RS.

BINA KASIH
ISI BERKAS REKAM MEDIS PASIEN

No. Dokumen : Revisi : Halaman :

Jl. Samanhudi No. 3-5 016/RSBK/MIRM/SPO/II/2018 00 1/2
Pekanbaru
Ditetapkan Oleh :
Direktur RS. BINA KASIH
STANDAR Tanggal Terbit :
PROSEDUR
OPERASIONAL 20 Februari 2018
Dr. H. Noorchalis Asnawi, M. Kes
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
PENGERTIAN tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli Iainnya
yang ikut ambil bagian didalam proses pemberian pelayanan,
pengobatan, dan perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merancanakan pengobatan/ perawatan yang
harus diberikan kapada seorang pasien
c. Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan
TUJUAN pelayanan, pengobatan dan perkembangan penyakit selama pasien
berkunjung/dirawat di rumah sakit.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan
evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang telah diberikan kepada
pasien

SK Direktur Rumah Sakit Bina Kasih Pekanbaru No.

KEBIJAKAN
002/RSBK/DIR/II/2018 tentang Kebijakan Pelayanan Rekam Medis
1. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas.
2. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter
yang merawat pasien.
3. Isi berkas rekam medis pasien dibagi menjadi 3 (tiga), untuk
pasien Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat.
4. - Isi berkas rekam medis pasien rawat jalan memuat:
1. Identitas Pasien
2. Tanggal dan waktu
PROSEDUR
3. Hasil anamnesis, mencakup keluhan dan riwayat penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
a. Pengobatan dan tindakan
b. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
c. Persetujuan tindakan (bila diperlukan)
 RS. BINA KASIH
ISI BERKAS REKAM MEDIS PASIEN

No. Dokumen : Revisi : Halaman :

Jl. Samanhudi No. 3-5 016/RSBK/MIRM/SPO/II/2018 00 2/2
Pekanbaru
- Isi berkas rekam medis pasien rawat inap memuat:
1. Identitas Pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis, mencakup keluhan dan riwayat penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9. Persetujuan tindakan (bila diperlukan)
10. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan
11. Ringkasan pasien pulang
12. Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
13. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

- Isi berkas rekam medis pasien gawat darurat memuat:

1. Identitas Pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis, mencakup keluhan dan riwayat penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5. Diagnosis
6. Pengobatan dan tindakan
7. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut
8. Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
1. Poliklinik
2. IGD
UNIT TERKAIT 3. Rawat Inap
4. Rekam Medis
5. Pendaftaran