RUMAH SAKIT BINA KASIH Telah Terakreditasi Tingkat Perdana

Certification by KARS.
Jl. Samanhudi No. 3-5 Telp. 21718, 32195 Sertifikat No. KARS-SERT/202/X/2016
Pekanbaru
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir :
ASESMEN GIZI No. Rekam Medis :
* (Mohon diisi atau tempelkan stiker pasien).
Ruangan : …………………......… Tanggal : …………………………………Jam mulai Periksa : …………… Jam selesai Periksa : …………...
Diagnosa : Adat Khusus :
Agama : Alergi Makanan, pantangan :
Diet Awal : :
Subjektif Global Assesment (SGA)
A. Riwayat
1. Perubahan Berat Badan Ukuran Pakaian :  Tetap  Berubah
Durasi :  2 minggu  6 bulan  1 Tahun
% Penurunan BB :  <5%  5-10%  >10%
Perubahan BB dalam 2 minggu
 Meningkat  Tetap  Menurun
2. Perubahan Asupan Pengurangan  Sengaja  Tidak sengaja
Perubahan  Tetap  Berubah
Durasi  Harian  Mingguan  Tahunan
Perubahan Makan
 Suboptimal Padat (10% kebutuhan  Makanan cair
 Makanan cair hipokalori  NPO
3. Gangguan Saluran Cerna  Tidak ada  Diare  Konstipasi  Mual
 Anoreksia  Muntah Sakit menelan
4. Kapasitas Fungsional Gangguan  Tidak ada
Durasi :  Tidak ada  Ringan  Berat
Tipe :  Harian  Mingguan  Bulanan
:  Kerja Suboptimal  Ambulotari
:  Tirah Baring
5. Penyakit Resiko/Riwayat penyakit metabolik
 Diabetes  Hipertensi  Luka Bakar  Kanker
 Dislipidemia  Gangguan ginjal  Gangguan hati
 Dyspepsia  Paru Kronis  Gout Arthritis
Metabolik Stress  Tidak ada  Rendah  Sedang  Berat
B. Pemeriksaan Fisik
6. Bentuk Tubuh  Kurus dan atrofi  Normal  Gemuk  Obesitas
 Edema ekstremitas  Asites
7. Kehilangan Masa Otot  Bisep  Trisep  Quadrisep
 Temporal  Deltoid
8. Kehilangan Lemak Subkutis  Trisep  Dada  Mata
 Perioral  Palmar
Antroprometri Asesmen Gizi
TB/PB (cm) :  Status Gizi Baik
BB (kg) : BBI (kg)  Status Gizi Lebih
LLA (cm) :  Status Gizi Kurang/Cenderung Malnutrisi
BMI :  Malnutrisi Berat.
Rencana Penatalaksanaan
 Edukasi Gizi : Pekanbaru, ........................................................................... 20.........
 Preskipsi Diet : ................................... kalori Jam :

RM. 89 / Rev. 00
RUMAH SAKIT BINA KASIH Telah Terakreditasi Tingkat Perdana
Certification by KARS.
Jl. Samanhudi No. 3-5 Telp. 21718, 32195 Sertifikat No. KARS-SERT/202/X/2016
Pekanbaru

RM. 89 / Rev. 00