KLINIK

SANTA MARIA

ASUHAN GIZI LANJUT IBU HAMIL

Nama :.................................................................................................
Tgl lahir :.................................................................................................
No. Rekam medis :.................................................................................................
Ruangan :.................................................................................................
Alamat :.................................................................................................
ASESMEN GIZI LANJUT IBU HAMIL
RIWAYAT PASIEN :
Umur:........th Jenis kelamin: L/P Etnik/agama:................. kemampauan baca: bisa/tidak
Pekerjaan:............................ pendidikan Ts/Sd/SLTP/SLTA/PT
Keterbatasan fisik:....................... Mobilitas:......................... perokok: ya/tidak/pasif
Riwayat medis/kesehatan pasien/keluarga:..................
Diagnosa dokter:

RIWAYAT DIET :
Alergi Makanan : Ya Tidak Ya Tidak
*Telur *Udang
*Susu sapi&produk olahannya *Ikan
*Kacang kedelai/Tanah *Seafood
*Gluten/gandum
Pantangan makanan:......................................
Ketidak sukaan makanan:
Pengalaman diet / konseling sebelumnya : ada/tidak
Bila ada,...................................
Pola makan :

ANTROPOMETRI :
BB sebelum Hamil : Kg BB Ibu Hamil : Kg
TB : Cm Lingkar lengan Atas : cm
IMT : Kg/cm2 Tinggi Lutut : cm
BBI : Kg
BIOKOMIA TERKAIT GIZI :

FISIK KLINIS – GIZI :

Atropi otot lengan : ada/tidak hilang lemak subkutan : ada/tidak udem: ada/tidak
Nafsu makan: baik/tidak Ganguan menelan: ada/tidak Gangguan mengunyah : ada/tidak
Tanda vital:
Data lain:

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI
Diet :
Perhitungan kebutuhan nilai gizi :
Energi : KH :
Protein : Lemak :
RENCANA MONITORING EVALUASI GIZI
Metro ,..../..../.....
Ahli Gizi

(________________)
 KLINIK
SANTA MARIA