FORMULIR ASUHAN GIZI DAN DIETETIK-IBU HAMIL

RS KARYA ASIH
PALEMBANG RM 15g

Nama :.................................................................................................
Tgl lahir :.................................................................................................
No. Rekam medis :.................................................................................................
Ruangan :.................................................................................................
Alamat :.................................................................................................

FORMULIR ASUHAN GIZI DAN DIETETIK-IBU HAMIL

RIWAYAT PASIEN :
Keterbatasan fisik : ......................
Umur : ............. th
Mobilitas : ...................
Etnik/agama: .................
Perokok : ya/tidak/pasif
Kemampauan Baca: bisa/tidak
Riwayat medis/kesehatan pasien/keluarga :..................
Pekerjaan : ............................
Pendidikan Ts/Sd/SLTP/SLTA/PT
Diagnosa dokter:
RIWAYAT DIET :
Alergi Makanan : Ya Tidak Ya Tidak
*Telur *Udang
*Susu sapi&produk olahannya *Ikan
*Kacang kedelai/Tanah *Seafood
*Gluten/gandum *...............
Pantangan makanan:
Ketidak sukaan makanan:
Pengalaman diet / konseling sebelumnya : ada/tidak
Bila ada,...................................
Pola makan :

ANTROPOMETRI :
BB sebelum Hamil : Kg BB Hamil : Kg
TB : Cm Lingkar lengan Atas : cm
IMT : Kg/cm2 Tinggi Lutut : cm
BBI : Kg
BIOKOMIA TERKAIT GIZI :

FISIK KLINIS – GIZI :

 Atropi otot lengan : ada/tidak  Ganguan menelan : ada/tidak

 Hilang lemak subkutan : ada/tidak  Gangguan mengunyah : ada/tidak
 Udem : ada/tidak  Tanda vital :
 Nafsu makan : baik/tidak  Data lain :
 FORMULIR ASUHAN GIZI DAN DIETETIK-IBU HAMIL
RS KARYA ASIH
PALEMBANG RM 15g

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI
Diet :
Perhitungan kebutuhan nilai gizi :
Energi :
Protein :
Lemak :
Karbohidrat :

RENCANA MONITORING EVALUASI GIZI

Palembang, ...........Pukul........WIB

(_______________________)