Label Identitas Pasien

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

FORMULIR ASUHAN GIZI Nama :
BLUD UPT PUSKESMAS
KALAPANUNGGAL
DAN DIETETIK
Tgl. Lahir : L/P
Jl. Raya Kalapanunggal Km 17,5 Kecamatan
Kalapanunggak Kab. Sukabumi
Alamat :

No RM :

Tanggal :
Diagnosis Medis :
1. Pasien Mempunyai Kondisi Khusus :
Hamil Ya Tidak

Menyusui Ya Tidak

Anak Ya Tidak

2. Alergi Makanan : Ya Tidak Ya Tidak

*Telur *Udang

*Susu sapi & Produk Olahannya *Ikan

*Kacang kedelai/tanah *Hazelnut/Almond

*Gluten/gamdum

3. Tindak Lanjut : Perlu Asuhan Gizi (Lanjutkan Ke Asesmen Gizi)

Belum Perlu Asuhan Gizi

4. Rekomendasi Makan Biasa Gizi Seimbang Diet Khusus

ASESMEN GIZI
Antropometri
ANAK IBU HAMIL
BB : kg BB/TB : LILA : cm
TB : cm BB/U : IMT Sebelum Hamil :
IMT : km/m 2 PB/U. : Perubahan BB sesuai bulan kehamilan :
LILA/U : Ya Tidak
BB sebelum hamil : kg

Biokimia : (Jika Ada)

Klinis / Fisik :
Penampilan Keseluruhan : Gemuk Normal Kurus

Ada kehilangan massa otot : Ya Tidak

Ada kehilangan lemak tubuh : Ya Tidak

Ada kesulitan mengunyah : Ya Tidak

Ada kesulitan menelan : Ya Tidak

Ada Edema : Ya Tidak

Riwayat Diet :

Riwayat Personal
1. Suku :

2. Bahasa yang digunakan / dipahami :

3. Kemampuan membaca : Ya Tidak

4. Apakah pernah mendapat edukasi sebelumnya : Ya Tidak

5. Riwayat penyakit :

6. Riwayat penyakit keluarga :

7. Pekerjaan :

8. BPJS Kesehatan : Ya Tidak

DIAGNOSIS GIZI
 INTERVENSI GIZI
Tujuan : Optimalisasi status gizi
Mencukupi asupan makanan 80% dari kebutuhan
Preskripsi Diet Bentuk makanan : Biasa Lunak Saring Cair
Diet :
Energi : Kcal
Protein : gr
Lemak : gr
Karbohidrat : gr
Vitamin A : IU
Vitamin C : mg
Fe : mg
Jadwal pemberian makanan 3x makanan utama, 2x makanan selingan
Makan utama pukul : 07:00, 12:00, 19:00
Makan selingan pukul : 10.00, 16:00
MONITORING DAN EVALUASI
Rencana monitoring evaluasi :
1. Antropometri
2. Biokimia
3. Fisik/Klinis
4. Asupan makanan

Tanggal, Pukul :

Tanda Tangan,

Nutrisionis/Dietisen