RM 02b

NAMA : .............................................
TGL LAHIR : .............................................
NOMOR RM :
ALAMAT : .............................................
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

REKAM MEDIS
INSTALASI GAWAT DARURAT P1 P2 P3 P4

Tanggal : …………………… STATUS PASIEN

Jam Datang IGD : …………………… Umum Taspen
Jam Periksa : ……………………
JKN - KIS ……………………………………
Keluar IGD : ……………………
Jam : …………………… BPJS Ketenagakerjaan ……………………………………
Tanggal : ……………………

JENIS KASUS
Bedah : Trauma : Kec. Lalu Lintas Kec. Kerja Kec. R. Tangga ……………
Non Trauma
Non Bedah : Umum Interna Paru Obsgyn Mata ……………
Anak Syaraf Kardiologi THT Kulit & Kelamin
ANAMNESA
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………….……………..
……………………………………………………………………….……………..
Riwayat Penyakit Sekarang : ……………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………….……………..
……………………………………………………………………….……………..
……………………………………………………………………….……………..
Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi Diabetes Jantung Asma Lainnya…………….
Riwayat Alergi : Tidak Ada Ada, ………………….
DATA OBYEKTIF
Kesadaran Umum : Baik Sedang Buruk
Kesadaran : Compos Mentis Soporo Coma Apatis Coma Sulit Dinilai

GCS : E………… V………….. M…………….. Tindakan Resusitasi : Ya Tidak

Tekanan Darah : ………………………….. mmHg Pernafasan : ………………………….. x/menit

Nadi : ………………………….. x/menit Suhu : ………………………….. °C
Berat Badan :………………………….. Kg SpO2 : ………………………….. %
PENILAIAN TINGKAT NYERI (Wong Baker Face Pain Scale (Usia > 13 Tahun))

Risiko Jatuh : Tidak Ya, Skor : …………………… Pasang pengaman/ kancing risiko jatuh
RSUD MW Mei 2017
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Wajah : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Cervical Spine : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Thorax Jantung : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Pulmonal : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Abdomen : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Ekstrimitas/ muskuloskeletal : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
STATUS LOKALIS

Laserasi Luka Tembak

Deformitas Edema
Luka Bakar Kontusio
Avulse Luka Tusuk
Abrasi Amputasi
Hematoma Luka Dingin
Lain - lain ……………………..

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG : Laboratorium :

Radiologi :

Lain - lain :

Disposisi
Hidup Boleh pulang Tanggal/ Jam Keluar : ………………………………..
Kontrol Poliklinik/ Puskesmas Ya, Tanggal ………………. Tidak
MRS Intensif Ruang lain …………

Mati Death On Arrival (DOA) Jam : ………………… Tanggal : ………………………

Death On Evaluation (DOE) Jam : ………………… Tanggal : ………………………
Diagnosa
Dokter yang memeriksa
Primer : ………………………………………………………………….

Sekunder : ………………………………………………………………….

Komplikasi : …………………………………………………………………. (………………………………...)

Tanda Tangan dan Nama Jelas

RSUD MW Mei 2017

TERAPI DAN TINDAKAN
TGL/ NAMA & TGL/ NAMA &
CATATAN DOKTER CATATAN PERAWAT
JAM TTD JAM TTD

RSUD MW Mei 2017

 ASUHAN KEPERAWATAN
AIRWAY : BREATHING : CIRCULATION
Bebas Spontan Nadi : Kuat Lemah Edema
Gargling Tachipneu Warna Kulit : ……………………….. Ekstrimitas
Stidor Dyspneu Perdarahan : Terkontrol Anasarka
Wheezing Apneu Tidak Terkontrol ………………………
Ronchii Orthopneu Turgor : Baik Jelek
DISABILITY
Alert GCS : Pupil : Refleks : Peningkatan TIK :
Pain 3-8 Isokor + Sakit Kepala
Verbal 9 - 12 Anisokor — Muntah
Unrespon 13 - 15 Pin point Disorientasi
Midriasis ………………………
EXPOSURE
Muskuloskeletal : Integumen : Intoksikasi :
Spasme Otot Normal Lecet Tidak
Fraktur Luka Bakar Luka Gangguan Makanan
Dislokasi Luka Robek Luka Dekubitus Gigitan Binatang

Diagnosa Medik : …………………………………………………………………………………….

Masalah Keperawatan Perencanaan
Aspirasi Atur posisi tidur Jaw Trust Chin Lift, setengah duduk
Bersihan jalan nafas (tidak efektif) Keluarkan benda asing, suction
A
Pasang OPA, NPA, ETT
……………………………………………………………
Gangguan pertukaran gas Lakukan nafas buatan, bagging, ventilator
Pola nafas tidak efektif Perbaiki pefusi jaringan, beri O₂ sesuai kebutuhan
B
Monitoring SpO₂
……………………………………………………………
Gangguan perfusi jaringan cerebral, renal, perifer Hentikan perdarahan
Gangguan volume cairan elektrolit kurang/ lebih Penuhi volume cairan, pasang infus, tranfusi, banyak
Gagal sirkulasi minum

Penebaran toksin keseluruh tubuh Monitor tanda - tanda vital

C Monitor EKG
Mengatur posisi supine dengan kaki TT daerah kepala
ditinggikan 15 - 30 cm

Mengatur daerah yang terkena gigitan lebih rendah

……………………………………………………………
Resiko peningkatan TIK Monitor kesadaran
Gangguan rasa aman (jatuh, cemas) Pasang pengaman, immobilisasi
Gangguan rasa nyaman, nyeri, mual, muntah Atasi nyeri, mual, muntah, puasakan
D
Resiko kerusakan neuromuskular Ajarkan distraksi relaksasi
Pertahankan suhu tubuh
……………………………………………………………
Kerusakan integritas kulit Melakukan perawatan luka dengan teknik aseptic
E
……………………………………………………………

F …………………………………………………………… ……………………………………………………………
Catatan : Nama & Tanda tangan Perawat

(……………………………………...)
Tanda Tangan dan Nama Jelas

RSUD MW Mei 2017