PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN NO INDEKS REKAM MEDIK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AEK LOBA
REKAM MEDIK
KARTU PASIEN RAWAT JALAN
NAMA LENGKAP : ………………………………………… KEPESERTAAN
NAMA KK : ………………………………………… BPJS PBI NO KARTU BPJS
JENIS KELAMIN/TGL.LAHIR : ………………………………………… BPJS NON PBI
AGAMA : ………………………………………… UMUM
PEKERJAAN : ………………………………………… LAINNYA RIWAYAT ALERGI
ALAMAT : …………………………………………
NO. TELP / HP : …………………………………………

TANGGAL :
SUBJEKTIF : OBJEKTIF : PLANNING :
Auto anamnese / Allo anamnese Vital Sign : Rencana Therapy : MESO :
KU : Sens :
KT : TD :
HR :
RR :
Suhu : LP :
TB : LLA :
BB : LK :
Pemeriksaan Fisik :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

RPT :
RPK : Rencana Edukasi Makanan, Aktivitas
RPO : dan Psikososial

ASSESMENT : Rencana Rujukan :

(Diagnosa ICD X)
TANGGAL :
SUBJEKTIF : OBJEKTIF : PLANNING :
Auto anamnese / Allo anamnese Vital Sign : Rencana Therapy : MESO :
KU : Sens :
KT : TD :
HR :
RR :
Suhu : LP :
TB : LLA :
BB : LK :
Pemeriksaan Fisik :
 Rencana Pemeriksaan Penunjang :
RPT :
RPK : Rencana Edukasi Makanan, Aktivitas
RPO : dan Psikososial

ASSESMENT : Rencana Rujukan :

(Diagnosa ICD X)
TANGGAL :
SUBJEKTIF : OBJEKTIF : PLANNING :
Auto anamnese / Allo anamnese Vital Sign : Rencana Therapy : MESO :
KU : Sens :
KT : TD :
HR :
RR :
Suhu : LP :
TB : LLA :
BB : LK :
Pemeriksaan Fisik :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

RPT :
RPK : Rencana Edukasi Makanan, Aktivitas
RPO : dan Psikososial

ASSESMENT : Rencana Rujukan :

(Diagnosa ICD X)
TANGGAL :
SUBJEKTIF : OBJEKTIF : PLANNING :
Auto anamnese / Allo anamnese Vital Sign : Rencana Therapy : MESO :
KU : Sens :
KT : TD :
HR :
RR :
Suhu : LP :
TB : LLA :
BB : LK :
Pemeriksaan Fisik :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

RPT :
RPK : Rencana Edukasi Makanan, Aktivitas
RPO : dan Psikososial
ASSESMENT : Rencana Rujukan :
(Diagnosa ICD X)
TANGGAL :
SUBJEKTIF : OBJEKTIF : PLANNING :
Auto anamnese / Allo anamnese Vital Sign : Rencana Therapy : MESO :
KU : Sens :
KT : TD :
HR :
RR :
Suhu : LP :
TB : LLA :
BB : LK :
Pemeriksaan Fisik :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

RPT :
RPK : Rencana Edukasi Makanan, Aktivitas
RPO : dan Psikososial

ASSESMENT : Rencana Rujukan :

(Diagnosa ICD X)