SOP PENYIMPANAN RM

PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIK

PUSKESMAS DANGA

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

01/MEDIK/V/24/05/15/00

00

1 dari 4

Tanggal Terbit
24 Mei 2015

SPO

Ditinjau Kembali

REKAM MEDIK

Pengarsipan berkas rekam medik adalah suatu bentuk penyimpanan/

Pengertian

Tujuan

Ditetapkan
Direktur,

penyusunan rekam medik ke dalam lemari arsip.

1. Standarisasi penyimpanan rekam medik
2. Mempermudah dan mempercepat penemuan kembali arsip rekam
medik.

Kebijakan

Kebijakan Rekam Medik

1. Sistem pengarsipan rekam medik yang digunakan adalah Sistem Angka

Akhir (Terminal Digit Filing/TDF), yaitu suatu sistem pengarsipan
dokumen rekam medik dengan mensejajarkan urutan folder dokumen
rekam medik berdasarkan urutan nomor rekam medik pada 2 (dua)
2.

angka kelompok akhir.

Untuk menjalankan sistem ini, terlebih dahulu disiapkan rak
penyimpanan dengan membaginya menjadi 100 (seratus) nomor atau 1

Prosedur

(satu) section sesuai dengan 2 (dua) angka kelompok akhir tersebut,

mulai dari section 00;01;02 dan seterusnya sampai section 99.
3. Cara menyimpan pada setiap section diisi dengan folder dokumen rekam
medik, dimana nomor rekam medik dengan 2 (dua) angka kelompok
akhir yang sama dianggap sebagai digit pertama (Primary Digit)
sebagai patokan. Selanjutnya secara berturut-turut (di belakangnya)
dengan berpatokan pada 2 (dua) angka kelompok tengah sebagai digit
kedua (Secondary Digit) dan patokan

Prosedur Pelayanan Instalasi Rekam Medis

a. TPPRJ

1)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
2)
a)
b)
c)
d)
e)
i).
ii).
f)
g)

Tempat penerimaan pasien rawat jalan atau tempat pendaftaran pasien rawat jalan
(TPPRJ) disebut juga loket pendaftaran pasien rawat jalan. Fungsi atau perannya dalam
pelayanan kepada pasien adalah sebagai pemberi pelayanan akan dinilai disini. Mutu
pelayanan meliputi kecepatan, ketepatan, kelengkapan dan kejelasan informasi, kenyamanan
ruang tunggu dan lain-lain (Bambang Shofari, 2004).
Deskripsi pokok kegiatan pelayanan rekam medis di TPPRJ (Bambang Shofari,
2004) :
Menyiapkan formulir dan catatan serta nomor rekam medis yang diperlukan untuk
pelayanan. Formulir dan catatan yang perlu disiapkan yaitu :
Formulir-formulir dokumen rekam medis rawat jalan baru yang telah diberi nomor rekam
medis, yaitu formulir rekam medis yang belum berisi catatan pelayanan pasien yang lalu.
Buku register pendaftaran pasien rawat jalan, yaitu buku yang berisi catatan identitas pasien
sebagai catatan pendaftaran.
Buku ekspedisi, yaitu buku yang digunakan untuk serah terima dokumen rekam medis agar
jelas siapa yang menerimanya.
KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien), yaitu kartu indeks yang digunakan sebagai petunjuk
pencarian kembali identitas pasien.
KIB/KTPP (Kartu Identitas Berobat/ Kartu Tanda Pengenal Pasien), yaitu kartu identitas
pasien yang diserahkan kepada oa untuk digunakan kembali bila dating berobat lagi.
Tracer, yaitu kartu yang digunakan untuk petunjuk digunaknnya (keluarnya) dokumen rekam
medis dari rak filing sehingga dapat digunakan untuk peminjaman dokumen rekam medis ke
filing.
Buku catatacn penggunaan nomor rekam medis, yaitu buku yang berisi catatan penggunaan
nomor rekam medis.
Karcis pendaftaran pasien.
Menanyakan kepada pasien yang dating, apakah sudah pernah berobat? Bila belum berarti
pasien baru dan bila sudah berarti pasien lama
Pelayanan kepada pasien baru meliputi :
Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat pada formulir rekam medis pasien
rawat jalan, KIB danKIUP.
Menyerahkan Menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan untuk membawa kembali bila
dating berobat berikutnya.
Menyimpan KIUP sesuai urutan abjat (alfabetik).
Menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan mangarahkan pasien ke poliklinik yang
sesuai.
Menanyakan apakah membawa surat rujukan. Bila membawa :
Tempelkan pada formulir rekam medis pasien rawat jalan.
Baca isinya ditujukan kepada dokter siapa atau diagnosisnya apa guna mengarahkan pasien
menuju ke poliklinik yang sesuai.
Mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu poliklinik yang sesuai.
Mengirimkan dokumen rekam medis ke poloklinik yang sesuai dengan menggunakan buku
ekspedisi.

a)
b)
c)
d)
e)
f)
3)
a)
b)
c)
i).
ii).
iii).

Pelayanan kepada pasien lama meliputi :

Menanyakan terlebih dahulu membawa KIB atau tidak.
Bila membawa KIB, maka catatlah nama dan nomor rekam medisnya pada tracer untuk
dimintakan dokumen rekam medis lama ke bagian filing.
Bila tidak membawa KIB, maka tanyakanlah nama dan alamatnya untuk dicari di KIUP.
Mencatat nama dan nomor rekam medis yang ditemukan di KIUP pada tracer untuk
dimintakan dokumen rekam medis lama ke bagian filing.
Mempersilahkan pasien baru atau membayar di loket pembayaran.
Pelayanan pasien asuransi kesehatan disesuaikan dengan peraturan dan prosedur asuransi
penanggung biaya pelayanan kesehatan.
Setelah akhir pelayanan kegiatannya adalah :
Mencatat identitas pada buku register pendaftaran pasien rawat jalan.
Mencocokkan jumlah pasien dengan jumlah pendaftaran pasien rawat jalan dengan kasir
rawat jalan.
Membuat laporan harian tentang :
Penggunaan nomor rekam medis, agar tidak terjadi duplikasi.
Penggunaan formulir rekam medis, untuk pengendalian penggunaan formulir rekam medis.
Merekapitilasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama, untuk keperluan statistic rumah sakit.

Rekam medis adalah sebuah berkas mengenai data sosial, data medis, maupun
data yang berisi informasi mengenai segala tindakan dan segala keadaan pasien
di masa lalu maupun di masa sekarang. Karena sebuah rekam medis berisi
berkas keadaan pasien maka berkas tersebut harus dikelola dengan baik agar
dapat terasakan manfaatnya. Jadi, pengertian rekam medis bukan hanya sebuah
kegiatan pencatatan namun juga berbagai kegiatan mulai dari penerimaan
pasien hingga pengambilan kembali maupun pemusnahan.

Rekam medis adalah segala bentuk kegiatan dari penerimaan pasien hingga pasien
kembali dari tempat pelayanan kesehatan baik dalam keadaan sehat maupun meninggal.
Definisi rekam medis berdasarkan Kamus Besar Bahasa Indonesia dipisahkan per-kata yaitu
Rekam (KBBI 1995:828) yang berarti 1berkas atau yang diucapkan dan ditulis atau 2hasil
perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan terhadap pasien, sedangkan
Medis (KBBI 1995:640) berarti termasuk atau berhubungan dengan bidang kedokteran.
Menurut Huffman (1982:33) rekam medis adalah informasi mengenai siapa, apa,
mengapa, dimana, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama
masa perawatannya, agar lengkap maka rekam medis harus berisi informasi yang cukup dan
secara jelas menerangkan identitas pasien, mendukung diagnose, membenarkan pengobatan
yang diterimanya serta mencatat hasil-hasil pemeriksaan secara tepat.
Menurut Gemala Hatta (Sabarguna 2004:63) rekam medis adalah siapa, apa,
mengapa, dimana, harapan, dan bagaimana pelayanan yang diperoleh pasien selama dirawat
dan diobati. Sedangkan pada Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 dijelaskan bahwa
rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Sedangkan menurut Dirjen Yanmed (2006) dijelaskan secara luas bahwa rekam medis
tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu
sistem penyelenggaraan suatu instalasi atau unit kegiatan. Sedangkan kegiatan
pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu bentuk kegiatan yang tercantum di dalam
uraian tugas yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan
pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit
dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan
atau peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
Kegiatan Rekam Medis berdasarkan SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tahun
1.
2.
3.
4.
5.

1996, yaitu :
Penerimaan pasien
Pencatatan
Pengelolaan Data Medis
Penyimpanan Rekam Medis
Pengambilan kembali (Retrival)
Sedangkan berdasarkan Pedoman Akredetasi RS tahun 2002, kegiatan rekam medis
yaitu :

.
2.
3.
4.
5.

Penerimaan pasien (pencatatan data sosial pasien)

Pencatatan data-data pelayanan
Pengelolaan data (coding, indexing)
Pelaporan
Penyimpanan atau pengambilan kembali
Dari penjelasan diatas maka secara garis besar kegiatan rekam medis terdiri dari 3

kegiatan, yaitu :
1. Pencatatan, yaitu pencatatan identitas pasien yang dilakukan di tempat pendaftaran atau
tempat penerimaan pasien (TPP) baik di rawat jalan, UGD, maupun rawat inap dan
dikerjakan oleh petuga rekam medis. Pencatatan anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosis,
pemeriksaan penunjang, terapi, dan tindakan medis dilakukan di tempat pelayanan kesehatan
rawat jalan, UGD, dan rawat inap serta ruang pemeriksaan penunjang.
2. Pengelolaan atau pengarsipan, yaitu upaya mengelola rekam medis agar isinya lengkap,
mudah disimpan, dan mudah diambil kembaliika dibutuhkan. Pengelolaan berkaitan dengan
tempat penyimpanan rekam medis, sistem penomoran, alat-alat yang digunakan, assembling,
dan analisa baik secara kualitatif maupun kuantitatif.
3. Pengelolaan data, yaitu kegiatan mengumpulkan, menghitung, dan menganalisa data-data
dari kegiatan maupun data-data medis dan non-medis yang ada direkam medis sehingga
menjadi laporan atau informasi yang dibutuhkan baik oleh pihak intern maupun ekstern.
B. Pengelolaan dan Penyimpanan Rekam Medis
1. Sistem Penamaan Rekam Medis
Penulisan Nama pada berkas rekam medis menurut Tata Penyelenggaraan Rekam Medis
Rumah Sakit (1991:11) adalah :
a. nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, ada
1)
2)
3)
4)

beberapa kemungkinan dalam penulisan nama :

nama pasien sendiri bila telah terdiri dari dua suku kata.
nama pasien sendiri diikuti dengan nama suami, bila dia merupakan perempuan bersuami.
nama pasien dilengkapi dengan nama orang tua, biasanya ayah.
bagi pasien yang memiliki nama keluarga/marga didahulukan dan kemudian diikuti dengan

b.
c.
d.
e.

nama pasien sendiri.

nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
bagi pasien perempuan, diakhiri dengan Ny. Atau Nn. sesuai dengan statusnya.
pencantuman titel ditulis setelah nama lengkap pasien.
tuan, saudara, bapak, tidak dicantumkan.

2. Sistem Penomoran Rekam Medis

Pada setiap lembaga pelayanan kesehatan, rekam medis disimpan sesuai nomor yaitu nomor
pasien masuk (admission number). Menurut buku Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis
Rumah Sakit, sistem penomoran pasien masuk ada tiga, yaitu :

a. pemberian nomor cara seri

Sistem ini dilakukan dengan cara memberikan nomor rekam medis yang berbeda setiap
pasien berkunjung ke rumah sakit tersebut. Sehingga rekam medisnya pun disimpan di
berbagai tempat sesuai dengan nomornya.
b. pemberian nomor cara unit
Sistem ini dilakukan dengan memberikan hanya nomor rekam medis baik untuk berobat
rawat jalan maupun rawat inap. Sehingga nomor tersebut akan digunakan oleh pasien setiap
kali berobat ke rumah sakit tersebut dan berkas rekam medisnya pun hanya disimpan pada
satu tempat dengan satu nomor yang sama.
c. pemberian nomor cara seri unit
Sistem ini merupakan gabungan dari kedua sistem diatas. Jadi, pasien akan diberikan nomor
rekam medis yang baru setiap berkunjung ke rumah sakit. Namun, berkas rekam medisnya
akan disimpan dibawah rekam medis sebelumnya. Setiap rekam medis yang diambil dan
dipindahkan harus diberikan catatan pada tempat sebelumnya dipindahkan kemana rekam
medis tersebut.
Dari ketiga sistem tersebut, sistem seri unit lah yang dianggap paling efektif karena akan
memudahkan petugas rekam medis dalam pengelolaannya. Selain itu juga akan cepat untuk
menggambarkan riwayat penyakit si pasien. Sedangkan pada sistem seri, kelemahannya
terletak pada letak berkas yang berceceran dan sistem seri unit kelemahannya pada kegiatan
memindah-mindahkan berkas tersebut.
3. Sistem Penyimpanan Rekam Medis
Kegiatan penyimpanan rekam medis bertujuan untuk melindunginya dari kerusakan fisik dan
isinya itu sendiri. Rekam medis harus dilindungi dan dirawat karena merupakan benda yang
sangat berharga bagi rumah sakit.

Ada dua cara penyimpanan berkas rekam medis itu sendiri, yaitu :
a. sentralisasi
yaitu penyimpanan rekam medis dimana antara rekam medis kunjungan poliklinik dan rekam
medis ketika pasien dirawat dibuat menjadi satu kesatuan dan disimpan di bagian rekam
medis.
Tabel.1. Penyimpanan Sentralisasi
KELEBIHAN
KELEMAHAN
1) dapat mengurangi terjadinya duplikasi1) perlu waktu dalam pelayanan rekam medis
berkas rekam medis
2) dapat menyeragamkan tata kerja, peraturan,2) perlu ruangan, alat, dan pegawai yang lebih
dan alat yang digunakan
banyak jika tempat penyimpanan jauh
3) efisiensi kerja petugas
dengan lokasi penggunaan rekam medis
4) permintaan rekam medis dapat dilayani
setiap saat
b. desentralisasi
yaitu sistem penyimpanan rekam medis dimana terjadi pemisahan antara rekam medis
kunjungan poliklinik dan rekam medis selama pasien dirawat. Rekam medis kunjungan
poliklinik disimpan di poliklinik yang bersangkutan sedangkan rekam medis perawatan
disimpan di bagian rekam medis.
Tabel.2. Penyimpanan Desentralisasi
1)

KELEBIHAN
efisiensi
waktu
dimana

KELEMAHAN
pasien1) terjadi duplikasi rekam medis sehingga

mendapatkan pelayanan yang lebih cepat

riwayat penyakit terpisah

2) kerja petugas rekam medis lebih ringan

2) biaya pengadaan rekam medis lebih banyak
3) pengawasan terhadap berkas rekam medis3) bentuk dan isi rekam medis berbeda
4) menghambat pelayanan jika rekam medis
lebih ketat karena lingkupnya sempit
dibutuhkan oleh unit lain
Sedangkan sistem penyimpanannya, biasanya dilakukan dengan sistem numerik. Ada tiga
sistem numerik dalam penyimpanan berkas rekam medis, yaitu :
a. sistem nomor langsung (straight numerical filling system)
yaitu penyimpanan berkas rekam medis pada secara berurutan sesuai dengan nomor urut
rekam medis tersebut. Misalnya : 220910, 220911, 220912, dan seterusnya.
Kelebihan :
1) memudahkan dalam pengambilan sejumlah rekam medis dengan nomor yang berurutan dan
untuk rekam medis yang tidak aktif lagi
2) memudahlan dalam melatih petugas penyimpanan rekam medis
Kelemahan :
1) kesibukan tidak merata, kegiatan tersebuk terjadi pada rak penyimpanan rekam medis dengan
nomor terbaru

2) perlu konsentrasi petugas untuk menghindari kesalahan penyimpanan rekam medis (nomor
tertukar)
3) pengawasan kerapian sukar dilakukan
b. sistem nomor akhir (terminal digit filling system)
yaitu sistem yang menggunakan nomor dengan 6 angka yang dikelompokkan menjadi tiga.
Angka pertama terdiri dari dua kelompok angka yang terletak paling kanan, angka kedua
terdiri dari dua kelompok angka yang terletak di tengah, dan angka ketiga terdiri dari dua
angka yang terletak paling kiri. Misalnya :
22
09
10
(angka ketiga)
(angka kedua)
(angka pertama)
tertiary digit
secondary digit
primary digit
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir ada 100 kelompok angka pertama yaitu 00
sampai dengan 99. pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka pertama dan
membawa rekam medis tersebut kedaerah rak penyimpanan untuk kelompok angka pertama
yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis disesuaikan urutan
letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis dimpan didalam urutan sesuai dengan
kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor pada
kelompok angka ketigalah yang selalu berlainan. Contoh :
22-09-10
23-09-10
24-09-10
25-09-11
26-09-12
Kelebihan :
1) pertambahan rekam medis merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan
2) pekerjaan penyimpanan dan pengambilan rekam medis dapat dibagi secara merata
3) kekeliruan menyimpan dapat di cegah, karena petugas hanya memperhatikan 2 (dua) angka
akhir saja dalam memasukkan rekam medis kedalam rak
Sedangkan kelemahannya adalah perlu waktu yang cukup lama untuk melatih dan
membimbing petugas penyimpanan.
c. sistem nomor tengah (middle digit)
Dalam sistem penyimpanan angka tengah, rekam medis diurutkan dengan pasangan angkaangka. Angka yang terletak ditengah menjadi angka pertama, angka yang terletak paling kiri
menjadi angka kedua, dan angka paling kanan menjadi angka ketiga. Contoh :
22
(angka kedua)

09
10
(angka pertama) (angka ketiga)

Kelebihan :
1) memudahkan pengambilan 100 buah rekam medis yang nomornya berurutan
2) penggantian dari sistem nomor langsung ke sistem angka tengah lebih muda daripada
penggantian sistem nomor langsung ke sistem angka akhir
3) penyebaran nomor-nomor lebih merata jika dibandingkan dengan sistem nomor langsung,
4)

tetapi masih tidak menyamai sistem angka akhir

petugas dapat dibagi pada section penyimpanan tertentu sehingga kekeliruan menyimpan

dapat di cegah
Kelemahan :
1) memerlukan latihan dan bimbingan yang lebih lama bagi petugas
2) terjadi rak lowong pada beberapa section, bila rekam medis dialihkan ke tempat
penyimpanan in-aktif (Depkes, 1991 : 19)
C. Pengambilan Kembali (Retrival) Berkas Rekam Medis
Pengambilan rekam medis juga memiliki tata cara tertentu. Adapun tata cara pengambilan
rekam medis pasien yang dibutuhkan dari ruang penyimpanan rekam medis adalah sebagai
berikut:
1. Pengeluaran rekam medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati di tempat penyimpanan adalah :
a. rekam medis tidak boleh keluar dari ruangan rekam medis, tanpa tanda keluar/kartu
permintaan.
b. apabila rekam medis dipinjam, wajib dikembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya.
Seharusnya setiap reka medis kembali lagi keraknya pada setiap akhir kerja pada hari yang
bersamaan.
c. rekam medis tidak di benarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah pengadilan.

d. permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik, dari dokter yang
melakukan riset, harus diajukan kebagian rekam medis setiap hari pada jam yang telah
ditentukan. petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama pasien dan nomor rekam
medisnya.
2. Petunjuk keluar (outguide)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam medis.
Petunjuk keluar ini digunakan sebagai pengganti pada tempat rekam medis yang diambil dari
rak penyimpanan dan tetap berada di rak tersebut sampai rekam medis yang diambil kembali.
3. Kode warna (sampul map)
Kode warna adalah untuk memberikan warna tertentu pada sampul, untuk mencegah keliru
simpan dan memudahkan mencari map yang salah simpan. Garis-garis warna denga posisi
yang berbeda pada pinggiran folder, menciptakan bermacam-macam posisi warna yang
berbeda-beda untuk tiap section penyimpanan rekam medis. Terputusnya kombinasi warna
dalam satu seksi penyimpanan menunjukkan adanya kekeliruan menyimpan. Cara yang
digunakan adalah 10 macam warna untuk 10 angka pertama dari 0 sampai 9. (Dep. Kes, 1991
: 27).
D. Ruang Pengelolaan dan Penyimpanan Rekam Medis
Lokasi ruangan rekam medis harus dapat memberi pelayanan cepat kepada seluruh
pasien, mudah dijangkau dari segala penjuru, dan mudah menunjang pelayanan administrasi.
Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan
ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan petugas, bagi suatu ruangan penyimpanan
rekam medis sangat membatu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktivitas
pegawai. Penerangan atau lampu yang baik, menghindari kelelahan penglihatan petugas.
Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu dan pencegahan
bahaya kebakaran.
Ruangan penyimpanan arsip harus memperhatikan hal-hal berikut :
1. Ruangan penyimpanan arsip jangan terlalu lembab, harus dijaga supaya tetap kering. Supaya
ruangan tidak terlalu lembab perlu diatur berkisar 650 F sampai 750 F dan kelembaban udara
sekitar 50% sampai 65%. Untuk dihidupkan selama 24 jam terus menerus. Perhatikan AC
juga bisa mengurangi banyaknya debu.
2. Ruangan harus terang, dan sebaiknya menggunakan penerangan alam, yaitu sinar matahari.
Sinar matahari, selain memberikan penerangan ruangan, juga dapat membantu membasmi
musuh kertas arsip.

3. Ruangan hendaknya terhindar dari serangan hama, perusak atau pemakan kertas arsip, antara
lain jamur, rayap, ngengat. Untuk menghindarinya dapat digunakan sodium arsenite, dengan
meletakkannya di celah-celah lantai. Setiap enam bulan sekali ruangan disemprot dengan
racun serangga seperti : DDT, Dieldrin, Prythrum, Gaama Benzene Hexacloride, dengan cara
menyemprotkan racun pada dinding, lantai dan alat-alat yang dibuat dari kayu.
4. Ruangan penyimpanan arsip sebaiknya terpisah dari ruangan kantor lain untuk menjaga
keamanan arsip-arsip tersebut mengingat bahwa arsip tersebut sifatnya rahasia, mengurangi
lalu lintas pegawai lainnya, dan menghindari pegawai lain memasuki ruangan sehingga
pencurian arsip dapat dihindari. (Wursanto, 1991 : 221). Alat penyimpanan rekam medis yang
umum dipakai adalah rak terbuka (open self file unit), lemari lima laci (five-drawer file
cabinet), dan roll opack. Alat ini hanya mampu dimiliki oleh rumah sakit tertentu karena
harganya yang sangat mahal. Rak terbuka dianjurkan karena harganya lebih murah, petugas
dapat mengambil dan menyimpan rekam medis lebih cepat, dan menghemat ruangan dengan
menampung lebih banyak rekam medis dan tidak terlalu makan tempat. Harus tersedia rakrak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak beroda.
5. Jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, dianjurkan selebar 90 cm. Jika menggunakan
lemari lima laci dijejer satu baris, ruangan lowong didepannya harus 90 cm, jika diletakkan
saling berhadapan harus disediakan ruang lowong paling tidak 150 cm, untuk memungkinkan
membuka laci-laci tersebut. Lemari lima laci memang tampak lebih rapi dan rekam medis
terlindungdari debu dan kotoran dari luar. Pemeliharaan kebersihan yang baik, akan
memelihara rekam medis tetap rapi dalam hal penggunaan rak-rak terbuka. Faktor-faktor
keselamatan harus diutamakan pada bagian penyimpanan rekam medis. (Dep.Kes, 1991 : 24).
E. Perencanaan Berkas Rekam Medis yang Tidak Aktif
Retensi atau lamanya penyimpanan rekam medis diatur berdasarkan Surat Keputusan
Nomor : YM.00.03.3.3683 tanggal 16 Agustus 1991 tentang jadwal retensi/lama
penyimpanan rekam medis. Pemusnahan rekam medis mengacu kepada Surat Edaran Dirjen
Yan.Med Nomor HK.00.05.001.60 tahun 1995 tentang petunjuk teknis pengadaan formulir
rekam medis dan pemusnahan berkas rekam medis di rumah sakit. Berikut ini adalah jadwal
retensi/lamanya penyimpanan rekam medis.
Tabel.3. Jadwal Retensi atau Lamanya Penyimpanan
No.
1.

KASUS
Penyakit dalam :

a. umum
b. jantung

AKTIF
5 tahun

IN-AKTIF
2 tahun

c. paru-paru
2.
3.

Saraf
Penyakit kulit :
a. umum
b. kusta

4.

10 tahun

2 tahun

5 tahun
5 tahun

2 tahun
2 tahun

5 tahun

2 tahun

15 tahun

2 tahun

10 tahun

5 tahun

15 tahun
5 tahun
5 tahun
5 tahun
5 tahun
10 tahun
5 tahun

2 tahun
2 tahun
2 tahun
2 tahun
2 tahun
2 tahun
2 tahun

5 tahun

2 tahun

5 tahun

2 tahun

10 tahun

2 tahun

12 tahun

2 tahun

15 tahun

2 tahun

15 tahun

2 tahun

15 tahun

2 tahun

5 tahun

2 tahun

10 tahun

2 tahun

5 tahun

2 tahun

10 tahun

2 tahun

Jiwa :
a. umum
b. Ketergantungan obat

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
a.
1)
2)
b.
c.
1)
2)
d.
e.
f.
g.
h.
i.
1)
2)

12.

Anak
Kebidanan/kandungan
Bedah
Bedah saraf
Orthopedi
THT
Gigi dan mulut :
infeksi rahang
dewasa
anak
trauma
cacat bawaan
celah bibir
celah langit
kelainan rahang
tumor
exodentia
orthodentic
edodentic
periodentic
protetic
pedodentic

Kasus lainnya

5 tahun
Ditentukan
SMF
masing

2 tahun
oleh

masingsesuai

ketentuannya
Sumber : Buku Pedoman Rekam Medis (RSU Gunung Sitoli, 2005 : 35)

Pada umumnya rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir
rekam medis tersebuit tidak digunakan lagi. Apabila tidak tersedia tempat penyimpanan
rekam medsi aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang aktif seirama
dengan pertambahan jumlah rekam medis baru dan pada saat diambilnya rekam medis tidak
aktif, di tempat semula harus diletakkan tanda keluar, untuk, mencegah pencarian yang
berlarut-larut pada saat diperlukan. Rekam medis yang tidak aktif dapat disimpan di ruangan
lain yang terpisah dari bagian rekam medis atau dibuat microfilm. Jika digunakan microfilm,
rekam medis aktif dan tidak aktif dapat disimpan bersamaan, karena penyimpanan microfilm
tidak banyak memakan tempat. (Dep.Kes, 1991 :30).
Sebagian besar rekam medis selalu menghadapi masalah kurangnya ruang
penyimpanan. Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in
active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyipanan untuk rekam
medis yang baru. Patokan utama untuk menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah
besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru. Suatu rumah sakit
menentukan 5 tahun adalah batas umur untuk rekam medis aktif, sedangkan di rumah sakit
lain rekam medis yang berumur 2 tahun sudah dinyatakan tidak aktif, karena sangat
terbatasnya ruang penyimpanan.
F. Pemusnahan Berkas Rekam Medis
Sesuai Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 dijelaskan bahwa untuk Pelayanan
Kesehatan di Rumah Sakit dalam mengelola dan pemusnahan rekam medis maka harus
memenuhi aturan sebagai berikut:
1. Rekam medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurang-kuangnya 5 tahun sejak pasien
berobat terakhir atau pulang dari berobat di rumah sakit.
2. Setelah 5 tahun rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringakasan pulang dan persetujuan
tindakan medik.
3. Ringakasan pulang dan persetujuan tindakan medik wajib disimpan dalam jangka waktu 10
sejak ringkasan dan persetujuan medik dibuat.
4. Rekam medis dan ringkasan pulang disimpan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan
sarana pelayanan kesehatan.
Untuk Pelayanan Kesehatan non rumah Sakit dalam mengelola dan pemusnahan rekam
medis harus memenuhi aturan sebagai berikut:
1. Rekam medis pasien wajib disimpan sekurang-kuangnya 2 tahun sejak pasien berobat
terakhir atau pulang dari berobat. Setelah 2 tahun maka rekam medis dapat dimusnahkan.

Kerahasiaan isi rekam medis yang berupa identitas, diagnosis, riwayat penyakit,
riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter
gigi, petugas kesehatan lain, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Untuk keperluan tertentu rekam medis tersebut dapat dibuka dengan ketentuan:
1. Untuk kepentingan kesehatan pasien.
2. Atas perintah pengadilan untuk penegakan hukum.
3. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri.
4. Permintaan lembaga /institusi berdasarkan undang-undang.
5. Untuk kepentingan penelitian, audit, pendidikan dengan syarat tidak menyebutkan identitas
pasien.
Permintaan rekam medis tersebut harus dilakukan tertulis kepada pimpinan sarana
pelayanan kesehatan.
Sesuai Ketentuan Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 maka kita dapat
menjalankan pengelolaan rekam medis di rumah sakit maupun non rumah sakit. Dokter,
dokter gigi dan petugas lain, pengelola dan pimpinan harus menjaga kerahasiaan rekam
medis serta dapat memanfaatkan rekam medis sesuai ketentuannya

SOP Penilaian Kelengkapan dan Ketepatan Isi Rekam Medis

Pengertian :Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, rencana
tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya. Rekam medis harus dinilai
dan diisi dengan lengkap dan jelas
tujuan :Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti pelaksanaan, hasil dan
tindak lanjut penilaianKebijakan :Semua rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap
dan jelasRe!erensi :
Prosedur :berkas rekam medis dinilai 10% dari jumlah kunjungan setiap harinya
be r k a s r e k a m m e d i s d i n i l a i s e t i a p h a r i ' . P e n i l a i a n d i l a k u k a n d e n g a n
ceklist.dilakukan rekapan hasil penilaian dilakukan tindak lanjut
s e t e l a h p e n i l a i a n unit terkait :

Petugas pendaftaran dokter tenaga kesehatan lainnya

UPTDKESEHATANPUSKESMASPEKKAEPENILAIAN DAN KELENGKAPAN REKAM

MEDISSTANDARPROSEDUROPERASIONAL
N
o
.
D
o
k
u
m
e
n
:
D
i
t
e
t
a
p
k
a
n
o
l
e
h
Kepala UPTD KesehatanPuskesmas
Pekkae
H. Taswi, S.Farm,Apt
NIP.19700413 199103 1006N o .
R e i s i : Tan!!al Te"#it:
$ a l
a m a n
:
1 . P e n g e r t i a n
R e k a m m e d i s a d a l a h c a t a t a n k o n d i s i
k e s e h a t a n p a s i e n , p e n g o b a t a n , rencana tindakan dan
terapi pasien yang harus di jamin kerahasiaannya. Rekam medis harus di nilai dan diisi
dengan lengkap dan jelas.2 . T u j u a n M e n i l a i d a n
m e l e n g k a p i i s i r e k a m m e d i s , m e m b u a t
b u k t i p e l a k s a n a a n , h a s i l dan tindak lanjut
penilaian.3.Kebijakan emua rekam medis harus di buat secara tertulis lengkap
dan jelas.! . R e " e r e n s i P e r m e n k e s
n o . 2 # $
t a h u n
2 % % & . '.Prosedur( )
a n g k a h * langkah1 . i s i r e k a m m e d i s u n t u k p a s i e n r a + a t j a l a n m e m u a t
a . i d e n t i t a s p a s i e n b.tanggal dan +aktuc . h a s i l a n a m n e s i s k e l u h a n d a n
ri+ayat pen yakit-d.hasil pemeriksaan "isik dan
penunjange . d i a g n o s i s " . r e n c a n a
p e n a t a l a k s a n a a n g . p e n g o b a t a n a t a u t i n d a k a n h.untuk pasien yang
kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik. i . p e r s e t u j u a n t i n d a k a n b i l a
d i p e r l u k a n 2.isi rekam medis untuk pasien ga+at darurat memuat a . i d e n t i t a s
p a s i e n b.kondisi saat pasien tiba di puskesmasc . t a n g g a l d a n + a k t u d . h a s i l
anamnesis keluhan dan ri+ayat pen yakit-e.hasil pemeriksaan "isik
dan penunjang medis." . i a g n o s i s g . p e n g o b a t a n d a n
t i n d a k a n h.nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi, atau nama tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan tenaga kesehatan.i . s a r a n a t r a n s " o r t a s i y a n g
d i g u n a k a n b a g i p a s i e n y a n g a k a n d i pindahkan kesarana kesehatan yang
lain.3.kelengkapan isi rekam medis dilakukan penilaiana.berkas rekam medis
dinilai 1% / dari jumlah kunjungan tiap harinya. b.di nilai setiap hari c . p e n i l a i a n
dilakukan dengan cek listd.dilakukan rekapan hasil
penilaiane.dilakuakan tindak lanjut setelah penilaian. " . 0 n i t
T e r k a i t K a r t u , P o l i u m u m , p o l i g i g i .