surat
keterangan medis. Kegiatan sensus harian dilakukan untuk mengetahui jumlah layanan yang diberikan
kepada pasien selama 24 jam. Kegiatan statistik lain, pelaporan rumah sakit yang dibuat ada 2 macam,
yaitu pelaporan intern dan pelaporan eksteren. Kegiatan yang menjadi tanggungjawab bagian statistic di
unit rekam medis yaitu pembuatan surat keterangan medis. Surat keterangan medis, yaitu surat
keterangan medis untuk pengadilan dan non pengadilan.
*end*

Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis

Posted in Rekam Medis
1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan dalam pelayanan medis yaitu tata cara penulisan nama
pasien yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien
yang lain dan untuk memudahkan dalam pengindeksan Kartu Indeks
Utama Pasien (KIUP).
Penulisan nama dalam formulir rekam medis harus memenuhi persyaratan
penulisan untuk diindeks dan memenuhi kelengkapan nama seseorang.
Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem
Rekam Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998 cara menulis dan mengindeks
nama dalam formulir rekam medis adalah sebagai berikut:
a. Menulis nama orang Indonesia.
1) Nama Tunggal
Nama orang dapat terdiri dari satu suku kata, dua kata atau lebih.
Nama

orang

hanya

terdiri

dari

satu

suku

kata,

diindeks

sebagaimana nama itu disebut.

Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Jumadi Jumadi
Prapti Prapti
2) Nama Majemuk
Nama orang Indonesia yang majemuk dan oleh si pemilik nama itu
ditulis menjadi satu, diindeks sebagaimana nama itu ditulis.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis

Ira Ayu Ira Ayu

Isnaini Fitriana Isnaini Fitriana
3) Nama Keluarga
Nama orang Indonesia yang menggunakan nama keluarga, yang
diutamakan nama keluarganya.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Narsissius Hardiman Hardiman Narsissius
Novilia Haryanto Haryanto Novilia
b. Menulis Nama Orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya.
1) Nama Asli
Nama asli orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya, diindeks dan
ditulis sebagai nama aslinya.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Kim Ti Sung Kim Ti Sung
Tan Tek Sun Tan Tek Sun
2) Nama orang Cina yang digabung dengan nama orang Eropa, nama Cina lebih
diutamakan, baru menyusul nama Eropa.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Kennedy Tan Tan Kennedy
Thomas Kim Kim Thomas

c. Menulis nama orang India, Jepang, Thailand dan sejenisnya.

Kata akhir dijadikan kata tangkap utama dalam indeks, tanpa
memperhatikan apakah kata akhir itu nama keluarga atau namaclan.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Mahatma Gandhi Gandhi, Mahatma
Saburo Ichikawa Ichikawa, Saburo
d. Menulis nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya.
1) Nama Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang diikuti nama keluarga,
nama keluarga dijadikan kata pengenal utama.
Contoh :
Nama Diindeks akan ditulis
Sayyid Abdullah Abdullah, Sayyid
Muhammad Wahid Wahid, Muhammad
2) Nama orang Arab, Persia, Turki, yang menggunakan kata bin, binti,
nama yang didahului kata itu dijadikan sebagai pengenal utama.
Nama Diindeks akan ditulis
Umar bin Khotob Khotob, Umar bin
Usman bin Affan Affan, Usman bin
e. Menulis nama orang Eropa, Amerika, dan sejenisnya.
Nama orang Eropa, Amerika, diindeks dan ditulis berdasarkan nama
keluarga, seperti contoh dibawah ini :
Nama Diindeks akan ditulis

Albert Van Hook Hook, Albert Van

Robert Kennedy Kennedy, Robert
2. Sistem Penomoran
Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata cara
penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang datang berobat
sebagai bagian dari identitas pasien yang bersangkutan. Tujuannya yaitu :
a. Sebagai petunjuk pemilik folder yang bersangkutan.
b. Sebagai pedoman dalam tata cara penyimpanan dokumen rekam medis.
c. Sebagai petunjuk dalam pencarian dokumen rekam medis yang telah
tersimpan di filing.
Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem
Rekam Kesehatan (PSRK) ada tiga sistem pemberian nomor pasien
(Administrasion Numbering System) adalah sebagai berikut :

a. Pemberian nomor cara Serial Numbering System

Yaitu sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung ke rumah sakit atau
puskesmas selalu mendapatkan nomor baru. Keuntungan menggunakan sistem ini
yaitu petugas lebih mudah mengerjakan, namun kerugiannya yaitu membutuhkan
waktu lama untuk mencari atau mendapatkan berkas rekam medis pasien lama
karena satu pasien mendapatkan lebih dari satu nomor rekam medis sehingga
informasi pelayanan klinisnya menjadi tidak berkesinambungan dan dapat
merugikan pasien.
b. Pemberian nomor cara Unit Numbering System
Yaitu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor
rekam medis pada pasien berobat jalan, pasien rawat inap, gawat
darurat dan bayi baru lahir. Kelebihan sistem ini adalah informasi klinis
dapat berkesinambungan, tetapi pengambilan data pasien akan lebih
lama karena semua data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan
pendaftaran pasien pernah berkunjung (berobat) atau sebagai pasien
lama hanya memiliki satu nomor. Kekurangan ini dapat diatasi dengan

sistem pelayanan yang terpisah antara pendaftaran pasien lama atau

baru.
c. Pemberian nomor cara Serial Unit Numbering System
Yaitu sistem penomoran dengan menggabungkan sistem seri dan sistem
unit. Setiap pasien yang berkunjung pada sarana pelayanan kesehatan
diberikan

nomor

baru,

tetapi

dokumen

rekam

medis

terdahulu

digabungkan dan disimpan jadi satu dibawah nomor yang paling baru.
Kekurangannya yaitu petugas menjadi lebih repot setelah selesai
pelayanan informasi klinis tidak berkesinambungan.
3. Sistem Penyimpanan
Dokumen rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia, maka
setiap folder harus disimpan dan dilindungi dengan baik karena bertujuan
untuk :
a. Mempermudah dan mempercepat ditemukannya kembali dokumen yang
disimpan dalam rak filing.
b. Mempermudah mengambil dari tempat penyimpanan.
c. Melindungi

dokumen

rekam

medis

dari

bahaya

pencurian,

kerusakanfisik, kimiawi dan biologis.

Syarat dokumen rekam medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian
pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah
dirakit sehingga riwayat pasien urut secara kronologis. Ditinjau dari
pemusatan

atau

penyatuan

dokumen

rekam

medis

maka

cara

penyimpanannya dibagi menjadi dua yaitu :

a. Sentralisasi
Sistem

penyimpanan

secara sentralisasi yaitu,

suatu

sistem

penyimpanan dengan cara menyatukan formulir rekam medis milik

pasien kedalam satu kesatuan dimana dokumen rekam medis rawat
jalan, rawat inap, gawat darurat, milik seorang pasien menjadi satu
dalam satu folder (map).
Keuntungannya :

1) Data dan informasi hasil pelayanan dapat berkesinambungan kerena

menyatu dalam satu folder sehingga riwayatnya dapat dibaca
seluruhnya.
2) Mengurangi duplikasi data dalam pemeliharaan dan penyimpanan
rekam medis.
3) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan
ruangan.
4) Tata kerja dan persatuan mengenai kegiatan pencatatan medis
mudah disentralisasikan.
5) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan
karena dokumen rekam medis milik seorang pasien berada dalam
satu folder.
6) Mudah menerapkan sistem unit record .
Kekurangannya :
1) Petugas rekam medis menjadi lebih sibuk karena harus menangani
unit rawat jalan dan unit rawat inap.
2) Filing (tempat penyimpanan) dokumen rekam medis harus jaga 24
jam karena sewaktu-waktu diperlukan untuk pelayanan UGD yang
dibuka 24 jam.
3) Tempat penerimaan pasien harus bertugas 24 jam, karena dokumen
rekam medis digunakan sewaktu-waktu bila pasien datang untuk
berobat.
b. Desentralisasi
Sistem

penyimpanan

secara desentralisasi yaitu

suatu

sistem

penyimpanan dengan cara memisahkan formulir rekam medis milik

pasien dimana dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat
darurat, milik seorang pasien dipisahkan pada folder (map) yang
berbeda.
Keuntungannya :

1) Efesiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan yang lebih

cepat.
2) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kekurangannya :
1) Terjadinya duplikasi data dalam pembuatan rekam medis, yaitu data
dan informasi pelayanan pada pasien dapat disimpan lebih dari satu
folder.
2) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.
4. Penjajaran Dokumen Rekam Medis
Dokumen rekam medis yang disimpan didalam rak penyimpanan tidak
ditumpuk melainkan disusun, berdiri sejajar satu dengan yang lain.
Menurut Bambang Shofari dalam bukunya Pengantar Sistem Rekam
Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998 penjajaran dokumen rekam medis ada
3 cara yaitu :
a. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder
dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis dari
awal.
Contoh :
Seksi 01 Seksi 02 Seksi 03
01-11-89 02-05-45 03-99-97
01-11-90 02-05-46 03-99-98
b. Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder
dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada
dua angka kelompok tengah.

Contoh :
Seksi 17 Seksi 70 Seksi 99
12-17-55 60-70-99 04-99-97
12-17-56 61-70-00 04-99-98
c. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder
dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada
dua angka kelompok akhir.
Contoh :
Seksi 42 Seksi 89 Seksi 99
00-00-42 98-60-89 98-24-99
01-00-42 99-60-89 99-24-99
5. Sistem Pemusnahan
Setelah dilakukan penilaian terhadap nilai guna rekam medis dari
dokumen rekam medis inaktif, tim pemusnahan dokumen rekam medis
kemudian mengabadikan formulir rekam medis yang harus diabadikan
sesuai dengan nilai gunanya dan memusnahkan formulir yang sudah tidak
ada nilai gunanya. Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang
berjudul Pengantar Sistem Rekam Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998
rangkuman kegiatan pemusnahan tersebut meliputi :
a. Membuat berita acara pemusnahan rekam medis yang ditandatangani
Ketua, Sekretaris, dan diketahui direktur rumah sakit.
b. Melaksanakan pemusnahan dokumen rekam medis dengan cara dibakar
dan dicacah.
c. Membuat daftar penelaahan.

Khusus untuk formulir rekam medis yang sudah rusak atau yang tidak terbaca
dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan di
atas kertas segel oleh direktur rumah sakit.

B.

Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan dalam pelayanan medis yaitu tata cara penulisan nama pasien yang
bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien yang lain dan untuk memudahkan
dalam pengindeksan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).
Penulisan nama dalam formulir rekam medis harus memenuhi persyaratan penulisan
untuk diindeks dan memenuhi kelengkapan nama seseorang. Menurut Bambang Shofari
dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem Rekam Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998
cara menulis dan mengindeks nama dalam formulir rekam medis adalah sebagai berikut:
a. Menulis nama orang Indonesia.
1) Nama Tunggal
Nama orang dapat terdiri dari satu suku kata, dua kata atau lebih. Nama orang hanya terdiri
dari satu suku kata, diindeks sebagaimana nama itu disebut.
Contoh :
Nama
Diindeks akan ditulis
Suniati
Sumiati
Marno
Marno

2) Nama Majemuk

Nama orang Indonesia yang majemuk dan oleh si pemilik nama itu ditulis menjadi satu,
diindeks sebagaimana nama itu ditulis.
Contoh :
Nama
Diindeks akan ditulis
Ira Ayu
Ira Ayu
Isnaini Fitriana
Isnaini Fitriana
3) Nama Keluarga
Nama orang Indonesia yang menggunakan nama keluarga, yang diutamakan nama
keluarganya.
Contoh :
Nama
Diindeks akan ditulis
Narsissius Hardiman
Hardiman Narsissius
Novilia Haryanto
Haryanto Novilia
b. Menulis Nama Orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya.
1) Nama Asli
Nama asli orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya, diindeks dan ditulis sebagai nama
aslinya.
Contoh :
Nama
Diindeks akan ditulis
Kim Ti Sung
Kim Ti Sung
Tan Tek Sun
Tan Tek Sun
2) Nama orang Cina yang digabung dengan nama orang Eropa, nama Cina lebih diutamakan,
baru menyusul nama Eropa.
Contoh :
Nama
Diindeks akan ditulis
Kennedy Tan
Tan Kennedy
Thomas Kim
Kim Thomas
c. Menulis nama orang India, Jepang, Thailand dan sejenisnya.
Kata akhir dijadikan kata tangkap utama dalam indeks, tanpa memperhatikan apakah kata
akhir itu nama keluarga atau nama clan.
Contoh :
Nama
Diindeks akan ditulis
Mahatma Gandhi
Gandhi, Mahatma
Saburo Ichikawa
Ichikawa, Saburo
d. Menulis nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya.
1) Nama Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang diikuti nama keluarga, nama keluarga
dijadikan kata pengenal utama.
Contoh :
Nama
Diindeks akan ditulis
Sayyid Abdullah
Abdullah, Sayyid
Muhammad Wahid
Wahid, Muhammad
2) Nama orang Arab, Persia, Turki, yang menggunakan kata bin, binti, nama yang didahului kata
itu dijadikan sebagai pengenal utama.

Nama
Diindeks akan ditulis
Umar bin Khotob
Khotob, Umar bin
Usman bin Affan
Affan, Usman bin
e. Menulis nama orang Eropa, Amerika, dan sejenisnya.
Nama orang Eropa, Amerika, diindeks dan ditulis berdasarkan nama keluarga, seperti contoh
dibawah ini :
Nama
Diindeks akan ditulis
Albert Van Hook
Hook, Albert Van
Robert Kennedy
Kennedy, Robert
2. Sistem Penjajaran
Dokumen rekam medis yang disimpan didalam rak penyimpanan tidak ditumpuk
melainkan disusun, berdiri sejajar satu dengan yang lain.
Menurut Bambang Shofari dalam bukunya Pengantar Sistem Rekam Kesehatan
(PSRK) tahun edisi 1998 penjajaran dokumen rekam medis ada 3 cara yaitu :
a. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam
medis berdasarkan urutan nomor rekam medis dari awal.

1)
2)

1)
2)
3)
b.

Angka ke-1
Angka ke-2
Angka ke-3
Contoh :
Seksi 01
Seksi 02
Seksi 03
01-11-98
02-08-75
03-89-55
01-11-99
02-08-76
03-89-56
Kelebihan Sistem Nomor Langsung yaitu:
Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan.
Mudah dalam pencarian dokumen rekam medis dalam jumlah banyak dengan nomor
berurutan.
Kekurangan:
Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga mudah terjadi kekeliruan
menyimpan.
Terjadinya konsentrasi pada rak penyimpanan untuk nomor besar yaitu rekam medis dengan
nomor terbaru.
Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sulit dilakukan, karena petugas tidak terbagi
menurut nomor.
Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam
medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok tengah.

1)
2)
3)
1)
2)
3)
c.

1)
2)
3)
4)
5)
6)
1)

Angka ke-2
Angka ke-1
Angka ke-3
Contoh :
Seksi 17
Seksi 70
Seksi 99
25-17-78
80-70-99
11-99-85
25-17-79
81-70-00
11-99-86
Keuntungan:
Mudah mengambil 100 dokumen rekam medis yang nomornya berurutan.
Penggantian sistem nomor lengsung ke angka tengah lebih mudah dari pada ke sistem angka
akhir.
Petugas mudah di serahi tanggung jawab sejumlah rak.
Kelemahan:
Latihan dan bimbingan petugas lebih lama.
Sistem ini tidak dapat digunakan apabila nomor sudah melebihi 6 digit.
Terjadi rak-rak lowong pada beberapa seksi apabila dilakukan pencabutan dokumen non
aktif.
Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen rekam
medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok akhir.

Angka ke-3
Angka ke-2
Angka ke-1
Contoh :
Seksi 42
Seksi 89
Seksi 99
23-01-42
98-60-89
98-24-99
24-01-42
99-60-89
99-24-99
Kelebihan:
Tersebar secara merata
Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu.
Rekam medis non aktif dapat diambil dari rak penyimpanan.
Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak
kosong.
Membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat di cegah.
Kekurangan:
Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal system angka akhir mungkin
lebih lama

3. Sistem Penomoran
Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata cara penulisan nomor
yang diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian dari identitas pasien yang
bersangkutan. Tujuannya yaitu :
a. Sebagai petunjuk pemilik folder yang bersangkutan.
b. Sebagai pedoman dalam tata cara penyimpanan dokumen rekam medis.
c. Sebagai petunjuk dalam pencarian dokumen rekam medis yang telah tersimpan di filing.
Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem Rekam
Kesehatan (PSRK) ada tiga sistem pemberian nomor pasien (Administrasion Numbering
System) adalah sebagai berikut :
a. Pemberian nomor cara Serial Numbering System
Yaitu sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung ke rumah sakit atau
puskesmas selalu mendapatkan nomor baru. Keuntungan menggunakan sistem ini yaitu
petugas lebih mudah mengerjakan, namun kerugiannya yaitu membutuhkan waktu lama
untuk mencari atau mendapatkan berkas rekam medis pasien lama karena satu pasien
mendapatkan lebih dari satu nomor rekam medis sehingga informasi pelayanan klinisnya
menjadi tidak berkesinambungan dan dapat merugikan pasien.
b. Pemberian nomor cara Unit Numbering System
Yaitu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam medis pada pasien
berobat jalan, pasien rawat inap, gawat darurat dan bayi baru lahir. Kelebihan sistem ini
adalah informasi klinis dapat berkesinambungan, tetapi pengambilan data pasien akan lebih
lama karena semua data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan pendaftaran pasien
pernah berkunjung (berobat) atau sebagai pasien lama hanya memiliki satu nomor.
Kekurangan ini dapat diatasi dengan sistem pelayanan yang terpisah antara pendaftaran
pasien lama atau baru.
c. Pemberian nomor cara Serial Unit Numbering System
Yaitu sistem penomoran dengan menggabungkan sistem seri dan sistem unit.Setiap pasien
yang berkunjung pada sarana pelayanan kesehatan diberikan nomor baru, tetapi dokumen
rekam medis terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu dibawah nomor yang paling baru.
Kekurangannya yaitu petugas menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan informasi klinis
tidak berkesinambungan.
4. Sistem Penyimpanan
Dokumen rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia, maka
setiap folder harus disimpan dan dilindungi dengan baik karena bertujuan untuk :
a. Mempermudah dan mempercepat ditemukannya kembali dokumen yang disimpan dalam
rak filing.
b. Mempermudah mengambil dari tempat penyimpanan.
c. Melindungi dokumen rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan fisik, kimiawi dan
biologis.
Syarat dokumen rekam medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian pada
lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit sehingga riwayat
pasien urut secara kronologis. Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis
maka cara penyimpanannya dibagi menjadi dua yaitu :
a. Sentralisasi

1)
2)
3)
4)
5)

Sistem penyimpanan secara sentralisasi yaitu, suatu sistem penyimpanan dengan cara
menyatukan formulir rekam medis milik pasien kedalam satu kesatuan dimana dokumen
rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, milik seorang pasien menjadi satu dalam
satu folder (map).
Keuntungannya :
Data dan informasi hasil pelayanan dapat berkesinambungan kerena menyatu dalam satu
folder sehingga riwayatnya dapat dibaca seluruhnya.
Mengurangi terjadinya duplikasi data dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis.
Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan karena dokumen rekam
medis milik seorang pasien berada dalam satu folder.
Mudah menerapkan sistem unit record .

Kekurangannya :
1) Petugas rekam medis menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan unit
rawat inap.
2) Filing (tempat penyimpanan) dokumen rekam medis harus jaga 24 jam karena sewaktuwaktu diperlukan untuk pelayanan UGD yang dibuka 24 jam.
3) Tempat penerimaan pasien harus bertugas 24 jam, karena dokumen rekam medis digunakan
sewaktu-waktu bila pasien datang untuk berobat.
b. Desentralisasi
Sistem penyimpanan secara desentralisasi yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara
memisahkan formulir rekam medis milik pasien dimana dokumen rekam medis rawat jalan,
rawat inap, gawat darurat, milik seorang pasien dipisahkan pada folder (map) yang berbeda.
Keuntungannya :
1) Efesiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan yang lebih cepat.
2) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.

Kekurangannya :
1) Terjadinya duplikasi data dalam pembuatan rekam medis, yaitu data dan informasi pelayanan
pada pasien dapat disimpan lebih dari satu folder.
2) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.
5. Sistem Retensi dan Pemusnahan
Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem Rekam
Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998 Retensi adalah memisahkan dokumen aktif dan non
aktif. Dokumen dikatakan non aktif di hitung sejak 5 tahun apabila pasien tidak datang
berobat lagi.
Dokumen yang sudah tidak aktif dinilai berdasarkan nilai gunanya menjadi dokumen yang
dilestarikan atau di abadikan dan dokumen yang dimusnahkan.

Pemusnahan dokumen rekam medis dilakukan dengan cara dibakar menggunakan

incerator atau dibakar biasa, dicacah, dibuat bubur disaksikan oleh pihak ke tiga dan tim
pemusnah.
6. Sistem Pengolahan Rekam Medis.
Sistem pengolahan yang ada di rekam medis terdiri dari :
a. Assembling
Bagian Assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang berfungsi
sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakitan dokumen rekam medis sebelum disimpan.
Dokumen-dokumen rekam medis yang telah diisi oleh unit pencatatan data rekam medis yaitu
Unit Rawat Jalan (URJ), Unit Gawat Darurat (UGD), Unit Rawat Inap (URI) dan Instalasi
Pemeriksaan Penunjang (IPP) akan dikirim ke fungsi Assembling bersama-sama Sensus
Harian setiap hari.
Lembar formulir dalam dokumen rekam medis diatur kembali sesuai urutan riwayat
penyakit pasien dan diteliti kelengkapan isi dokumen rekam medis. Bila belum lengkap akan
dikembalikan ke unit yang bertanggung jawab. Untuk mengendalikan dokumen rekam medis
yang belum lengkap, digunakan formulir Lembar Kekurangan biasa disebut Kartu Kendali
(KK). Fungsi dan peranan Assembling dalam pelayanan rekam medis adalah sebagi perakit
formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali dokumen rekam medis tidak
lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis.
b. Coding
Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka
atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.
Fungsi pengkode rekam medis bertanggung jawab terhadap penemuan dan penulisan
kode penyakit, dan operasi yang tertulis pada dokumen rekam medis berdasarkan kode yang
telah ditetapkan pada ICD-X dan ICOPIM atau ICD 9 CM.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk
meyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi
kesehatan. Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung
jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah, oleh karena itu harus di
diagnosis sesuai dengan yang ada didalam rekam medis.
Di dalam ICD-X terdiri dari beberapa volume yaitu:
1) Volume 1 : berisi klasifikasi utama atau tabulasi.
2) Volume 2 : berisi petunjuk penggunaan ICD.
3) Volume 3 : berisi indeks afabetik penyakit.
Didalam ICD X volume 3 terdiri dari 3 section yaitu:
1) Section 1 : berisi indeks penyakit
2) Section 2 : berisi indeks sebab penyakit / akibat cidera luar.
3) Section 3 : berisi indeks akibat penggunaan obat-obatan dan bahan
kimia.
c.

Indeks
Indexing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam
indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Didalam kartu indeks
tidak boleh mencantumkan nama pasien. Jenis indeks biasa dibuat yaitu :

1)

a)

Indeks Penyakit (Diagnosis)

Indeks penyakit (diagnosis) adalah suatu kartu katalog yang berisi kode penyakit yang
berobat di rumah sakit.
Indeks operasi atau tindakan
Indeks operasi adalah suatu kartu katalog yang berisi kode operasi yang berobat di
rumah sakit.
Indeks Dokter
Indeks Dokter adalah suatu kartu katalog yang berisikan nama dokter yang
memberikan pelayanan medik kepada pasien.
Kegunaan untuk menilai pekerjaan dokter dan bukti pengadilan.
Indeks kematian
Indeks kematian yaitu suuatu informasi yang berisikan Informasi-informasi mengenai
pasien yang meninggal. Informasi yang tetap dalam indeks kematian yaitu:
Nama penderita

b)

Nomor rekam medis

c)

Jenis kelamin

d)

Umur

e)

Kematian : kurang dari sejam post operasi

f)

Dokter yang merawat

g)

Hari perawatan

h)

Wilayah

2)

3)

4)

Indeks digunakan untuk membuat laporan kinerja penunjang medis yang meliputi
angka morbiditas, angka mortalitas, dan angka sebab kematian. Indeks dan koding juga
digunakan untuk keputusan manajemen yaitu audit kematian dan audit medis.
d.

Filing
Filing merupakan suatu ruangan di unit rekam medis yang bertanggung jawab
terhadap penyimpanan retensi dan pemusnahan dokumen rekam medis. Selain itu filing juga
menyediakan dokumen rekam medis yang telah lengkap isinya sehingga dapat memudahkan
penggunaan mencari informasi sewaktu-waktu.

e.

Analising dan Reporting

Analising dan Reporting merupakan Unit Rekam Medis (URM) yang berfungsi
sebagai penganalisis dan pelapor dalam sistem pelayanan rekam medis, sebagai penganalisis
semua data rekam medis yang masuk ke Unit Rekam Medis (URM) untuk diolah menjadi
informasi yang disajikan dalam laporan guna pengambilan keputusan manajemen dirumah.
Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) diatur oleh Departemen Kesehatan RI meliputi:
1) RL 1 = DATA DASAR RS

a)
b)
c)
2)
3)
4)
a)
b)
5)
a)
b)
c)
d)

1.1 = Data Dasar Rumah Sakit

1.2 = Indikator Pelayanan Rumah Sakit
1.3 = Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap
RL 2 = DATA KETENAGAAN
RL 3 = DATA KEGIATAN PELAYANAN
RL 4 = DATA MORBIDITAS / MORTALITAS
RL 4a = Morbiditas Pasien Rawat Inap
RL 4b = Morbiditas Pasien Rawat Jalan
RL 5 = DATA BULANAN BERISI DATA KUNJUNGAN DAN
DATA 10 BESAR PENYAKIT.
5.1 = Pengunjung Rumah Sakit
5.2 = Kunjungan Rawat Jalan
5.3 = 10 Besar Penyakit Rawat Inap
5.4 = 10 Besar Penyakit Rawat jalan

C. Peralatan Penunjang Pelayanan Rekam Medis

Untuk memudahkan petugas rekam medis di rumah sakit dalam memasukkan data
pasien agar efektif dan efisien, maka dibutuhkan peralatan penunjang pelayanan rekam
medis. Berikut ini peralatan penunjang pelayanan rekam medis yang dibutuhkan :
1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
a. Komputer
b. Printer
c. Formulir pendaftaran pasien baru
d. Formulir pendaftaran riwayat klinik
e. Kartu Indek Utama Pasien (KIUP)
f. Perforator (pelubang kertas)
g. Loker KIUP
h. Kartu Identitas Berobat (KIB)

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

2. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)

Komputer
Printer
Almari penyimpanan dokumen
Loker KIUP
Perforator (pelubang kertas)
Meja dan kursi
Formulir pendaftaran pasien baru
3. Coding Indeksing
a. Buku ICD-X dan ICD-9 CM atau ICOPIM
b. Komputer
c. Folder atau sampul berkas rekam medis

d. Daftar Tabulasi Dasar (DTD)

e. Printer
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

4. Assembling
Folder atau sampul berkas rekam medis
Perforator (pelubang kertas)
Pembuka klip
Gunting kertas
Check List ketidaklengkapan DRM
Bolpoin
Stabilo

a.
b.
c.
d.

5. Filing
Tracer
Kotak Sortir
Rak Penyimpan RM
Bon pinjam Dokumen RM

D. Isi atau Formulir Rekam Medis

Adapun formulir rekam medis berisi tentang :
1. Formulir rekam medis rawat jalan :
a. Lembar umum terdiri dari :
1) Identitas Pasien
2) Ringkasan pasien rawat jalan
3) Catatan poliklinik
4) Konsultasi
5) Hasil pemeriksaan
6) Informed consent
b. Lembar spesifik terdiri dari :
1) Evaluasi sosial
2) Evaluasi psikologis
3) Data dasar medis
4) Data dasar nurse atau perawat
5) Catatan lanjutan medis
6) Salinan resep
7) Catatan lajutan nurse
8) KIUP
9) Buku Register
2. Fomulir rekam medis rawat inap :
a. Ringkasan riwayat masuk dan keluar
b. Surat persetujuan rawat inap
c. Anamnesis
d. Catatan lanjutan keperawatan
e. Formulir perjalanan penyakit, tindakan dan terapi
f. Daftar pengobatan dan formulir catatan pemberian obat

3.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

g. Permintaan pemerikasaan penunjang dan hasil pemeriksaan penunjang

h. Ringkasan diagnosis
i. Resume keluar (hidup atau mati)
j. Formulir spesialis sesuai spesialisasinya
k. Laporan anestesi
l. Laporan operasi
m. Laporan persalinan dan identifikasi bayi
n. Informed consent
o. Catatan dokter pindah
p. Catatan nurse pasien pindah
q. Salinan resep
r. Sebab kematian
s. Pulang paksa
Formulir rekam medis gawat darurat :
Formulir rekam medis gawat darurat yang diperlukan dari fungsi assembling.
Formulir resep untuk menulis resep.
Surat keterangan sehat, untuk menulis keterangan sehat pasien.
Surat keterangan sakit, untuk menulis keterangan sakit pasien.
Surat rujukan untuk medis rujukan (kiriman pasien) yang perlu dirujuk ke sarana pelayanan
kesehatan lainnya.
Surat jawaban rujukan, untuk menuliskan jawaban atas kiriman pasien dari sarana kesehatan
lainnya.
Formulir rekam medis lainnya yang secara khusus diperlukan untuk pelayanan di gawat
darurat.

1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)

TPPRJ atau lebih dikenal dengan sebutan tempat pendaftaran, merupakan tempat dimana
antara pasien dengan petugas rumah sakit melakukan kontak yang pertama kali.
Diskripsi atau gambaran kegiatan pokok di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
a. Sebelum tempat pendaftaran dibuka perlu disiapkan :
1) Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
2) Kartu Identitas Berobat (KIB)
3) Dokumen Rekam Medis
4) Buku register
5) Tracer
6) Buku Ekspedisi
b. Setelah tempat pendaftaran dibuka :
1) Petugas pendaftaran menerima pendaftaran pasien dan perlu memastikan terlebih dulu,
apakah pasien pernah berobat di rumah sakit ini apa belum. Apabila sudah diminta
menunjukkan KIBnya kemudian digunakan untuk mencari dokumen rekam medis yang lama.
Apabila KIB pasien tertinggal di rumah, tanyakan nama dan alamatnya untuk dicari nomor
rekam medis pada komputer atau KIUP, kemudian dicatat nama dan nomor rekam medis

2)
3)

4)
5)
6)
7)
8)

di tracer. Bila belum pernah berobat, tanyakan identitas pasien untuk dibuatkan KIB dan
diberi nomor rekam medis.
Simpan KIUP secara rapi berdasarkan abjad.
Tanyakan keluhan utama pasien, berobat atau ke poliklinik mana. Bila sudah diketahui
poliklinik mana yang dituju, pasien membayar jasa pelayanan rawat jalan, kemudian mencari
poliklinik yang dituju.
Catat identitas pasien di buku register TPPRJ.
Berikan tracer pada filing bila kita mengambil dokumen rekam medis.
Menerima dokumen rekam medis lama dari bagian filing, dengan menggunakan tanda
penerima.
Melayani pengguna ASKES dengan menggunakan sistem yang telah ditetapkan oleh pihak
ASKES.
Membuat laporan harian yang berisi tentang informasi yang dihasilkan hari ini.

2. Instalasi Rawat Jalan (IRJ) atau Unit Rawat Jalan (URJ)

Instalasi rawat jalan atau unit rawat jalan atau poliklinik, merupakan tempat
pelayanan pasien yang berobat rawat jalan sebagai pintu pertama apakah pasien tersebut
menginap atau tidak, atau perlu dirujuk ketempat pelayanan kesehatan lainnya. Deskripsi
pokok kegiatan IRJ atau URJ sebagai berikut :
a. Sebelum poliklinik dibuka, petugas menyiapkan formulir rekam medis dan catatan
kelengkapan dokumen rekam medis.
b. Merima dokumen rekam medis dari TPPRJ dengan menandatangani buku ekspedisi.
c. Mengontrol pembayaran jasa pelayanan rawat jalan yang dibawa oleh pasien dan dicatat
dibuku register.
d. Memanggil pasien berurutan agar tidak terjadi antrian yang memanjang.
e. Melakukan anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan terapi, serta mencatatnya ke dalam
dokumen rekam medis oleh petugas rekam medis dan paramedis serta menandatanganinya.
f. Memberikan keterangan tentang penyakit kepada pasien.
g. Apabila perlu dirawat, buatlah surat admission note kemudian dibawa ke TPPRI.
h. Apabila diperlukan membuat surat keterangan sakit atau sehat, dan surat keterangan
kematian.
i. Mencatat identitas pasien pada buku register unit rawat jalan.
j. Setelah selesai pelayanan, maka yang dilakukan adalah :
1) Membuat sensus harian rawat jalan yang diserahkan ke URM beserta dokumen rekam
medisnya.
2) Mengembalikan dokumen rekam medis ke URM dengan buku ekspedisi.
3) Mencocokkan pembayaran jasa antara bukti pembayaran pasien dengan catatan di kasir.
3. Unit Gawat Darurat (UGD)
UGD merupakan tempat pelayanan di rumah sakit yang melayani pasien
selama 24 jam setiap hari, untuk melayani pasien yang mengalami keadaan yang gawat
darurat. Karena kecepatan dan ketepatan pelayanan medis, maka sering kali dikatakan
bahwa UGD merupakan Jendela Mutu Pelayanan Medis rumah sakit.
Diskripsi kegiatan pokok UGD antara lain:

a. Menyiapkan dokumen rekam medis UGD dan formulir sebagai kelengkapan yaitu :
1) Surat permintaan pemeriksaan penunjang.
2) Surat perintah dirawat.
3) Surat pengantar rujukan.
4) Surat jawaban rujukan.
5) Surat keterangan sakit.
6) Surat keterangan kematian.
7) Visum et repertum.
b. Menerima dokumen rekam medis dari unit rekam medis yang diterima dari TPPRJ.
c. Melakukan anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan terapi, kemudian dicatat dalam dokumen
rekam medis.
d. Apabila perlu dirawat inap, buatlah surat peintah dirawat (admission note).
e. Dengan membawa admission note dan dokumen rekam medis, pasien diantar oleh petugas ke
TPPRI.
f. Membuat pengantar pembayaran tindakan jasa UGD kemudian diserahkan kepada pengantar
atau keluarga pasien untuk membayar ke kasir.
g. Membuat surat keterangan sehat atau sakit, dan surat kematian.
h. Mencatat identitas pasien dan nomor rekam medis ke dalam buku register UGD.
i. Setelah selesai pelayanan UGD melakukan kegiatan antara lain :
1) Membuat sensus harian UGD yang kemudian diserahkan ke URM.
2) Mengembalikan dokumen rekam medis ke URM dengan buku ekspedisi.
3) Menjumlahkan pembayaran jasa pelayanan UGD dan jasa tindakan UGD berdasarkan bukti
pembayaran dan catatan kasir.
j. Membuat informed consent dan bila perlu dilakukan secara tertulis.
k. Melayani permintaan visum et repertum oleh polisi.
l. Membuat ringkasan penyakit.
4. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)
TPPRI atau administration office merupakan tempat dimana pengaturan pasien rawat
inap dilakukan, sehingga informasi lokasi ruangan (bangsal) pasien yang dirawat inap dapat

a.
b.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

diperoleh disini. Pasien yang akan dirawat inap berasal dari IRJ, dan UGD. Tetapi TPPRI
juga menerima pasien rujukan dari rumah sakit lain sehingga harus dibuka 24 jam.
Diskripsi kegiatan pokok di TPPRI antara lain :
Setiap saat petugas menanyakan penggunaan tempat tidur kepada petugas unit rawat inap
untuk dibuat sensus harian.
Menyediakan dokumen rekam medis untuk rawat inap sesuai dengan spesialisnya.
Dokumen rekam medisnya antara lain :
Register rawat inap.
Dokumen rekam medis rawat inap lengkap sesuai dengan bangsal masing-masing.
Surat persetujuan rawat inap.
Kartu tunggu pasien rawat inap.
Apabila menerima pasien langsung, perlu disediakan KIB dan KIUP.
Data penyakit yang harus segera dilaporkan ke Dati II.
Menerima pasien rawat inap berdasarkan admission note.
Mencatat identitas pasien rawat inap pada dokumen rekam medis.
Memesankan ruangan bagi pasien rawat inap ke bangsal rawat inap.
Menulis nomor rekam medis pada tracer untuk diserahkan ke unit rekam medis di
bagian filing.
Membuat KIB dan KIUP pasien.
Mencatat buku register rawat inap.
Jika rumah sakit mengizinkan pasien ditunggu, membuat kartu tunggu kemudian diserahkan
kepada keluarga pasien.
Mendistribusikan dokumen rekam medis dan mengantar pasien ke bangsalnya.
Mencatat nama-nama pasien yang menggunakan tempat tidur.

5. Unit Rawat Inap (URI)

Unit rawat inap atau sering disebut bangsal perawatan atau ruang perawatan
merupakan inti kegiatan (cor busness) rumah sakit. Bangsal URI biasanya diberi nama
bangsal yang berlainan satu dengan yang lainnya oleh pimpinan rumah sakit guna
memudahkan perbedaan ruangan. Disetiap bangsal memiliki sejumlah tempat
tidur.Sedangkan pasien yang dirawat disini terdiri dari pasien yang berkemampuan membayar
pelayanan rawat inap yang berbeda-beda, oleh karena itu URI dibedakan pula atas kelas
perawatan. Dan diskripsi kegiatan pokok URI antara lain :
a. Setiap hari memberitahukan ke TPPRI perihal nama-namapasien yang rawat inap, pasien
pindahan dan pasien yang dipindahkan serta jumlah tempat tidur yang belum dipakai.
b. Menerima admission note dan dokumen rekam medis rawat jalan atau gawat darurat dan
dokumen rekam medis rawat inap yang diantar oleh petugas pengantar pasien dari IRJ, IGD
atau TPPRI.
c. Mencatat dan mengisi dokumen rekam medis RI dengan lengkap dari hasil pemeriksaan,
terapi, tindakan yang dilakukan oleh dokter atau perawat kepada pasien dan ditandatangani
oleh dokter atau paramedis yang bertanggung jawab.

d. Membuat surat pengantar pemeriksaan penunjang.

e. Meletakkan hasil pemeriksaan penunjang pada dokumen rekam medis rawat inap.
f. Memutuskan apakah perlu dioperasi, atau dirawat intensif atau kasus persalinan, kemudian
siapkan dokumen rekam medis dan diserahkan dengan tanda terima.
g. Membuat informed consent oleh dokter atau paramedis, bila perlu dilakuakn bukti tertulis
yang ditandatangani oleh keluarga pasien bila pasien harus menjalani operasi.
h. Membuat jawaban rujukan kepada dokter yang merujuk.
i. Membuat keterangan pasien pulang paksa atau Atas Permintaan Sendiri (APS), yang
ditandatangani pasien atau keluarga.
j. Membuat surat keterangan sakit atau sehat, kematian, dan kelahiran bagi pasien yang boleh
dinyatakan pulang.
k. Membuat laporan individual pasien.
l. Membuat sensus harian rawat inap sesuai ketentuan yang berlaku.
m. Membuat ringkasan penyakit rawat inap.
6. Assembling dan Filing
Diskripsi kegiatan pokoknya adalah :
a. Assembling
1) Menyiapkan dokumen rekam medis yang baru dan kelengkapan formulir didalamnya untuk
keperluan unit yang membutuhkan.
2) Mencatat segala penggunaan dokumen rekam medis kedalam buku kendali.
3) Mengalokasikan No. RM dan memberi tahu ke TPPRJ dan UGD.
4) Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi duplikasi dalam
penggunaan nomor rekam medis.
5) Mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku penggunaan rekam medis.
6) Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit pelayanan rekam
medis.
7) Mencocokkan jumlah dokumen dengan jumlah pasien.
8) Meneliti kelengkapan isi dokumen.
b. Filing
1) Menerima dokumen rekam medis dari urusan coding indeksing dengan buku ekspedisi.
2) Simpan berdasarkan metode angka secara berurutan.
3) Apabila dokumen lama diambil, maka cara pengembaliannya menggunakan tracer dan
mencatat setiap penggunaan dokumen rekam medis.
4) Menyiapkan dokumen rekam medis bagi pasien dengan perjanjian yang diperoleh
informasinya dari TPPRJ dan TPPRI.
5) Mengekspedisi peminjaman dokumen rekam medis.
6) Melakukan retensi dokumen rekam medis secara periodik dan memisahkan dokumen aktif
dan non aktif.
7) Mengusulkan pemusnahan dokumen rekam medis kepada Komite rekam medis.
c. Coding, Indeksing, analising dan Reporting
Fungsi pengkodean bertanggung jawab terhadap penemuan dan penulisan kode
penyakit, dan operasi yang tertulis pada dokumen rekam medis berdasarkan kode yang telah
ditetapkan pada ICD-X dan ICOPIM. Nomor kode tersebut berfungsi untuk pengindeksan

1)
2)
3)

4)
5)
6)

yang diperlukan dalam pengolahan data yang dikelompokkan berdasarkan indeks tersebut
sebagai awal dari analisis data yang dilaksanakan oleh fungsi pelaporan (reporting). Diskripsi
kegiatan pokoknya adalah :
Menerima dokumen rekam medis dan fungsi assembling dengan buku ekspedisi.
Menulis kode diagnosis atau penyakit, tindakan atau operasi, dokter yang merawat dan
kematian di dokumen rekam medis dan kartu kendali.
Memisahkan dokumen rekam medis dengan kartu kendali dan menyerahkan dokumen rekam
medis ke filing menggunakan buku ekspedisi, sementara kartu kendali digunakan untuk
indeks.
Mencatat indeks penyakit, indeks operasi, indeks dokter dan kematian di kartu indeks
masing-masing jenis penyakit, jenis operasi, nama dokter dan sebab-sebab kematian.
Menyusun indeks penyakit, operasi, kematian dan dokter, pada rak penyimpanan indeks
secara alfabetis.
Melaksanakan analising dan reporting.

1.Sistem Penamaan
Sistem penamaan adalah tata cara penulisan nama seseorang pasien dalam dokumen rekam
medis (DRM).
a. Penulisan Nama Orang Indonesia
1) Nama tunggal
penulisan namanya sesuai dengan nama aslinya
Contoh : Sumarno,ditulis Sumarno
2) Nama majemuk
penulisan namanya sesuai dengan nama aslinya
Contoh : Sutono Darmo,ditulis Sutono Darmo
3) Nama keluarga
penulisannya nama keluarganya di berikan didepannya
Contoh : Bambang Mangundipuro,ditulis Mangundipuro Bambang
4) Nama gelar
penulisan gelar diberikan dibelakang nama dengan ditandai tanda kurung
Contoh : prof.drs.Agus ,ditulis Agus (prof.drs)
2.Sistem Penomoran
Bertujuan untuk mempermudah pencarian kembali dokumen rekam medis pasien.
Ada 3 sistem pemberian nomer pada pasien :

1) Serial numbering system

Sistem penomoran dimana setiap pasien berkunjung selalu diberi nomer RM baru.
2) Unit numbering system
Sistem penomoran dimana setiap pasien berkunjung diberi satu nomer RM dan digunakan
selamanya untuk kunjungan berikutnya.
3) Serial unit numbering system
Sistem penomoran dengan menggabungkan sistem seri dan unit dimana pasien yang
datang berobat diberika nomor baru namun dokumen rekam medis kunjungan sebelumnya
dijadikan satu dengan nomor yang paling baru.
3. Sistem penyimpanan
a. Penyimpanan secara sentralisasi
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dimana dokumen rawat inap,rawat jalan, dan
gawat darurat disimpan dalam satu folder dan rak penyimpanan.
b. Penyimpanan secara desentralisasi f
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dimana dokumen rawat inap,rawat jalan,dan
gawat darurat disimpan secara terpisah dalam satu folder dan rak penyimpanan.
4. Sistem Penjajaran
1.SNF ( straught numerical filing )
suatu sistem penjajaran dengan menjajarkan folder rekam medik berdasarkan urutan nomor
rekam medik
contoh :012808.012809.0128010 jadi dalam penyimpanan urutanya adalah
012808,012809.0128010
2. TDF ( Terminal Digit Filing System )
suatu sistem penjajaran dengan menjajarkan folder rekam medik berdasarkan urutan rekam
medik pada dua angka kelompok contoh : 960576,970576,980576
3. MDF (Middle Digit Filling )
suatu sistem penjajaran dengan menjajarkan folder rekam medik berdasarkan urutan nomor
rekam medik pada dua angka kelompok tengah contoh : 556896,556897,556898