RSUD TELUK KERAMAT Nama :..................................

(L/P)*
Jl.Puringan No78 Kec.Teluk Keramat Tanggal Lahir :......................Umur:........th
Email :
No. RM :...........................................
RM
ASESMEN & MONITORING GIZI
Lembar asesmen awal ini diisi jika Hasil Skreening Nutrisional MST atau Strong Kids (1 bulan – 18 tahun) pada
asesmen rawat inap diketahui berisiko nutrisional.
Diagnosa Medis :
I. ASSESMEN AWAL GIZI (A)
ANTROPOMETRI BIOKIMIA KLINIS/FISIK
Aktivitas : GDS : SGOT : Tensi :
Bedrest/ringan/sedang/berat Hb : SGPT : Edema :
BB : TB: Albumin : Ureum : Turgor kulit :
BB/TB (anak) : Kolesterol : Ceratinin : Atrofi :
IMT : Trigliserida : ............... : ..............
Status Gizi : Asam urat : ............... : ..............
RIWAYAT GIZI
Kebiasaan Makan Utama : Pagi : Ya/Tidak Siang : Ya/Tidak Malam : Ya/Tidak
Kebiasaan Makan Selingan :
Alergi Makanan : Tidak Ya, Jenis ................................................................
Pantangan Makanan : Tidak Ya, Jenis ............
Gangguan : Anoreksia Mual Diare Kesulitan Menelan
Gastrointestinal : Konstipasi Kesulitan Mengunyah Gangguan Gigi Geligi
Bahan Makanan Yang Biasa Di Konsumsi Recall 24 Jam
Makanan Pokok : Makan Pagi :
Lauk Hewani : Snack Pagi :
Lauk Nabati : Makan Siang :
Sayur Sayuran : Snack Sore :
Buah Buahan : Makan Malam :
Minuman :
Permintaan khusus pasien: bahan/menu Asupan Sebelum Masuk RS
makanan ........................................................................ Lebih Baik Kurang Cukup
..
DIAGNOSA GIZI (D)

INTERVENSI GIZI (I)

Perencanaan kebutuhan : Konsultasi Gizi

Terapi Diet

Pemesanan Diet

II. ASESMEN LANJUTAN / MONITORING (M) & EVALUASI (E)

Tanggal Terapi Diet Evaluasi Keterangan Nama & Paraf