PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS SUMUR

STATUS PASIEN RAWAT INAP

NO. MEDREK STATUS PASIEN

 UMUM
 BPJS ………………….
 Lainnya ………………

NAMA :………………………………………

TANGGAL LAHIR :………………………………………

UMUR :………………………………………

JENIS KELAMIN :………………………………………

AGAMA :………………………………………

PEKERJAAN :………………………………………

ALAMAT LENGKAP :………………………………………

………………………………………

DOKUMEN
RAHASIA
 SURAT JAMINAN PERAWATAN RAWAT INAP
BLUD UPT PUSKESMAS SUMUR

NAMA :………………………………………………………………………..

TANGGAL LAHIR :………………………………………………………………………..

UMUR :………………………………………………………………………...

JENIS KELAMIN :………………………………………………………………………..

NO. PESERTA :………………………………………………………………………..

PEKERJAAN :………………………………………………………………………..

STATUS PERAWATAN :………………………………………………………………………..

ALAMAT LENGKAP : KP………………………RT/ RW…......../…….DS………….………

KEC. ………………………….. KAB…………………..

NO HP :…………………………………………………………………………………

TANGGAL MASUK :…………………………………………………………………………………

DIAGNOSA MEDIS :…………………………………………………………………………………

MENGETAHUI
PIMPINAN BLUD
UPT PUSKESMAS SUMUR PETUGAS PUSKESMAS PENERIMA PELAYANAN

AHMAD JUNAEDI, SKM ………………………… …………………………

NIP. 19680426 198903 1 009 NIP. …………………… NIP. ……………………
 FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :…………………………………………
SURAT PERINTAH RAWAT INAP
Tempat Tanggal Lahir :………………………………………….
Rujukan : BP Umum / KIA / UGD
Jenis Kelamin :………………………………………….
Mohon dilakukan tindakan perawatan lebih lanjut atas pasien
NIK :………………………………………….
Nama :…………………………………………
No Telepon :………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir :………………………………………….
Alamat :………………………………………….
Jenis Kelamin :………………………………………….

Alamat :………………………………………….

Diagnosa :…………………………………………. Dengan sadar terkait pemanpaatan jaminan pelayanan BPJS

Kesehatan, dengan ini menyatakan kesediaan atas data (rekam medis)
Therapy :…………………………………………. diri saya untuk dipergunakan oleh dokter / perawat BPJS kesehatan
Atas bantuannya diucapkan terimakasih sesuai kepentingan nya

Sumur, ………………………. 2023 Sumur, ……………………

Yang membuat pernyataan

(………………………..)
(.............................................)
 BUKTI PERAWATAN PASIEN

NAMA PASIEN : …………………………. STATUS PASIEN : ………………………….

UMUR : …………………………. NO. BPJS : ………………………….
ALAMAT : …………………………. DIAGNOSA : ………………………….
LENGKAP RT/ RW ……………… ………………………….
DESA …………………
KEC. ………………….

TGL TGL KELAS INTRUKSI TTD

FOLLOW UP
MASUK KELUAR RAWAT DOKTER DOKTER

Sumur, ………………….. 2023

Penerima Layanan

(…………………………………..)
 FOLLOW UP DOKTER TANGGAL,
CATATAN DAN PEMERIKSAAN INTRUKSI PARAF
JAM
NAMA PASIEN : …………………………. STATUS PASIEN : UMUM/ BPJS
UMUR : …………………………. NO. BPJS : ………………………….
ALAMAT : …………………………. DIAGNOSA : ………………………….
LENGKAP RT/ RW ………………
DESA …………………
KEC. ………………….
TANGGAL,
CATATAN DAN PEMERIKSAAN INTRUKSI PARAF
JAM
 DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN TANGGAL/
CATATAN PERKEMBANGAN (S O A P) PARAF
JAM
NAMA PASIEN : …………………………. STATUS PASIEN : UMUM/ BPJS
UMUR : …………………………. NO. BPJS : ………………………….
ALAMAT : …………………………. DIAGNOSA : ………………………….
LENGKAP RT/ RW ………………
DESA …………………
KEC. ………………….
TANGGAL/
CATATAN PERKEMBANGAN (S O A P) PARAF
JAM
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN NAMA : …..................................
BLUD UPT PUSKESMAS SUMUR UMUR : …..................................
JL. Raya Pasir Malang Desa Sumberjaya - Sumur. 42283 NO. MEDREK : …..................................
email: puskesmas.sumur2@gmail.com DIAGNOSA : …..................................

CATATAN HARIAN PERAWAT

HARI/ TANGGAL
SHIFT P S M P S M P S M
N S RR
180 42 32

160 41 30
T
A
N 140 40 28
D
A
120 39 26

V
I 100 38 24
T
A 80 37 22
L
60 36 20

40 35 18

TEKANAN DARAH

CATATAN PEMBERIAN OBAT

Alergi WAKTU PEMBERIAN OBAT JUMLAH
NO NAMA OBAT PEMB. PARAF
Y T Tgl: Tgl: Tgl: OBAT
JAM
1 X
PARAF
JAM
2 X
PARAF
JAM
3 X
PARAF
JAM
4 X
PARAF
JAM
5 X
PARAF
JAM
6 X
PARAF
JAM
7 X
PARAF
CATATAN PEMBERIAN OBAT
Alergi WAKTU PEMBERIAN OBAT JUMLAH
NO NAMA OBAT PEMB. PARAF
Y T Tgl: Tgl: Tgl: OBAT
JAM
1 X
PARAF
JAM
2 X
PARAF
JAM
3 X
PARAF
JAM
4 X
PARAF
JAM
5 X
PARAF
JAM
6 X
PARAF
JAM
7 X
PARAF
 RESUME MEDIS

NAMA PASIEN : …………………………. STATUS PASIEN : UMUM/ BPJS

UMUR : …………………………. NO. BPJS : ………………………….
ALAMAT : …………………………. TANGGAL MASUK : ………………………….
LENGKAP RT/ RW ……………… JAM : …………………WIB
DESA ………………… TANGGAL KELUAR : ………………………….
KEC. …………………. JAM : …………………WIB

PERKEMBANGAN SELAMA PERAWATAN :

DIAGNOSA MASUK :
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
TINDAKAN YANG DIBERIKAN :

THERAPY PULANG KIE

R/

DIAGNOSA AKHIR : ………………………………………

KONDISI SAAT KELUAR :
 Sembuh
 Di Rujuk
 Pulang Paksa
 Meninggal
TANGGAL KONTROL : ………………………………………

Sumur, ………………………2023

Dokter Puskesmas

…………………………..………
NIP. ……………………………