DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANOYAN
Jalan Desa Tanoyan Utara, Kecamatan Lolayan, email:pkmtanoyan8@gmail.com, Kode pos:95771
Tanggal :
Nama Pasien : Jenis Umur : No. RM
Kelamin:
Diagnosa Medis:
ASESMEN GIZI
Antropometri :
Dewasa Anak Ibu Hamil
TB : cm PB/TB : cm TB : cm
BB : kg BB : kg LILA : cm
BB Ideal : kg z-Score : BB Sekarang : kg
IMT : kg/m2 Status Gizi BB Ideal : kg
Status Gizi Buruk/Kurang/Baik/Lebih BB Pra Hamil : kg
Kurang/Normal/Lebih IMT Pra Hamil : kg/m2
Status Gizi :
Kurang/Normal/Lebih
Tinggi lutut (TL) (cm) (dilakukan bila tinggi badan tidak bias diukur) :
DIAGNOSA GIZI
Diagnose Medis :
Diagnose Gizi (PES = Problem, Etiology,dan Sign & symtoms ( Tanda dan gejala):
INTERVENSI GIZI
Nomor RM
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANOYAN
Jalan Desa Tanoyan Utara, Kecamatan Lolayan, email:pkmtanoyan8@gmail.com, Kode pos:95771
Nama :
Jenis kelamin : L P Tgl Lahir
Tanggal
Diagnosa Medis
ASESMEN GIZI
ANTROPOMETRI BB = kg BB Ideal = kg
TB = cm BB/U = %
IMT = kg/cm 2
TB/U = %
LiLA = cm BB/TB = %
Tinggi lutut = cm LiLA/U = %
BIOKIMIA
KLINIK / FISIK
RIWAYAT PERSONAL
DIAGNOSIS GIZI
INTERVENSI GIZI
MONITORING &
EVALUASI
(…..……………………….)