FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS - Converted - by - Abcdpdf

SISTEMATIKA LAPORAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
HALAMAN JUDUL
LAPORAN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
(PKP)
TAHUN
UPT PUSKESMAS
Jl. Raya
Telp. HP.
Email :
1
IKHTISAR EKSEKUTIF
Keterangan : Berupa rangkuman, semacam abstrak
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GRAFIK
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
A. BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Tujuan dan Manfaat
3. Ruang Lingkup
B. BAB II PROFIL PUSKESMAS

1. Identitas Puskesmas
Keterangan : Berisi data umum Puskesmas, Visi dan Misi Puskesmas, Struktur
2. Kondisi Geografis
Organisasi Puskesmas, Nilai/ Motto/ Slogan yang dianut Puskesmas
Keterangan : Berisi kondisi geografi dan wilayah kerja Puskesmas
3. Kondisi Demografi
4. Sumber Daya Puskesmas
a. Manajemen Puskesmas
Keterangan :
b. Gedung dan Sarana Puskesmas
Pelaksanaan manajemen Puskesmas dalam penyelenggaraan kegiatan, meliputi :
Keterangan
1) : Termasuk di
Proses perencanaan, dalamnya jaringan
penggerakan, Puskesmas,
pelaksanaan, seperti Puskesmas
dan pelaksanaan
Pembantu, Puskesmas
penilaian kinerja Keliling, POSKESDES, dan Bidan Desa
2) Manajemen keuangan dan Barang Milik Negara/ Daerah
3) Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
4) Manajemen Data dan Informasi
5) Manajemen Program, termasuk PIS-PK
6) Mutu Pelayanan Puskesmas, meliputi :
a) Penilaian input pelayanan berdasarkan standar yang ditetapkan
b) Penilaian proses pelayanan dengan menilai tingkat kepatuhannya
terhadap standar pelayanan yang telah ditetapkan
c) Penilaian output pelayanan berdasarkan upaya kesehatan yang
diselenggarakan, dimana masing-masing program atau kegiatan
mempunyai indikator Standar Mutu Pelayanan
d) Penilaian outcome pelayanan antara lain, melalui pengukuran tingkat
kepuasan pengguna jasa pelayanan Puskesmas dan pencapaian target
indikator outcome pelayanan
2
c. Jejaring Puskesmas, Lintas Sektor, dan Potensi Sumber Daya Lain
Keterangan : Jejaring Puskesmas, seperti Klinik, Rumah Sakit, Apotik, laboratorium,
d. Sumber Daya
dan Fasilitas ManusiaKesehatan
Pelayanan Kesehatanlainnya
e. Ketersediaan dan Kondisi Peralatan Kesehatan
f. Peran Serta Masyarakat/ UKBM (Upaya Kesehatan Bersumberdaya
Masyarakat)
C. BAB III TARGET KINERJA TAHUNAN

1. Target Kinerja Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial
Tabel 3.1 Target Kinerja Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial Puskesmas X Tahun n
Target Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan
No Definisi Operasional
Variabel/ Sub Variabel Program 2018 2019 Sasaran
dalam % dalam %
1 2 3 4 5 6
UKM ESENSIAL
1. Upaya Promosi Kesehatan

Masyarakat wajib melakukan
a. Tatanan Sehat perilaku bersih dan sehat
(PHBS) sesuai dengan tatanan
1) Rumah Tangga Sehat yang
memenuhi minimal 11 indikator 62 64 RT
PHBS
2) Institusi Pendidikan yang memenuhi
minimal 9 indikator PHBS (klasifikasi 20 22 IP
IV)
3) Institusi Kesehatan yang memenuhi
minimal 9 indikator PHBS (klasifikasi 20 22 IK
IV)
4) TTU yang memenuhi minimal 6
20 22 TTU
indikator PHBS (klasifikasi IV)
5) Tempat Kerja yang memenuhi
minimal 8 indikator PHBS Tempat- 20 22 TK
Tempat Kerja (klasifikasi IV)
6) Pondok Pesantren yang memenuhi
minimal 9 indikator PHBS Pondok 20 22 Ponpes
Pesantren (klasifikasi IV)
Kegiatan penambahan
pengetahuan
b. Intervensi/ Penyuluhan Kesehatan yangdiperuntukkan bagi
masyarakat melalui penyebaran
pesan pesan kesehatan
1) Kegiatan intervensi pada Kelompok
Rumah Tangga minimal 12 kali 75 75 Posyandu
dalam setahun
2) Kegiatan intervensi pada Institusi
Pendidikan minimal 2 kali dalam 70 75 Sekolah
setahun
Kesehatan minimal 2 kali dalam 20 25 IK
setahun
4) Kegiatan intervensi pada TTU
13 15 TTU
minimal 2 kali dalam setahun
5) Kegiatan intervensi pada Tempat
14 16 TK
Kerja minimal 2 kali dalam setahun
6) Kegiatan intervensi pada Pondok
Pesantren minimal 2 kali dalam 15 17 PP
setahun
Upaya kesehatan yang
dilakukan dari, oleh, dan untuk
c. Pengembangan UKBM masyarakat meliputi : PKD,
Posyandu, Posbindu, Pos UKK,
dll
Target Target
dalam % dalam %
3
1 2 3 4 5 6
1) Posyandu PURI (Purnama Mandiri) 19 20 Posyandu
2) Poskesdes beroperasi dengan strata Poskesdes
19 20
Madya, Purnama, dan Mandiri
Kegiatan penambahan
d. Penyuluhan NAPZA (Narkotika
pengetahuan NAPZA yang
Psikotropika dan Zat Adiktif)
diperuntukkan bagi masyarakat
1) Penyuluhan Napza minimal 2 kali
100 100 Kali
dalam setahun
Desa/ Kelurahan yang
penduduknya dapat mengakses
pelayanan kesehatan setiap
hari, mengembangkan UKBM,
e. Pengembangan Desa Siaga Aktif
melaksanakan surveilans,
mampu menanggulangi
kegawatdaruratan serta
bencana dengan ber-PHBS
1) Desa Siaga Aktif 100 100 Desa
2) Desa Siaga Aktif PURI (Purnama
44 50 Desa
Mandiri)
3) Pembinaan Desa Siaga Aktif 40 50 Desa
Ilmu, seni, dan upaya membantu
masyarakat memiliki gaya hidup
yang sehat secara optimal.
Kesehatan yang optimal
f. Promosi Kesehatan
didefinisikan sebagai
keseimbangan kesehatan fisik,
emosi, sosial, spiritual, dan
intelektual.
1) Promosi kesehatan untuk program
prioritas di dalam gedung
Puskesmas dan jaringannya 100 100 Kali
(sasaran masyarakat) minimal 12
kali dalam setahun
prioritas melalui pemberdayan
masyarakat di bidang kesehatan 100 100 Kali
(kegiatan di luar gedung Puskesmas)
minimal 12 kali dalam setahun
Program di luar kegiatan
esensial yang berorientasi pada
g. Program Pengembangan pemberdayaan masyarakat
dengan menekankan penerapan
perilaku hidup bersih dan sehat
1) Pembinaan tingkat perkembangan
Poskestren minimal 1 kali dalam 100 100 Kali
setahun
2) Poskestren Aktif 16 18 Poskestren
Pos UKK minimal 1 kali dalam 100 100 Kali
setahun
Posbindu PTM minimal 6 kali dalam 100 100 Kali
setahun
5) Pembinaan Kelompok Masyarakat/
Institusi Peduli Kesehatan minimal 6 100 100 Kali
kali dalam setahun
2. Upaya Kesehatan Lingkungan
a. Penyehatan Air
Kegiatan inspeksi kesehatan
lingkungan di sarana air bersih
1) Pengawasan Sarana Air Minum
(PDAM, BP-SPAMS, SAM Non 25 30 SAM
(SAM)
Perpipaan, SAM bukan jaringan
perpipaan komunal)
Target Target
dalam % dalam %
4
1 2 3 4 5 6
2) SAM yang memenuhi syarat Jumlah SAM yang dilakukan IKL
100 100 SAM
kesehatan dengan hasil memenuhi syarat
Jumlah rumah tangga yang
3) Rumah Tangga yang memiliki akses memiliki akses berkelanjutan
90 100 RT
terhadap SAM terhadap sumber air minum
berkualitas (layak)
b. Penyehatan Makanan dan Minuman
Upaya peningkatan TPM
memenuhi syarat yang
1) Pembinaan Tempat Pengelolaan
dilakukan berdasarkan hasil 44 43 TPM
Makanan (TPM)
Inspeksi Kesehatan Lingkungan
(IKL) di TPM
2) TPM yang memenuhi syarat Jumlah TPM yang dilakukan IKL
56 57 TPM
c. Penyehatan Perumahan dan Sanitasi
Dasar
Upaya peningkatan rumah
1) Pembinaan sanitasi perumahan 34 33 Rumah
dilakukan berdasarkan hasil
Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Jumlah rumah yang dilakukan
2) Rumah yang memenuhi syarat
IKL dengan hasil memenuhi 66 67 Rumah
kesehatan
syarat
d. Pembinaan Tempat-Tempat Umum
(TTU)
Upaya peningkatan TTU
dilakukan berdasarkan hasil
1) Pembinaan sarana TTU Inspeksi Kesehatan Lingkungan 16 14 TTU
(IKL) di TTU (Sarana
Kesehatan, Pendidikan, Tempat
Ibadah, dan Pasar)
2) TTU yang memenuhi syarat Jumlah TTU yang dilakukan IKL
85 86 TTU
e. Yankesling (Klinik Sanitasi)
Hubungan komunikasi antara
Tenaga Kesehatan Lingkungan
dengan pasien yang bertujuan
1) Konseling Sanitasi untuk mengenali dan 20 20 Pasien
memecahkan maslaah
kesehatan lingkungan yang
dihadapi
Kegiatan pemeriksaan dan
pengamatan secara langsung
2) Inspeksi Kesehatan Lingkungan PBL 10 10 Pasien
terhadap media lingkungan
dalam rangka
Tindakan penyehatan,
pengamanan, dan pengendalian
3) Intervensi terhadap pasien PBL yang untuk mewujudkan kualitas
10 10 Pasien
di IKL lingkungan yang sehat, baik dari
aspek fisik, kimia, biologi,
maupun sosial
f. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
(STBM) = Pemberdayaan
Masyarakat
Jumlah rumah tangga yang
1) Rumah Tangga memiliki Akses memiliki akses berkelanjutan
97 100 RT
terhadap jamban sehat terhadap jamban sehat (JSP,
JSSP, Sharing)
Jumlah Desa/ Kelurahan yang
100% penduduknya sudah tidak
2) Desa/ Kelurahan yang sudah ODF buang air besar sembarangan 50 100 Desa/ Kel
dan sudah diverifikasi oleh
Puskesmas
Target Target
dalam % dalam %
1 2 3 4 5 6
5
Fasilitas sanitasi (jamban) yang
3) Jamban Sehat memenuhi syarat kesehatan 87 87 Jamban
(leher angsa, septic tank)/ JSP
Jumlah desa melaksanakan
4) Pelaksanaan Kegiatan STBM di
STBM yang difasilitasi oleh 93 100 Desa/ Kel
Puskesmas
Puskesmas
3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, dan
Keluarga Berencana
a. Kesehatan Ibu
Kontak pertama ibu hamil
dengan tenaga kesehatan yang
1) Pelayanan kesehatan untuk ibu mempunyai kompetensi untuk
100 100 Ibu Hamil
hamil (K1) mendapatkan pelayanan
terpadu dan komprehensif
sesuai standar
Ibuh amil dengan kontak 4 kali
atau lebih dengan tenaga
2) Pelayanan kesehatan untuk ibu kesehatan yang mempunyai
100 100 Ibu Hamil
hamil (K4) kompetensi untuk mendapatkan
pelayanan terpadu dan
komprehensif sesuai standar
Ibu bersalin mendapatkan
pelayanan persalinan oleh
tenaga kesehatan yang
3) Pelayanan Persalinan oleh tenaga mempunyai kompetensi di
100 100 Orang
kesehatan (Pn) fasilitas kesehatan milik
pemerintah maupun swasta di
wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun
Ibu bersalin ditangani oleh
tenaga kesehatan di fasilitas
4) Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan milik pemerintah
100 100 Orang
kesehatan di fasilitas kesehatan maupun swasta di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
Ibu yang telah bersalin
melakukan kunjungan nifas
5) Pelayanan Nifas oleh tenaga paling sedikit 4 kali di fasilitas
100 100 Orang
kesehatan (KF) kesehatan milik pemerintah
maupun swasta di wilayah kerja
Puskesmas
Penanganan komplikasi
kebidanan, penyakit menular,
maupun tidak menular serta
6) Penanganan komplikasi kebidanan masalah gizi yang terjadi pada
100 100 Orang
(PK) waktu hamil, bersalin, dan nifas,
yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang memiliki
kompetensi
b. Kesehatan Bayi
Pelayanan kesehatan kepada
neonates yang dilakukan oleh
1) Pelayanan Kesehatan neonatus
tenaga kesehatan yang memiliki 100 100 Bayi
pertama (KN1)
kompetensi pada 6 jam sampai
dengan 48 jam setelah lahir
Pelayanan kunjungan neonatus
lengkap, minimal 3 kali yaitu 1
2) Pelayanan Kesehatan Neonatus 0-28
kalipada usia 6-48 jam, 1 kali 100 100 Bayi
hari (KN lengkap)
pada 3-7 hari, dan 1 kali pada 8-
28 hari sesuai standar
Penanganan neonatus dengan
penyakit dan kelainan yang
3) Penanganan komplikasi neonatus dapat menyebabkan kesakitan, 100 100 Bayi
kecacatan, dan kematian oleh
tenaga kesehatan yang memiliki
Target Target
dalam % dalam %
1 2 3 4 5 6
6
kompetensi di fasilitas
kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas
Pelayanan kesehatan sesuai
standar yang diberikan oleh
4) Pelayanan kesehatan bayi 29 hari-11 tenaga kesehatan kepada bayi
100 100 Bayi
bulan sedikitnya 4 kali selama
periode 29 hari hingga 11 bulan
setelah
lahir
c. Kesehatan Anak Balita dan Anak Pra
Sekolah
Anak balita usia 12-59 bulan
mendapatkan pelayanan
1) Pelayanan kesehatan anak balita
kesehatan di fasilitas kesehatan 100 100 Balita
(12-59 bulan)
milik pemerintah maupun
swasta
Balita usia 0-59 bulan
2) Pelayanan kesehatan balita (0-59
kesehatan di fasilitas kesehatan 100 100 Balita
bulan)
swasta
Anak pra sekolah (60-72 bulan)
3) Pelayanan kesehatan Anak pra
kesehatan di fasilitas kesehatan 100 100 Anak
sekolah (60-72 bulan)
swasta
d. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan
Remaja
1) Sekolah setingkat SD/ MI/ SDLB
yang melaksanakan pemeriksaan 100 100 Sekolah
penjaringan kesehatan
2) Sekolah setingkat SMP/ MTs/
SMPLB yang melaksanakan 100 100 Sekolah
pemeriksaan penjaringan kesehatan
3) Sekolah setingkat SMA/ MA/ SMK/
SMALB yang melaksanakan 100 100 Sekolah
pemeriksaan penjaringan kesehatan
4) Pelayanan Kesehatan pada Usia
Pendidikan Dasar kelas I setingkat 100 100 Orang
SD/ MI/ SDLB
Pendidikan Dasar kelas VII setingkat 100 100 Orang
SMP/ MTs/ SMPLB
6) Setiap anak pada usia pendidikan
dasar mendapatkan skrining 100 100 Orang
kesehatan sesuai standar
7) Murid kelas X setingkat SMA/ MA/
SMK/ SMA LB yang diperiksa 80 80 Orang
8) Pelayanan kesehatan remaja 50 60 Remaja
e. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1) KB aktif (Contraceptive Prevalence
85 85 Orang
Rate/ CPR)
2) Akseptor KB Drop Out <5 <5 Orang
3) Peserta KB mengalami komplikasi <5 <5 Orang
4) Peserta KB mengalami efek samping <5 <5 Orang
5) PUS dengan 4T ber KB 25 30 Orang
6) KB pasca persalinan 10 10 Orang

7) Ibu hamil yang diperiksa HIV 100 100 Orang
4. Upaya Pelayanan Gizi
Target Target
dalam % dalam %
1 2 3 4 5 6
7
a. Pelayanan Gizi Masyarakat
1) Pemberian kapsul vitamin A (warna Bayi usia 6-11 bulan
biru) dosis tinggi pada bayi umur 6- mendapatkan kapsul vitamin A 100 100 Bayi
11 bulan (warna biru) dosis tinggi
Balita usia 12-59 bulan
2) Pemberian kapsul vitamin A (warna
mendapatkan kapsul vitamin A
merah) dosis tinggi pada balita umur 100 100 Balita
(warna merah) dosis tinggi
12-59 bulan 2 (dua) kali setahun
sebanyak 2 kali dalam setahun
3) Pemberian 90 tablet Besi pada ibu Ibu hamil mendapatkan 90 tablet
95 98 Bumil
hamil besi
4) Pemberian Tablet Tambah Darah Remaja putri mendapatkan
100 100 Rematri
pada Remaja Putri tablet tambah darah
b. Penanggulangan Gangguan Gizi
Balita kurus mendapatkan
1) Pemberian PMT pada balita kurus Pemberian Makanan Tambahan 100 100 Balita Kurus
(PMT) selama 90 hari
Ibu hamil KEK mendapatkan
2) Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-
makanan tambahan selama 90 100 100 Bumil KEK
Pemulihan
hari
3) Balita gizi buruk mendapat Balita gizi buruk mendapatkan
perawatan sesuai standar tata perawatan (rawat inap maupun 100 100 Balita
laksana gizi buruk rawat jalan di fasyankes)
c. Pemantauan Status Gizi
Balita usia 0-59 bulan 29 hari
1) Penimbangan balita D/ S 87 90 Balita
yang ditimbang di Fasyankes
Balita yang ditimbang di
2) Balita naik berat badannya (N/ D) Fasyankes dan naik berat 87 90 Balita
badannya
Proporsi balita Bawah Garis
Merah terhadap balita yang
3) Balita Bawah Garis Merah (BGM) ditimbang di wilayah kerja <1 <1 Balita
Puskesmas pada periode satu
tahun
Proporsi rumah tangga yang
mengkonsumsi garam
beryodium sesuai standar SNI
4) Rumah Tangga mengkonsumsi
terhadap jumlah seluruh rumah 83 84 RT
garam beryodium
tangga yang diperiksa di wilayah
kerja Puskesmas dalam waktu
satu tahun
Proporsi ibu hamil KEK (LILA <
23,5 cm) terhadap jumlah ibu
5) Ibu Hamil Kurang Energi Kronis
hamil KEK yang ada di wilayah <9,5 <9 Bumil
(KEK)
kerja Puskesmas dalam satu
tahun
Bayi mencapai umur 5 bulan 29
6) Bayi usia 6 (enam) bulan mendapat
hari mendapat ASI eksklusif 6 50 55 Bayi
ASI Eksklusif
bulan
7) Bayi yang baru lahir mendapat IMD Bayi baru lahir (minimal 1 jam)
47 50 Bayi
(Inisiasi Menyusu Dini) yang mendapat IMD
Balita dengan indeks tinggi
badan menurut umur (TB/ U)
dengan nilai z-score < -2SD
8) Balita pendek (Stunting) <8 <8 Balita
terhadap jumlah balita yang
diukur di wilayah kerja
Puskesmas dalam satu tahun
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
a. Diare
Balita diare yang ditemukan dan
1) Pelayanan Balita Diare 20 20 Balita
dilayani sesuai standar
Jumlah kasus diare pada balita
2) Penggunaan oralit pada balita diare yang ditemukan dan diberikan 100 100 Balita
oralit 6 bungkus
Target Target
dalam % dalam %
1 2 3 4 5 6
Jumlah kasus diare pada balita
8
3) Penggunaan Zinc pada balita diare yang ditemukan dan diberikan 100 100 Balita
zinc sesuai umur, 0-2 : 5 tablet,
2-5 : 10 tablet
4) Pelaksanaan kegiatan Layanan Pojok oralit
100 100 Kegiatan
Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
b. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan
Atas)
Jumlah penemuan kasus ISPA
1) Penemuan penderita Pneumonia pneumonia pada balita.
60 80 Balita
balita Estimasi kasus : 3,61% x jumlah
balita tahun yang lalu
c. Kusta
Penemuan kasus baru kusta
1) Jumlah kasus baru yang ditemukan yang ditemukan dan diobati.
100 100 Orang
dan diobati CDR : 7/ 100.000 x jumlah
penduduk
2) Pemeriksaan kontak dari kasus Pemeriksaan kontak serumah
100 100 Orang
Kusta baru dan lingkungan
Penemuan kasus baru kusta
3) Angka kecacatan tingkat 2 dengan angka kecacatan tingkat <5 <5 Orang
2
Penderita kusta yang telah
4) RFT penderita Kusta menyelesaikan pengobatan 90 90 Orang
MDT
Pemeriksaan kontak serumah
dan lingkungan bagi penderita
pasca RFT yang dilakukan
5) Pengawasan pasca RFT 100 100 Orang
setahun sekali, selama 3 th
untuk penderita PB dan 5 th
untuk penderita MB
6) Penderita baru pasca pengobatan Penderita kusta baru yang telah
dengan score kecacatannya tidak menyelesaikan pengobatan, <5 <5 Pasien
bertambah atau tetap kecacatannya tidak bertambah
7) Proporsi tenaga kesehatan Kusta
100 100 Nakes
tersosialisasi
8) Kader kesehatan Kusta tersosialisasi 80 80 Kader
9) SD/ MI telah dilakukan screening
100 100 Sekolah
Kusta
d. Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
Jumlah penemuan kasus baru
TBC yang ditemukan dan
diobati. Tahun 2018 : estimasi
jumlah penemuan kasus baru
TB (CDR) 291/ 100.000 x jumlah
penduduk.
1) Semua kasus TB yang ditemukan
Tahun 2019 : (jumlah penduduk 70 70 Kasus TB
dan diobati
Puskesmas/ jumlah penduduk
Kabupaten) x target Kabupaten.
Target Kabupaten : 86% x 2813
= 2418,
Jumlah penduduk Kabupaten
Pati tahun 2019 : 1.294.948
SPM : target jumlah terduga
2) Penemuan terduga kasus TB TBC : 54% x 10 x target 60 100 Suspek TB
penemuan kasus TBC
Jumlah semua kasus TBC yang
3) Angka Keberhasilan pengobatan
sembuh dan pengobatan 90 90 Pasien TB
semua kasus TB (Success Rate/ SR)
lengkap
4) Jumlah pasien HIV diperiksa TB 100 100 Pasien HIV
e. Pencegahan dan Penanggulangan
PMS dan HIV/ AIDS
Target Target
dalam % dalam %
1 2 3 4 5 6
1) Anak sekolah (SMP dan SMA/
sederajat) yang sudah dijangkau 90 90 Anak
penyuluhan HIV/ AIDS
9
Kelompok LSL, waria, penasun,
2) Orang yang beresiko terinfeksi HIV
WPS, WBP, pasangan ODHA 100 100 Orang
mendapatkan pemeriksaan HIV
dan bayi dai ibu HIV
3) Orang HIV yang mendapatkan Jumlah penderita HIV yang
90 90 Orang
pengobatan ARV mendapatkan pengobatan ARV
4) Jumlah pasien TB yang mengetahui
70 70 Orang
status HIV-nya
f. Demam Berdarah Dengue (DBD)
ABJ = RTJ/ RD X 100%
RTJ : jumlah rumah/ bangunan
1) Angka Bebas Jentik (ABJ) 90 90 Rumah
tidak ditemukan jentik, RD :
jumlah rumah yang diperiksa
2) Penderita DBD ditangani Penderita DBD yang ditangani 100 100 Px
3) PE kasus DBD PE kasus DBD 100 100 Px

Jumlah kematian DBD/ jumlah
4) Angka kematian DBD <1 <1 Orang
kasus DBD x 100%
g. Malaria
Penderita malaria yang
1) Penderita Malaria yang dilakukan
dilakukan pemeriksaan sediaan 100 100 Orang
pemeriksaan SD
darah
2) Penderita positif Malaria yang diobati Penderita positif malaria yang
100 100 Orang
sesuai standar (ACT) diobati sesuai standar (ACT)
3) Penderita positif Malaria yang di Penderita positif malaria yang
100 100 Orang
follow up diobati di follow up
h. Pencegahan dan Penanggulangan
Rabies
1) Cuci luka terhadap kasus gigitan
100 100 Orang
HPR
2) Vaksinasi terhadap kasus gigitan
100 100 Orang
HPR yang berindikasi
i. Hepatitis
1) Pemeriksaan hepatitis pada bumil Semua bumil diperiksa dengan
100 100 Orang
dengan rapid HBSag rapid HBSag
2) Pemberian Hbig (diberikan dalam 24 Diberikan Hbig dalam 24 jam
jam setelah lahir) pada bayi dari setelah lahir 100 100 Orang
bumil reaktif hepatitis
j. Filariarsis
1) Kasus filariarsis yang ditemukan dan
100 100 Orang
ditangani sesuai standar
k. Leptospirosis
1) Kasus leptospirosis yang ditemukan
100 100 Orang
dan ditangani sesuai standar
l. Pelayanan Imunisasi
Jumlah bayi yang diimunisasi
1) IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 95 95 Bayi
lengkap
Jumlah desa/ kel dengan
2) Desa/ Kelurahan UCI 100 100 Desa
cakupan IDL 80%
Jumlah anak usia 18 - 24 bln
3) Imunisasi Booster Campak/ MR 80 90 Baduta
yang diimunisasi Campak/ MR
Jumlah anak usia 18 - 24 bln Anak
4) Imunisasi Booster DPT-HB-HIB 80 90
yang diimunisasi DPt-HB-HIB Sekolah
Jumlah anak SD/ MI kelas 1 Anak
5) BIAS DT pada anak kelas 1 SD/ MI 98 98
yang mendapat imunisasi DT Sekolah
Jumlah anak SD/ MI kelas 1
6) BIAS Campak/ MR pada anak kelas Anak
yang mendapat imunisasi 98 98
1 SD/ MI Sekolah
Campak/ MR
Target Target
dalam % dalam %
1 2 3 4 5 6
Jumlah anak SD/MI kelas 2 Anak
7) BIAS Td pada anak SD/ MI kelas 2 98 98
yang mendapat imunisasi Td Sekolah
Jumlah anak SD/MI kelas 5 Anak
8) BIAS Td pada anak SD/MI kelas 5 98 98
yang mendapat imunisasi Td Sekolah
10
Jumlah bumil yang diimunisasi
9) Imunisasi Td2 plus bumil 80 80 Bumil
Td 2,3,4,5
Jumlah catatan suhu lemari es
10) Pemantauan suhu lemari es vaksin 100 100 Catatan
yang ada
Jumlah catatan stock vaksin
11) Ketersediaan catatan stok vaksin 100 100 Catatan
yang ada
Jumlah laporan KIPI Non serius
12) Laporan KIPI Non serius 100 100 Catatan
yang ada
m. Pengamatan Penyakit (Surveillance
Epidemiology)
Jumlah laporan yang masuk
1) Laporan STP yang tepat waktu 80 80 Laporan
sebelum tgl 10 setiap bulannya
Jumlah laporan yang lengkap
2) Kelengkapan laporan STP 90 90 Laporan
setiap bulannya
Jumlah laporan C1 yang masuk
3) Laporan C1 tepat waktu 80 80 Laporan
sebelum tgl 10 setiap bulannya
4) Kelengkapan laporan C1 Jumlah laporan C1 yang masuk 90 90 Laporan
5) Laporan W2 (mingguan) yang tepat Laporan W2 yang masuk
80 80 Laporan
waktu sebelum hari selasa pukul 24.00
6) Kelengkapan laporan W2 (mingguan) Jumlah laporan W2 yang ada 90 90 Laporan
Analisa trend bulanan penyakit
7) Analisa Trend Bulanan Penyakit
potensial wabah (6 penyakit) 80 80 Laporan
Potensial Wabah (6 penyakit)
yang ada
8) Desa/ Kelurahan yang mengalami Jumlah desa/ kel yang
KLB ditanggulangi dalam waktu mengalami KLB ditanggulangi 100 100 Laporan
kurang dari 24 (dua puluh empat) jam <24 jam
n. Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Tidak Menular
Jumlah desa / kel melaksanakan
1) Desa/ Kelurahan yang melaksanakan
kegiatan Posbindu PTM di 40 50 Desa
kegiatan Posbindu PTM
wilayah kerja Puskesmas
Jumlah sekolah melaksanakan
2) Sekolah yang ada di wilayah
KTR di wilayah kerja 100 100 Sekolah
Puskesmas melaksanakan KTR
Puskesmas
Jumlah orang usia 15–59 tahun
di wilayah kerja Puskesmas
3) Setiap warga negara Indonesia usia
yang mendapat pelayanan
15-59 tahun mendapatkan skrining 100 100 Orang
skrining kesehatan sesuai
standar dalam kurun waktu satu
tahun
6. Pelayanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat (Perkesmas)
a. Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 70 70 KK
b. Individu dan keluarganya dari keluarga
rawan yang mendapat keperawatan 70 70 Keluarga
kesehatan masyarakat (Home care)
c. Kenaikan tingkat kemandirian keluarga
20 20 Keluarga
setelah pembinaan
11
2. Target Kinerja Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan
Tabel 3.2 Target Kinerja Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan Puskesmas X Tahun
n
Target Target
Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan
dalam % dalam %
1 2 3 4 5 6
UKM PENGEMBANGAN
1. Pelayanan Kesehatan Jiwa
Jumlah desa/kel dengan
kegiatan pemberdayaan
a. Pemberdayaan kelompok masyarakat
masyarakat terkait program 25 30 Kelp masy
terkait program kesehatan jiwa
keswa diwilayah kerja
Puskesmas
Jumlah orang dengan
gangguan jiwa (ODGJ) berat di
wilayah kerja Puskesmas yg
kesehatan sesuai standar dlm
b. Setiap orang dengan gangguan jiwa
(ODGJ) berat mendapat pelayanan 100 100 Pasien
Prev / Estimasi th 2018 ; 1,3 /
1000 penduduk
- Prev / Estimasi th 2019 ;
2,03 / 1000 rumah tangga
Atau riil kasus bila angka
ertimasi lebih rendah
Jumlah kasus ODGJ berat
baru di wilayah kerja
c. Penanganan kasus ODGJ berat
Puskesmas dirujuk ke RS/ 100 100 Pasien
melalui rujukan ke RS/ Spesialis
Spesialis dalam kurun waktu
satu tahun
Jumlah pasien ODGJ berat di
wilayah kerja Puskesmas yg
d. Kunjungan rumah pasien ODGJ berat dilakukan kunjungan rumah 100 100 Pasien
oleh petugas kesehatan dalam
Jumlah ODGJ ringan atau
e. Setiap Orang Dengan Gangguan Jiwa
GME di wilayah kerja
(ODGJ) ringan atau Ganguan Mental
Puskesmas mendapat 100 100 Pasien
Emosional (GME) mendapat pelayanan
pelayanan kesehatan dlm
kesehatan sesuai standar kurun waktu satu tahun
2. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
a. PAUD/ TK yang mendapat penyuluhan/
50 50 PAUD/ TK
pemeriksaan gigi dan mulut
b. Kunjungan ke Posyandu terkait
1 1 Posyandu
kesehatan gigi dan mulut
3. Pelayanan Kesehatan Tradisional
a. Penyehat Tradisional yang memiliki
15 15 Orang
STPT
b. Pembinaan ke Penyehat Tradisional 100 100 Orang
c. Kelompok Asuhan Mandiri yang
3 3 Desa
terbentuk
4. Pelayanan Kesehatan Olahraga
Pembinaan kelompok di
wilayah kerja Puskesmas yang
meliputi :
a. Kelompok/ klub olahraga yang dibina 1) Pemeriksaan kesehatan 100 100 Klub
dan atau
2) Penyuluhan kesehatan
secara berkala
Kegiatan penilaian tingkat
kebugaran jasmani calon
b. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah
jamaah haji dengan 50 60 CJH
Haji
menggunakan metode rockport
atau six minutes
Kegiatan penilaian tingkat
kebugaran jasmani anak
c. Pengukuran Kebugaran jasmani pada
Sekolah Dasar (SD/ MI) 80 90 Siswa
anak sekolah
dengan menggunakan metode
Single Test atau Baterai Tes
5. Pelayanan Kesehatan Indera
12
Target Target
Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan
dalam % dalam %
1 2 3 4 5 6
a. Mata
1) Penemuan dan penanganan Kasus
100 100 Px
refraksi.
2) Penemuan kasus penyakit mata di
100 100 Px
Puskesmas
3) Penemuan kasus katarak pada usia
100 100 Px
di atas 45 tahun
4) Pelayanan rujukan mata 100 100 Px
b. Telinga
1) Penemuan kasus yang rujukan ke
spesialis di Puskesmas melalui 100 100 Kasus
pemeriksaan fungsi pendengaran
2) Penemuan kasus penyakit telinga di
100 100 Kasus
Puskesmas
3) Penemuan Kasus Serumen prop 100 100 Kasus
6. Pelayanan Kesehatan Lansia
Jumlah pengunjung berusia 60
tahun ke atas yang
Setiap warga negara Indonesia usia 60
tahun ke atas mendapatkan skrining 50 50 Lansia
kesehatan sesuai standar.
standar minimal 1 tahun sekali
dalam kurun waktu satu tahun
7. Pelayanan Kesehatan Kerja
Jumlah kunjungan pekerja
yang datang ke Puskesmas
a. Pekerja sakit yang dilayani 100 100 Orang
untuk memeriksakan
kesehatannya
Jumlah kegiatan promotif dan
b. Jumlah Pos UKK yang dibina preventif yang dilakukan di Pos 100 100 Pos UKK
UKK oleh Puskesmas
Jumlah kegiatan promotif dan
preventif yang dilakukan di
c. Jumlah Perusahaan dengan Pekerja
Perusahaan dengan pekerja 100 100 Perusahaan
Perempuan (GP2SP) yang dibina
perempuan (GP2SP) oleh
Puskesmas
Petugas yang berada di tempat
d. Petugas Puskesmas yang
berisiko berdasarkan hasil
menggunakan APD (masker sesuai 100 100 Petugas
identifikasi risiko menggunakan
standar)
Alat Pelindung Diri (APD)
8. Kesehatan Matra
a. Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah
haji 3 bulan sebelum operasional 80 80 CJH
terdata.
b. Terbentuknya Tim TRC (Tim Reaksi
100 100 SK
Cepat)
3. Target Kinerja Usaha Kesehatan Perorangan (UKP)

Tabel 3.3 Target Kinerja Usaha Kesehatan Perorangan (UKP) Puskesmas X Tahun n
Target
Target
Tahun
Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Satuan
No Definisi Operasional 2019
Variabel/ Sub Variabel Program 2018 Sasaran
dalam
dalam % %
1 2 3 4 5 6
UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP)
1. Pelayanan Non Rawat Inap
Indikator untuk mengetahui
tingkat aksesibilitas atau
pemanfaatan pelayanan
primer di FKTP oleh Peserta
a. Angka Kontak 15 15 Kunjungan
serta upaya FKTP terhadap
kesehatan Peserta pada
setiap 1000 peserta terdaftar
di FKTP yang bekerjasama
13
Target
Target
Tahun
dalam
dalam %
%
1 2 3 4 5 6
dengan BPJS Kesehatan
optimalnya koordinasi dan
kerjasama antara FKTP
b. Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik dengan FKRTL sehingga <5 <5 Kasus
sistem rujukan terselenggara
sesuai indikasi medis dan
kompetensinya.
kesinambungan pelayanan
c. Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke penyakit kronis yang
50 50 Orang
FKTP disepakati oleh BPJS
Kesehatan dan FKTP
terhadap peserta Prolanis
d. Setiap penderita hipertensi
mendapatkan pelayanan kesehatan 50 50 Orang
sesuai standar
e. Setiap penderita diabetes mellitus
mendapatkan pelayanan kesehatan 50 50 Orang
sesuai standar
f. Kelengkapan pengisian rekam medik
100 100 Rekam Medik
rawat jalan
g. Pelayanan Persalinan normal satu hari
90 90 Persalinan
(one day care)
h. Rasio gigi tetap yang ditambal
Gigi
terhadap gigi tetap yang dicabut >1
i. Bumil yang mendapat pemeriksaan
100 100 Bumil
kesehatan gigi
j. Pelayanan konseling gizi pada pasien
dengan kondisi khusus (DM, 100 100 (500) Orang
Hipertensi, KEK, anemia, dll)
2. Pelayanan Gawat Darurat
a. Standar jumlah dan kualitas tenaga di
100 100 Orang
Unit Gawat Darurat
b. Standar fasilitas, peralatan, sarana,
prasarana, dan obat emergensi di 100 100 Set
UGD
c. Kelengkapan pengisian informed
consent dalam 24 jam setelah selesai 100 100 Berkas
pelayanan
Suatu pelayanan langsung
dan bertanggung jawab
kepada pasien yang berkaitan
dengan sediaan farmasi
3. Pelayanan Kefarmasian
dengan maksud mencapai
hasil yang pasti untuk
meningkatkan mutu kehidupan
pasien
Kepatuhan dokter pemberi
pelayanan dalam meresepkan
obat yang telah disepakati
dalam formularium nasional.
a. Kesesuaian item obat yang tersedia Fornas merupakan daftar obat
80 80 Item Obat
dalam Fornas terpilih yang dibutuhkan dan
harus tersedia di fasilitas
pelayanan kesehatan dalam
rangka pelaksanaan Jaminan
Kesehatan Nasional
Tersedianya obat dan vaksin
indikator di Puskesmas untuk
b. Ketersediaan obat dan vaksin
program pelayanan kesehatan 90 90 Obat
terhadap 20 obat indikator
dasar. Pemantauan dilakukan
terhadap 20 obat indikator
Puskesmas yang
c. Penggunaan obat rasional 70 70 Resep
melaksankan penggunaan
14
Target
Target
Tahun
dalam
dalam %
%
1 2 3 4 5 6
obat secara rasional melalui
penilaian terhadap
penatalaksanaan kasus ISPA
non pneumonia, diare non
spesifik, penggunaan injeksi
pada kasus myalgia, dan
rerata item obat per lembar
resep
4. Pelayanan laboratorium
a. Kesesuaian jenis pelayanan
100 100 Jenis
laboratorium dengan standar
b. Ketepatan waktu tunggu penyerahan
100 100 Menit
hasil pelayanan laboratorium
c. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku Hasil
100 100
mutu internal (PMI) Pemeriksaan
d. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu
100 100 Orang
hamil K1
e. Pengambilan sputum BTA 100 100 Orang
5. Pelayanan Rawat Inap
a. Bed Occupation Rate (BOR) 75 75 Persentase
b. Kelengkapan pengisian rekam medik
100 100 Berkas
rawat inap dalam 24 jam
4. Target Kinerja Manajemen Puskesmas

Tabel 3.4 Target Kinerja Manajemen Puskesmas X Tahun n
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. Manajemen Umum
a. Rencana 5 Rencana sesuai visi, misi, Tidak ada Ada rencana 5 Ada rencana 5 Ada rencana 5
(lima) tahunan tugas pokok, dan fungsi rencana 5 tahunan, tetapi tahunan, sesuai tahunan, sesuai
Puskesmas, berdasarkan (lima) tidak sesuai visi, visi, misi, tugas visi, misi, tugas
pada analisis kebutuhan tahunan misi, tugas pokok, dan fungsi pokok, dan
masyarakat akan pelayanan pokok, dan Puskesmas, tetapi fungsi
kesehatan sebagai upaya fungsi tidak berdasarkan Puskesmas
untuk meningkatkan derajat Puskesmas, pada analisis bedasarkan
kesehatan masyarakat tidak kebutuhan pada analisis
secara optimal. berdasarkan masyarakat kebutuhan
Ada dokumen Rencana pada analisis masyarakat
Strategis Bisnis. kebutuhan
masyarakat
b. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada RUK, tetapi Ada RUK, sesuai Ada, sesuai
(n+1) Kegiatan) Puskesmas untuk tidak sesuai visi, visi, misi, tugas visi, misi, tugas
tahun yad (N+1) dibuat misi, tugas pokok, dan fungsi pokok, dan
berdasarkan analisa situasi, pokok, dan Puskesmas, tidak fungsi
kebutuhan dan harapan fungsi berdasarkan pada Puskesmas,
masyarakat, hasil capaian Puskesmas, analisis berdasarkan
kinerja, prioritas serta data 2 tidak kebutuhan pada analisis
(dua) tahun yang lalu dan berdasarkan masyarakat dan kebutuhan
data survei, disahkan oleh pada analisis kinerja masyarakat
Kepala Puskesmas. kebutuhan dan kinerja,
Ada dokumen Rencana masyarakat dan ada
Bisnis dan Anggaran (RBA) kinerja pengesahan
atau Usulan. Kepala
Puskesmas
c. RPK/ POA Dokumen Rencana Tidak ada Dokumen RPK Dokumen RPK Dokumen RPK
bulanan/ Pelaksanaan Kegiatan dokumen tidak sesuai sesuai RUK, tidak sesuai RUK,
tahunan (RPK) program UKM, RPK RUK, tidak ada ada pembahasan ada
sebagai acuan pelaksanaan pembahasan dengan LP pembahasan
Skala
15
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

kegiatan program yang akan dengan LP maupun LS dalam dengan LP
dijadwalkan selama 1 tahun maupun LS penentuan jadwal maupun LS
oleh PJ UKM dan PL UKM, dalam dalam
ada jadwal, dilaksanakan penentuan penentuan
dengan memperhatikan visi jadwal jadwal
misi, dan dalam menentukan
jadwal ada pembahasan
dengan LP/ LS.
Ada dokumen RBA atau
DPA dan DPA Perubahan
d. Lokakarya Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen
Mini bulanan membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat corrective action, yang
(lokmin permasalahan LP, rencana evaluasi daftar hadir, menindaklanjuti
bulanan) tindak lanjut (Corrective bulanan notulen hasil hasil lokmin
action), beserta tindak pelaksanaan lokmin, undangan bulan
lanjutnya secara lengkap. kegiatan dan rapat lokmin tiap sebelumnya
Dokumen lokmin awal tahun langkah koreksi bulan lengkap
memuat penyusunan POA,
briefing penjelasan program
dari Kepala Puskesmas dan
detail pelaksanaan program
(target, strategi pelaksana)
dan kesepakatan pegawai
Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah
koreksi.
e. Penilaian PKP tahun n-1 dibuat Tidak ada Ada dokumen, Ada dokumen, Ada dokumen,
Kinerja dengan sistematika sesuai dokumen disusun tidak disusun sesuai disusun sesuai
Puskesmas pedoman, disajikan dan sesuai pedoman pedoman tapi pedoman,
(PKP) dilakukan analisa serta ada tapi nilai kinerja tidak dilakukan dianalisa dan
Rencana Tindak Lanjutnya, terbaca analisa dan RTL, ada RTL, nilai
serta nilai kinerja terbaca nilai terbaca terbaca
f. Lokakarya Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen Ada dokumen Ada, dokumen
Mini Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat corrective action, yang
tribulanan membahas review kegiatan, evaluasi daftar hadir, menindaklanjuti
(lokmin permasalahan LP, corrective bulanan notulen hasil hasil lokmin
tribulanan) action, beserta tindak pelaksanaan lokmin, undangan yang
lanjutnya secara lengkap. kegiatan dan rapat lokmin melibatkan
Dokumen memuat evaluasi langkah koreksi lengkap peran serta LS
kegiatan yang memerlukan
peran LS.
g. Pembinaan Pembinaan Pustu, Polindes/ Tidak ada Ada monitoring Ada monitoring Ada tindak
wilayah dan Ponkesdes/ Poskesdes oleh pembinaan/ tetapi tidak ada dan evaluasi hasil lanjut
jaringan Kepala Puskesmas, dokter, monitoring evaluasi monitoring monitoring
Puskesmas dan Penanggung Jawab
UKM
h. Survei Survei meliputi: KB, Ada survei Ada bukti survei Ada bukti survei Ada bukti
Keluarga Persalinan di faskes, Bayi tapi kurang lebih dari 50% lebih dari 50% KK, survei lengkap
Sehat (12 dengan imunisasi dasar dari 50% KK KK dan entry entry data di lebih dari 50%
Indikator lengkap, Bayi dengan ASI data ke aplikasi aplikasi, ada KK, entry data
Keluarga eksklusif, Balita ditimbang, tapi belum ada analisis data dan di aplikasi, ada
Sehat) Penderita TB, hipertensi dan analisis data rencana tindak analisis,
gangguan jiwa mendapat dan rencana lanjut tapi belum rencana tindak
pengobatan, tidak merokok, tindak lanjut ada intervensi lanjut serta
JKN, air bersih dan jamban intervensi
sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya,
ada bukti survei, laporan,
analisa, dan rencana tindak
lanjut
2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
16
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

a. Survei Mawas Identifikasi kebutuhan dan Tidak Dilakukan, ada Dilakukan, ada Dilakukan, ada
Diri (SMD) masyarakat terhadap dilakukan dokumen dokumen dokumen
program. Hasil identifikasi Kerangka acuan Kerangka acuan Kerangka
dianalisis untuk menyusun SMD, rencana SMD, rencana acuan SMD,
upaya. Dokumen yang harus kegiatan, tetapi kegiatan, analisis rencana
dilengkapi adalah Kerangka tidak ada masalah/ kegiatan,
Acuan Identifikasi Kebutuhan analisis kebutuhan analisis
Masyarakat, kuesioner/ masalah/ masyarakat, masalah/
instrumen SMD, SOP kebutuhan rencana tindak kebutuhan
identifikasi masyarakat, lanjut, tetapi tidak masyarakat,
rencana tindak ada tindak lanjut rencana tindak
lanjut, dan serta evaluasi lanjut dan
tindak lanjut tindak lanjut
serta evaluasi serta evaluasi
b. Pertemuan Pertemuan dengan Tidak ada Ada 1 kali Ada 2-3 kali Ada ≥ 4 kali
dengan masyarakat dalam rangka pertemuan pertemuan pertemuan dalam pertemuan
masyarakat pemberdayaan (meliputi dalam 1 tahun, 1 tahun, lengkap dalam 1 tahun,
dalam rangka keterlibatan dalam lengkap dengan dengan dokumen lengkap
pemberdayaa perencanaan, pelaksanaan dokumen dengan
n Individu, dan evaluasi kegiatan) dokumen
Keluarga, dan Individu, Keluarga, dan
Kelompok Kelompok.
3. Manajemen Peralatan
a. Data Inventarisasi peralatan Tidak ada Data tidak Data lengkap, Data ada,
peralatan, medis dan non medis dan data lengkap, analisa sebagian analisa lengkap
analisa, non kesehatan, data analisa, rencana ada, namun dengan
rencana kalibrasi alat, KIR dan tindak lanjut, rencana tindak rencana tindak
tindak lanjut, laporan seluruh inventaris tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut, tindak
tindak lanjut, alat kesehatan. Analisa dan evaluasi lanjut, dan lanjut, dan
dan evaluasi pemenuhan standar belum ada evaluasi belum evaluasi
peralatan, kondisi alat, ada
kecukupan jumlah alat di
Puskesmas dan rencana
tindak lanjut, tindak lanjut,
dan evaluasinya.
Ada Berita Acara
Rekonsiliasi Tahunan.
b. Rencana Rencana Perbaikan, Tidak ada Ada rencana Ada rencana Ada rencana
Perbaikan, kalibrasi, dan pemeliharaan rencana perbaikan, perbaikan, perbaikan,
kalibrasi, dan alat, termasuk tindak lanjut kalibrasi, dan kalibrasi, dan kalibrasi, dan
pemeliharaan dan evaluasi pemeliharaan pemeliharaan alat pemeliharaan
alat alat tidak namun alat.
dilaksanakan, dokumentasi tidak Dilaksanakan,
dokumentasi lengkap dokumen
tidak lengkap lengkap
c. Jadwal Jadwal pemeliharaan, Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Dokumen
pemeliharaan, perbaikan, dan kalibrasi alat dokumen pemeliharaan, pemeliharaan, lengkap
perbaikan, di Puskesmas telah perbaikan, dan perbaikan, dan
dan kalibrasi dilaksanakan dan kalibrasi alat kalibrasi alat, tidak
alat serta didokumentasikan lengkap namun tidak ada dokumentasi
pelaksanaann dilaksanakan.
ya Tidak ada
dokumen
4. Manajemen Sarana Prasarana
Data sarana Data sarana prasarana serta Tidak ada Data tidak Data lengkap, ada Data ada,
prasarana, fasilitas Puskesmas (data data lengkap, analisa, rencana analisa lengkap
analisa, rencana bangunan/ gedung, listrik, analisa, rencana tindak lanjut, tidak dengan
tindak lanjut, air, IPAL, laundry dan tindak lanjut, ada tindak lanjut rencana tindak
tindak lanjut, dan kendaraan pusling/ tindak lanjut, dan evaluasi lanjut, tindak
evaluasi ambulans) meliputi : Jadwal dan evaluasi lanjut, dan
pemeliharaan, pencatatan belum ada evaluasi
pemeriksaan, dan
pemeliharaan sarana
prasarana berkala (sesuai
dengan tata graha/ 5R resik,
17
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

rapi, rajin, ringkas dan
rawat), analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
5. Manajemen Keuangan
a. Permintaan 1) Ada SOP permintaan 0 item 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item
uang muka uang muka terpenuhi
kegiatan 2) Dilakukan pengendalian
oleh Kepala Puskesmas
dan PJ Keuangan
3) Dilakukan pembukuan
sesuai kebutuhan
b. Data realisasi Realisasi capaian keuangan Tidak ada Data/ laporan Data/ laporan Data/ laporan
keuangan yang disertai bukti data tidak lengkap, lengkap, analisa ada, analisa
analisa, rencana sebagian ada, lengkap
tindak lanjut, rencana tindak dengan
tindak lanjut, lanjut, tindak rencana tindak
dan evaluasi lanjut, dan lanjut, tindak
belum ada evaluasi belum lanjut, dan
ada evaluasi
c. Data Data pencatatan pelaporan Tidak ada Data dan Data/ laporan Data/ laporan
keuangan dan pertanggung jawaban data laporan tidak lengkap, analisa ada, analisa
laporan keuangan ke Dinkes lengkap, sebagian ada, lengkap
pertanggung Kabupaten/ Kota, analisa, rencana rencana tindak dengan
jawaban, penerimaan dan tindak lanjut, lanjut, tindak rencana tindak
analisa, pengeluaran, realisasi tindak lanjut, lanjut, dan lanjut, tindak
rencana capaian keuangan yang dan evaluasi evaluasi belum lanjut, dan
tindak lanjut, disertai bukti belum ada ada evaluasi
tindak lanjut
dan evaluasi
d. Laporan Adanya laporan keuangan Tidak ada Data/ laporan Data/ laporan Data/ laporan
keuangan BLUD dari kantor akuntan data tidak lengkap, lengkap, analisa ada, analisa
oleh auditor publik yang terregistrasi oleh analisa, rencana sebagian ada, lengkap
independen Kementrian Keuangan tindak lanjut, rencana tindak dengan
tindak lanjut, lanjut, tindak rencana tindak
dan evaluasi lanjut, dan lanjut, tindak
belum ada evaluasi belum lanjut, dan
ada evaluasi
6. Manajemen Sumber Daya Manusia

a. SK, uraian Surat Keputusan Tidak ada Ada SK Ada SK Ada SK
tugas pokok Penanggung Jawab dengan SK tentang Penanggung Penanggung Penanggung
(tanggung uraian tugas pokok dan SO dan Jawab dan Jawab dan uraian Jawab dan
jawab & tugas integrasi jabatan uraian tugas uraian tugas tugas 75% uraian tugas
wewenang) karyawan tidak 50% karyawan karyawan seluruh
serta uraian lengkap karyawan
tugas
integrasi
seluruh
pegawai
Puskesmas
b. SOP 1) SOP kredensial Tidak ada Ada 1 SOP Ada 2 SOP Ada 3 SOP
manajemen 2) SOP analisa kompetensi
sumber daya pegawai
manusia 3) SOP penilaian kinerja
pegawai
c. Penilaian Penilaian kinerja untuk PNS, Tidak ada 50% pegawai 75% pegawai ada Lengkap
kinerja kredensialing untuk penilaian ada dokumentasi
pegawai kinerja tenaga honorer dokumentasi
18
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

d. Data Data kepegawaian meliputi Tidak ada Data tidak Data lengkap, Data lengkap,
kepegawaian, dokumentasi STR/ SIP/ data lengkap, analisa sebagian analisa lengkap
analisa SIPP/ SIB/ SIK/ SIPA dan analisa, rencana ada, rencana dengan
pemenuhan hasil pengembangan SDM tindak lanjut, tindak lanjut, rencana tindak
standar (sertifikat, pelatihan, tindak lanjut, tindak lanjut, dan lanjut, tindak
jumlah dan seminar, workshop, dll), dan evaluasi evaluasi belum lanjut, dan
kompetensi analisa pemenuhan standar belum ada ada evaluasi
SDM di jumlah dan kompetensi SDM
Puskesmas, di Puskesmas, rencana
rencana tindak lanjut, tindak lanjut,
tindak lanjut, dan evaluasi nya
dan tindak
lanjut serta
evaluasinya
7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan Obat, Vaksin, Reagen Dan Bahan Habis Pakai)
a. SDM Ketentuan: 0 item 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item
kefarmasian 1) Ada apoteker terpenuhi terpenuhi
penanggung jawab
kefarmasian sesuai PMK
74 tahun 2016
2) Apoteker dibantu oleh
tenaga teknis
kefarmasian
3) Semua tenaga
kefarmasian mempunyai
ijin praktek sesuai PP 51
tentang pekerjaan
kefarmasian dan PMK
31/ 2016.
b. Ruang Persyaratan: 0 item 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item
Farmasi 1) Luas ruang farmasi terpenuhi
sesuai dengan volume
pekerjaan sejumlah
tenaga kefarmasian
beserta peralatan dan
sarana yang diperlukan
untuk menunjang
pelaksanaan pelayanan
kefarmasian yaitu
pengelolaan sediaan
farmasi dan pelayanan
farmasi klinis
2) Adanya pencahayaan
yang cukup
3) Kelembaban dan
temperatur sesuai
dengan persyaratan
(25ᵒC -28ᵒC)
4) Ruangan bersih dan
bebas hama
c. Peralatan Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item terpenuhi 6-7 item
ruang farmasi 1) Jumlah rak dan lemari terpenuhi terpenuhi dan
obat sesuai jumlah obat memenuhi
2) Lemari obat, narkotika, standar
dan psikotropika di
ruang farmasi yang
memenuhi permenkes
No. 3 Tahun 2015
3) Tersedia plastik obat,
kertas puyer, etiket
sesuai kebutuhan, label
yang cukup untuk
penandaan obat high
alert dan LASA.
4) Tersedia alat-alat
peracikan (sesuai yang
tercantum dalam
19
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Permenkes 75 Tahun
2014) yang memadai
5) Tersedia
thermohyangrometer
6) Pendingin udara (AC/
kipas angin)
7) Tersedia kartu
pengontrol suhu dan
kelembaban
d. Gudang Obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item terpenuhi 6 item
1) Luas gudang obat terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
sesuai dengan volume memenuhi
obat standar
yang cukup
3) Kelembaban dan
temperatur ruangan
memenuhi syarat
(25ᵒC-28ᵒC)
4) Ruangan bersih dan
bebas hama
5) Ruangan terkunci
6) Berpengaman teralist
serta korden
e. Sarana Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item terpenuhi 6 item
gudang obat 1) Jumlah rak dan lemari terpenuhi terpenuhi dan
obat sesuai jumlah obat memenuhi
2) Jumlah palet sesuai standar
kebutuhan
3) Tempat penyimpanan
obat khusus sesuai
dengan perundang-
undangan [narkotika,
psikotropika, prekursor,
OOT, dan obat yang
disimpan pada suhu
rendah (vaksin, dll)]
4) Tersedia AC
5) Tersedia
thermohigrometer
6) Tersedia kartu
pengontrol suhu dan
kelembaban
f. Perencanaan Persyaratan perencanaan 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item
obat : terpenuhi terpenuhi dan
1) Ada SOP memenuhi
2) Ada perencanaan standar
tahunan
3) Ada sistem dalam
perencanaan
4) Perencanaan dikirim
ke Dinkes Kabupaten/
Kota
g. Persentase Ada evaluasi persentase ≤39 % 40%-59% 60%-79% 80%-100%
Kesesuaian kesesuaian perencanaan
Perencanaan obat yang dihitung dengan
rumus :
Kesesuaian Perencanaan =
jumlah obat yang
direncanakan/ (penggunaan
obat + sisa persediaan)
dikalikan 100%.
Jika diperoleh kesesuaian
rata-rata =
80%-100% diberi nilai 10,
20
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

≤39% diberi nilai 0
h. Permintaan/ Persyaratan permintaan/ 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item
Pengadaan pengadaan : terpenuhi terpenuhi dan
1) Ada SOP Permintaan/ memenuhi
Pengadaan standar
2) Ada jadwal permintaan/
pengadaan obat
3) Ada sistem dalam
membuat permintaan/
pengadaan
4) Permintaan/ pengadaan
terdokumentasi
i. Penerimaan Persyaratan : 0- 1 item 2-3 item 4 item terpenuhi 5 item
1) Ada SOP Penerimaan terpenuhi terpenuhi terpenuhi
2) Penerimaan dilakukan
oleh tenaga
kefarmasian
3) Dilakukan pengecekan
kesesuaian jenis dan
jumlah barang yang
diterima dengan
permintaan
dan pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor
batch barang yang
diterima
kondisi barang yang
diterima (misal :
kemasan rusak)
j. Penyimpanan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item
1) Ada SOP distribusi obat terpenuhi terpenuhi dan
dan BMHP (Bahan memenuhi
Medis Habis Pakai) standar
2) Tersedia rencana dan
jadwal distribusi ke sub
unit pelayanan
3) Tersedia Form
Permintaan dari sub
unit pelayanan
4) Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
k. Pendistribusi Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item
an 1) Ada SOP distribusi obat terpenuhi terpenuhi dan
dan BMHP (Bahan memenuhi
Medis Habis Pakai) standar
2) Tersedia rencana dan
jadwal distribusi ke sub
unit pelayanan
3) Tersedia Form
Permintaan dari sub
unit pelayanan
pengeluaran barang
l. Pengendalian Memenuhi persyaratan: Tidak ada 1- 2 item 3 item terpenuhi 4 item
1) Ada SOP Pengendalian terpenuhi terpenuhi dan
obat dan BMHP memenuhi
2) Dilakukan pengendalian standar
persedian obat dan
BMHP
3) Dilakukan pengendalian
penggunaan obat dan
BMHP
4) Ada catatan obat yang
rusak dan kadaluwarsa
Skala
21
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

m. Pencatatan, Persyaratan : Tidak ada 1- 2 item 3-4 item terpenuhi 5 item
Pelaporan, 1) Ada catatan terpenuhi terpenuhi dan
dan penerimaan dan memenuhi
Pengarsipan pengeluaran obat standar
2) Ada catatan mutasi
obat dan BMHP
3) Ada catatan
penggunaan obat dan
BMHP
4) Semua penggunaan
obat dilaporkan secara
rutin dan tepat waktu
5) Semua catatan dan
laporan diarsipkan
dengan baik dan
disimpan dengan rapi
n. Pemantauan Persyaratan : 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item
dan Evaluasi 1) Ada SOP pemantauan terpenuhi terpenuhi dan
dan evaluasi memenuhi
2) Dilakukan pemantauan standar
obat dan BMHP di sub
unit pelayanan
3) Ada evaluasi hasil
pemantauan
4) Hasil evaluasi
dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik
o. Pengkajian Persyaratan : 0- 1 item 1- 2 item 3 item terpenuhi 4 item
resep 1) Ada SOP Pengkajian terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
resep memenuhi
2) Dilakukan pengkajian standar
persyaratan
administratif
3) Dilakukan pengkajian
persyaratan Farmasetik
resep
persyaratan Klinis
resep
p. Peracikan Persyaratan : 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item
dan 1) Ada SOP peracikan terpenuhi semuanya
Pengemasan dan pengemasan terpenuhi
2) Semua obat yang
dilayani sesuai dengan
resep.
3) Semua obat masing-
masing diberi etiket
sesuai dengan
ketentuan
ulang sebelum obat
diserahkan.
q. Penyerahan Persyaratan : Tidak ada 1- 2 item 3-4 item terpenuhi 4 item
dan 1) Ada SOP Penyerahan terpenuhi semuanya
Pemberian obat. terpenuhi
Informasi 2) Obat diserahkan
Obat dengan disertai
pemberian informasi
obat yang
terdokumentasi
3) Informasi obat yang
diberikan sesuai
dengan ketentuan
4) Obat dapat dipastikan
sudah diberikan pada
pasien yang tepat
Skala
22
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

r. Pelayanan Persyaratan : 0- 1 item 2-3 item 4-5 item terpenuhi 6 item
Informasi 1) Ada SOP pelayanan terpenuhi terpenuhi dan
Obat (PIO) Informasi Obat. memenuhi
2) Tersedia informasi obat standar
di Puskesmas.
3) Ada catatan pelayanan
informasi obat.
4) Ada kegiatan
penyuluhan kepada
masyarakat tentang
kefarmasian tiap tahun
5) Ada kegiatan pelatihan/
diklat kepada tenaga
farmasi dan tenaga
kesehatan lainnya
6) Tersedia sumber
informasi yang
dibutuhkan.
s. Konseling Persyaratan : Tidak ada 1- 2 item 3-4 item terpenuhi 5 item
1) Ada SOP Konseling terpenuhi terpenuhi dan
2) Tersedia tempat untuk memenuhi
melakukan konseling. standar
3) Tersedia kriteria pasien
yang dilakukan
konseling
4) Tersedia form konseling
5) Hasil konseling setiap
pasien dapat ditelusuri
t. Visit pasien di Persyaratan : 0 item 1-2 item 3-4 item terpenuhi 5 item
Puskesmas 1) Ada SOP ronde/ visit terpenuhi terpenuhi dan
rawat inap pasien. memenuhi
2) Dilakukan visit mandiri. standar
3) Dilakukan visit bersama
dokter.
4) Ada catatan hasil visit
5) Ada evaluasi hasil visit
u. Pemantauan Persyaratan : Tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item
dan 1) Ada SOP pemantauan terpenuhi dan
Pelaporan dan pelaporan efek memenuhi
Efek Samping samping obat standar
Obat 2) Terdapat dokumen
pencatatan efek
samping obat pasien
3) Ada pelaporan efek
samping obat pada
Dinas Kesehatan
v. Pemantauan Persyaratan : Tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item
terapi obat 1) Ada SOP pemantauan terpenuhi dan
(PTO) terapi Obat. memenuhi
2) Dilakukan PTO baik standar
rawat inap maupun
rawat jalan
3) Ada dokumen
pencatatan PTO
w. Evaluasi Persyaratan : Tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item
Penggunaan 1) Ada SOP Evaluasi terpenuhi dan
Obat (EPO) Penggunaan Obat memenuhi
2) Evaluasi dilakukan standar
secara berkala
3) Ada dokumen
pencatatan EPO
Administrasi Obat
23
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

x. Pengelolaan Persyaratan : Tidak ada 1-2 item 3 item terpenuhi 4 item
Resep 1) Resep disimpan terpenuhi terpenuhi dan
minimal 5 tahun memenuhi
2) Arsip resep disimpan standar
sesuai dengan urutan
tanggal
3) Resep narkotika dan
psikotropika
disendirikan
4) Resep yang sudah
tersimpan >5 tahun
dapat dimusnahkan
dengan disertai
dokumentasi dan berita
acara pemusnahan
resep
y. Kartu stok Persyaratan : Tidak ada 1-2 item 3 item terpenuhi 4 item
1) Tersedia kartu stock terpenuhi terpenuhi dan
untuk obat yang memenuhi
disimpan di gudang standar
obat, ruang farmasi,
ruang pelayanan,
pustu, dan polindes.
2) Pencatatan kartu stock
dilakukan setiap kali
transaksi (pemasukan
maupun pengeluaran)
3) Sisa stok sesuai
dengan fisik
4) Kartu stok diletakan di
dekat masing-masing
barang
z. LPLPO Persyaratan : Tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item
1) Form LPLPO sesuai LPLPO terpenuhi dan
dengan kebutuhan memenuhi
2) LPLPO semua sub unit standar
pelayanan tersimpan
dengan baik
3) LPLPO dilaporkan
sesuai dengan
ketentuan
aa. Narkotika dan Persyaratan : Tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item
Psikotropika 1) Ada laporan narkotika Laporan terpenuhi dan
dan psikotropika memenuhi
2) Ada catatan harian standar
narkotika sesuai
dengan ketentuan
3) Laporan narkotika dan
psikotropika tersimpan
dengan baik
bb. Pelabelan Ada pelabelan tertentu untuk Tidak ada Ada, tidak Ada labeling obat Memenuhi
obat high seluruh item obat yang label untuk lengkap high alert, namun standar
alert beresiko tinggi pada pasien obat high penataan obat
jika penggunaan tidak sesuai alert high alert tidak
ketentuan beraturan
8. Manajemen Data dan Informasi

a. Data dan Pencatatan data dasar, data Tidak ada Data tidak Data lengkap, ada Data ada,
informasi PKP (program UKM dan data lengkap, analisa, rencana analisa lengkap
lengkap UKP, manajemen, dan analisa, rencana tindak lanjut, tidak dengan
dengan mutu), data 155 penyakit di tindak lanjut, ada tindak lanjut, rencana tindak
analisa, Puskesmas, laporan KLB, tindak lanjut, dan evaluasi lanjut, tindak
rencana laporan mingguan, bulanan, dan evaluasi lanjut, dan
tindak lanjut, tahunan, laporan surveilans belum ada evaluasi
tindak lanjut, sentinel, laporan khusus,
dan evaluasi pelaporan lintas sektor
serta terkait, umpan balik
24
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

dilaporkan ke pelaporan, klasifikasi dan,
Dinkes kodifikasi data
Kabupaten/
Kota
b. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan, Tidak ada 50% 75% pencatatan Lengkap
sarana prasarana dan pencatatan program ada pencatatan dan
fasilitas, data progam UKM, program ada pelaporan,
UKP, mutu, data SIP, data benar dan
surveillans dan PWS, PKP dilaporkan ke
Dinkes
Kabupaten/
Kota
c. Penyajian/ Penyajian/ updating data dan Tidak ada Kelengkapan Kelengkapan data Lengkap
updating informasi tentang : data dan data 50% 75% pencatatan dan
data dan capaian program (PKP), KS, pelaporan pelaporan
informasi hasil survei SMD, IKM, data benar
dasar, data kematian ibu
dan anak, status gizi,
Kesehatan
lingkungan, SPM, Standar
Puskesmas
9. Manajemen Program UKM esensial
a. KA kegiatan Rancangan kegiatan yang Tidak ada KAK lengkap KAK lengkap KAK lengkap
masing- digunakan sebagai acuan KAK untuk 2-3 untuk 4 program untuk 5
masing UKM pelaksanaan kegiatan program program
b. Pencatatan Pelaksanaan program baik Indikator Pencatatan Pencatatan Pencatatan
pelaporan dalam gedung maupun luar kinerja yang pelaporan pelaporan lengkap pelaporan
kegiatan gedung yang secara rutin lengkap 0-1 lengkap untuk 2- untuk 4 program lengkap untuk 5
dilaporkan ke Dinkes indikator 3 program program
Kabupaten/ Kota
c. Data Data program, analisa Data Data program Ada data Ada data
program, pelaksanaan program UKM program tidak lengkap, program, analisa program,
analisa esensial, rencana tindak tidak ada sebagian pelaksanaan analisa
pelaksanaan lanjut, tindak lanjut, dan lengkap, analisa program UKM pelaksanaan
program UKM evaluasi tidak ada pelaksanaan pengembangan, program UKM
esensial, analisa program UKM rencana tindak esensial,
rencana pelaksanaan esensial, lanjut, tidak ada rencana tindak
tindak lanjut, program rencana tindak tindak lanjut, dan lanjut, tindak
tindak lanjut, UKM lanjut, tidak ada evaluasi lanjut, dan
dan evaluasi esensial, tindak lanjut, evaluasi
rencana dan evaluasi
tindak lanjut,
tindak lanjut,
dan evaluasi
10. Manajemen Program UKM Pengembangan
a. KA kegiatan Rancangan kegiatan yang Tidak ada KAK lengkap KAK lengkap KAK lengkap
masing- digunakan sebagai acuan KAK untuk 2-3 untuk 4-7 program untuk semua
masing UKM pelaksanaan kegiatan program program
pengembang
an
b. Pencatatan Pelaksanaan program baik Tidak ada Ada, tetapi Ada SK Kepala Lengkap
pelaporan dalam gedung maupun luar belum ada SK Puskesmas, tetapi pencatatan dan
kegiatan gedung yang secara rutin Kepala belum ada pelaporan,
dilaporkan ke Dinkes Puskesmas pembahasan benar dan
Kabupaten/ Kota dengan LP dilaporkan ke
Dinkes
Kabupaten/
Kota
c. Data Analisa pelaksanaan Data Data program Ada data Ada data
program, program UKM program tidak lengkap, program, analisa program,
analisa pengembangan dan rencana tidak ada sebagian pelaksanaan analisa
pelaksanaan tindak lanjutnya lengkap, analisa program UKM pelaksanaan
program UKM tidak ada pelaksanaan pengembangan, program UKM
pengembang analisa program UKM rencana tindak pengembangan
an, rencana pelaksanaan pengembangan, lanjut, tidak ada , rencana
tindak lanjut, program rencana tindak tindak lanjut, dan tindak lanjut,
25
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

tindak lanjut, UKM lanjut, tidak ada evaluasi tindak lanjut,
dan evaluasi pengembang tindak lanjut, dan evaluasi
an, rencana dan evaluasi
tindak lanjut,
tindak lanjut,
dan evaluasi
11. Manajemen Program UKP
a. SOP SOP masing-masing Tidak ada Kelengkapan Kelengkapan SOP SOP lengkap
pelayanan pemeriksaan (medis, gawat SOP SOP 50% 75%
darurat, tindakan,
keperawatan, kebidanan,
farmasi, gizi, laboratorium)
b. Daftar Daftar rujukan dengan bukti Tidak ada Tidak ada daftar Ada, ada Dokumen
rujukan UKP perjanjian kerjasama dengan dokumen rujukan dan ada sebagian MOU lengkap
dan MOU fasilitas rujukan lain (contoh: sebagian MOU
limbah, laboratorium, rujukan
medis)
c. Pencatatan Pencatatan dengan Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Dokumen
dan dokumen jadwal jaga, program ada program ada lengkap
Pelaporan pengisian lengkap rekam
program UKP medis, informed consent,
lembar observasi, register/
laporan di pelayanan serta
laporan bulanan ke Dinkes
Kabupaten/ Kota, monitoring
program UKP, form
pemeriksaan lab, form
rujukan internal, lembar
rawat inap, lembar asuhan
keperawatan
d. Data UKP, Tersedia data UKP, dianalisa Tidak ada Ada data UKP, Ada data UKP, Ada data UKP,
analisa pelaksanaan program UKP, data UKP, belum dianalisa dianalisa dianalisa
pelaksanaan membuat rencana tindak dianalisa pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
UKP, lanjut, tindak lanjut, dan pelaksanaan program UKP, program UKP, program UKP,
rencana evaluasi program membuat membuat rencana membuat
tindak lanjut, UKP, rencana tindak tindak lanjut, rencana tindak
tindak lanjut, membuat lanjut, tindak belum ditindak lanjut, tindak
dan evaluasi rencana lanjut, dan lanjuti, dan lanjut, dan
tindak lanjut, evaluasi dievaluasi evaluasi
tindak lanjut,
dan evaluasi
12. Manajemen Mutu
a. SK Tim mutu SK dan uraian tugas Tim Tidak ada Ada SK Tim Ada SK Tim dan Ada SK Tim,
admin, UKM mutu yang terdiri dari ketua mutu, tetapi uraian tugas tetapi uraian tugas
dan UKP, SK pokja UKM, UKP, uraian tugas tidak ada evaluasi serta evaluasi
Tim PPI, SK manajemen, mutu, PPI, serta evaluasi uraian tugas uraian tugas
Tim Peningkatan Mutu dan tidak ada
Keselamatan Keselamatan Pasien
Pasien, (PMKP), Audit Internal, dan
uraian tugas tim yang bertanggung jawab
serta evaluasi terhadap implementasi
uraian tugas kebijakan mutu Puskesmas
b. Rencana Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Dokumen
program mutu perbaikan/ peningkatan mutu dokumen pelaksanaan dokumen rencana rencana
dan dan keselamatan pasien rencana kegiatan pelaksanaan program mutu
keselamatan lengkap dengan sumber program perbaikan dan kegiatan dan
pasien serta dana dan sumber daya, mutu dan peningkatan perbaikan dan keselamatan
pelaksanaan jadwal audit internal, keselamatan mutu, tidak ada peningkatan mutu pasien lengkap
dan kerangka acuan kegiatan pasien bukti dan bukti dengan sumber
evaluasinya dan notulen serta bukti pelaksanaan pelaksanaan dan dana, sumber
pelaksanaan serta dan evaluasinya evaluasi belum daya serta bukti
evaluasinya dilakukan pelaksanaan
dan
evaluasinya
26
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

c. Pengelolaan Membuat register risiko Tidak ada Ada register Ada register risiko Ada register
risiko di admin, UKM dan UKP, dokumen risiko admin, admin, UKM dan risiko admin,
Puskesmas membuat laporan insiden UKM dan UKP, UKP, laporan UKM dan UKP,
KTD, KPC, KTC, KNC, laporan insiden insiden KTD, laporan insiden
melakukan analisa, KTD, KPC, KTC, KPC, KTC, KNC, KTD, KPC,
melakukan tindak lanjut dan KNC, tidak ada analisa, rencana KTC, KNC,
evaluasi, ada pelaporan ke analisa, rencana tindak lanjut, analisa,
Dinkes Kabupaten/ Kota tindak lanjut, tidak ada tindak rencana tindak
tindak lanjut, lanjut, evaluasi lanjut, tindak
dan evaluasi dan pelaporan ke lanjut, dan
serta pelaporan Dinkes evaluasi serta
ke Dinkes Kabupaten/ Kota pelaporan ke
Kabupaten/ Kota Dinkes
Kabupaten/
Kota
d. Pengelolaan Pengelolaan pengaduan Tidak ada Media dan data Media dan data Media dan
Pengaduan meliputi menyediakan media media tidak lengkap, ada lengkap, data ada,
Pelanggan pengaduan, mencatat pengaduan, ada analisa, analisa sebagian analisa
pengaduan (dari Kotak data ada, rencana tindak ada, rencana lengkap
saran, sms, email, wa, telpon analisa lanjut, tindak tindak lanjut, dengan
dll), melakukan analisa, lengkap lanjut, dan tindak lanjut, dan rencana tindak
membuat rencana tindak dengan evaluasi belum evaluasi belum lanjut, tindak
lanjut, tindak lanjut, dan rencana ada ada lanjut, dan
evaluasi tindak lanjut, evaluasi
tindak lanjut,
dan evaluasi
e. Survei Survei Kepuasan Tidak ada Data tidak Data lengkap, Data ada,
Kepuasan didokumentasikan, dianalisa, data lengkap, analisa sebagian analisa lengkap
Masyarakat dibuat rencana tindak lanjut, analisa, rencana ada, rencana dengan
dan Survei tindak lanjut, dievaluasi serta tindak lanjut, tindak lanjut, rencana tindak
Kepuasan dipublikasikan tindak lanjut, tindak lanjut, dan lanjut, tindak
Pasien dan evaluasi evaluasi serta lanjut, dan
serta publikasi publikasi belum evaluasi telah
belum ada ada dipublikasikan
f. Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan,
UKM, UKP, sepanjang tahun, meliputi dilakukan dokumen dokumen lengkap, dokumen
manajemen audit input, proses (PDCA) lengkap, tidak ada analisa, lengkap, ada
dan mutu dan output pelayanan, ada ada analisa, rencana tindak analisa,
jadwal selama setahun, rencana tindak lanjut, tidak ada rencana tindak
instrumen, hasil, dan laporan lanjut, tindak tindak lanjut dan lanjut, tindak
audit internal lanjut, dan evaluasi lanjut dan
evaluasi evaluasi hasil
tindak lanjut
g. Rapat Rapat Tinjauan Manajemen Tidak ada Dilakukan 1 kali Dilakukan 1 kali Dilakukan ≥1
Tinjauan (RTM) dilakukan minimal 1x/ RTM, setahun, setahun, dokumen kali setahun,
Manajemen tahun untuk meninjau kinerja dokumen dokumen notulen, daftar dokumen
sistem manajemen mutu dan dan rencana notulen, daftar hadir lengkap, ada notulen, daftar
kinerja pelayanan/ upaya pelaksanaan hadir lengkap, analisa, rencana hadir lengkap,
Puskesmas untuk kegiatan ada analisa, tindak lanjut ada analisa,
memastikan kelanjutan, perbaikan rencana tindak (perbaikan/ rencana tindak
kesesuaian, kecukupan, dan dan lanjut peningkatan lanjut
efektifitas sistem manajemen peningkatan (perbaikan/ mutu), tindak (perbaikan/
mutu dan sistem pelayanan. mutu peningkatan lanjut dan belum peningkatan
Ada notulen, daftar hadir, mutu), belum dilakukan evaluasi mutu), tindak
ada analisa, rencana tindak ada tindak lanjut dan
lanjut, tindak lanjut, dan lanjut dan evaluasi
evaluasi serta menghasilkan evaluasi
luaran rencana perbaikan,
peningkatan mutu
27
5. Target Kinerja Mutu Puskesmas
Tabel 3.5 Target Kinerja Mutu Puskesmas X Tahun n
Target Target
Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Definisi Tahun Tahun Satuan
No 2018 (T) 2019 (T)
Sub Variabel Program Operasioanl Sasaran
dalam % dalam %
1 2 3 4 5 6
1. MUTU
a. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 78 78 Persen
b. Survei Kepuasan Pasien 100 100 Laporan
c. Standar jumlah dan kualitas tenaga di
90 90 Jumlah Profesi
Puskesmas
d. Standar ruang pelayanan Puskesmas 60 60 Ruang
e. Standar peralatan Kesehatan di Puskesmas 60 60 Set
f. Sasaran keselamatan pasien
1) Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas kefarmasian
melakukan identifikasi pasien pada saat 100 100 Pasien
memberikan obat di ruang farmasi
2) Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan TBK
100 100 Pasien
di Unit Gawat Darurat
3) Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Penyimpanan dan pelabelan obat LASA
dan high alert di ruang farmasi dan 100 100 Labeling
gudang obat
4) Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang
benar, pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan terhadap prosedur Bedah
minor (compliance rate) di UGD/ 100 100 Kasus
Tindakan/ Persalinan dan Poli Gigi
5) Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand
100 100 Orang
hygiene
6) Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan asesmen jatuh
100 100 Pasien
pada pasien rawat inap dan rawat jalan
2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
a. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100 100 Petugas
b. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi Persen
c. Tindakan asepsis dan aspirasi
100 100 Petugas
sebelum menyuntik
d. KIE etika batuk 100 100 Petugas
Ceklist
e. Pembuangan jarum suntik memenuhi standar 100 100
Monitoring
28
D. BAB IV HASIL KINERJA TAHUNAN
1. Hasil Kinerja UKM Esensial
Tabel 4.1 Hasil Kinerja UKM Esensial Puskesmas X Tahun n
% Kinerja Puskesmas
Target Target Pencapaian
Total Target % Variabel/
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan (dalam Rata- Hambatan/
No Sasaran Sasaran Cakupan Sub Rata- Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program 2018 2019 Sasaran satuan rata Permasalahan
(S) (TxS) Riil Variabel rata
dalam % dalam % sasaran) Program
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13
UKM ESSENSIAL
a. Tatanan Sehat
1) Rumah Tangga Sehat yang
memenuhi minimal 11 indikator 62 64 RT
PHBS
2) Institusi Pendidikan yang memenuhi
minimal 9 indikator PHBS 20 22 IP
(klasifikasi IV)
3) Institusi Kesehatan yang memenuhi
minimal 9 indikator PHBS 20 22 IK
(klasifikasi IV)
4) TTU yang memenuhi minimal
20 22 TTU
6 indikator PHBS (klasifikasi
IV)
5) Tempat Kerja yang memenuhi
minimal 8 indikator PHBS Tempat- 20 22 TK
Tempat Kerja (klasifikasi IV)
6) Pondok Pesantren yang memenuhi
minimal 9 indikator PHBS Pondok 20 22 Ponpes
Pesantren (Klasifikasi IV)
b. Intervensi/ Penyuluhan
1) Kegiatan intervensi pada Kelompok
Rumah Tangga minimal 12 kali 75 75 Posyandu
dalam setahun
70 75 Sekolah
Pendidikan minimal 12 kali dalam
2
% Kinerja Puskesmas
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13
setahun
3) Kegiatan intervensi pada
Institusi Kesehatan minimal 2 20 25 IK
kali dalam setahun
13 15 TTU
TTU minimal 2 kali dalam
setahun
5) Kegiatan intervensi pada Tempat
14 16 TK
Kerja minimal 2 kali dalam setahun
Pondok Pesantren minimal 2 kali 15 17 PP
dalam setahun
c. Pengembangan UKBM
1) Posyandu PURI (Purnama Mandiri) 19 20 Posyandu

2)
Poskesdes beroperasi dengan
strata Madya, Purnama, dan 19 20 Poskesdes
Mandiri
d. Penyuluhan NAPZA (Narkotika
Psikotropika dan Zat Adiktif)
1) Penyuluhan Napza minimal 2kali
100 100 Kali
dalam setahun
e. Pengembangan Desa Siaga Aktif
1) Desa Siaga Aktif 100 100 Desa

2) Desa Siaga Aktif PURI (Purnama
44 50 Desa
Mandiri)
3) Pembinaan Desa Siaga Aktif 40 50 Desa
f. Promosi Kesehatan
3
% Kinerja Puskesmas
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13
1) Promosi kesehatan untuk
program prioritas di dalam gedung
Puskesmas dan jaringannya 100 100 Kali
(Sasaran masyarakat) minimal 12
kali dalam setahun
prioritas melalui pemberdayan
masyarakat di bidang kesehatan
100 100 Kali
(kegiatan di luar gedung
Puskesmas) minimal 12 kali dalam
setahun
g. Program Pengembangan
Poskestren minimal 1 kali dalam 100 100 Kali
setahun
2) Poskestren Aktif 16 18 Poskestren
3) Pembinaan tingkat
perkembangan Pos UKK minimal 100 Kali
100
1 kali dalam setahun
Posbindu PTM minimal 6 kali 100 100 Kali
dalam setahun
5) Pembinaan Kelompok Masyarakat/
Institusi Peduli Kesehatan minimal 100 100 Kali
6 kali dalam setahun
Jumlah Nilai Upaya Promosi Kesehatan (I)
2. Upaya Kesehatan Lingkungan
a. Penyehatan Air
1) Pengawasan Sarana Air
25 30 SAM
Minum (SAM)
3
% Kinerja Puskesmas
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13
2) SAM yang memenuhi syarat
100 100 SAM
kesehatan
3) Rumah Tangga yang memiliki
90 100 RT
akses terhadap SAM
b. Penyehatan Makanan dan Minuman
1) Pembinaan Tempat
44 43 TPM
Pengelolaan Makanan (TPM)
2) TPM yang memenuhi
56 57 TPM
syarat kesehatan
c. Penyehatan Perumahan dan Sanitasi
Dasar
1) Pembinaan sanitasi perumahan 34 33 Rumah
2) Rumah yang memenuhi
66 67 Rumah
syarat kesehatan
d. Pembinaan Tempat-Tempat Umum
(TTU)
1) Pembinaan sarana TTU 16 14 TTU
2) TTU yang memenuhi
85 86 TTU
syarat kesehatan
e. Yankesling (Klinik Sanitasi)
1) Konseling Sanitasi 20 20 Pasien

2) Inspeksi Kesehatan
10 10 Pasien
Lingkungan PBL
3) Intervensi terhadap pasien
10 10 Pasien
PBL yang di IKL
f. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
(STBM) = Pemberdayaan Masyarakat
1) Rumah Tangga memiliki
97 100 RT
Akses terhadap jamban sehat
3
% Kinerja Puskesmas
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13
2) Desa/ kelurahan yang sudah ODF 50 100 Desa/ kel
3) Jamban Sehat 87 87 Jamban

4) Pelaksanaan Kegiatan STBM
93 100 Desa/ kel
di Puskesmas
Jumlah Nilai Upaya Kesehatan Lingkungan (II)
3. Upaya pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, dan
Keluarga Berencana
a. Kesehatan Ibu
1) Pelayanan kesehatan untuk ibu
100 100 Ibu Hamil
hamil (K1)
2) Pelayanan kesehatan untuk ibu
100 100 Ibu Hamil
hamil (K4)
3) Pelayanan Persalinan oleh
100 100 Orang
tenaga kesehatan (Pn)
4) Pelayanan Persalinan oleh

100 100 Orang
tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan
5) Pelayanan Nifas oleh tenaga
100 100 Orang
kesehatan (KF)
6) Penanganan komplikasi kebidanan
(PK) 100 100 Orang
b. Kesehatan Bayi
1) Pelayanan Kesehatan Neonatus
100 100 Bayi
pertama ( KN1)
2) Pelayanan Kesehatan Neonatus 0-
100 100 Bayi
28 hari (KN lengkap)
3
% Kinerja Puskesmas
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13
3) Penanganan komplikasi neonatus 100 100 Bayi

4) Pelayanan kesehatan bayi 29 hari-
100 100 Bayi
11 bulan
c. Kesehatan Anak Balita dan Anak Pra
Sekolah
1) Pelayanan kesehatan anak balita
100 100 Balita
(12-59 bulan)
2) Pelayanan kesehatan balita (0-59
100 100 Balita
bulan)
3) Pelayanan kesehatan Anak pra
100 100 Anak
sekolah (60-72 bulan)
d. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan
Remaja
1) Sekolah setingkat SD/ MI/ SDLB
yang melaksanakan 100 100 Sekolah
pemeriksaan
2) Sekolah setingkat SMP/
MTs/ SMPLB yang
100 Sekolah
melaksanakan 100
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
3) Sekolah setingkat SMA/ MA/
SMK/ SMALB yang melaksanakan
100 100 Sekolah
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
Pendidikan Dasar kelas I setingkat 100 100 Orang
SD/ MI/ SDLB
Pendidikan Dasar kelas VII 100 100 Orang
setingkat SMP/ MTs/ SMPLB
6) Setiap anak pada usia
100 100 Orang
pendidikan dasar mendapatkan
skrining
3
% Kinerja Puskesmas
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13
7) Murid kelas X setingkat SMA/
MA/ SMK/ SMALB yang diperiksa 80 80 Orang
8) Pelayanan kesehatan remaja 50 60 Remaja
e. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1) KB aktif (Contraceptive Prevalence
85 85 Orang
Rate/ CPR)
2) Akseptor KB Drop Out <5 <5 Orang
3) Peserta KB mengalami komplikasi <5 <5 Orang

4) Peserta KB mengalami efek
<5 <5 Orang
samping
5) PUS dengan 4 T ber KB 25 30 Orang
6) KB pasca persalinan 10 10 Orang

7) Ibu hamil yang diperiksa HIV 100 100 Orang
Jumlah Nilai Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, dan Keluarga Berencana (III)
4. Upaya Pelayanan Gizi
a. Pelayanan Gizi Masyarakat
1) Pemberian kapsul vitamin A
(warna biru) dosis tinggi pada bayi 100 100 Bayi
umur 6-
11 bulan
2) Pemberian kapsul vitamin A
(warna merah) dosis tinggi pada
100 100 Balita
balita umur 12-59 bulan 2 (dua)
kali
setahun
3) Pemberian 90 tablet Besi pada
95 98 Bumil
ibu hamil
3
% Kinerja Puskesmas
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13
4) Pemberian Tablet Tambah
100 100 Rematri
Darah pada Remaja Putri
b. Penanggulangan Gangguan Gizi
1) Pemberian PMT pada balita kurus 100 100 Balita Kurus
2) Ibu Hamil KEK yang mendapat
100 100 Bumil KEK
PMT-Pemulihan
3) Balita gizi buruk mendapat
perawatan sesuai standar 100 100 Balita
tatalaksana gizi buruk
c. Pemantauan Status Gizi
1) Penimbangan balita D/ S 87 90 Balita
2) Balita naik berat badannya (N/ D) 87 90 Balita
3) Balita BawahGaris Merah (BGM) <2 <2 Balita
4) Rumah Tangga
83 84 RT
mengkonsumsi garam
beryodium
5) Ibu Hamil Kurang Energi
<9,5 <9 Bumil
Kronis (KEK)
6) Bayi usia 6 (enam) bulan
50 55 Bayi
mendapat ASI Eksklusif
7) Bayi yang baru lahir mendapat
47 50 Bayi
IMD (Inisiasi Menyusu Dini)
8) Balita pendek (Stunting) <8 <8 Balita
Jumlah Nilai Upaya Pelayanan Gizi (IV)
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
a. Diare
1) Pelayanan Balita Diare 20 20 Balita
3
% Kinerja Puskesmas
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13
2) Penggunaan oralit pada balita diare 100 100 Balita
3) Penggunaan Zinc pada balita diare 100 100 Balita

4) Pelaksanaan kegiatan
100 100 Kegiatan
Layanan Rehidrasi Oral Aktif
(LROA)
b. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan
Atas)
1) Penemuan penderita Pneumonia
60 80 Balita
balita
c. Kusta
1) Jumlah kasus baru yang
100 100 Orang
ditemukan dan diobati
2) Pemeriksaan kontak dari
100 100 Orang
kasus Kusta baru
3) Angka kecacatan tingkat 2 <5 <5 Orang
4) RFT penderita Kusta 90 90 Orang
5) Pengawasan pasca RFT 100 100 Pasien
6) Penderita baru pasca pengobatan

dengan score kecacatannya tidak Pasien
<5 <5
bertambah atau tetap
7) Proporsi tenaga kesehatan
100 100 Nakes
Kusta tersosialisasi
8) Kader kesehatan Kusta
80 80 Kader
tersosialisasi
9) SD/ MI telah dilakukan screening
Kusta 100 100 Sekolah
d. Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
3
% Kinerja Puskesmas
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13
1) Semua kasus TB yang ditemukan
70 70 Kasus TB
dan diobati
2) Penemuan terduga kasus TB 60 100 Suspek TB
3) Angka Keberhasilan pengobatan
semua kasus TB (Success Rate/ 90 90 Pasien TB
SR)
4) Jumlah pasien HIV diperiksa TB 100 100 Pasien HIV
e. Pencegahan dan Penanggulangan
PMS dan HIV/ AIDS
1) Anak sekolah (SMP dan SMA/
sederajat) yang sudah 90 90 Anak
dijangkau penyuluhan HIV/
AIDS
2) Orang yang beresiko terinfeksi
100 100 Orang
HIV mendapatkan pemeriksaan
HIV
3) Orang HIV yang
90 90 Orang
mendapatkan pengobatan
ARV
4) Jumlah pasien TB yang
70 70 Orang
mengetahui status HIV-nya
f. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1) Angka Bebas Jentik (ABJ) 90 90 Rumah
2) Penderita DBD ditangani 100 100 Px
3) PE kasus DBD 100 100 Px
4) Angka kematian DBD <1 <1 Orang
g. Malaria
3
% Kinerja Puskesmas
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13
1) Penderita Malaria yang
100 100 Orang
dilakukan pemeriksaan SD
2) Penderita positif Malaria
100 100 Orang
yang diobati sesuai standar
(ACT)
3) Penderita positif Malaria yang di
100 100 Orang
follow up
h. Pencegahan dan Penanggulangan
Rabies
1) Cuci luka terhadap kasus gigitan
100 100 Orang
HPR
2) Vaksinasi terhadap kasus
100 100 Orang
gigitan HPR yang berindikasi
i. Hepatitis
1) Pemeriksaan hepatitis pada bumil
100 100 Orang
dengan rapid HBSag
2) Pemberian Hbig (diberikan dalam
24 jam setelah lahir) pada bayi dari 100 100 Orang
bumil reaktif hepatitis
j. Filariasis
1) Kasus filariasis yang ditemukan dan
100 100 Orang
ditangani sesuai standar
k. Leptospirosis
1) Kasus leptospirosis yang ditemukan
100 100 Orang
dan ditangani sesuai standar
l. Pelayanan Imunisasi
1) IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 95 95 Bayi
3
% Kinerja Puskesmas
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13
2) Desa/ kelurahan UCI 100 100 Desa
3) Imunisasi Booster Campak/ MR 80 90 Baduta
4) Imunisasi Booster DPT-HB-HIB 80 90 Anak Sek
5) BIAS DT pada anak kelas 1 SD/MI 98 98 Anak Sek

6) BIAS Campak pada anak kelas
98 98 Anak Sek
1 SD/ MI
7) BIAS Td pada anak kelas 2 SD/ MI 98 98 Anak Sek
8) BIAS Td pada anak kelas 5 SD/ MI 98 98 Anak Sek
9) Imunisasi Td2 plus bumil 80 80 Bumil
10) Pemantauan suhu lemari es vaksin 100 100 Catatan
11) Ketersediaan catatan stok vaksin 100 100 Catatan
12) Laporan KIPI Non serius 100 100 Catatan
m. Pengamatan Penyakit (Surveillance

Epidemiology)
1) Laporan STP yang tepat waktu 80 80 Laporan
2) Kelengkapan laporan STP 90 90 Laporan
3) Laporan C1 tepat waktu 80 80 Laporan
4) Kelengkapan laporan C1 90 90 Laporan
4
% Kinerja Puskesmas
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13
5) Laporan W2 (mingguan) yang
80 80 Laporan
tepat waktu
6) Kelengkapan laporan W2
90 90 Laporan
(mingguan)
7) Analisa Trend Bulanan Penyakit
80 80 Laporan
Potensial Wabah (6 penyakit)
8) Desa/ Kelurahan yang mengalami
KLB ditanggulangi dalam waktu
100 100 Laporan
kurang dari 24 (dua puluh empat)
jam
n. Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Tidak Menular
1) Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan Posbindu 40 50 Desa
PTM
2) Sekolah yang ada di wilayah
100 100 Sekolah
Puskesmas melaksanakan KTR
3) Setiap warga negara Indonesia
usia 15-59 tahun mendapatkan 100 100 Orang
standar
Jumlah Nilai Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (V)
6. Pelayanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat (Perkesmas)
a. Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 70 70 KK
b. Individu dan keluarganya dari keluarga

rawan yang mendapat keperawatan 70 70 Keluarga
kesehatan masyarakat (Home care)
4
% Kinerja Puskesmas
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13
c. Kenaikan tingkat kemandirian keluarga
20 20 Keluarga
setelah pembinaan
Jumlah Nilai Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas) (VI)
TOTAL NILAI KINERJA UKM ESENSIAL (I-VI)
Interpretasi rata-rata kinerja program UKM Esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata : ≥ 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata : 81% - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata : < 80%
4
% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian
Satuan Target Variabel/
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun n Total (dalam %Cakupan Rata- Hambatan/
No sasaran Sasaran Sub Rata- Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program (T) Sasaran satuan Riil Rata Permasalahan
(S) (TxS) Variabel Rata
dalam % sasaran) Program
Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Kolom
Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah upaya pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program (Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
2 Variabel adalah bagian dari Program. Contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/ penyuluhan, pengembangan UKBM dll
Sub Variabel adalah bagian dari variabel. Contoh : Sub variabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator
2
PHBS dst
4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 (Target tahun n) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
% cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 (pencapaian) dibagi kolom 5 (total sasaran) dikali
8
100%
9 % Kinerja Sub Variabel/ Variabel/ Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja Puskesmas (kolom 7) dibandingkan target sasaran (kolom 6) dikali 100%
10 Rata-rata variabel (kolom 10) adalah penjumlahan % kinerja sub variabel dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai sub variabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata-rata program
11 % kinerja rata-rata program (kolom11) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun n (kolom 3) dengan % capaian riil (kolom 8)
13 Uraikan hambatan&permasalahan dalam penyelenggaraan kegiatan tersebut
4
2. Hasil Kinerja UKM Pengembangan
Tabel 4.2 Hasil Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas X Tahun n
Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Target Satuan Target %
Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Total (dalam Variabel/ Rata- Hambatan/
No sasaran Sasaran Cakupan Sub Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program 2018 2019 Sasaran satuan Rata-Rata Rata Permasalahan
(S) (Tx S) Riil Variabel
dalam % dalam % sasaran) variabel Program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
UKM PENGEMBANGAN
a. Pemberdayaan kelompok masyarakat
20 30 Kelp Masy
terkait program kesehatan jiwa
b. Setiap orang dengan gangguan jiwa
(ODGJ) berat mendapat pelayanan 100 100 Pasien
c. Penanganan kasus ODGJ berat melalui
100 100 Pasien
rujukan ke RS/ Spesialis
d. Kunjungan rumah pasien ODGJ berat 100 100 Pasien
e. Setiap Orang Dengan Gangguan Jiwa
(ODGJ) ringan atau Ganguan Mental
100 100 Pasien
Emosional (GME) mendapat pelayanan
Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Jiwa (I)
2. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat

a. PAUD/ TK yang mendapat penyuluhan/
50 50 PAUD/ TK
pemeriksaan gigi dan mulut
b. Kunjungan ke Posyandu
1 1 Posyandu
terkait kesehatan gigi dan
mulut
Jumlah Nilai Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat (II)
3. Pelayanan Kesehatan Tradisional

a. Penyehat Tradisional yang memiliki
15 15 Orang
STPT
4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
b. Pembinaan ke Penyehat Tradisional 100 100 Orang

c. Kelompok Asuhan Mandiri yang
3 3 Desa
terbentuk
Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Tradisional (III)
4. Pelayanan Kesehatan Olahraga
a. Kelompok/ klub olahraga yang dibina 100 100 Klub

b. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah
50 60 CJH
Haji
c. Pengukuran Kebugaran jasmani pada
80 90 Siswa
anak sekolah
Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Olahraga (IV)
5. Pelayanan Kesehatan Indera
a. Mata
1) Penemuan dan penanganan Kasus
100 100 Px
refraksi.
2) Penemuan kasus penyakit mata di
100 100 Px
Puskesmas
3) Penemuan kasus katarak pada
100 100 Px
usia diatas 45 tahun
4) Pelayanan rujukan mata 100 100 Px
b. Telinga
1) Penemuan kasus yang rujukan ke
spesialis di Puskesmas melalui 100 100 Kasus
pemeriksaan fungsi pendengaran
4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
2) Penemuan kasus penyakit telinga
100 100 Kasus
di Puskesmas
3) Penemuan Kasus Serumen prop 100 100 Kasus
Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Indera (V)
6. Pelayanan Kesehatan Lansia
Setiap warga negara Indonesia usia 60

tahun ke atas mendapatkan skrining 50 50 Lansia
Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Lansia (V)
7. Pelayanan Kesehatan Kerja
a. Pekerja sakit yang dilayani 100 100 Orang
b. Jumlah Pos UKK yang dibina 100 100 Pos UKK

c. Jumlah Perusahaan dengan Pekerja Perusahaa
100 100
Perempuan (GP2SP) yang dibina n
d. Petugas Puskesmas yang menggunakan
100 100 Petugas
APD (masker sesuai standar)
Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Kerja (VII)
8. Kesehatan Matra
a. Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah
80 80 CJH
haji 3 bulan sebelum operasional terdata
b. Terbentuknya Tim TRC (Tim Reaksi
100 100 SK
Cepat)
Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Matra (VII)
4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
TOTAL NILAI UKM PENGEMBANGAN (I-VII)
Interpretasi Rata-Rata Program:

1. Baikbila nilai rata-rata : ≥ 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata : 81%-90%
4
Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Upaya pelayanan Kesehatan/ Target Satuan Target
Total (dalam %Cakupa Variabel/ Hambatan/
No Program/ Variabel/ Sub Variabel Tahun n (T) sasaran Sasaran Sub Rata-Rata Analisa
Sasaran satuan n Riil Rata-Rata Permasalahan
Program dalam % (S) (TxS) Variabel Program
sasaran) Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Kolom ke Keterangan
2 Upaya pelayanan Kesehatan adalah Upaya pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
2 Program adalah bagian dari Upaya pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program (Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
2 Variabel adalah bagian dari Program, contoh: variabel pelayanan Kesehatan Indera adalah Mata dan Telinga
2 Sub variabel adalah bagian dari variabel, contoh: Sub Variabel Mata adalah penemuan dan penanganan kasus refraksi, penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas dst
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran= kolom 3 (Target tahun n) dikali kolom 5 (total sasaran)
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 (pencapaian) dibagi kolom 5 (total sasaran) dikali 100%
10 Rata-rata variabel adalah penjumlahan% kinerja sub variabel (kolom 9) dibagi sejumlah variable
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata-rata program
11 % kinerja rata-rata program adalah hasil penjumlahan variabel (kolom 10) dibagi sejumlah variabel
4
3. Hasil Kinerja UKP
Tabel 4.3 Hasil Kinerja UKP Puskesmas X Tahun n
% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian
Target Target Variabel
Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun 2019 Satuan Total (dalam %Cakupan Rata- Hambatan/
No Tahun 2018 Sasaran Sub / Rata- Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program dalam % sasaran (S) Sasaran satuan Riil Rata Permasalahan
dalam % (TxS) Variabel Rata
sasaran) Program
Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP)
a. Angka Kontak 15 15 Kunjungan
b. Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik <5 <5 Kasus
c. Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke
50 50 Orang
FKTP
d. Setiap penderita hipertensi mendapatkan
50 50 Orang
pelayanan kesehatan sesuai standar
e. Setiap penderita diabetes mellitus
mendapatkan pelayanan kesehatan 50 Orang
50
sesuai standar
f. Kelengkapan pengisian rekam medik Rekam
100 100
rawat jalan Medik
g. Pelayanan Persalinan normal satu hari
90 90 Persalinan
(one day care)
h. Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap
Gigi
gigi tetap yang dicabut >1
i. Bumil yang mendapat pemeriksaan
100 Bumil
kesehatan gigi 100
j. Pelayanan konseling gizi (DM,
100 100 (500) Orang
Hipertensi, KEK, anemia, dll)
Jumlah Nilai Pelayanan Non Rawat Inap (I)
2. Pelayanan Gawat Darurat
a. Standar jumlah dan kualitas tenaga di
100 100 Orang
Unit Gawat Darurat
4
% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian
sasaran) Program
Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
b. Standar fasilitas, peralatan, sarana,
100 100 Set
prasarana dan obat emergensi di UGD
c. Kelengkapan pengisian informed consent
100 100 Berkas
dalam 24 jam setelah selesai pelayanan
Jumlah Nilai Pelayanan Gawat Darurat (II)
a. Kesesuaian item obat yang tersedia
80 80 Item Obat
dalam Fornas
b. Ketersediaan obat dan vaksin terhadap
90 90 Obat
20 obat indikator
c. Penggunaan obat rasional 70 70 Resep
Jumlah Nilai Pelayanan Kefarmasian (III)
4. Pelayanan Laboratorium
a. Kesesuaian jenis pelayanan
100 100 Jenis
laboratorium dengan standar
b. Ketepatan waktu tunggu penyerahan
100 100 Menit
hasil pelayanan laboratorium
c. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku Hasil
100 100
mutu internal (PMI) Pemeriksaan
d. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil
100 100 Orang
K1
e. Pengambilan sputum BTA 100 100 Orang
Jumlah Nilai Pelayanan Laboratorium (IV)
5. Pelayanan Rawat Inap
a. Bed Occupation Rate (BOR) 75 75 Persentase
5
% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian
sasaran) Program
Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
b. Kelengkapan pengisian rekam medik
100 100 Berkas
rawat inap dalam 24 jam
Jumlah Nilai Pelayanan Rawat Inap (V)
TOTAL NILAI UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP) (I-V)
Interpretasi Kinerja rata-rata

program:
1. Baikbila nilai rata-rata : ≥ 91%
2. Cukupbila nilai rata-rata : 81% - 90%
3. Rendah bila nilai rata-rata: < 80%
5
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Satuan Target
Total (dalam %Cakupa Variabel/ Hambatan/
No Program/ Variabel/ Sub Variabel Tahun n (T) sasaran Sasaran Sub Rata-Rata Analisa
Sasaran satuan n Riil Rata-Rata Permasalahan
Program dalam % (S) (TxS) Variabel Program
sasaran) Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Kolom
Keterangan
ke
2 Program adalah bagian dari Upaya pelayanan Kesehatan, misalnya UKP terdiri dari 5 Program (Pelayanan Non Rawat Inap, Pelayanan Gawat Darurat dll)
2 Variabel adalah bagian dari Program, contoh: variabel Pelayanan Non Rawat Inap adalah Angka Kontak
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, missal: orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran= kolom 3 (Target tahun n) dikali kolom 5 (total sasaran)
10 Rata-rata variabel adalah penjumlahan% kinerja sub variabel (kolom 9) dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai sub variabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata-rata program
5
4. Hasil Kinerja Manajemen
Tabel 4.4 Hasil Kinerja Manajemen Puskesmas X Tahun n
Skala Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1. Manajemen Umum
a. Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, tugas Tidak ada Ada rencana 5 Ada rencana 5 Ada rencana 5
tahunan pokok, dan fungsi Puskesmas, rencana 5 (lima) tahunan, tetapi tahunan, tahunan, sesuai
berdasarkan pada analisis tahunan tidak sesuai visi, sesuai visi, visi, misi, tugas
kebutuhan masyarakat akan misi, tugas misi, tugas pokok, dan
pelayanan kesehatan sebagai upaya pokok, dan pokok dan fungsi
untuk meningkatkan derajat fungsi fungsi Puskesmas,berd
kesehatan masyarakat secara Puskesmas, Puskesmas, asarkan pada
optimal. tidak tetapi tidak analisis
Ada dokumen Rencana Strategis berdasarkan berdasarkan kebutuhan
Bisnis. pada analisis pada analisis masyarakat
kebutuhan kebutuhan
masyarakat masyarakat
b. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada Ada RUK, tetapi Ada RUK, Ada RUK,
Puskesmas untuk tahun yad (N+1) tidak sesuai visi, sesuai visi, misi, sesuai visi, misi,
dibuat berdasarkan analisa situasi, misi, tugas tugas pokok, tugas pokok,
kebutuhan dan harapan masyarakat, pokok, dan dan fungsi dan fungsi
hasil capaian kinerja, prioritas serta fungsi Puskesmas, Puskesmas,
data 2 (dua) tahun yang lalu dan data Puskesmas,tida tidak berdasarkan
survei, disahkan oleh Kepala k berdasarkan berdasarkan pada analisis
Puskesmas. pada analisis pada analisis kebutuhan
Ada dokumen Rencana Bisnis dan kebutuhan kebutuhan masyarakat dan
Anggaran (RBA) atau Usulan. masyarakat dan masyarakat dan kinerja, ada
kinerja kinerja pengesahan
Kepala
Puskesmas
5
Skala Hambatan/
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
c. RPK/ POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada Dokumen RPK Dokumen RPK Dokumen RPK
bulanan/ tahunan Kegiatan (RPK) program UKM, dokumen RPK tidak sesuai sesuai RUK, sesuai RUK, ada
sebagai acuan pelaksanaan kegiatan RUK, tidak ada tidak ada pembahasan
program yang akan dijadwalkan pembahasan pembahasan dengan LP
selama 1 tahun oleh PJ UKM dan PL dengan LP dengan LP maupun LS
UKM, ada jadwal, dilaksanakan maupun LS maupun LS dalam penentuan
dengan memperhatikan visi misi, dan dalam dalam jadwal
dalam menentukan jadwal ada penentuan penentuan
pembahasan dengan LP/ LS. jadwal jadwal
Ada dokumen RBA atau DPA dan
DPA Perubahan
d. Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat corrective yang
bulanan) permasalahan LP, rencana tindak evaluasi action, daftar menindaklanjuti
lanjut (Corrective action), beserta bulanan hadir, notulen hasil lokmin
tindak lanjutnya secara lengkap. pelaksanaan hasil lokmin, bulan
Dokumen lokmin awal tahun memuat kegiatan dan undangan rapat sebelumnya
penyusunan POA, briefing penjelasan langkah koreksi lokmin tiap
program dari Kepala Puskesmas dan bulan lengkap
detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi.
e. Penilaian Kinerja PKP tahun n-1 dibuat dengan Tidak ada Ada dokumen, Ada dokumen, Ada dokumen,
Puskesmas sistematika sesuai pedoman, dokumen disusun tidak disusun sesuai disusun sesuai
(PKP) disajikan dan dilakukan analisa serta sesuai pedoman pedoman tapi pedoman,
ada Rencana Tindak Lanjutnya, tapi nilai kinerja tidak dilakukan dianalisa dan
serta nilai kinerja terbaca terbaca analisa dan ada RTL, nilai
RTL, nilai terbaca
terbaca
5
Skala Hambatan/
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
f. Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen
tribulanan (lokmin Sektor (LS) membahas review dokumen tidak memuat corrective yang
tribulanan) kegiatan, permasalahan LP, evaluasi action, daftar menindaklanjuti
corrective action, beserta tindak bulanan hadir, notulen hasil lokmin yang
lanjutnya secara lengkap. pelaksanaan hasil lokmin, melibatkan peran
Dokumen memuat evaluasi kegiatan kegiatan dan undangan rapat serta LS
yang memerlukan peran LS. langkah koreksi lokmin lengkap
g. Pembinaan Pembinaan Pustu , Polindes/ Tidak ada Ada monitoring Ada monitoring Ada tindak lanjut
wilayah dan Ponkesdes/ Poskesdes oleh Kepala pembinaan/ tetapi tidak ada dan evaluasi monitoring
jaringan Puskesmas, dokter, dan Penanggung monitoring evaluasi hasil monitoring
Puskesmas Jawab UKM
h. Survei Keluarga Survei meliputi: Ada survei tapi Ada bukti survei Ada bukti survei Ada bukti survei
Sehat (12 1) KB kurang dari 50% lebih dari 50% lebih dari 50% lengkap lebih
Indikator Keluarga 2) Persalinan di faskes KK KK dan entry KK, entry data dari 50% KK,
Sehat) 3) Bayi dengan imunisasi dasar data ke aplikasi di aplikasi, ada entry data di
lengkap, bayi dengan ASI tapi belum ada analisis data aplikasi, ada
eksklusif analisis data dan rencana analisis, rencana
4) Balita ditimbang dan rencana tindak lanjut tindak lanjut
5) Penderita TB, hipertensi dan tindak lanjut tapi belum ada serta intervensi
gangguan jiwa mendapat intervensi
pengobatan, tidak merokok,
JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya,ada
bukti survei, laporan, analisa,
dan rencana tindak lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)
2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
5
Skala Hambatan/
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a. Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan Tidak dilakukan Dilakukan, ada Dilakukan, ada Dilakukan, ada
(SMD) masyarakat terhadap program. Hasil dokumen dokumen dokumen
identifikasi dianalisis untuk Kerangka acuan Kerangka acuan Kerangka acuan
menyusun upaya. Dokumen yang SMD, rencana SMD, rencana SMD, rencana
harus dilengkapi adalah Kerangka kegiatan, tetapi kegiatan, kegiatan, analisis
Acuan Identifikasi Kebutuhan tidak ada analisis masalah/
Masyarakat, kuesioner/ instrumen analisis masalah/ kebutuhan
SMD, SOP identifikasi masalah/ kebutuhan masyarakat,
kebutuhan masyarakat, rencana tindak
masyarakat, rencana tindak lanjut dan tindak
rencana tindak lanjut, tetapi lanjut serta
lanjut, dan tidak ada tindak evaluasi
tindak lanjut lanjut serta
serta evaluasi evaluasi
b. Pertemuan Pertemuan dengan masyarakatdalam Tidak ada Ada 1 kali Ada 2-3 kali Ada ≥4 kali
dengan rangka pemberdayaan (meliputi pertemuan pertemuan pertemuan pertemuan dalam
masyarakat keterlibatan dalam perencanaan, dalam 1 tahun, dalam 1 tahun, 1 tahun, lengkap
dalam rangka pelaksanaan dan evaluasi kegiatan) lengkap dengan lengkap dengan dengan dokumen
pemberdayaan Individu, Keluarga dan, Kelompok. dokumen dokumen
Individu,
Keluarga, dan
Kelompok
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)
a. Data peralatan, Inventarisasi peralatan medis dan Tidak ada data Data tidak Data lengkap, Data ada, analisa
analisa, rencana non medis dan non kesehatan, data lengkap, analisa lengkap dengan
tindak lanjut, kalibrasi alat, KIR dan laporan analisa, rencana sebagian ada, rencana tindak
tindak lanjut, dan seluruh inventaris alat kesehatan. tindak lanjut, namun rencana lanjut, tindak
evaluasi Analisa pemenuhan standar tindak lanjut, tindak lanjut, lanjut dan
peralatan, kondisi alat, kecukupan dan evaluasi tindak lanjut, evaluasi
jumlah alat di Puskesmas dan belum ada dan evaluasi
rencana tindak lanjut, tindak lanjut, belum ada
dan evaluasinya.
Ada Berita Acara Rekonsiliasi
Tahunan.
5
Skala Hambatan/
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
b. Rencana Rencana Perbaikan, kalibrasi, dan Tidak ada Ada rencana Ada rencana Ada rencana
Perbaikan, pemeliharaan alat, termasuk tindak rencana perbaikan, perbaikan, perbaikan,
kalibrasi, dan lanjut dan evaluasi kalibrasi dan kalibrasi, dan kalibrasi, dan
pemeliharaan alat pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
alat tidak alat namun alat.
dilaksanakan, dokumentasi Dilaksanakan,
dokumentasi tidak lengkap dokumen
tidak lengkap lengkap
c. Jadwal Jadwal pemeliharaan, perbaikan, dan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Dokumen
pemeliharaan, kalibrasi alat di Puskesmas telah dokumen pemeliharaan, pemeliharaan, lengkap
perbaikan, dan dilaksanakan dan didokumentasikan perbaikan, dan perbaikan, dan
kalibrasi alat serta lengkap kalibrasi alat kalibrasi alat,
pelaksanaannya namun tidak tidak ada
dilaksanakan. dokumentasi
Tidak ada
dokumen
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)
4. Manajemen Sarana Prasarana

Data sarana Data sarana prasarana serta fasilitas Tidak ada data Data tidak Data lengkap, Data ada, analisa
prasarana, analisa, Puskesmas (data bangunan/ lengkap, ada analisa , lengkap dengan
rencana tindak lanjut, gedung, listrik, air, IPAL, laundry dan analisa, rencana rencana tindak rencana tindak
tindak lanjut, dan kendaraan pusling/ ambulans) tindak lanjut, lanjut, tidak ada lanjut, tindak
evaluasi meliputi : Jadwal pemeliharaan, tindak lanjut, tindak lanjut dan lanjut dan
pencatatan pemeriksaan, dan dan evaluasi evaluasi evaluasi
pemeliharaan sarana prasarana belum ada
berkala (sesuai dengan tata graha/
5R resik, rapi, rajin, ringkas dan
rawat), analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)
5
Skala Hambatan/
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a. Permintaan uang 1) Ada SOP permintaan uang muka 0 item 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
muka kegiatan 2) Dilakukan pengendalian
oleh Kepala Puskesmas dan
PJ Keuangan
3) Dilakukan pembukuan sesuai
kebutuhan
b. Data realisasi Realisasi capaian keuangan yang Tidak ada data Data/ laporan Data/ laporan Data/ laporan
keuangan disertai bukti tidak lengkap, lengkap, analisa ada, analisa
analisa, rencana sebagian ada, lengkap dengan
tindak lanjut, rencana tindak rencana tindak
tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut, dan lanjut dan
belum ada evaluasi belum evaluasi
ada
c. Data keuangan Data pencatatan pelaporan Tidak ada data Data dan Data/ laporan Data/ laporan
dan laporan pertanggung jawaban keuangan ke laporan tidak lengkap, analisa ada, analisa
pertanggung Dinkes Kabupaten/ Kota, penerimaan lengkap, sebagian ada, lengkap dengan
jawaban, analisa, dan pengeluaran, realisasi capaian analisa, rencana rencana tindak rencana tindak
rencana tindak keuangan yang disertai bukti tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut, tindak
lanjut, tindak tindak lanjut, lanjut, dan lanjut, dan
lanjut dan dan evaluasi evaluasi belum evaluasi
evaluasi belum ada ada
d. Laporan Adanya laporan keuangan BLUD dari Tidak ada data Data/ laporan Data/ laporan Data/ laporan
keuangan oleh kantor akuntan publik yang tidak lengkap, lengkap, analisa ada, analisa
auditor teregistrasi oleh Kementrian analisa, rencana sebagian ada, lengkap dengan
independen Keuangan tindak lanjut, rencana tindak rencana tindak
tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut, dan lanjut, dan
belum ada evaluasi belum evaluasi
ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan (V)
6. Manajemen Sumber Daya Manusia
5
Skala Hambatan/
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a. SK, uraian tugas Surat Keputusan Penanggung Jawab Tidak ada SK Ada SK Ada SK Ada SK
pokok (tanggung dengan uraian tugas pokok dan tentang SO dan Penanggung Penanggung Penanggung
jawab & tugas integrasi jabatan karyawan uraian tugas Jawab dan Jawab dan Jawab dan
wewenang) serta tidak lengkap uraian tugas uraian tugas uraian tugas
uraian tugas 50% karyawan 75% karyawan seluruh
integrasi seluruh karyawan
pegawai
Puskesmas
b. SOP manajemen 1) SOP kredensial Tidak ada Ada 1 SOP Ada 2 SOP Ada 3 SOP
sumber daya 2) SOP analisa kompetensi
manusia pegawai
3) SOP penilaian kinerja pegawai
c. Penilaian kinerja Penilaian kinerja untuk PNS, Tidak ada 50% pegawai 75% pegawai Lengkap
pegawai kredensialing untuk penilaian kinerja ada ada
tenaga honorer dokumentasi dokumentasi
d. Data Data kepegawaian meliputi Tidak ada data Data tidak Data lengkap, Data lengkap,
kepegawaian, dokumentasi STR/ SIP/ SIPP/ SIB/ lengkap, analisa analisa lengkap
analisa SIK/ SIPA dan hasil pengembangan analisa, rencana sebagian ada, dengan rencana
pemenuhan SDM (sertifikat, pelatihan, seminar, tindak lanjut, rencana tindak tindak lanjut,
standar jumlah workshop, dll), analisa pemenuhan tindak lanjut, lanjut, tindak tindak lanjut, dan
dan kompetensi standar jumlah dan kompetensi SDM dan evaluasi lanjut, dan evaluasi
SDM di di Puskesmas, rencana tindak lanjut, belum ada evaluasi belum
Puskesmas, tindak lanjut, dan evaluasinya ada
rencana tindak
lanjut, dan tindak
lanjut serta
evaluasinya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia(VI)
7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan Obat, Vaksin, Reagen Dan
Bahan Habis Pakai)
5
Skala Hambatan/
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a. SDM kefarmasian Ketentuan: 0 item terpenuhi 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
1) Ada apoteker penanggung
jawab kefarmasian sesuai
PMK 74 tahun 2016.
2) Apoteker dibantu oleh tenaga
teknis kefarmasian
3) Semua tenaga kefarmasian
mempunyai ijin praktek sesuai
PP 51 tentang pekerjaan
kefarmasian dan PMK 31/ 2016.
b. Ruang Farmasi Persyaratan: 0 item 1 item terpenuhi 2-3 item 4 item terpenuhi
1) Luas ruang farmasi sesuai terpenuhi
dengan volume pekerjaan
sejumlah tenaga kefarmasian
beserta peralatan dan sarana
yang diperlukan untuk
menunjang pelaksanaan
pelayanan kefarmasian yaitu
pengelolaan sediaan farmasi
dan pelayanan farmasi klinis
yang cukup
3) Kelembaban dan temperatur
sesuai dengan persyaratan (25-
28ᵒC)
4) Ruangan bersih dan bebas
hama
c. Peralatan ruang Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6-7 item
farmasi 1) Jumlah rak dan lemari obat terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
sesuai jumlah obat memenuhi
2) Lemari obat, narkotika, dan standar
psikotropika di ruang farmasi
yang memenuhi permenkes
No. 3 Tahun 2015
3) Tersedia plastik obat, kertas
puyer, etiket sesuai
kebutuhan,
6
Skala Hambatan/
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
label yang cukup untuk
penandaan obat high alert dan
LASA.
4) Tersedia alat-alat peracikan
(sesuai yang tercantum
dalam Permenkes 75 Tahun
2014) yang memadai
5) Tersedia thermohyangrometer
6) Pendingin udara (AC/ kipas
angin)
7) Tersedia kartu pengontrol suhu
dan kelembaban
d. Gudang Obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item terpenuhi
1) Luas gudang obat terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
sesuai dengan volume standar
obat
yang cukup
3) Kelembaban dan temperatur
ruangan memenuhi syarat
(25ᵒC
-28ᵒC)
4) Ruangan bersih dan bebas
hama
5) Ruangan terkunci
6) Berpengaman teralist serta
korden
e. Sarana gudang Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item terpenuhi
obat 1) Jumlah rak dan lemari obat terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
sesuai jumlah obat standar
2) Jumlah palet sesuai kebutuhan
3) Tempat penyimpanan obat
khusus sesuai dengan
perundang-undangan [narkotika,
psikotropika, prekursor, OOT
dan obat yang disimpan pada
suhu rendah (vaksin, dll)]
4) Tersedia AC
6
Skala Hambatan/
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
5) Tersedia thermohigrometer
6) Tersedia kartu pengontrol suhu
dan kelembaban
f. Perencanaan Persyaratan perencanaan obat : 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1) Ada SOP terpenuhi dan memenuhi
2) Ada perencanaan tahunan standar
3) Ada sistem dalam perencanaan
4) Perencanaan dikirim ke
Dinkes Kabupaten/ Kota
kurang dari 39% diberi nilai 0
g. Persentase Ada evaluasi persentase kesesuaian ≤39 % 40%-59% 60%-79% 80%-100%
kesesuaian perencanaan obat yang dihitung
Perencanaan dengan rumus :
Kesesuaian Perencanaan = jumlah
obat yang direncanakan/
(penggunaan obat + sisa persediaan)
dikalikan 100%.
Jika diperoleh kesesuaian rata-rata =
≤39% diberi nilai 0
h. Permintaan/ Persyaratan permintaan/ pengadaan : 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
Pengadaan 1) Ada SOP Permintaan/ terpenuhi dan memenuhi
Pengadaan standar
2) Ada jadwal permintaan/
pengadaan obat
3) Ada sistem dalam membuat
permintaan/ pengadaan
4) Permintaan/ pengadaan
terdokumentasi
6
Skala Hambatan/
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
i. Penerimaan Persyaratan : 0- 1 item 2-3 item 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
1) Ada SOP Penerimaan terpenuhi terpenuhi
2) Penerimaan dilakukan oleh
tenaga kefarmasian
kesesuaian jenis dan jumlah
barang yang diterima dengan
permintaan
4) Dilakukan pengecekan dan
pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor batch
barang yang diterima
5) Dilakukan pengecekan kondisi
barang yang diterima (misal :
kemasan rusak)
j. Penyimpanan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1) Ada SOP distribusi obat dan terpenuhi dan memenuhi
BMHP (Bahan Medis Habis standar
Pakai)
2) Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit
pelayanan
3) Tersedia Form Permintaan
dari sub unit pelayanan
pengeluaran barang
k. Pendistribusian Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1) Ada SOP distribusi obat dan terpenuhi dan memenuhi
BMHP (Bahan Medis Habis standar
Pakai)
2) Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit
pelayanan
3) Tersedia Form Permintaan
dari sub unit pelayanan
pengeluaran barang
6
Skala Hambatan/
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
l. Pengendalian Memenuhi persyaratan: tidak ada 1- 2 item 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1) Ada SOP Pengendalian obat dan terpenuhi dan memenuhi
BMHP standar
persedian obat dan BMHP
penggunaan obat dan
BMHP
4) Ada catatan obat yang rusak
dan kadaluarsa
m. Pencatatan, Persyaratan : tidak ada 1- 2 item 3-4 item 5 item terpenuhi
Pelaporan, dan 1) Ada catatan penerimaan dan terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
Pengarsipan pengeluaran obat standar
2) Ada catatan mutasi obat dan
BMHP.
3) Ada catatan penggunaan obat
dan BMHP.
4) Semua penggunaan obat
dilaporkan secara rutin dan
tepat waktu
5) Semua catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik dan
disimpan dengan rapi
n. Pemantauan dan Persyaratan : 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
Evaluasi 1) Ada SOP pemantauan dan terpenuhi dan memenuhi
evaluasi standar
2) Dilakukan pemantauan obat dan
BMHP di sub unit pelayanan
3) Ada evaluasi hasil pemantauan
4) Hasil evaluasi dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik
o. Pengkajian resep Persyaratan : 0- 1 item 1- 2 item 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1) Ada SOP Pengkajian resep terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
2) Dilakukan pengkajian standar
persyaratan administratif
6
Skala Hambatan/
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
persyaratan Farmasetik resep.
persyaratan Klinis resep
p. Peracikan dan Persyaratan : 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item semuanya
Pengemasan 1) Ada SOP peracikan dan terpenuhi terpenuhi
pengemasan
2) Semua obat yang dilayani
sesuai dengan resep.
3) Semua obat masing-masing
diberi etiket sesuai dengan
ketentuan
4) Dilakukan pengecekan ulang
sebelum obat diserahkan.
q. Penyerahan dan Persyaratan : Tidak ada 1- 2 item 3-4 item 4 item semuanya
Pemberian 1) Ada SOP Penyerahan obat. terpenuhi terpenuhi terpenuhi
Informasi Obat 2) Obat diserahkan dengan disertai
pemberian informasi obat yang
terdokumentasi
3) Informasi obat yang
diberikan sesuai dengan
ketentuan
4) Obat dapat dipastikan sudah
diberikan pada pasien yang
tepat
r. Pelayanan Persyaratan : 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item terpenuhi
Informasi Obat 1) Ada SOP pelayanan Informasi terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
(PIO) Obat. standar
2) Tersedia informasi obat
di Puskesmas.
3) Ada catatan pelayanan informasi
obat.
4) Ada kegiatan penyuluhan
kepada masyarakat tentang
kefarmasian tiap tahun
5) Ada kegiatan pelatihan/ diklat
kepada tenaga farmasi dan
tenaga kesehatan lainnya
6) Tersedia sumber informasi yang
6
Skala Hambatan/
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
dibutuhkan.
s. Konseling Persyaratan : Tidak ada 1- 2 item 3-4 item 5 item terpenuhi
1) Ada SOP Konseling terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
2) Tersedia tempat standar
untuk melakukan
konseling.
3) Tersedia kriteria pasien yang
dilakukan konseling.
4) Tersedia form konseling.
5) Hasil konseling setiap pasien
dapat ditelusuri
t. Visit pasien di Persyaratan : 0 item 1-2 item 3-4 item 5 item terpenuhi
Puskesmas rawat 1) Ada SOP ronde/ visit pasien. terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
inap 2) Dilakukan visit mandiri. standar
3) Dilakukan visit bersama dokter.
4) Ada catatan hasil visit
5) Ada evaluasi hasil visit
u. Pemantauan dan Persyaratan : Tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
Pelaporan Efek 1) Ada SOP pemantauan dan dan memenuhi
Samping Obat pelaporan efek samping obat standar
2) Terdapat dokumen pencatatan
efek samping obat pasien
3) Ada pelaporan efek samping
obat pada dinas kesehatan
v. Pemantauan Persyaratan : Tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
terapi obat (PTO) 1) Ada SOP pemantauan terapi dan memenuhi
Obat. standar
2) Dilakukan PTO baik rawat
inap maupun rawat jalan
3) Ada dokumen pencatatan PTO.
w. Evaluasi Persyaratan : Tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
Penggunaan 1) Ada SOP Evaluasi Penggunaan dan memenuhi
Obat (EPO) Obat standar
2) Evaluasi dilakukan
secara berkala
3) Ada dokumen pencatatan EPO
6
Skala Hambatan/
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Administrasi Obat
x. Pengelolaan Persyaratan : Tidak ada 1-2 item 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
resep 1) Resep disimpan minimal 5 terpenuhi dan memenuhi
tahun. standar
2) Arsip resep disimpan sesuai
dengan urutan tanggal
3) Resep narkotika dan
psikotropika disendirikan
4) Resep yang sudah tersimpan >5
tahun dapat dimusnahkan
dengan disertai dokumentasi dan
berita acara pemusnahan resep
y. Kartu stok Persyaratan : Tidak ada 1-2 item 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1) Tersedia kartu stock untuk obat terpenuhi dan memenuhi
yang disimpan di gudang obat, standar
ruang farmasi, ruang pelayanan,
pustu dan polindes
2) Pencatatan kartu stock dilakukan
setiap kali transaksi (pemasukan
maupun pengeluaran)
3) Sisa stok sesuai dengan fisik
4) Kartu stok diletakan di dekat
masing-masing barang
z. LPLPO Persyaratan : Tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
1) Form LPLPO sesuai dengan LPLPO dan memenuhi
kebutuhan standar
2) LPLPO semua sub unit
pelayanan tersimpan
dengan baik
3) LPLPO dilaporkan sesuai
dengan ketentuan
6
Skala Hambatan/
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
aa. Narkotika Persyaratan : Tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
dan 1) Ada laporan narkotika dan Laporan dan memenuhi
Psikotropika psikotropika standar
2) Ada catatan harian narkotika
sesuai dengan ketentuan
3) Laporan narkotika dan
psikotropika tersimpan dengan
baik
bb. Pelabelan obat Ada pelabelan tertentu untuk seluruh Tidak ada label Ada, tidak Ada labeling Memenuhi
high alert item obat yang beresiko tinggi pada untuk obat high lengkap obat high alert, standar
pasien jika penggunaan tidak sesuai alert namun
ketentuan penataan obat
high alert tidak
beraturan
Jumlah Manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)
8. Manajemen Data dan Informasi
a. Data dan Pencatatan data dasar, data PKP Tidak ada data Data tidak Data lengkap, Data ada, analisa
informasi lengkap (program UKM dan UKP, lengkap, ada analisa, lengkap dengan
dengan analisa, manajemen, dan mutu), data 155 analisa, rencana rencana tindak rencana tindak
rencana tindak penyakit di Puskesmas, laporan KLB, tindak lanjut, lanjut, tidak ada lanjut, tindak
lanjut, tindak laporan mingguan, bulanan, tahunan, tindak lanjut, tindak lanjut dan lanjut dan
lanjut, dan laporan surveilans sentinel, laporan dan evaluasi evaluasi evaluasi
evaluasi serta khusus, pelaporan lintas sektor belum ada
dilaporkan ke terkait, umpan balik pelaporan,
Dinkes klasifikasi, dan kodifikasi data
Kabupaten/ Kota
b. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan, sarana Tidak ada 50% 75% Lengkap
prasarana dan fasilitas, data progam pencatatan pencatatan pencatatan dan
UKM, UKP, mutu, data SIP, data program ada program ada pelaporan, benar
surveillans dan PWS, PKP dan dilaporkan
ke Dinkes
Kabupaten/ Kota
6
Skala Hambatan/
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
c. Penyajian/ Penyajian/ updating data dan Tidak ada data Kelengkapan Kelengkapan Lengkap
updating data informasi tentang : dan pelaporan data 50% data75% pencatatan dan
dan informasi capaian program (PKP), KS, hasil pelaporan benar
survei SMD, IKM, data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi,
Kesehatan lingkungan, SPM, Standar
Puskesmas
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)
9. Manajemen Program UKM esensial

a. KA kegiatan Rancangan kegiatan yang digunakan Tidak ada KAK KAK lengkap KAK lengkap KAK lengkap
masing-masing sebagai acuan pelaksanaan kegiatan untuk 2-3 untuk 4 program untuk 5 program
UKM program
b. Pencatatan Pelaksanaan program baik dalam Indikator kinerja Pencatatan Pencatatan Pencatatan
pelaporan gedung maupun luar gedung yang yang lengkap 0- pelaporan pelaporan pelaporan
kegiatan secara rutin dilaporkan ke Dinkes 1 indikator lengkap untuk 2- lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
Kabupaten/ Kota 3 program program program
c. Data program, Data program, analisa pelaksanaan Data program Data program Ada data Ada data
analisa program UKMesensial, rencana tidak lengkap, tidak lengkap, program, program, analisa
pelaksanaan tindak lanjut, tindak lanjut, dan tidak ada analisa ada sebagian analisa pelaksanaan
program evaluasi pelaksanaan analisa pelaksanaan program UKM
UKMesensial, program UKM pelaksanaan program UKM esensial,
rencana tindak esensial, program UKM pengembangan, rencana tindak
lanjut, tindak rencana tindak esensial, rencana tindak lanjut, tindak
lanjut, dan lanjut, tindak rencana tindak lanjut, tidak ada lanjut, dan
evaluasi lanjut, dan lanjut, tidak ada tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi tindak lanjut, evaluasi
dan evaluasi
Jumlah Nilai ManajemenProgram UKM Essensial (IX)
10. Manajemen Program UKM Pengembangan
6
Skala Hambatan/
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a. KA kegiatan Rancangan kegiatan yang digunakan Tidak ada KAK KAK lengkap KAK lengkap KAK lengkap
masing-masing sebagai acuan pelaksanaan kegiatan untuk 2-3 untuk 4-7 untuk semua
UKM program program program
pengembangan
b. Pencatatan Pelaksanaan program baik dalam Tidak ada Ada ,tetapi Ada SK Kepala Lengkap
pelaporan gedung maupun luar gedung yang belum ada SK Puskesmas, pencatatan dan
kegiatan secara rutin dilaporkan ke Dinkes Ka Puskesmas tetapi belum pelaporan, benar
Kabupaten/ Kota ada dan dilaporkan
pembahasan ke Dinkes
dengan LP Kabupaten/ Kota
c. Data program, Analisa pelaksanaan program UKM Data program Data program Ada data Ada data
analisa pengembangan dan rencana tindak tidak lengkap, tidak lengkap, program, program, analisa
pelaksanaan lanjutnya tidak ada analisa ada sebagian analisa pelaksanaan
program UKM pelaksanaan analisa pelaksanaan program UKM
pengembangan, program UKM pelaksanaan program UKM pengembangan,
rencana tindak pengembangan, program UKM pengembangan, rencana tindak
lanjut, tindak rencana tindak pengembangan, rencana tindak lanjut, tindak
lanjut, dan lanjut, tindak rencana tindak lanjut, tidak ada lanjut, dan
evaluasi lanjut, dan lanjut, tidak ada tindak lanjut, evaluasi
evaluasi tindak lanjut, dan evaluasi
dan evaluasi
Jumlah Nilai Manajemen UKM Pengembangan (X)

a. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan Tidak ada SOP Kelengkapan Kelengkapan SOP lengkap
(medis, gawat darurat, tindakan, SOP 50% SOP 75%
keperawatan, kebidanan, farmasi,
gizi, laboratorium)
b. Daftar rujukan Daftar rujukan dengan bukti perjanjian Tidak ada Tidak ada daftar Ada, ada Dokumen
UKP dan MOU kerjasama dengan fasilitas rujukan dokumen rujukan dan ada sebagian MOU lengkap
lain (contoh: limbah, laboratorium, sebagian MOU
rujukan medis)
7
Skala Hambatan/
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
c. Pencatatan dan Pencatatan dengan dokumen jadwal Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Dokumen
Pelaporan jaga, pengisian lengkap rekam medis, program ada program ada lengkap
program UKP informed consent, lembar observasi,
register/ laporan di pelayanan serta
laporan bulanan ke Dinkes
Kabupaten/ Kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan lab, form
rujukan internal,lembar rawat inap,
lembar asuhan keperawatan.
d. Data UKP, Tersedia data UKP, dianalisa Tidak ada data Ada data UKP, Ada data UKP, Ada data UKP,
analisa pelaksanaan program UKP, membuat UKP, dianalisa belum dianalisa dianalisa dianalisa
pelaksanaan rencana tindak lanjut, tindak lanjut, pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
UKP, rencana dan evaluasi program UKP, program UKP, program UKP, program UKP,
tindak lanjut, membuat membuat membuat membuat
tindak lanjut, dan rencana tindak rencana tindak rencana tindak rencana tindak
evaluasi lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut,belum di lanjut, tindak
lanjut, dan lanjut, dan tindak lanjuti, lanjut, dan
evaluasi evaluasi dan dievaluasi evaluasi
Jumlah Nilai Manajemen UKP (XI)
12. Manajemen Mutu

a. SK Tim mutu SK dan uraian tugas Tim mutu yang Tidak ada Ada SK Tim Ada SK Tim, Ada SK Tim,
admin, UKM dan terdiri dari ketua pokja UKM, UKP, mutudan uraian uraian tugas uraian tugas
UKP, SK Tim PPI, manajemen, mutu, PPI, Peningkatan tugas serta tidak ada, serta serta evaluasi
SK Tim Mutu dan Keselamatan Pasien evaluasi uraian evaluasi uraian uraian tugas
Keselamatan (PMKP), Audit Internal. Tim yang tugas tidak ada tugas
Pasien, uraian bertanggung jawab terhadap
tugas serta implementasi kebijakan mutu
evaluasi uraian Puskesmas.
tugas
7
Skala Hambatan/
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
b. Rencana program Rencana kegiatan perbaikan/ Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Dokumen
mutu dan peningkatan mutu dan keselamatan dokumen pelaksanaan dokumenrencan rencana program
keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana rencana kegiatan a pelaksanaan mutu dan
pasien serta dan sumber daya, jadwal audit program mutu perbaikan dan kegiatan keselamatan
pelaksanaan dan internal,kerangka acuan kegiatan dan dan peningkatan perbaikan dan pasien lengkap
evaluasinya notulen serta bukti pelaksanaan serta keselamatan mutu, tidak ada peningkatan dengan sumber
evaluasinya pasien bukti mutu dan bukti dana, sumber
pelaksanaan pelaksanaan daya serta bukti
dan evaluasinya dan evaluasi pelaksanaan dan
belum dilakukan evaluasinya
c. Pengelolaan Membuat register risiko admin, UKM Tidak ada Ada register Ada register Ada register
risiko di dan UKP, membuat laporan insiden dokumen risiko admin, risiko admin, risiko admin,
Puskesmas KTD, KPC, KTC,KNC,melakukan UKM dan UKP, UKM dan UKP, UKM dan UKP,
analisa, melakukan tindak lanjut dan laporan insiden laporan insiden laporan insiden
evaluasi,ada pelaporan ke Dinkes KTD, KPC, KTD, KPC, KTD, KPC,
Kabupaten/ Kota KTC,KNC , tidak KTC,KNC,analis KTC,KNC,analis
ada analisa, a, rencana a, rencana tindak
rencana tindak tindak lanjut, lanjut, tindak
lanjut, tindak tidak ada tindak lanjut, dan
lanjut, dan lanjut, evaluasi evaluasi
evaluasi serta dan pelaporan sertapelaporan
pelaporan ke ke Dinkes ke Dinkes
Dinkes Kabupaten/ Kabupaten/ Kota
Kabupaten/ Kota Kota
d. Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi Tidak ada Media dan data Media dan data Media dan data
Pengaduan menyediakan media pengaduan, media tidak lengkap, ada ada, analisa
Pelanggan mencatat pengaduan (dari Kotak pengaduan, data ada analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
saran, sms, email, wa, telpon dll), ada, analisa rencana tindak sebagian ada, rencana tindak
melakukan analisa, membuat rencana lengkap dengan lanjut, tindak rencana tindak lanjut, tindak
tindak lanjut, tindak lanjut, dan rencana tindak lanjut, dan lanjut, tindak lanjut, dan
evaluasi lanjut, tindak evaluasi belum lanjut, dan evaluasi
lanjut, dan ada evaluasi belum
evaluasi ada
7
Skala Hambatan/
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
e. Survei Kepuasan Survei Kepuasan didokumentasikan, Tidak ada data Data tidak Data Data ada, analisa
Masyarakat dan dianalisa, dibuat rencana tindak lengkap,analisa, lengkap,analisa lengkap dengan
Survei Kepuasan lanjut, tindak lanjut, dievaluasi serta rencana tindak sebagian ada, rencana tindak
Pasien dipublikasikan lanjut, tindak rencana tindak lanjut, tindak
lanjut, dan lanjut, tindak lanjut, dan
evaluasi serta lanjut, dan evaluasi serta
publikasi belum evaluasi serta telah
ada publikasi belum dipublikasikan
ada
f. Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang Tidak dilakukan Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan,
UKM, UKP, tahun, meliputi audit input, proses dokumen dokumen dokumen
manajemen dan (PDCA) dan output pelayanan, ada lengkap, tidak lengkap, ada lengkap, ada
mutu jadwal selama setahun, instrumen, ada analisa, analisa, analisa, rencana
hasil dan laporan audit internal rencana tindak rencana tindak tindak lanjut,
lanjut, tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut dan
lanjut, dan tindak lanjut dan evaluasi hasil
evaluasi evaluasi tindak lanjut
g. Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Tidak ada RTM, Dilakukan1 kali Dilakukan1 kali Dilakukan >1 kali
Manajemen dilakukan minimal 1x/tahun untuk dokumen dan setahun, setahun, setahun,
meninjau kinerja sistem manajemen rencana dokumen dokumen dokumen
mutu dan kinerja pelayanan/upaya pelaksanaan notulen, daftar notulen, daftar notulen, daftar
Puskesmas untuk memastikan kegiatan hadir lengkap, hadir lengkap, hadir lengkap,
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, perbaikan dan ada analisa, ada analisa, ada analisa,
dan efektifitas sistem manajemen peningkatan rencana tindak rencana tindak rencana tindak
mutu dan sistem pelayanan. Ada mutu lanjut lanjut lanjut
notulen, daftar hadir,ada analisa, (perbaikan/penin (perbaikan/peni (perbaikan/penin
rencana tindak lanjut, tindak lanjut, gkatan ngkatan mutu), gkatan mutu),
dan evaluasi serta menghasilkan mutu),belum tindak lanjut dan tindak lanjut dan
luaran rencana perbaikan, ada tindak belum dilakukan evaluasi
peningkatan mutu lanjut dan evaluasi
evaluasi
Jumlah Nilai Manajemen Mutu ( XII)
TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)
7
5. Penilaian Kinerja Mutu
Tabel 4.5 Penilaian Kinerja Mutu Puskesmas X Tahun n
Target Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Satuan Target %
Upaya pelayanan Kesehatan/ Tahun Tahun Total (dalam Variabel/ Rata- Hambatan/
Program/Variabel/Sub Variabel Program 2018 2019 Sasaran satuan Rata-rata rata Permasalahan
(S) (TxS) Riil Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. MUTU
a. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 78 78 Persen
b. Survei Kepuasan Pasien 100 100 Laporan
c. Standar jumlah dan kualitas tenaga Jumlah
90 90
di Puskesmas Profesi
d. Standar ruang pelayanan Puskesmas 60 60 Ruang
e. Standar peralatan Kesehatan di
60 60 Set
Puskesmas
f. Sasaran keselamatan pasien
1) Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas kefarmasian
melakukan identifikasi pasien
100 100 Pasien
pada saat memberikan obat di
ruang farmasi
2) Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan pelaksanaan SBAR
100 100 Pasien
dan TBK di Unit Gawat Darurat
3) Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Penyimpanan dan pelabelan obat
LASA dan high alert di ruang 100 100 Labelling
farmasi dan gudang obat
4) Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang
benar, pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan terhadap prosedur
Bedah minor (compliance rate) di
100 100 Kasus
UGD/ Tindakan/ Persalinan dan
Poli Gigi
7
Target Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Satuan Target %
Upaya pelayanan Kesehatan/ Tahun Tahun Total (dalam Variabel/ Rata- Hambatan/
Program/Variabel/Sub Variabel Program 2018 2019 Sasaran satuan Rata-rata rata Permasalahan
(S) (TxS) Riil Variabel
5) Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Kepatuhan petugas melakukan
100 100 Orang
hand hygiene
6) Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan asesmen
jatuh pada pasien rawat inap dan 100 100 Pasien
rawat jalan
Jumlah Nilai Mutu (I)
2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

a. Penggunaan APD saat melaksanakan
100 100 Petugas
tugas
b. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan
Persen
sterilisasi
c. Tindakan asepsis dan aspirasi
100 100 Petugas
sebelum menyuntik
d. KIE etika batuk 100 100 Petugas
e. Pembuangan jarum suntik memenuhi Ceklist
100 100
standar Monitoring
Jumlah Nilai PPI (II)
TOTAL NILAI KINERJA MUTU (I-II)
Interpretasi rata-rata kinerja Mutu :

1. Baik bila nilai rata-rata: > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata : 81% - 90%
3. Rendah bila nilai rata-rata : ≤80%
7
Upaya pelayanan Kesehatan/ Target Satuan
Total Target (dalam %Cakupan Variabel/ Rata- Hambatan/
No Program/ Variabel/ Sub Variabel Tahun n (T) sasaran Sub Analisa
Sasaran Sasaran (TxS) satuan Riil Rata-rata rata Permasalahan
Program dalam % (S) Variabel
sasaran) variabel Program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Kolom
Keterangan:
ke
2 Variabel adalah bagian dari Program, contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/ penyuluhan, pengembangan UKBM dll
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator
PHBS dst
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 (Target tahun n) dikali kolom 5 (total sasaran)
9 % Kinerja Sub Variabel/ Variabel/ Program Puskesmas adalah pencapaian (kolom 7) dibandingkan target sasaran (kolom 6) dikali 100%
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
13 Uraikan hambatan & permasalahan dalam penyelenggaraan kegiatan tersebut
7
6. Rekapitulasi Nilai, Analisa, dan Hambatan Kinerja
Tabel 4.6 Rekapitulasi Nilai, Analisa, dan Hambatan Kinerja Puskesmas X Tahun n
Upaya Pelayanan Kesehatan, Interpretasi Rata- Hambatan/
No Rata-Rata Program Rata-Rata Upaya Analisa
Manajemen, dan Mutu Rata Permasalahan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A Manajemen Puskesmas
1. Manajemen Umum
2. Manajemen Pemberdayaan
Masyarakat
4. Manajemen Sarana
Prasarana
6. Manajemen Sumber Daya
Manusia
7. Manajemen pelayanan
Kefarmasian
8. Manajemen Data dan
Informasi
9. Manajemen Program UKM
esensial
10. Manajemen Program UKM
Pengembangan
12. Manajemen Mutu
B UKM Esensial
2. Kesehatan Lingkungan
3. Kesehatan Ibu, Anak, dan
KB
4. Upaya pelayanan Gizi
7
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
5. Upaya Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
6. Perkesmas
C UKM Pengembangan
2. Pelayanan Kesehatan Gigi
Masyarakat
3. Pelayanan Kesehatan
Tradisional
Olahraga
Indera
Lansia
Kerja
8. Pesehatan Matra
D UKP
2. Pelayanan gawat darurat
4. Pelayanan Laboratorium
5. Rawat inap
E Mutu
7
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. Indeks Kepuasan
Masyarakat (IKM)
2. Survei Kepuasan Pasien
3. Standar jumlah dan kualitas
tenaga di Puskesmas
4. Standar ruang pelayanan
Puskesmas
5. Standar peralatan
Kesehatan Puskesmas
6. Sasaran Keselamatan
pasien
7. PPI
Interpretasi Rata-Rata Program :

1. Baik bila nilai rata-rata : > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata : 81 - 90 %
Interpretasi Rata-Rata Manajemen :

1. Baik bila nilai rata-rata : > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata : 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata : <5,5
7
E. BAB V ANALISIS CAPAIAN KINERJA PUSKESMAS
1. Penyajian Data
Keterangan : Sebelum data dianalisis, data disajikan dalam bentuk grafik

Contoh grafik Laba-Laba atau Diagram Radar :
sarang laba-laba atau diagram radar. Grafik sarang laba-laba atau diagram
radar berfungsi untuk untuk memudahkan dalam melihat pencapaian hasil
kinerja pelaksanaan suatu program atau antar program terkait pada setiap
desa/ kelurahan di wilayah kerja Puskesmas.
Dengan grafik sarang laba-laba atau diagram radar diharapkan dapat lebih
mudah diketahui tingkat kesenjangan pencapaian dan ketidakserasian antara
hasil cakupan kegiatan pada setiap Desa/ Kelurahan di wilayah kerja
Puskesmas, juga dapat digunakan untuk menganalisis kinerja Puskesmas
dalam capaian kinerja program, dimana data yang satu dengan data lain yang
terkait dapat dimanfaatkan untuk menyimpulkan kerasionalan kinerjanya
2. Perumusan Masalah
a. Identifikasi Masalah
Keterangan : Membuat daftar masalah (kegiatan yang capaiannya di

No Upayayang dikelompokkan
bawah target) Target Pencapaian Masalah
menurut jenis upaya, target,
1pencapaian,
UKM Esensial :
dan masalah yang ditemukan.
Masalah dirumuskan berdasarkan prinsip 5W 1H
a. Promosi
Kesehatan
b. ........
2 UKM
Pengembangan :
3 UKP
8
b. Menetapkan Urutan Prioritas Masalah
Keterangan : Bisa menggunakan metode USG atau CARL dsb. Metode USG (Urgency, Serious
Urgency : Seberapa mendesak isu tersebut harus dibahas dikaitkan dengan waktu yang tersedia
Seriousness : Seberapa serius isu tersebut perlu dibahas dikaitkan dengan akibat yang timbul de
Growth : Seberapa kemungkinannya isu tersebut menjadi berkembang dikaitkan kemungkinan m
Data atau informasi yang dibutuhkan dalam pelaksanaan metode USG,
yakni sebagai berikut:
1) Hasil analisa situasi

2) Informasi tentang sumber daya yang dimiliki
3) Dokumen tentang perundang-undangan, peraturan,serta
kebijakan pemerintah yang berlaku.
Contoh Matriks Penentuan Prioritas Masalah menggunakan

metode USG:
No Masalah U S G Total
1 Masalah A 5 3 3 11
2 Masalah B 4 4 4 12
3 Masalah C 3 5 5 13
dst
Keterangan:
Berdasarkan skala likert 1-5 (5=sangat besar, 4=besar, 3=sedang,
2=kecil, 1=sangat kecil). Atas dasar contoh tersebut maka isu yang
merupakan prioritas adalah Isu C.
8
c. Mencari Akar Penyebab Masalah
Semua masalah yang dihadapi Puskesmas dicari akar penyebab
masalahnya dengan menggunakan metode, antara lain :
1) Diagram Fishbone/ Tulang Ikan
Contoh diagram sebab akibat Fishbone :
2) Problem Trees/ Pohon Masalah
d. Menetapkan Cara Pemecahan Masalah

Keterangan : Cara pemecahan masalah dapat dilakukan dengan metode
Contoh tabel
brainstorming, bila Pemecahan Masalah sebagai
tidak terjadi kesepakatan berikutmengguanakan
maka dapat
:
metode tabel Cara Pemecahan Masalah.
Alternatif Pemecahan
Penyebab
No Prioritas Masalah Pemecahan Masalah Keterangan
Masalah
Masalah Terpilih
1
2
3
4
F. BAB VI TINDAK LANJUT RENCANA PEMECAHAN

Keterangan : Uraikan usulan-usulan kegiatan untuk perbaikan pelayanan yang menjelaskan
juga terkait dengan lokasi, volume, dan anggaran (bila memungkinkan)
G. BAB VII PENUTUP
1. Kesimpulan
2. Saran
LAMPIRAN

FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS - Converted - by - Abcdpdf

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS - Converted - by - Abcdpdf

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SISTEMATIKA LAPORAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

B. BAB II PROFIL PUSKESMAS

C. BAB III TARGET KINERJA TAHUNAN

1. Upaya Promosi Kesehatan

e. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

5) PUS dengan 4T ber KB 25 30 Orang

6) KB pasca persalinan 10 10 Orang

3) PE kasus DBD PE kasus DBD 100 100 Px

3. Target Kinerja Usaha Kesehatan Perorangan (UKP)

4. Target Kinerja Manajemen Puskesmas

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

6. Manajemen Sumber Daya Manusia

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

8. Manajemen Data dan Informasi

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. Upaya Promosi Kesehatan

1) Posyandu PURI (Purnama Mandiri) 19 20 Posyandu

1) Desa Siaga Aktif 100 100 Desa

2. Upaya Kesehatan Lingkungan

1) Konseling Sanitasi 20 20 Pasien

2) Desa/ kelurahan yang sudah ODF 50 100 Desa/ kel

3) Jamban Sehat 87 87 Jamban

4) Pelayanan Persalinan oleh

3) Penanganan komplikasi neonatus 100 100 Bayi

3) Peserta KB mengalami komplikasi <5 <5 Orang

6) KB pasca persalinan 10 10 Orang

1) Pelayanan Balita Diare 20 20 Balita

2) Penggunaan oralit pada balita diare 100 100 Balita

3) Penggunaan Zinc pada balita diare 100 100 Balita

4) RFT penderita Kusta 90 90 Orang

5) Pengawasan pasca RFT 100 100 Pasien

6) Penderita baru pasca pengobatan

d. Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1) Angka Bebas Jentik (ABJ) 90 90 Rumah

2) Penderita DBD ditangani 100 100 Px

3) PE kasus DBD 100 100 Px

4) Angka kematian DBD <1 <1 Orang

1) IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 95 95 Bayi

2) Desa/ kelurahan UCI 100 100 Desa

3) Imunisasi Booster Campak/ MR 80 90 Baduta

4) Imunisasi Booster DPT-HB-HIB 80 90 Anak Sek

5) BIAS DT pada anak kelas 1 SD/MI 98 98 Anak Sek

8) BIAS Td pada anak kelas 5 SD/ MI 98 98 Anak Sek

9) Imunisasi Td2 plus bumil 80 80 Bumil

10) Pemantauan suhu lemari es vaksin 100 100 Catatan

11) Ketersediaan catatan stok vaksin 100 100 Catatan

12) Laporan KIPI Non serius 100 100 Catatan

m. Pengamatan Penyakit (Surveillance

2) Kelengkapan laporan STP 90 90 Laporan

3) Laporan C1 tepat waktu 80 80 Laporan

4) Kelengkapan laporan C1 90 90 Laporan

b. Individu dan keluarganya dari keluarga

TOTAL NILAI KINERJA UKM ESENSIAL (I-VI)