PEMERINTAH KOTA PAREPARE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEMBANTU WATANG SOREANG
JL Petta oddo no 3 telp (0421) 22778 Email : Pustuwatangsoreang17@gmail.com

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

Diisi oleh petugas Pendaftaran pada Tanggal : …………………. Jam : ……………….
IDENTITAS PASIEN
(Diisi sesuai : KTP yg berlalu/KK/SIM/Kartu pelajar/dsb)

No Rekam Medis : ………………………………………………………….

Nama : ………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tanggal Lahir : ………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………….
Pendidikan : Belum/Tdk tamat SD SD/SLTA/SMA
Diploma/Sarjana
Pekerjaan : …………………………………………………………
Alamat : Jalan ………………………………RT/RW ………….
Kelurahan……………………….Kec
…………………
Kota Parepare.
Status Perkawinan : Belum kawin/Kawin/Janda/Duda
Nama Suami/Isteri : …………………………………………………………
Status Pembiayaan : Umum
BPJS (PBI/Mandiri/PNS/TNI/Polri/…………………)

No BPJS : ………………………………………

PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT

PASIEN/WALI PASIEN HARUS MEMBACA,MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama lengkap : ……………………………………………………….
Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………..
No telp/HP : ………………………………………………………..
Bertindak atas : diri saya sendiri/ ……………………………………..
( Nama pasien yg identitasnya tsb diatas)
Menyatakan

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan
medis,saya mengizinkan tenaga perawat/bidan di Pustu watang soreang untuk
melakukan pemeriksaan dan pengobatan /tindakan/asuhan sesuai prosedur.
2.
3. Saya sadar bahwa praktik kedokteran/keperawatan/kebidanan/dll bukanlah ilmu
pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap
prosedur pengobatan/tindakan/asuhan lainnya yang dilakukan kepada saya.
4. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap
prosedur atau terapi yang akan diberikan kepada saya
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan
yang akan diberikan kepada saya termasuk identitas setiap orang yang akan
memberikan pelayanan pemeriksaan /tindakan kepada saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi
kesehatan saya,berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di Pustu watang
Soreang akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Pustu watang Soreang untuk memberikan
informasi terkait kondisi kesehatan saya bila diperlukan untuk keperluan proses
klaim asuransi (JKN dan sebagaianya)
3. Saya memberi wewenang kepada Pustu Watang Soreang untuk memberikan
informasi tentang kondisi kesehatan saya kepada yang berikut ini :
a. ………………………..
b. ………………………..
c. ………………………..
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Pustu Watang
Soreang melalui media Informasi yang disediakan oleh petugas Pustu
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang
disampaikan oleh pihak Pustu dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai
peraturan yang berlaku

Demikian persetujuan umum (General Consent) ini telah say abaca dan saya
pahami.

Parepare ………………………………

Petugas Pasien/Wali pasien

Tanda tangan dan Nama terang Tanda tangan dan nama terang
 PEMERINTAH KOTA PAREPARE
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEMBANTU WATANG SOREANG
JL Petta oddo no 3 telp (0421) 22778 Email : Pustuwatangsoreang17@gmail.com

PENGKAJIAN RESIKO JATUH

(GET UP AND GO TEST)
Diisi oleh petugas pendaftaran

Disi oleh petugas pendaftaran Tanggal : …………………… Jam : …………………..

No Rekam medic

Nama Pasien

Tanggal Lahir

Alamat

Status Umum No NIK :

…………………………….

BPJS No BPJS :
…………………………….

PENILAIAN/PENGKAJIAN
1. Cara berjalan pasien Tdk seimbang/sempoyongan/limbung

Jalan memakai alat bantu (Kruk/tripot/kursi roda/orang lain)

2. Menopang saat akan duduk Tampak memegang pinggiran kursi/meja/benda lain sebagai
penopang saat akan duduk

HASIL DASAR PENILAIAN

1. Tidak beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2

2. Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 dan 2
3. Resiko tinggi Ditemukan 1 dan 2
TINDAKAN
HASIL TINDAKAN Paraf petugas
1. Tidak beresiko 1. Tidak ada tindakan
2. Resiko rendah 2. Edukasi
3. Resiko tinggi 3. Pasang pita merah pada
lengan dan lakukan edukasi
 PEMERINTAH KOTA PAREPARE
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEMBANTU WATANG SOREANG
JL Petta oddo no 3 telp (0421) 22778 Email : Pustuwatangsoreang17@gmail.com

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

(Diisi saat pertama kali datang )

No Rekam medic : ……………………………………………………………….

Nama Pasien : ……………………………………………………………….
Tanggal lahir : ……………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………..
Status : Umum NO Nik : ……………………………..
BPJS No BPJS : ……………………………..

Unit Pelayanan : ………………… Tanggal : …………………….. Jam : …………………………….

SUBJEKTIVE ANAMNESE
Keluhan Utama ……………………………………………………………………
Keluhan Tambahan ……………………………………………………………………
Riwayat penyakit sekarang ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Riwayat penyakit dahulu ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Riwayat penyakit keluarga ……………………………………………………………………

Riwayat alergi ……………………………………………………………………

Tindakan /terapi yang pernah dijalani ……………………………………………………………………
Obat yang sering digunakan ……………………………………………………………………
Obat yang sedang dikonsumsi ……………………………………………………………….......

OBJECTIVE
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum Baik/sedang /lemah

Kesadaran (GCS) E …………..….….. V …..……………… M …………………
Tanda tanda Vital TD : ………………MmHg
Nadi : ………x/menit
Suhu : …….Oc
Napas : ………x/menit

Antropometri BB : ………..Kg
TB : …………. Cm
IMT (BB/TB)2 : …………………
 MALNUTRISION SCREENTOOL TEST (MST)
Pasien ≥ 18 tahun Skor Pasien usia 1 bulan – 18 tahun Skor
1. Apakah mengalami penurunan BB yang 1.Apakah pasien tampak kurus
tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir 1. Tidak skor 0
? 2. Ya skor 1
1.Tidak ada ( Scor 0 )
2.Tidak yakin/tidak tahu/baju terasa 2.Apakah terdapat penurunan BB selama 1
longgar bulan terakhir ? ( Berdasarkan penilaian
( Scor 2) obyektif data BB di KMS/pernyataan
3 Ya BB turun : orang tua pasien atau
1. 1 – 5 kg Scor 1
2. 6 – 10 kg Skor 2 Untuk bayi ≤ 1 tahun apakah BB tidak
3. 11 - 15 kg Skor 3 naik selama 3 bulan terakhir ?
4. ≥ 15 kg Skor 4 1. Tidak skor 0
2. Ya skor 1

2,Apakah asupan makanan berkurang 3.Apakah terdapat salah satu dari kondisi
karena tidak ada nafsu makan tersebut?
1. Tidak skor 0 Diare ≥5 x sehari dan atau muntah≥ 3x
2. Ya skor 1 sehari dalam seminggu terakhire
Asupan makanan berkurang selama 1
minggu terakhir
1. Tidak ( skor 0)
2. Ya ( skor 1)
TOTAL SKOR (1+2) TOTAL SKOR (1+2+3)

3.Apakah terdapat penyakit atau keadaan 1 Tdk 4.Apakah terdapat penyakit atau keadaan 1Tdk
yang mengakibatkan pasien beresiko 2Ya yang mengakibatkan pasien beresiko 2 ya
mengalami malnutrisi? mengalami malnutrisi?
DM/OKD/infeksi kronis/gangguan fungsi Diare kronik/suspeck penyakit jantung
tiroid/kanker lainnya : bawaan/suspeck kanker/TBC/kelainan
………………………………………….. anatomi bawaan (Mis bibir sumbing dsb)
lainnya :
……………………………………………
……………………………………………

Bila skor ≥ 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli Gizi

Status Generalis
1. Kepala/leher : ………………………………………………..
2. Thorax : ……………………………………………….
3. Abdomen : ………………………………………………..
4. Ekstremitas : ………………………………………………..
5. Lainnya : ……………………………………………….
Status psiko sosiokultural dan spiritual
1. Status mental a. orientasi baik b.disorientasi c.gelisah d.Tdk respon
2. Respon emosi a.tenang b.takut c.tegang d.marah
e.sedih f.menangis g.gelisah

3. Hub pasien dengan keluarga a. Baik b. Tdk baik

4. Ketaatan menjalankan ibadah a. Baik b. Tidak baik
5. Bahasa Sehari hari a. Indonesia b.Bugis c. Lainnya : …………

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( struk hasil lampirkan)

Laboratorium

………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….
Penunjang Lainnya
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

3.ASSESMENT
1. Diagnosa medis
…………………………………………………………………….( ICDX : ………..)
…………………………………………………………………….( ICDX : ………..)
…………………………………………………………………….( ICDX : ………..)
2.Diagnosa keperawatan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

4. PLANNING
1. Rencana pelayanan medis
a. Tindakan/Pengobatan
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
b.Rencana edukasi
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
c. Rencana Kontrol kembali
……………………………………………………………………………………….
d. Rencana rujukan
Di rujuk ke : …………………………………………………………………………

e.Rencana pelayanan Lainnya

………………………………………………………………………………………..
 ………………………………………………………………………………………..

2. Rencana asuhan keperawatan

………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

Perawat

Rachmawati,S.Kep
Nip 19740701 199403 2 004
 PEMERINTAH KOTA PAREPARE
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEMBANTU WATANG SOREANG
JL Petta oddo no 3 telp (0421) 22778 Email : Pustuwatangsoreang17@gmail.com

CATATAN PERKEMBANGAN No Rekam medis :

Nama Pasien
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir
(Tulis dgn Prinsip SOAP)
L/P
Alamat
Status kepersertaan : Umum/BPJS No :………………
TGL/JAM ANAMNESE DAN DIAGNOSA PERENCANAAN NAMA
PEMERIKSAAN (S/0) KODE ICDX LAYANAN PETUGAS
 PEMERINTAH KOTA PAREPARE
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEMBANTU WATANG SOREANG
JL Petta oddo no 3 telp (0421) 22778 Email : Pustuwatangsoreang17@gmail.com

PENGKAJIAN ULANG No Rekam medis :

Nama Pasien
PASIEN RAWAT Tanggal Lahir
JALAN L/P
Untuk pasien dgn pemeriksaan lebih Alamat
dari 30 hari sejak kunjungan terakhir Status kepersertaan : Umum/BPJS No :………………..
Unit pelayanan : Tgl : Jam :
1.Subyektif
Keluhan utama ………………………………………………………………………………
Keluhan tambahan ………………………………………………………………………………
Riwayat penyakit sekarang ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Riwayat penyakit dahulu ………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

Riwayat penyakit keluarga ………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………..

Riwayat alergi ……………………………………………………………………………..

Tindakan/Terapi yg pernah dijalani ……………………………………………………………………………..
Obat yg sering diminum …………………………………………………………………………….
Obat yg sedang di minum ……………………………………………………………………………
2.Obyektif
KU 1, Baik 2. Sedang 3. Lemah PEMERIKSAAN FISIK
GCS E ………V ………… M ……………. Kepala/Leher : ………………………………………..
TTV TD : …………….MmHg Thorax : ………………………………………..
S : ………………0C Abdomen : ……………………………………….
N : ………………x/menit Ekstremitas : ……………………………………….
RR : ……………. x/menit Lainnha : ……………………………………..

Status Gizi : PEMERIKSAAN PENUNJANG

Berat Badan : …………….Kg ………………………………………………………….
Tinggi Badan : …………….Cm …………………………………………………………
IMT : …………….. ………………………………………………………….
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien/KK : Faskes : Pustu Menara

Tgl Lahir :
Alamat :
NIK :
No BPJS :

N Tgl Pengkajian DP Tindakan Keperawatan Paraf

o
 CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien/KK : Faskes : Pustu Menara
Tgl Lahir :
Alamat :
NIK :
No BPJS :

No Tgl DX EVALUASI HASIL TINDAKAN Paraf