Rekam Medis

Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan
jelas atau secara elktronik (permenkes no 269 tahun 2008).

Assembling
Assembling adalah penyusunan kembali berkas Rekam Medis (list) sesuai
dengan abjad dan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan oleh fasilitas
masing-masing.
Tujuannya yaitu untuk mempermudah dalam penyimpanan, pelaporan dan
mempermudah dalam aktifitas pengkodean.

Filling
Filling adalah pengambilan dan penyimpanan Rekam Medis (list) sesuai
dengan urutannya.
Bertujuan agar Rekam Medis yang disimpang di rak penyimpanan sesuai
dengan nomor Rekam Medis pasien untuk memudahkan petugas mengambil
Rekam Medis pasien apabila pasien datang kembali untuk berobat.

Sistem Penyimpanan Catatan Medis

Sistem penyimpanan Rekam Medis terbagi 2:
Sistem Sentralisasi
Penyimpanan Rekam Medis (list) pasien rawat jalan dan rawat inap
digabung dalam satu ruangan (terpusat).
Keuntungan:
Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan
Rekam Medis
Mengurangi jumlah biaya untuk peralatan dan ruangan (tidak membutuhkan
tempat yang luas)
Tata kerja dan peraturan kegiatan Catatan Medis mudah disentralisasikan
Peningkatan efisiensi kerja
Memudahkan perapian sistem unit
Kekurangan:
Petugas menjadi lebih sibuk karena melayani rawat inap dan rawat jalan
Tempat penerimaan pasien harus bekerja selama 24 jam penuh (beban kerja
petugas bertambah)
1

Sistem Disentralisasi
Penyimpanan Rekam Medis (list) pasien rawat inap dan rawat jalan terpisah
(di ruangan yang berbeda).
Keuntungan:
Efisiensi waktu pelayanan lebih cepat karna memudahkan petugas
melakukan pencarian nomor Rekam Medis
Beban kerja lebih ringan
Kekurangan:
Terjadinya duplikasi dalam pembuatan Rekam Medis
Biaya yang diperlukan lebih banyak karena kebutuhan peralatan dan rungan
Membutuhkan banyak petugas

Rumah sakit DKT memakai sistem penyimpanan sentralisasi

Sistem Pengarsipan Rekam Medis
Sistem pengarsipan Rekam Medis terbagi atas 3:
1.
Straigh Numeric Filling (Secara Langsung)
Sistem pengarsipan Catatan Medis dimana berpedoman pada perubahan
angka akhir.

2.

06
06
06
06
06

52
52
52
53
53

97
98
99
00
01

Primer

Sekunder

Tersier

Terminal Digit filling

Sistem pengarsipan Catatan Medis dimana berpedoman pada perubahan
angka depan.
96
97
98
99
00

99
99
99
99
00

08
08
08
08
09

Tersier
3.

Sekunder

Primer

Middle Digit filling

Sistem pengarsipan Catatan Medis dimana berpedoman pada perubahan
angka akhir (tersier) kemudian angka depan (sekunder) dan tengah (primer)
98
98
98
98
98

07
07
07
07
07

96
97
98
99
00

Sekunder

Primer

Tersier

Rumah sakit DKT memakai sistem pengarsipan Straigh Numeric

Filling (Secara Langsung)
Sistem Penomoran Rekam Medis
Sistem penomoran Rekam Medis terbagi atas 3:

Sistem Penomoran Seri (Serial Numbering System)

Pasien mendapatkan Nomor Rekam Medis yang baru setiap kali kunjungan
ke Rumah Sakit.
Kelebihan:
Lebih cepat dalam pelayanan
Lebih praktis dan mudah
Kekuranagan:
Butuh banyak nomor karena setiap pasien baru mendapatkan No.RM
yang baru
Catatan Medis banyak oleh sebab itu butuh rungan yang luas sehingga
membutuhkan dana yang besar
Diagnosa penyakit pasien terdahulu tidak bisa diketahui
Alergi obat tehadap pasien sebelumnya tidak bisa diketahui
Tanggal kunjungan pasien terakhir kali berobat tidak bisa diketahui

Sistem Penomoran Unit

Pasien mendapatkan satu Nomor Rekam Medis pada saat kunjungan
pertama kali ke Rumah Sakit dan nomor tersebut akan tetap digunakan
setiap pasien melakukan kunjungan ke Rumah Sakit tersebut.
3

Kelebihan:
Mempermudah pencarian Catatan Medis pasien
Tidak butuh banyak nomor, menghemat rungan dan memperkecil biaya
Diagnosa penyakit pasien terdahulu bisa diketahui
Alergi obat tehadap pasien sebelumnya bisa diketahui
Tanggal kunjungan pasien terakhir kali berobat bisa diketahui
Kekurangan:
Catatan Medis pasien lebih tebal
pelayanan pasien lambat

Sistem Penomoran Seri Unit

Pasien akan mendapatkan Nomor Rekam Medis yang baru setiap kali
kunjungan ke Rumah Sakit lalu digabung dengan Nomor Rekam Medis
sebelumnya.
Kelebihan:
Lebih mempercepat kerja petugas
kekurangan:
Catatan Medis pasien menjadi lebih tebal
Riwayat penyakit pasien terdahulu tidak bisa diketahui
Alergi obat tehadap pasien sebelumnya tidak bisa diketahui
Catatan Medis banyak oleh sebab itu butuh rungan yang luas sehingga
membutuhkan dana yang besar

Rumah sakit DKT memakai sistem penomoran unit

Penghancun dan Pemusnahan (retensi) Rekam Medis
Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurangkurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir
pasien berobat atau dipulangkan, setelah batas waktu 5 (lima) tahun rekam
medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan masuk dan persetujuan tindakan
medik, ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik harus disimpan jangka
waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.
Langkah-langkahnya adalah:

Seleksi, untuk memastikan arsip-arsip yang akan dimusnahkan

Pembuatan daftar jenis arsip yang akan dimusnahkan

Pembuatan berita acara pemusnahan arsip

Pelaksanaan pemusnahan dengan saksi-saksi

Cara pemusnahan rekam medis dapat dilakukan dengan beberapa cara:
4

Dibakar
Dicacah (menggunakan alat pencacah baik manual atau mesin
penghancur kertas)
Proses kimiawi (menggunakan bahan kimia guna melunakkan kertas
dan melenyapkan tulisan)
Pembuburan (dokumen yang akan dimusnahkan dicampur dengan air
kemudian dicacah dan disaring yang akan menghasilkan lapisan bubur
kertas)

Untuk mendokumentasikannya tim pemusnahan (terdiri dari Direktur Rekam

Medis, Kepala Rekam Medis dan dua orang saksi) harus membuat dokumtasi
pemusnahan berkas rekam medis yang terdiri dari:
No

Nomor RM

Tahun

Jangka Waktu
Penyimpanan

Diagnosis
Akhir

Membuat berita Rekam Medis yang ditandatangani oleh Ketua, sekretaris dan tim
pemusnahan yang diketuai oleh Direktur Rumah Sakit

Contoh berita acara:

Analizing/ Analisis
Analizing adalah pengkajian dari isi rekam medis pasien apakah lengkap atau
tidak.
Analisis dapat dilakukan dengan 2 cara:
1. Retrospektif
Analisis yang dilakukan setelah pasien pulang.
2. Konkuren
Analisis yang dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau selama perawatan
berlangsung.
Analisi kuantitatif
Adalah meriview lembaran/ formulir rekam medis apakah lengkap atau tidak.
Analisi kwalitatif
adalah meriview isi rekam medis apakah ada kekurangan yang berkaitan
dengan pencatatan rekam medis.

Indeksing

indeksing adalah pengelompokan data pasien berdasarkan kode penyakit

yang diperoleh dari diagnosa penyakit yang ditentukan oleh Dokter. Bertujuan
untuk memberikan kemudahan dalam pengumpulan data guna menunjang
pembuatan laporan.

Pelaporan
Pelaporan adalah uraian kegiatan Rumah Sakit yang disampaikan oleh
petugas Rekam Medis kepada unit yang terkait di lingkungan Rumah sakit dan
jajaran Departmen Kesehatan.
Tujuannya yaitu untuk mengetahui tingkat pelayanan Rumah Sakit. Adanya
informasi pelaporan Rumah Sakit yang dapat digunakan untuk menentukan
upaya-upaya peningkatan pelayanan mutu kesehatan.

Register
Buku register adalah buku catatan tentang keadaan di Rumah Sakit atau
catatan pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit kepada pasien.