RUMAH SAKIT BINA KASIH Telah Terakreditasi Tingkat Perdana

Certification by KARS.
Jl. Samanhudi No. 3-5 Telp. 21718, 32195 Sertifikat No. KARS-SERT/202/X/2016
Pekanbaru
REKONSILIASI OBAT
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir : L/P
Penggunaan obat sebelum dirawat : Tidak menggunakan obat
No. Rekam Medis : sebelum dirawat
*(Mohon diisi atau tempelkan stiker pasien). Ya, dengan rincian sebagai
berikut

Daftar Riwayat Alergi

DAFTAR OBAT DERAJAT ALERGI

NO REAKSI ALERGI
YANG MENIMBULKAN ALERGI
RINGAN SEDANG BERAT
(R) (S) (B)
1
2
3
4
5

Rekonsiliasi Obat Sebelum Dirawat

Daftar obat dibawah ini meliputi obat Resep dan Non Resep yang digunakan sebulan terakhir dan masih dipakai
saat masuk rumah sakit.
CARA TINDAK
PEMBERIAN ALASAN LANJUT PERUBAHAN
LAMA SUMBER
NO NAMA OBAT DAN DOSIS FREKUENSI WAKTU PENGGUNAAN LANJUT ATURAN
PEMAKAIAN OBAT
PEMBERIAN OBAT TUNDA PAKAI
TERAKHIR HENTI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Pekanbaru, .........................................................., Jam .................. Wib

Nama dan Tanda Tangan Dokter Nama dan Tanda Tangan Apoteker

(...............................................................) (...............................................................)

RM. 12 / Rev. 00