Form Edit PKP Tahun 2023.

1.
Target Kinerja Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial
Capaian
SASARAN
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Variabel Tahun Satuan
No Definisi Operasional Tahun 2023
Program 2022 Sasaran
(jumlah)
dalam %
1 2 3 4 5 6
UKM ESENSIAL
1. Upaya Promosi Kesehatan
Masyarakat wajib melakukan perilaku
a. Tatanan Sehat bersih dan sehat (PHBS) sesuai dengan
tatanan
Rumah Tangga Sehat yang memenuhi minimal 11 indikator

1) 53.61 3752 RT
PHBS
Institusi Pendidikan yang memenuhi minimal 9 indikator PHBS
2) 95 27 IP
(klasifikasi IV)
Institusi Kesehatan yang memenuhi minimal 9 indikator PHBS
3) 100 9 IK
(klasifikasi IV)
4) TTU yang memenuhi minimal 6 indikator PHBS (klasifikasi IV) 58.13 74 TTU
Tempat Kerja yang memenuhi minimal 8 indikator PHBS

5) 50 TK
Tempat- Tempat Kerja (klasifikasi IV)
Pondok Pesantren yang memenuhi minimal 9 indikator PHBS
6) 0 0 Ponpes
Pondok Pesantren (klasifikasi IV)
Kegiatan penambahan pengetahuan
yangdiperuntukkan bagi masyarakat
b. Intervensi/ Penyuluhan Kesehatan
melalui penyebaran pesan pesan
kesehatan
Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Tangga minimal

1) Posyandu
12 kali dalam setahun
Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan minimal 2 kali

2) Sekolah
dalam setahun
Kegiatan intervensi pada Institusi Kesehatan minimal 2 kali

3) IK
dalam setahun
4) Kegiatan intervensi pada TTU minimal 2 kali dalam setahun TTU
Kegiatan intervensi pada Tempat Kerja minimal 2 kali dalam
5) TK
setahun
Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren minimal 2 kali

6) PP
dalam setahun
c. Pengembangan UKBM
Upaya kesehatan yang dilakukan dari,
oleh, dan untuk masyarakat meliputi :
PKD, Posyandu, Posbindu, Pos UKK,dll
1) Posyandu PURI (Purnama Mandiri)

Posyandu
2) Poskesdes beroperasi dengan strata Madya, Purnama, dan
Mandiri Poskesdes
d. Penyuluhan NAPZA (Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif) Kegiatan penambahan pengetahuan
NAPZA yang diperuntukkan bagi
masyarakat
1) Penyuluhan Napza minimal 2 kali dalam setahun Kali
e. Pengembangan Desa Siaga Aktif
Desa/ Kelurahan yang penduduknya
dapat mengakses pelayanan kesehatan
setiap hari, mengembangkan UKBM,
melaksanakan surveilans, mampu
menanggulangi kegawatdaruratan serta
bencana dengan ber-PHBS
1) Desa Siaga Aktif Desa
2) Desa Siaga Aktif PURI (Purnama Mandiri) Desa
3) Pembinaan Desa Siaga Aktif Desa

Capaian
SASARAN
(jumlah)
dalam %
1 2 3 4 5 6
f. Promosi Kesehatan Ilmu, seni, dan upaya membantu
masyarakat memiliki gaya hidup yang
sehat secara optimal. Kesehatan yang
optimal didefinisikan sebagai
keseimbangan kesehatan fisik, emosi,
sosial, spiritual, dan intelektual.
Promosi kesehatan untuk program prioritas di dalam gedung
1 1) Puskesmas dan jaringannya (sasaran masyarakat) minimal 12 Kali
kali dalam setahun
Promosi kesehatan untuk program prioritas melalui

2) pemberdayan masyarakat di bidang kesehatan (kegiatan di Kali
luar gedung Puskesmas) minimal 12 kali dalam setahun
Program di luar kegiatan esensial yang

berorientasi pada pemberdayaan
g. Program Pengembangan masyarakat dengan menekankan
penerapan perilaku hidup bersih dan
sehat
Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren minimal 1 kali

1) Kali
dalam setahun
2) Poskestren Aktif Poskestren
Pembinaan tingkat perkembangan Pos UKK minimal 1 kali

3) Kali
dalam setahun
Pembinaan tingkat perkembangan Posbindu PTM minimal 6

4) Kali
kali dalam setahun
Pembinaan Kelompok Masyarakat/ Institusi Peduli Kesehatan

5) Kali
minimal 6 kali dalam setahun
2. Upaya Kesehatan Lingkungan

a. Penyehatan Air
Kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan

di sarana air bersih (PDAM, BP-SPAMS,
1) Pengawasan Sarana Air Minum (SAM) 60 68 SAM
SAM Non Perpipaan, SAM bukan jaringan
perpipaan komunal)
Jumlah SAM yang dilakukan IKL dengan

2) SAM yang memenuhi syarat kesehatan 60 68 SAM
hasil memenuhi syarat
Jumlah rumah tangga yang memiliki
3) Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAM akses berkelanjutan terhadap sumber air 60 68 RT
minum berkualitas (layak)
b. Penyehatan Makanan dan Minuman
Upaya peningkatan TPM memenuhi
syarat yang dilakukan berdasarkan hasil
1) Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) 40 TPM
Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) di
TPM
Jumlah TPM yang dilakukan IKL dengan
2) TPM yang memenuhi syarat kesehatan 40 TPM
c. Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
Upaya peningkatan rumah memenuhi
1) Pembinaan sanitasi perumahan syarat yang dilakukan berdasarkan hasil 60 Rumah
Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Jumlah rumah yang dilakukan IKL dengan
2) Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 65 Rumah
d. Pembinaan Tempat-Tempat Umum (TTU)
Capaian
SASARAN
(jumlah)
dalam %
1 2 3 4 5 6
Upaya peningkatan TTU memenuhi

syarat yang dilakukan berdasarkan hasil
1) Pembinaan sarana TTU Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) di 50 TTU
TTU (Sarana Kesehatan, Pendidikan,
Tempat Ibadah, dan Pasar)
Jumlah TTU yang dilakukan IKL dengan

2) TTU yang memenuhi syarat kesehatan 55 TTU
Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) = Pemberdayaan

e
Masyarakat
Jumlah rumah tangga yang memiliki
1) Rumah Tangga memiliki Akses terhadap jamban sehat akses berkelanjutan terhadap jamban 50 RT
sehat (JSP, JSSP, Sharing)
Jumlah Desa/ Kelurahan yang 100%
penduduknya sudah tidak buang air besar
2) Desa/ Kelurahan yang sudah ODF 47.9 Desa/ Kel
sembarangan dan sudah diverifikasi oleh
Puskesmas
3) Fasilitas sanitasi (jamban) yang
Jamban Sehat memenuhi syarat kesehatan (leher angsa, 47.9 Jamban
septic tank)/ JSP
Jumlah desa melaksanakan STBM yang
4) Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 48.2 Desa/ Kel
difasilitasi oleh Puskesmas
3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, dan Keluarga Berencana
a. Kesehatan Ibu hamil

1) Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K1) Kontak pertama ibu hamil dengan tenaga
kesehatan yang mempunyai kompetensi
untuk mendapatkan pelayanan terpadu
196 247 Ibu Hamil
dan komprehensif sesuai standar
2) Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K6) Ibuh hamil dengan kontak 6 kali dengan
tenaga kesehatan yang mempunyai
kompetensi untuk mendapatkan
pelayanan terpadu dan komprehensif 161 247 Ibu Hamil
sesuai standar
b. Kesehatan Ibu Bersalin
1) Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn) Ibu bersalin mendapatkan pelayanan
persalinan oleh tenaga kesehatan yang
mempunyai kompetensi di fasilitas
kesehatan milik pemerintah maupun 147 236 Orang
swasta di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun
2) Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas Ibu bersalin ditangani oleh tenaga
kesehatan kesehatan di fasilitas kesehatan milik
pemerintah maupun swasta di wilayah 147 236 Orang
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun
3) Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) Ibu yang telah bersalin melakukan
kunjungan nifas paling sedikit 4 kali di
fasilitas kesehatan milik pemerintah 145 236 Orang
maupun swasta di wilayah kerja
Puskesmas
4) Penanganan komplikasi kebidanan (PK) Penanganan komplikasi kebidanan,
penyakit menular, maupun tidak menular
serta masalah gizi yang terjadi pada
waktu hamil, bersalin, dan nifas, yang 36 49 Orang
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
memiliki kompetensi
c. Kesehatan Bayi
Capaian
SASARAN
(jumlah)
dalam %
1 2 3 4 5 6
1) Pelayanan Kesehatan neonatus pertama (KN1) Pelayanan kesehatan kepada neonates
yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang memiliki kompetensi pada 6 jam
sampai dengan 48 jam setelah lahir
147 235 Bayi
2) Pelayanan Kesehatan Neonatus 0-28 hari (KN lengkap) Pelayanan kunjungan neonatus lengkap,
minimal 3 kali yaitu 1 kali pada usia 6-48
jam, 1 kali pada 3-7 hari, dan 1 kali pada 141 235 Bayi
8- 28 hari sesuai standar
3) Penanganan komplikasi neonatus Penanganan neonatus dengan penyakit
dan kelainan yang dapat menyebabkan
kesakitan, kecacatan, dan kematian oleh
tenaga kesehatan yang memiliki
0 6 Bayi
kompetensi di fasilitas kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas
4) Pelayanan kesehatan bayi 29 hari-11 bulan Pelayanan kesehatan sesuai standar

yang diberikan oleh tenaga kesehatan
kepada bayi sedikitnya 4 kali selama
periode 29 hari hingga 11 bulan setelah 141 213 Bayi
lahir
d. Kesehatan Anak Balita dan Anak Pra Sekolah

1) Pelayanan kesehatan anak balita (12-59 bulan) Anak balita usia 12-59 bulan
mendapatkan pelayanan kesehatan di
fasilitas kesehatan milik pemerintah
491 896 Balita
maupun swasta
2) Pelayanan kesehatan balita (0-59 bulan) Balita usia 0-59 bulan mendapatkan
pelayanan kesehatan di fasilitas
kesehatan milik pemerintah maupun 632 896 Balita
swasta
3) Pelayanan Manejemen Terpadu Balita Sakit usia diatas 2 Balita Usia Diatas 2 Bulan s/d 5 tahun)
bulan s/ d 5 tahun ( MTBS) yang mendapatkan pelayanan
manajemen Terpadu balita sakit
difasilitas kesehatan dasar milik 22 896 anak
pemerintah .
4) Pelayanan Stimulasi Intervensi Dini Tumbuh Kembang Usia ) pelayanan dilakukan untuk mengetahui
s/ d 7 tahun ( SDIDTK ) penyimpangan tumbuh kembang yang
terjadi pada balita. Pemantauan pd usia
0-24 bulan dilakukan setiap 3 bulan sekali
dan usia 24 -72 dilakukan pemantauan 83 896 anak
setiap 6 bulan sekali.
5) Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60-72 bulan) Anak pra sekolah (60-72 bulan)
mendapatkan pelayanan kesehatan di
fasilitas kesehatan milik pemerintah - 352 Anak
maupun swasta
e. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
1) Sekolah setingkat SD/ MI/ SDLB yang melaksanakan Sekolah yang melakukan penjaringan
pemeriksaan penjaringan kesehatan pada Anak Sekolah yang memiliki
masalah kesehatan usia 7 tahun yang
1816 Sekolah
dilakukan setiap bulan agustus di
sekolah
2) Sekolah setingkat SMP/ MTs/SMPLB yang melaksanakan Sekolah yang melakukan penjaringan
pemeriksaan penjaringan kesehatan anak sekolah yang memiliki masalah
kesehatan usia 15 tahun yang dilakukan
1045 Sekolah
setiap bulan agustus di sekolah
Capaian
SASARAN
(jumlah)
dalam %
1 2 3 4 5 6
3) Sekolah setingkat SMA/ MA/ SMK/ SMALB yang Sekolah yang melakukan penjaringan
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan anak sekolah yang memiliki masalah
kesehatan usia 16 tahun tahun yang
535 Sekolah
dilakukan setiap bulan agustus di
sekolah
4) Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar kelas I pelayanan Kesehatan pada Anak Sekolah
setingkat SD/ MI/ SDLB yang memiliki masalah kesehatan usia 7
tahun yang dilakukan setiap bulan
1816 Orang
agustus di sekolah
5) Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar kelas VII pelayanan Kesehatan pada Anak Sekolah
setingkat SMP/ MTs/ SMPLB yang memiliki masalah kesehatan usia 13
tahun tahun yang dilakukan setiap bulan
agustus di sekolah 1045 Orang
6) Setiap anak pada usia pendidikan dasar mendapatkan pelayanan Kesehatan pada Anak Sekolah
skrining kesehatan sesuai standar dasar yang mendapat pemantauan
screening pada usia 7 tahun per triwulan 1816 Orang
di sekolah
7) Murid kelas X setingkat SMA/ MA/ SMK/ SMA LB yang pelayanan Kesehatan pada Anak Sekolah
diperiksa penjaringan kesehatan yang memiliki masalah kesehatan usia 16
tahun yang dilakukan setiap bulan
agustus di sekolah 535 Orang
8) Pelayanan kesehatan remaja pelayanan Kesehatan dalam bentuk

penyuluhan pelayanan kesehatan Remaja
Putri. 745 Remaja
f) Pelayanan Kesehatan Usia Produktif 15-59 tahun
1) Pelayanan Kesehatan pada calon pengantin Pelayanan pada calon Pengantin dalam
bentuk penyuluhan dan pemeriksaan
kesehatan calon pengantin di fasilitas 14 - orang
kesehatan dasar.
2) KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) pelayanan Pada pasangan usia subur
yang saat ni menggunakan alat
kontrasepsi di fasilitas kesehtan Orang
pemerintah maupun swasta
3) Akseptor KB Drop Out akseptor yang menghentikan kotrasepsi

lebih dari 3 bulan di fasilitas kesehatan Orang
pemerintah maupun swata
4) Peserta KB mengalami komplikasi akseptor yang mengalami komplikasi
selama penggunakan Kb di fasilitas
kesehatan pemerintah mau pun swasta Orang
5) Peserta KB mengalami efek samping akseptor yang mengalami efek samping

dalam pengggunaan alat Kb di fasilitas
kesehatan pemerintah maupun swasta Orang
6) PUS dengan 4T ber KB Pasangan yang menggunakan Kb yang

usia nya terlalu muda ,terlalu tua, terlalu Orang
7) KB pasca persalinan dekat, terlalu

pelayanan KBsering
segeradi fasitlitas kesehatan
setelah melahirkan
pemerintah
sampai denanmauun swasta
42 hari melahirkan
Orang
8) Ibu hamil yang diperiksa Triple Eliminasi (HIV-Sipilis-Hepatitis) Ibu hamil tes skrining HIV, Sipilis dan
hepatitis (human immunodeficiency virus). 196 103 Orang
Pada semestern1 dan 3
g) Pelayanan Kesehatan Lansia

Capaian
SASARAN
(jumlah)
dalam %
1 2 3 4 5 6
1) Pelayanan kesehatan pada Lansia pelayanan kesehatan Lansia usia 60 thn
keatas dilakukan pemeriksaan di fasi;itas
kesehtan . orang
4. Upaya Pelayanan Gizi

a. Pelayanan Gizi Masyarakat
1) Persentase bayi umur 6-11 bulan yang mendapat vitamin A Proporsi bayi usia 6-11 bulan yang
(warna biru) mendapat vitamin A biru terhadap jumlah
bayi 6-11 bulan di wilayah kerja
Puskesmas 87 61 %
2) Persentase bayi umur 12-59 bulan yang mendapat vitamin A Proporsi balita usia 12-59 bulan yang
(warna merah) mendapatkan kapsul vitamin A merah
terhadap jumlah balita 12-59 bulan di 856 677 %
3) Persentase Pemberian 90 tablet tambah darah (TTD) pada ibu Proporsi Ibu hamil yang mendapatkan
hamil minimal 90 tablet tambah darah (TTD)
terhadap jumlah ibu hamil di wilayah kerja 156 79 %
Puskesmas
4) Persentase Ibu Nifas dapat Vitamin A Proporsi ibu nifas yang mendapatkan
vitamin A terhadap jumlah ibu nifas di 138 79 %
5) Persentase pemberian Tablet Tambah Darah (TTD) pada Proporsi Remaja putri mendapatkan
Remaja Putri tablet tambah darah (TTD) terhadap
jumlah remaja putri di wilayah kerja
745 744 %
Puskesmas
6) Persentase remaja putri kelas 7 diskrining anemia (cek Hb) Proporsi remaja putri kelas 7 yang
dilakukan pemeriksaan cek Hb terhadap
jumlah remaja putri kelas 7 di wilayah
kerja Puskesmas
0 178 %
7) Persentase remaja putri kelas 7 Anemia Proporsi remaja putri kelas 7 yang hasil
Hb <12 gr/dl terhadap jumlah remaja putri
kelas 7 yang dilakukan pemeriksaan cek
0 3 %
Hb
8) Persentase remaja putri kelas 10 diskrining anemia (cek Hb) Proporsi remaja putri kelas 10 yang
dilakukan pemeriksaan cek Hb terhadap
jumlah remaja putri kelas 10 di wilayah 0 90 %
kerja Puskesmas
9) Persentase remaja putri kelas 10 Anemia Proporsi remaja putri kelas 10 yang hasil
Hb <12 gr/dl terhadap jumlah remaja
kelas 10 yang dilakukan pemeriksaan cek 0 9 %
Hb
b. Penanggulangan Gangguan Gizi
1) Persentase Pemberian PMT pada balita gizi kurang Proporsi Balita usia 6-59 bulan gizi
kurang yang mendapatkan Pemberian
Makanan Tambahan (PMT) selama 90
hari terhadap jumlah balita 6-59 bulan gizi 25 24 %
kurang di wilayah kerja Puskesmas
2) Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) Proporsi Ibu hamil yang hasil ukur Lingkar
Lengan Atas (LiLA) nya <23,5 cm
terhadap jumlah ibu hamil di wilayah kerja 7 5 %
Puskesmas
Capaian
SASARAN
(jumlah)
dalam %
1 2 3 4 5 6
3) Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) Proporsi ibu hamil KEK (LILA < 23,5 cm)
terhadap jumlah ibu hamil KEK yang ada
di wilayah kerja Puskesmas dalam satu 7 5 %
tahun
4) Persentase Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT- Pemulihan Proporsi Ibu hamil KEK yang
mendapatkan Pemberian Makanan
Tambahan (PMT) selama 90 hari
terhadap jumlah ibu hamil KEK 7 5 %
5) Persentase bayi gizi buruk umur <6 bulan Proporsi bayi usia <6 bulan status gizinya
Gizi Buruk (BB/TB:<-3 SD) terhadap
jumlah bayi usia <6 bulan di wilayah kerja 0 0 %
Puskesmas
6) Persentase bayi gizi buruk <6 bulan mendapat perawatan Proporsi bayi usia <6 bulan gizi buruk
sesuai standar tata laksana gizi buruk yang mendapatkan perawatan (rawat inap
maupun rawat jalan di fasyankes)
0 0 %
terhadap jumlah bayi <6 bulan gizi buruk
7) Persentase balita gizi buruk umur 6 - 59 bulan Proporsi balita usia 6-59 bulan status
gizinya Gizi Buruk (BB/TB:<-3 SD)
terhadap jumlah balita usia 6-59 bulan di 1 1 %
8) Persentase balita gizi buruk umur 6 - 59 bulan mendapat Proporsi balita usia 6-59 bulan gizi buruk
perawatan sesuai standar tata laksana gizi buruk yang mendapatkan perawatan (rawat inap
maupun rawat jalan di fasyankes) 1 1 %
c. Pemantauan Status Gizi

1) Persentase penimbangan balita (D/S) Proporsi balita usia 0-59 bulan yang
ditimbang terhadap jumlah sasaran balita
usia 0-59 bulan di wilayah kerja 933 813 %
Puskesmas
2) Persentase Balita naik berat badannya (N/D) Proporsi balita usia 0-59 bulan yang naik
berat badannya terhadap jumlah balita 0- 799 790 %
59 bulan yang ditimbang
3) Persentase Balita punya KMS (K/S) Proporsi balita usia 0-59 bulan yang
memiliki KMS terhadap jumlah sasaran
balita usia 0-59 bulan di wilayah kerja 933 813 %
Puskesmas
4) Persentase Balita tidak naik berat badannya 1 kali (T/D) Proporsi balita usia 0-59 bulan yang tidak
naik berat badannya 1 kali (T) terhadap
jumlah balita usai 0-59 bulan yang 8 3 %
ditimbang
5) Persentase Balita tidak naik berat badannya 2 kali (2T/D) Proporsi balita usia 0-59 bulan yang tidak
naik berat badannya 2 kali (2T) terhadap
jumlah balita 0-59 bulan yang ditimbang 8 3 %
6) Persentase Rumah Tangga mengonsumsi garam beryodium Proporsi rumah tangga yang
mengkonsumsi garam beryodium sesuai
standar SNI terhadap jumlah seluruh
rumah tangga yang diperiksa di wilayah 0 0 %
kerja Puskesmas dalam waktu satu tahun
7) Persentase bayi usia <6 bulan mendapat ASI Eksklusif Proporsi bayi mencapai umur 5 bulan 29
hari yang mendapat ASI Eksklusif 6 bulan
terhadap jumlah bayi usia <6 bulan di 92 30 %
8) Persentase Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi Proporsi bayi baru lahir (minimal 1 jam
Menyusu Dini) setelah lahir) yang mendapat IMD
terhadap jumlah bayi baru lahir di wilayah 137 78 %
kerja Puskesmas
9) Persentase Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) Proporsi Bayi Berat Badan Lahir Rendah
(<2,5 kg) terhadap jumlah bayi baru lahir 1 1 %
yang ditimbang
Capaian
SASARAN
(jumlah)
dalam %
1 2 3 4 5 6
10) Prevalensi Balita pendek dan sangat pendek (Stunting) Proporsi Balita dengan indeks tinggi
badan menurut umur (TB/ U) dengan nilai
z-score <-2SD (Pendek) dan <-3 SD
(Sangat Pendek) terhadap jumlah balita
yang diukur tinggi badannya di wilayah 10 10 %
kerja Puskesmas dalam satu tahun
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

a. Diare
1) Cakupan pelayanan diare Presentase jumlah penderita diare yang

dilayani dalam & tahun dibagi target
penemuan penderita pada tahun yang Balita
sama
2) Penggunaan oralit pada balita diare Jumlah penderita diare yang berobat
disarana kesehatan dan kader dan
diberikan oralit untuk penanggulangan Balita
dehidrasi dibagi jumlah penderita diare
3) Penggunaan Zinc pada balita diare Proporsi penderita diare balita yang diberi
tablet zink sesuai umur, 0-2 : 5 tablet, 2-
5 : 10 tablet dari seluruh jumlah balita
diare Balita
4) Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) Proporsi balita diare yang diberikan
Layanan Rehidrasi Oral Aktif diantara
Balita Diare Kegiatan
b. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
1) Penemuan penderita Pneumonia balita Jumlah penemuan kasus ISPA

pneumonia pada balita. Estimasi kasus :
3,61% x jumlah balita tahun yang lalu Balita
c. Kusta
1) Jumlah kasus baru yang ditemukan dan diobati Penemuan kasus baru kusta yang
ditemukan dan diobati.CDR : 7/ 100.000 x Orang
jumlah penduduk
2) Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru Pemeriksaan kontak serumah dan
Orang
lingkungan
3) Angka kecacatan tingkat 2 Penemuan kasus baru kusta dengan
Orang
angka kecacatan tingkat 2
4) RFT penderita Kusta Penderita kusta yang telah
Orang
menyelesaikan pengobatan MDT
5) Pengawasan pasca RFT Pemeriksaan kontak serumah dan
lingkungan bagi penderita pasca RFT
yang dilakukan setahun sekali, selama 3 Orang
th untuk penderita PB dan 5 th untuk
penderita MB
6) Penderita baru pasca pengobatan dengan score Penderita kusta baru yang telah
kecacatannya tidak bertambah atau tetap menyelesaikan pengobatan, Pasien
kecacatannya tidak bertambah
7) Proporsi tenaga kesehatan Kusta tersosialisasi Jumlah Nakes yang sudah paham dan
mengetahui tentang Kusta dalam 1 Nakes
Faskes
8) Kader kesehatan Kusta tersosialisasi Jumlah Kader Kesehatan yang sudah
Kader
paham dan mengerti tentang Kusta
9) SD/ MI telah dilakukan screening Kusta Jumlah sekolah SD/MI yang dilakuka
Sekolah
screening Kusta dalam periode 1 tahun
d. Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
1) Penemuan terduga kasus TB Pelayanan orang terduga TBC sesuai
standar bagi orang terduga TBC meliputi :
1.Pemeriksaan Klinis, 2.Pemeriksaan Suspek TB
Penunjang. 3.Edukasi
Capaian
SASARAN
(jumlah)
dalam %
1 2 3 4 5 6
2) Cakupan pengobatan semua kasus TB (case detection Jumlah semua kasus TB yang diobati dan
rate/CDR) yang diobati dilaporkan di antara perkiraan jumlah
semua kasus TB Kasus TB
(insiden)
3) Angka notifikasi semua kasus TB (case notification Jumlah semua kasus TB yang diobati dan
rate/CNR) yang diobati per 100.000 penduduk dilaporkan di antara 100.000 penduduk
yang ada di
suatu wilayah tertentu.
4) Angka Keberhasilan pengobatan semua kasus TB (Success jumlah semua kasus TB yang sembuh
Rate/ SR) dan pengobatan lengkap di antara semua
kasus TB yang
diobati dan dilaporkan dalam 1 Tahun
5) Cakupan penemuan kasus TB resistan obat umlah kasus TB resisten obat yang
terkonfirmasi resistan terhadap rifampisin
(RR) dan atau
TB-MDR berdasarkan hasil pemeriksaan
tes cepat molekuler maupun konvensional
di antara perkiraan kasus TB resisten
obat.
6) Angka keberhasilan pengobatan pasien TB resistan obat Jumlah kasus TB resistan obat (TB
resistan rifampisin dan atau TB MDR)
yang menyelesaikan
pengobatan dan sembuh atau
pengobatan lengkap diantara jumlah
kasus TB resistan obat (TB resistan
rifampisin dan atau TB MDR) yang
memulai pengobatan
TB lini kedua.
7) Persentase pasien TB yang mengetahui status HIV Jumlah pasien TB yang mempunyai hasil
tes HIV yang dicatat di formulir
pencatatan TB yang hasil tes HIV
diketahui termasuk pasien TB yang
sebelumnya mengetahui status HIV positif
di antara seluruh pasien
TB.
8) Cakupan penemuan kasus TB anak Jumlah seluruh kasus TB anak yang

ditemukan di antara perkiraan jumlah
kasus TB anak yang ada disuatu wilayah
dalam periode tertentu
e. Pencegahan dan Penanggulangan IPMS dan HIV/ AIDS
1) Anak sekolah (SMP dan SMA/ sederajat) yang sudah Kelompok Remaja yang diberikan
Anak
dijangkau penyuluhan HIV/ AIDS Edukasii IMS, HIV/AIDS
2) Orang yang beresiko terinfeksi HIV mendapatkan Kelompok LSL, waria, penasun, WPS, Orang
pemeriksaan HIV WBP, pasangan ODHA dan bayi dai ibu
HIV
3) Orang HIV yang mendapatkan pengobatan ARV Jumlah penderita HIV yang mendapatkan Orang
pengobatan ARV
4) ODHIV yang discrening TBC Jumlah Pasien ODHIV yang discrening Orang
TBC
f. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1) Angka Bebas Jentik (ABJ) ABJ = RTJ/ RD X 100%, RTJ : jumlah Rumah
rumah/ bangunan tidak ditemukan jentik,
RD : jumlah rumah yang diperiksa
2) Penderita DBD ditangani Penderita DBD yang ditangani Px

3) PE kasus DBD PE kasus DBD Px
4) Angka kematian DBD Jumlah kematian DBD/ jumlah kasus DBD Orang
x 100%
g. Malaria
1) Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD Penderita malaria yang dilakukan Orang
pemeriksaan sediaan darah
2) Penderita positif Malaria yang diobati sesuai standar (ACT) Penderita positif malaria yang diobati Orang
sesuai standar (ACT)
3) Penderita positif Malaria yang di follow up Penderita positif malaria yang diobati di Orang
follow up
h. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
1) Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR Penderita kasus GHPR dicuci dengan Orang
sabun dan air mengalir
Capaian
SASARAN
(jumlah)
dalam %
1 2 3 4 5 6
2) Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi Penderita kasus GHPR yang berindikasi Orang
diberikan Vaksin Anti rabies
i. Hepatitis
1) Pemeriksaan hepatitis pada bumil dengan rapid HBSag Semua bumil diperiksa dengan rapid Orang
HBSag
2) Pemberian Hbig (diberikan dalam 24 jam setelah lahir) pada Bayi Baru lahir dDiberikan Hbig Kurang Orang
bayi dari bumil reaktif hepatitis dari 24 jam setelah lahir
j. Filariarsis
1) Kasus filariarsis yang ditemukan dan ditangani sesuai standar Kasus Filariasis yang ditemukan dan Orang
diobati dengan PPOM Filariasis
k. Leptospirosis
1) Kasus leptospirosis yang ditemukan dan ditangani sesuai Penyakit yang disebabkan oleh bakteri Orang
standar Leptospira interrogans yang disebarkan
melalui urine atau darah hewan yang
terinfeksi bakteri dan mendapat
pengobatan
l. Pelayanan Imunisasi
1) IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) Jumlah bayi yang mendapatkan imunisasi Bayi
lengkap
2) Desa/ Kelurahan UCI Jumlah desa/ kel dengan cakupan IDL Desa
minimal 80%
3) Imunisasi Booster Campak/ MR Jumlah anak usia 18 - 24 bln yang Baduta
mendapatkan imunisasi booster Campak/
MR
4) Imunisasi Booster DPT-HB-HIB Jumlah anak usia 18 - 24 bln yang Baduta
mendapatkan imunisasi booster DPt-HB-
HIB
5) BIAS DT pada anak kelas 1 SD/ MI Jumlah anak SD/ MI kelas 1 yang anak SD/
mendapatkan imunisasi DT MI kelas 1
6) BIAS Campak/ MR pada anak kelas 1 SD/ MI Jumlah anak SD/ MI kelas 1 yang anak SD/
mendapatkan imunisasi Campak/ MR MI kelas 1
7) BIAS Td pada anak SD/ MI kelas 2 Jumlah anak SD/MI kelas 2 yang anak SD/
mendapat imunisasi Td MI kelas 2
8) BIAS Td pada anak SD/MI kelas 5 Jumlah anak SD/MI kelas 5 yang anak SD/
mendapat imunisasi Td MI kelas 5
9) Imunisasi Td2 plus bumil Jumlah bumil yang memiliki status Td Bumil
2,3,4,5
10) Pemantauan suhu lemari es vaksin Jumlah pencatatan pemantauan suhu Catatan
lemari es yang ada
11) Ketersediaan catatan stok vaksin Jumlah pencatatan stock vaksin yang ada Catatan
12) Laporan KIPI Non serius Jumlah laporan KIPI Non serius yang ada Catatan
m. Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1) Laporan STP yang tepat waktu Jumlah laporan yang masuk sebelum tgl Laporan
10 setiap bulannya
2) Kelengkapan laporan STP Jumlah laporan yang lengkap setiap Laporan
bulannya
3) Laporan C1 tepat waktu Jumlah laporan C1 yang masuk sebelum Laporan
tgl 10 setiap bulannya
4) Kelengkapan laporan C1 Jumlah laporan C1 yang masuk Laporan
5) Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu Laporan W2 yang masuk sebelum hari Laporan
selasa pukul 24.00
6) Kelengkapan laporan W2 (mingguan) Jumlah laporan W2 yang ada Laporan
7) Analisa Trend Bulanan Penyakit Potensial Wabah (6 penyakit) Analisa trend bulanan penyakit potensial Laporan
wabah (6 penyakit) yang ada
8) Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi dalam Jumlah desa/ kel yang mengalami KLB Laporan
waktu kurang dari 24 (dua puluh empat) jam ditanggulangi <24 jam
n. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1) Desa/ Kelurahan yang melaksanakan kegiatan Posbindu PTM Jumlah desa / kel melaksanakan kegiatan Desa
Posbindu PTM di wilayah kerja
Puskesmas
2) Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan KTR Jumlah sekolah melaksanakan KTR di Sekolah
Capaian
SASARAN
(jumlah)
dalam %
1 2 3 4 5 6
3) Setiap warga negara Indonesia usia 15-59 tahun Jumlah orang usia 15–59 tahun di wilayah Orang
mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar kerja Puskesmas yang mendapat
pelayanan skrining kesehatan sesuai
standar dalam kurun waktu satu tahun
6. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
a. Rasio Kunjungan Rumah (RKR) KK
Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang mendapat

b. Keluarga
keperawatan kesehatan masyarakat (Home care)
c. Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah pembinaan Keluarga

sasaran dari dinkes
68 persen dari jlh sasaran
68
68
50
50
68
68
65
65
60
60
60
60
8
2. Target Kinerja Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan
Capaian
SASARAN Tahun Satuan
No Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Variabel Program Definisi Operasional Tahun 2022
2023 (jumlah) Sasaran
dalam %
1 2 3 4 5 6
UKM PENGEMBANGAN
1. Pelayanan Kesehatan Jiwa
a. Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait program kesehatan jiwa
Jumlah desa/kel dengan kegiatan
pemberdayaan masyarakat terkait program Kelp masy
keswa diwilayah kerja Puskesmas
b. Setiap orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) berat mendapat pelayanan

kesehatan sesuai standar Jumlah orang dengan gangguan jiwa
(ODGJ) berat di wilayah kerja Puskesmas yg
Pasien
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar dlm kurun waktu satu tahun
Prev / Estimasi th 2018 ; 1,3 / 1000

penduduk
- Prev / Estimasi th 2019 ; 2,03 / 1000
rumah tangga
Atau riil kasus bila angka ertimasi lebih
rendah
c. Penanganan kasus ODGJ berat melalui rujukan ke RS/ Spesialis
Jumlah kasus ODGJ berat baru di wilayah
kerja Puskesmas dirujuk ke RS/ Spesialis Pasien
dalam kurun waktu satu tahun
d. Kunjungan rumah pasien ODGJ berat

Jumlah pasien ODGJ berat di wilayah kerja
Puskesmas yg dilakukan kunjungan rumah
Pasien
oleh petugas kesehatan dalam kurun waktu
satu tahun
Jumlah ODGJ ringan atau GME di wilayah

Setiap Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) ringan atau Ganguan
e. kerja Puskesmas mendapat pelayanan Pasien
Mental Emosional (GME) mendapat pelayanan kesehatan sesuai standar
kesehatan dlm kurun waktu satu tahun
2. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
a. PAUD/ TK yang mendapat penyuluhan/ pemeriksaan gigi dan mulut PAUD/ TK
b. Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut Posyandu
3. Pelayanan Kesehatan Tradisional

a. Penyehat Tradisional yang memiliki STPT Orang
b. Pembinaan ke Penyehat Tradisional Orang
c. Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk Desa
4. Pelayanan Kesehatan Olahraga

a. Kelompok/ klub olahraga yang dibina Pembinaan kelompok di wilayah kerja Klub
Puskesmas yang meliputi :
1) Pemeriksaan kesehatan dan atau
2) Penyuluhan kesehatan secara berkala
Kegiatan penilaian tingkat kebugaran

jasmani calon jamaah haji dengan
b. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji CJH
menggunakan metode rockport atau six
minutes
Kegiatan penilaian tingkat kebugaran

jasmani anak Sekolah Dasar (SD/ MI)
c. Pengukuran Kebugaran jasmani pada anak sekolah Siswa
dengan menggunakan metode Single Test
atau Baterai Tes
5. Pelayanan Kesehatan Indera

a. Mata
1) Penemuan dan penanganan Kasus refraksi. Px
2) Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas Px
3) Penemuan kasus katarak pada usia di atas 45 tahun Px
4) Px
Pelayanan rujukan mata
b. Telinga
1) Penemuan kasus yang rujukan ke spesialis di Puskesmas melalui Kasus
pemeriksaan fungsi pendengaran
Penemuan kasus penyakit telinga di Puskesmas Kasus

2)
Penemuan Kasus Serumen prop Kasus
3)
6. Pelayanan Kesehatan Lansia
Jumlah pengunjung berusia 60 tahun ke

Setiap warga negara Indonesia usia 60 tahun ke atas mendapatkan skrining atas yang mendapatkan pelayanan skrining
Lansia
kesehatan sesuai standar. kesehatan sesuai standar minimal 1 tahun
sekali dalam kurun waktu satu tahun
7. Pelayanan Kesehatan Kerja

Jumlah kunjungan pekerja yang datang ke
a. Pekerja sakit yang dilayani Puskesmas untuk memeriksakan Orang
kesehatannya
Jumlah kegiatan promotif dan preventif yang

b. Jumlah Pos UKK yang dibina Pos UKK
dilakukan di Pos UKK oleh Puskesmas
Jumlah kegiatan promotif dan preventif yang

c. Jumlah Perusahaan dengan Pekerja Perempuan (GP2SP) yang dibina dilakukan di Perusahaan dengan pekerja Perusahaan
perempuan (GP2SP) oleh Puskesmas
Petugas yang berada di tempat berisiko

d. Petugas Puskesmas yang menggunakan APD (masker sesuai standar) berdasarkan hasil identifikasi risiko Petugas
menggunakan Alat Pelindung Diri (APD)
8. Kesehatan Matra
Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan sebelum operasional
a. CJH
terdata.
b. Terbentuknya Tim TRC (Tim Reaksi Cepat) SK
8
3. Target Kinerja Usaha Kesehatan Perorangan (UKP)
Capaian
SASARAN Tahun Satuan
No Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Variabel Program Definisi Operasional Tahun 2022
2023 (jumlah) Sasaran
dalam %
1 2 3 4 5 6
UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP)
1. Pelayanan Non Rawat Inap
a. Angka Kontak Indikator untuk mengetahui tingkat
aksesibilitas atau pemanfaatan pelayanan
primer di FKTP oleh Peserta serta upaya
FKTP terhadap kesehatan Peserta pada 5092 Kunjungan
setiap 1000 peserta terdaftar di FKTP yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
b. Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik Indikator untuk mengetahui optimalnya

koordinasi dan kerjasama antara FKTP
dengan FKRTL sehingga sistem rujukan
terselenggara sesuai indikasi medis dan 0 Kasus
kompetensinya.
c. Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP Indikator untuk mengetahui kesinambungan

pelayanan penyakit kronis yang disepakati
oleh BPJS Kesehatan dan FKTP terhadap Orang
peserta Prolanis
d. Setiap penderita hipertensi mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai Pelayanan kesehatan penderita hipertensi
standar sesuai standar meliputi: 1)Pengukuran
tekanan darah 2) Edukasi Orang
e. Setiap penderita diabetes mellitus mendapatkan pelayanan kesehatan Pelayanan kesehatan penderita diabetes
sesuai standar melitus sesuai standar meliputi: 1)
Pengukuran gula darah; 2) Edukasi 3) Orang
Terapi farmakologi.
f. Kelengkapan pengisian rekam medik Rekam

Medik
g. Pelayanan Persalinan normal satu hari (one day care) 67% 236 Persalinan
h. Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi tetap yang dicabut >1 0 0 Gigi
i. Bumil yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi 69% 236 Bumil
Pelayanan konseling gizi pada pasien dengan kondisi khusus (DM,
j. (500) Orang
Hipertensi, KEK, anemia, dll) rawat jalan
2. Pelayanan Gawat Darurat

a. Standar jumlah dan kualitas tenaga di Unit Gawat Darurat 3 3 Orang
Standar fasilitas, peralatan, sarana, prasarana, dan obat emergensi di

b. 5 5 Set
UGD
Kelengkapan pengisian informed consent dalam 24 jam setelah selesai
c. 100 183 Berkas
pelayanan
3. Pelayanan Kefarmasian
Suatu pelayanan langsung dan bertanggung
jawab kepada pasien yang berkaitan dengan
sediaan farmasi dengan maksud mencapai
hasil yang pasti untuk meningkatkan mutu
kehidupan pasien
Kepatuhan dokter pemberi pelayanan dalam

meresepkan obat yang telah disepakati
dalam formularium nasional. Fornas
a. Kesesuaian item obat yang tersedia dalam Fornas merupakan daftar obat terpilih yang 81.10% 105 Item Obat
dibutuhkan dan harus tersedia di fasilitas
pelayanan kesehatan dalam rangka
pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional
Tersedianya obat dan vaksin indikator di

Puskesmas untuk program pelayanan
b. Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 20 obat indikator 100 20 Obat
kesehatan dasar. Pemantauan dilakukan
terhadap 20 obat indikator
Puskesmas yang melaksankan penggunaan

obat secara rasional melalui penilaian
terhadap penatalaksanaan kasus ISPA non
c. Penggunaan obat rasional Resep
pneumonia, diare non spesifik, penggunaan
injeksi pada kasus myalgia, dan rerata item
obat per lembar resep
4. Pelayanan laboratorium
a. Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan standar 100 4 Jenis

b. Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan laboratorium 10 10 Menit
Hasil
c. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal (PMI)
Pemeriksaan
d. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil K1 Orang
e. Pengambilan sputum BTA 58% 132 Orang

4. Target Kinerja Manajemen Puskesmas
Tabel 3.4 Target Kinerja Manajemen Puskesmas X Tahun n
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. Manajemen Umum
a. Rencana 5 (lima) tahunan Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok, dan fungsi Tidak ada rencana Ada rencana 5 Ada rencana 5 Ada rencana 5
Puskesmas, berdasarkan pada analisis kebutuhan 5 (lima) tahunan tahunan, tetapi tahunan, sesuai tahunan, sesuai
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya tidak sesuai visi, visi, misi, tugas visi, misi, tugas
untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat misi, tugas pokok, pokok, dan fungsi pokok, dan
secara optimal. dan fungsi Puskesmas, tetapi fungsi
Puskesmas, tidak tidak berdasarkan Puskesmas
berdasarkan pada pada analisis bedasarkan
Ada dokumen Rencana Strategis Bisnis. analisis kebutuhan kebutuhan pada analisis
b. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun Tidak ada Ada RUK, tetapi Ada RUK, sesuai Ada, sesuai visi,
yad (N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan tidak sesuai visi, visi, misi, tugas misi, tugas
dan harapan masyarakat, hasil capaian kinerja, prioritas misi, tugas pokok, pokok, dan fungsi pokok, dan
serta data 2 (dua) tahun yang lalu dan data survei, dan fungsi Puskesmas, tidak fungsi
disahkan oleh Kepala Puskesmas. Puskesmas, tidak berdasarkan pada Puskesmas,
berdasarkan pada analisis kebutuhan berdasarkan
analisis kebutuhan masyarakat dan pada analisis
Ada dokumen Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA) atau
masyarakat dan kinerja kebutuhan
Usulan.
kinerja masyarakat dan
c. RPK/ POA bulanan/ tahunan Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tidak ada Dokumen RPK Dokumen RPK Dokumen RPK
program UKM, sebagai acuan pelaksanaan kegiatan dokumen RPK tidak sesuai RUK, sesuai RUK, tidak sesuai RUK,
program yang akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh PJ tidak ada ada pembahasan ada
UKM dan PL UKM, ada jadwal, dilaksanakan dengan pembahasan dengan LP pembahasan
memperhatikan visi misi, dan dalam menentukan jadwal dengan LP maupun maupun LS dalam dengan LP
ada pembahasan dengan LP/ LS. LS dalam penentuan jadwal maupun LS
penentuan jadwal dalam
penentuan
Ada dokumen RBA atau DPA dan DPA Perubahan jadwal
d. Lokakarya Mini bulanan (lokmin bulanan) Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen
permasalahan LP, rencana tindak lanjut (Corrective dokumen memuat evaluasi corrective action, yang
action), beserta tindak lanjutnya secara lengkap. bulanan daftar hadir, menindaklanjuti
pelaksanaan notulen hasil hasil lokmin
kegiatan dan lokmin, undangan bulan
Dokumen lokmin awal tahun memuat penyusunan POA, langkah koreksi rapat lokmin tiap sebelumnya
briefing penjelasan program dari Kepala Puskesmas dan bulan lengkap
detail pelaksanaan program (target, strategi pelaksana)
dan kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan

dan langkah koreksi.
e. Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) PKP tahun n-1 dibuat dengan sistematika sesuai Tidak ada Ada dokumen, Ada dokumen, Ada dokumen,
pedoman, disajikan dan dilakukan analisa serta ada dokumen disusun tidak disusun sesuai disusun sesuai
Rencana Tindak Lanjutnya, serta nilai kinerja terbaca sesuai pedoman pedoman tapi pedoman,
tapi nilai kinerja tidak dilakukan dianalisa dan
terbaca analisa dan RTL, ada RTL, nilai
nilai terbaca terbaca
f. Lokakarya Mini tribulanan (lokmin Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada dokumen Ada, dokumen
tribulanan) review kegiatan, permasalahan LP, corrective action, dokumen memuat evaluasi corrective action, yang
beserta tindak lanjutnya secara lengkap. bulanan daftar hadir, menindaklanjuti
pelaksanaan notulen hasil hasil lokmin
Dokumen memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan kegiatan dan lokmin, undangan yang melibatkan
peran LS. langkah koreksi rapat lokmin peran serta LS
lengkap
g. Pembinaan wilayah dan jaringan Pembinaan Pustu, Polindes/ Ponkesdes/ Poskesdes oleh Tidak ada Ada monitoring Ada monitoring Ada tindak lanjut
Puskesmas Kepala Puskesmas, dokter, dan Penanggung Jawab pembinaan/ tetapi tidak ada dan evaluasi hasil monitoring
UKM monitoring evaluasi monitoring
h. Survei Keluarga Sehat (12 Indikator Survei meliputi: KB, Persalinan di faskes, Bayi dengan Ada survei tapi Ada bukti survei Ada bukti survei Ada bukti survei
Keluarga Sehat) imunisasi dasar lengkap, Bayi dengan ASI eksklusif, kurang dari 50% lebih dari 50% KK lebih dari 50% KK, lengkap lebih
Balita ditimbang, Penderita TB, hipertensi dan gangguan KK dan entry data ke entry data di dari 50% KK,
jiwa mendapat pengobatan, tidak merokok, JKN, air aplikasi tapi belum aplikasi, ada entry data di
bersih dan jamban sehat yang dilakukan oleh Puskesmas ada analisis data analisis data dan aplikasi, ada
dan jaringannya, ada bukti survei, laporan, analisa, dan dan rencana tindak rencana tindak analisis,
rencana tindak lanjut lanjut lanjut tapi belum rencana tindak
ada intervensi lanjut serta
intervensi
2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

2.
a. Survei Mawas Diri (SMD) Identifikasi kebutuhan dan masyarakat terhadap program. Tidak dilakukan Dilakukan, ada Dilakukan, ada Dilakukan, ada
Hasil identifikasi dianalisis untuk menyusun upaya. dokumen Kerangka dokumen dokumen
Dokumen yang harus dilengkapi adalah Kerangka Acuan acuan SMD, Kerangka acuan Kerangka acuan
Identifikasi Kebutuhan Masyarakat, kuesioner/ instrumen rencana kegiatan, SMD, rencana SMD, rencana
SMD, SOP identifikasi tetapi tidak ada kegiatan, analisis kegiatan,
analisis masalah/ masalah/ analisis
kebutuhan kebutuhan masalah/
masyarakat, masyarakat, kebutuhan
rencana tindak rencana tindak masyarakat,
lanjut, dan tindak lanjut, tetapi tidak rencana tindak
lanjut serta evaluasi ada tindak lanjut lanjut dan tindak
serta evaluasi lanjut serta
evaluasi
b. Pertemuan dengan masyarakat dalam Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka Tidak ada Ada 1 kali Ada 2-3 kali Ada ≥ 4 kali
rangka pemberdayaa n Individu, pemberdayaan (meliputi keterlibatan dalam perencanaan, pertemuan pertemuan dalam 1 pertemuan dalam pertemuan
Keluarga, dan Kelompok pelaksanaan dan evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga, tahun, lengkap 1 tahun, lengkap dalam 1 tahun,
dan Kelompok. dengan dokumen dengan dokumen lengkap dengan
dokumen
3. Manajemen Peralatan
a. Data peralatan, analisa, rencana tindak Inventarisasi peralatan medis dan non medis dan non Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap, Data ada,
lanjut, tindak lanjut, dan evaluasi kesehatan, data kalibrasi alat, KIR dan laporan seluruh analisa, rencana analisa sebagian analisa lengkap
inventaris alat kesehatan. Analisa pemenuhan standar tindak lanjut, tindak ada, namun dengan rencana
peralatan, kondisi alat, kecukupan jumlah alat di lanjut, dan evaluasi rencana tindak tindak lanjut,
Puskesmas dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dan belum ada lanjut, tindak tindak lanjut,
evaluasinya. lanjut, dan dan evaluasi
evaluasi belum
ada
Ada Berita Acara Rekonsiliasi Tahunan.
b. Rencana Perbaikan, kalibrasi, dan Rencana Perbaikan, kalibrasi, dan pemeliharaan alat, Tidak ada rencana Ada rencana Ada rencana Ada rencana
pemeliharaan alat termasuk tindak lanjut dan evaluasi perbaikan, kalibrasi, perbaikan, perbaikan,
dan pemeliharaan kalibrasi, dan kalibrasi, dan
alat tidak pemeliharaan alat pemeliharaan
dilaksanakan, namun alat.
dokumentasi tidak dokumentasi tidak
lengkap lengkap
Dilaksanakan,
dokumen
lengkap
c. Jadwal pemeliharaan, perbaikan, dan Jadwal pemeliharaan, perbaikan, dan kalibrasi alat di Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Dokumen
kalibrasi alat serta pelaksanaannya Puskesmas telah dilaksanakan dan didokumentasikan dokumen pemeliharaan, pemeliharaan, lengkap
lengkap perbaikan, dan perbaikan, dan
kalibrasi alat namun kalibrasi alat, tidak
tidak dilaksanakan. ada dokumentasi
Tidak ada dokumen
4. Manajemen Sarana Prasarana
Data sarana prasarana, analisa, rencana Data sarana prasarana serta fasilitas Puskesmas (data Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap, ada Data ada,
tindak lanjut, tindak lanjut, dan evaluasi bangunan/ gedung, listrik, air, IPAL, laundry dan analisa, rencana analisa, rencana analisa lengkap
kendaraan pusling/ ambulans) meliputi : Jadwal tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tidak dengan rencana
pemeliharaan, pencatatan pemeriksaan, dan lanjut, dan evaluasi ada tindak lanjut tindak lanjut,
pemeliharaan sarana prasarana berkala (sesuai dengan belum ada dan evaluasi tindak lanjut,
tata graha/ 5R resik, rapi, rajin, ringkas dan rawat), dan evaluasi
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
5. Manajemen Keuangan
a. Permintaan uang muka kegiatan 1) Ada SOP permintaan uang muka 0 item 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
2) Dilakukan pengendalian oleh Kepala Puskesmas
dan PJ Keuangan
3) Dilakukan pembukuan sesuai kebutuhan
b. Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang disertai bukti Tidak ada data Data/ laporan tidak Data/ laporan Data/ laporan
lengkap, analisa, lengkap, analisa ada, analisa
rencana tindak sebagian ada, lengkap dengan
lanjut, tindak lanjut, rencana tindak rencana tindak
dan evaluasi belum lanjut, tindak lanjut, tindak
ada lanjut, dan lanjut, dan
evaluasi belum evaluasi
ada
c. Data keuangan dan laporan pertanggung Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban Tidak ada data Data dan laporan Data/ laporan Data/ laporan
jawaban, analisa, rencana tindak lanjut, keuangan ke Dinkes Kabupaten/ Kota, penerimaan dan tidak lengkap, lengkap, analisa ada, analisa
tindak lanjut dan evaluasi pengeluaran, realisasi capaian keuangan yang disertai analisa, rencana sebagian ada, lengkap dengan
bukti tindak lanjut, tindak rencana tindak rencana tindak
lanjut, dan evaluasi lanjut, tindak lanjut, tindak
belum ada lanjut, dan lanjut, dan
ada
d. Laporan keuangan oleh auditor Adanya laporan keuangan BLUD dari kantor akuntan Tidak ada data Data/ laporan tidak Data/ laporan Data/ laporan
independen publik yang terregistrasi oleh Kementrian Keuangan lengkap, analisa, lengkap, analisa ada, analisa
rencana tindak sebagian ada, lengkap dengan
lanjut, tindak lanjut, rencana tindak rencana tindak
dan evaluasi belum lanjut, tindak lanjut, tindak
ada lanjut, dan lanjut, dan
ada
6. Manajemen Sumber Daya Manusia

a. SK, uraian tugas pokok (tanggung jawab Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian Tidak ada SK Ada SK Ada SK Ada SK
& wewenang) serta uraian tugas tugas pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan tentang SO dan Penanggung Jawab Penanggung Penanggung
integrasi seluruh pegawai Puskesmas uraian tugas tidak dan uraian tugas Jawab dan uraian Jawab dan
lengkap 50% karyawan tugas 75% uraian tugas
karyawan seluruh
karyawan
b. SOP manajemen sumber daya manusia 1) SOP kredensial Tidak ada Ada 1 SOP Ada 2 SOP Ada 3 SOP
2) SOP analisa kompetensi pegawai
3) SOP penilaian kinerja pegawai
c. Penilaian kinerja pegawai Penilaian kinerja untuk PNS, kredensialing untuk Tidak ada 50% pegawai ada 75% pegawai ada Lengkap
penilaian kinerja tenaga honorer dokumentasi dokumentasi
d. Data kepegawaian, analisa pemenuhan Data kepegawaian meliputi dokumentasi STR/ SIP/ SIPP/ Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap, Data lengkap,
standar jumlah dan kompetensi SDM di SIB/ SIK/ SIPA dan hasil pengembangan SDM (sertifikat, analisa, rencana analisa sebagian analisa lengkap
Puskesmas, rencana tindak lanjut, dan pelatihan, seminar, workshop, dll), analisa pemenuhan tindak lanjut, tindak ada, rencana dengan rencana
tindak lanjut serta evaluasinya standar jumlah dan kompetensi SDM di Puskesmas, lanjut, dan evaluasi tindak lanjut, tindak lanjut,
rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dan evaluasi nya belum ada tindak lanjut, dan tindak lanjut,
evaluasi belum dan evaluasi
ada
7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan Obat, Vaksin, Reagen Dan Bahan Habis Pakai)
a. SDM kefarmasian Ketentuan: 0 item terpenuhi 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
1)Ada apoteker penanggung jawab kefarmasian sesuai
PMK 74 tahun 2016
2)Apoteker dibantu oleh tenaga teknis kefarmasian

3)Semua tenaga kefarmasian mempunyai ijin praktek
sesuai PP 51 tentang pekerjaan kefarmasian dan PMK
31/ 2016.
b. Ruang Farmasi Persyaratan: 0 item 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1)Luas ruang farmasi sesuai dengan volume pekerjaan
sejumlah tenaga kefarmasian beserta peralatan dan
sarana yang diperlukan untuk menunjang pelaksanaan
pelayanan kefarmasian yaitu pengelolaan sediaan
farmasi dan pelayanan farmasi klinis
2)Adanya pencahayaan yang cukup

3)Kelembaban dan temperatur sesuai dengan
persyaratan (25ᵒC -28ᵒC)
4)Ruangan bersih dan bebas hama
c. Peralatan ruang farmasi Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6-7 item
1) Jumlah rak dan lemari obat sesuai jumlah obat terpenuhi dan
memenuhi
2) Lemari obat, narkotika, dan psikotropika di ruang standar
farmasi yang memenuhi permenkes No. 3 Tahun 2015
3) Tersedia plastik obat, kertas puyer, etiket sesuai
kebutuhan, label yang cukup untuk penandaan obat high
alert dan LASA.
4)Tersedia alat-alat peracikan (sesuai yang tercantum

dalam Permenkes 75 Tahun 2014) yang memadai
5)Tersedia thermohyangrometer
6) Pendingin udara (AC/ kipas angin)
7)Tersedia kartu pengontrol suhu dan kelembaban
d. Gudang Obat Persyaratan: 0- 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi
dan memenuhi
standar
d. Gudang Obat 0- 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi
1) Luas gudang obat sesuai dengan volume obat dan memenuhi
standar
2) Adanya pencahayaan yang cukup
3) Kelembaban dan temperatur ruangan memenuhi
syarat (25ᵒC-28ᵒC)
4) Ruangan bersih dan bebas hama
5) Ruangan terkunci
6) Berpengaman teralist serta korden
e. Sarana gudang obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi
1) Jumlah rak dan lemari obat sesuai jumlah obat dan memenuhi
standar
2) Jumlah palet sesuai kebutuhan
3) Tempat penyimpanan obat khusus sesuai dengan
perundang- undangan [narkotika, psikotropika, prekursor,
OOT, dan obat yang disimpan pada suhu rendah (vaksin,
dll)]
4) Tersedia AC
5) Tersedia thermohigrometer
6) Tersedia kartu pengontrol suhu dan kelembaban
f. Perencanaan Persyaratan perencanaan obat : 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1) Ada SOP dan memenuhi
standar
2) Ada perencanaan tahunan
3) Ada sistem dalam perencanaan
4) Perencanaan dikirim ke Dinkes Kabupaten/ Kota
g. Persentase Kesesuaian Perencanaan Ada evaluasi persentase kesesuaian perencanaan obat ≤39 % 40%-59% 60%-79% 80%-100%
yang dihitung dengan rumus :
Kesesuaian Perencanaan = jumlah obat yang
direncanakan/ (penggunaan obat + sisa persediaan)
dikalikan 100%.
Jika diperoleh kesesuaian rata-rata =

80%-100% diberi nilai 10,
h. Permintaan/ Pengadaan Persyaratan permintaan/ pengadaan : 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1) Ada SOP Permintaan/ Pengadaan dan memenuhi
standar
2) Ada jadwal permintaan/ pengadaan obat
3) Ada sistem dalam membuat permintaan/
pengadaan
4) Permintaan/ pengadaan terdokumentasi
i. Penerimaan Persyaratan : 0- 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
1) Ada SOP Penerimaan
2) Penerimaan dilakukan oleh tenaga kefarmasian
3) Dilakukan pengecekan kesesuaian jenis dan
jumlah barang yang diterima dengan permintaan
4) Dilakukan pengecekan dan pencatatan tanggal

kadaluarsa dan nomor batch barang yang diterima
5) Dilakukan pengecekan kondisi barang yang

diterima (misal :kemasan rusak)
j. Penyimpanan Persyaratan: 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1) Ada SOP distribusi obat dan BMHP (Bahan Medis dan memenuhi
Habis Pakai) standar
2) Tersedia rencana dan jadwal distribusi ke sub unit

pelayanan
3) Tersedia Form Permintaan dari sub unit pelayanan
4) Tersedia tanda bukti pengeluaran barang
k. Pendistribusian Persyaratan: 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1) Ada SOP distribusi obat dan BMHP (Bahan Medis dan memenuhi
Habis Pakai) standar

pelayanan
3) Tersedia Form Permintaan dari sub unit pelayanan
4) Tersedia tanda bukti pengeluaran barang
l. Pengendalian Memenuhi persyaratan: Tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1) Ada SOP Pengendalian obat dan BMHP dan memenuhi
standar
2) Dilakukan pengendalian persedian obat dan
BMHP
3) Dilakukan pengendalian penggunaan obat dan
BMHP
4) Ada catatan obat yang rusak dan kadaluwarsa
m. Pencatatan, Pelaporan, dan Pengarsipan Persyaratan : Tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
1) Ada catatan penerimaan dan pengeluaran obat dan memenuhi
standar
2) Ada catatan mutasi obat dan BMHP
3) Ada catatan penggunaan obat dan BMHP
4) Semua penggunaan obat dilaporkan secara rutin
dan tepat waktu
5) Semua catatan dan laporan diarsipkan dengan
baik dan disimpan dengan rapi
n. Pemantauan dan Evaluasi Persyaratan : 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1)Ada SOP pemantauan dan evaluasi dan memenuhi
standar
2) Dilakukan pemantauan obat dan BMHP di sub unit
pelayanan
3) Ada evaluasi hasil pemantauan
4) Hasil evaluasi dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik
o. Pengkajian resep Persyaratan : 0- 1 item terpenuhi 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1) Ada SOP Pengkajian resep dan memenuhi
standar
2) Dilakukan pengkajian persyaratan administratif
3) Dilakukan pengkajian persyaratan Farmasetik
resep
4) Dilakukan pengkajian persyaratan Klinis resep
p. Peracikan dan Pengemasan Persyaratan : 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item
1) Ada SOP peracikan dan pengemasan semuanya
terpenuhi
2) Semua obat yang dilayani sesuai dengan resep.
3) Semua obat masing- masing diberi etiket sesuai

dengan ketentuan
4) Dilakukan pengecekan ulang sebelum obat
diserahkan.
q. Penyerahan dan Pemberian Informasi Persyaratan : Tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 4 item
Obat 1)Ada SOP Penyerahan obat. semuanya
terpenuhi
2) Obat diserahkan dengan disertai pemberian informasi
obat yang terdokumentasi
3) Informasi obat yang diberikan sesuai dengan ketentuan
4)Obat dapat dipastikan sudah diberikan pada pasien

yang tepat
r. Pelayanan Informasi Obat (PIO) Persyaratan : 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi
1)Ada SOP pelayanan Informasi Obat. dan memenuhi
standar
2) Tersedia informasi obat di Puskesmas.
3)Ada catatan pelayanan informasi obat.
4) Ada kegiatan penyuluhan kepada masyarakat tentang
kefarmasian tiap tahun
5)Ada kegiatan pelatihan/ diklat kepada tenaga farmasi
dan tenaga kesehatan lainnya
6)Tersedia sumber informasi yang dibutuhkan.
s. Konseling Persyaratan : Tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
1) Ada SOP Konseling dan memenuhi
standar
2) Tersedia tempat untuk melakukan konseling.
3) Tersedia kriteria pasien yang dilakukan konseling
4) Tersedia form konseling
5) Hasil konseling setiap pasien dapat ditelusuri
t. Visit pasien di Puskesmas rawat inap Persyaratan : 0 item 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
1) Ada SOP ronde/ visit pasien. dan memenuhi
standar
2) Dilakukan visit mandiri.
3)Dilakukan visit bersama dokter.
4) Ada catatan hasil visit
5)Ada evaluasi hasil visit
u. Pemantauan dan Pelaporan Efek Persyaratan : Tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
Samping Obat 1) Ada SOP pemantauan dan pelaporan efek samping dan memenuhi
obat standar
2) Terdapat dokumen pencatatan efek samping obat

pasien
3) Ada pelaporan efek samping obat pada Dinas
Kesehatan
v. Pemantauan terapi obat (PTO) Persyaratan : Tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
1) Ada SOP pemantauan terapi Obat. dan memenuhi
standar
2)Dilakukan PTO baik rawat inap maupun rawat jalan
dan memenuhi
standar
3)Ada dokumen pencatatan PTO

w. Evaluasi Penggunaan Obat (EPO) Persyaratan : Tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
1)Ada SOP Evaluasi Penggunaan Obat dan memenuhi
standar
2)Evaluasi dilakukan secara berkala
3) Ada dokumen pencatatan EPO
Administrasi Obat
x. Pengelolaan Resep Persyaratan : Tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1)Resep disimpan minimal 5 tahun dan memenuhi
standar
2) Arsip resep disimpan sesuai dengan urutan tanggal
3) Resep narkotika dan psikotropika disendirikan
4)Resep yang sudah tersimpan >5 tahun dapat
dimusnahkan dengan disertai dokumentasi dan berita
acara pemusnahan resep
y. Kartu stok Persyaratan : Tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1)Tersedia kartu stock untuk obat yang disimpan di dan memenuhi
gudang obat, ruang farmasi, ruang pelayanan, pustu, dan standar
polindes.
2) Pencatatan kartu stock dilakukan setiap kali transaksi

(pemasukan maupun pengeluaran)
3) Sisa stok sesuai dengan fisik
4)Kartu stok diletakan di dekat masing-masing barang
z. LPLPO Persyaratan : Tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
1) Form LPLPO sesuai dengan kebutuhan LPLPO dan memenuhi
standar
2) LPLPO semua sub unit pelayanan tersimpan dengan
baik
3)LPLPO dilaporkan sesuai dengan ketentuan
aa. Narkotika dan Psikotropika Persyaratan : Tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
1) Ada laporan narkotika dan psikotropika Laporan dan memenuhi
standar
2)Ada catatan harian narkotika sesuai dengan ketentuan
3) Laporan narkotika dan psikotropika tersimpan dengan

baik
bb. Pelabelan obat high alert Ada pelabelan tertentu untuk seluruh item obat yang Tidak ada label Ada, tidak lengkap Ada labeling obat Memenuhi
beresiko tinggi pada pasien jika penggunaan tidak sesuai untuk obat high high alert, namun standar
ketentuan alert penataan obat
high alert tidak
beraturan
8. Manajemen Data dan Informasi

a. Data dan informasi lengkap dengan Pencatatan data dasar, data PKP (program UKM dan Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap, ada Data ada,
analisa, rencana tindak lanjut, tindak UKP, manajemen, dan mutu), data 155 penyakit di analisa, rencana analisa, rencana analisa lengkap
lanjut, dan evaluasi serta dilaporkan ke Puskesmas, laporan KLB, laporan mingguan, bulanan, tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tidak dengan rencana
Dinkes Kabupaten/Kota tahunan, laporan surveilans sentinel, laporan khusus, lanjut, dan evaluasi ada tindak lanjut, tindak lanjut,
pelaporan lintas sektor terkait, umpan balik pelaporan, belum ada dan evaluasi tindak lanjut,
klasifikasi dan, kodifikasi data dan evaluasi
b. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan, sarana prasarana dan Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Lengkap
fasilitas, data progam UKM, UKP, mutu, data SIP, data program ada program ada pencatatan dan
surveillans dan PWS, PKP pelaporan,
benar dan
dilaporkan ke
Dinkes
Kabupaten/
Kota
c. Penyajian/ updating data dan informasi Penyajian/ updating data dan informasi tentang : capaian Tidak ada data Kelengkapan data Kelengkapan data Lengkap
program (PKP), KS, hasil survei SMD, IKM, data dasar, dan pelaporan 50% 75% pencatatan dan
data kematian ibu dan anak, status gizi, Kesehatan pelaporan benar
lingkungan, SPM, Standar Puskesmas
9. Manajemen Program UKM esensial

a KA kegiatan masing- masing UKM Rancangan kegiatan yang digunakan sebagai acuan Tidak ada KAK KAK lengkap untuk KAK lengkap KAK lengkap
pelaksanaan kegiatan 2-3 program untuk 4 program untuk 5 program
b Pencatatan pelaporan kegiatan Pelaksanaan program baik dalam gedung maupun luar Indikator kinerja Pencatatan Pencatatan Pencatatan
gedung yang secara rutin dilaporkan ke Dinkes yang lengkap 0-1 pelaporan lengkap pelaporan lengkap pelaporan
Kabupaten/ Kota indikator untuk 2-3 program untuk 4 program lengkap untuk 5
program
c. Data program, analisa pelaksanaan Data program, analisa pelaksanaan program UKM Data program Data program tidak Ada data program, Ada data
program UKM esensial, rencana tindak esensial, rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dan evaluasi tidak lengkap, lengkap, ada analisa program, analisa
lanjut, tindak lanjut, dan evaluasi tidak ada analisa sebagian analisa pelaksanaan pelaksanaan
pelaksanaan pelaksanaan program UKM program UKM
program UKM program UKM pengembangan, esensial,
esensial, rencana esensial, rencana rencana tindak rencana tindak
tindak lanjut, tindak lanjut, tidak lanjut, tidak ada lanjut, tindak
tindak lanjut, dan ada tindak lanjut, tindak lanjut, dan lanjut, dan
evaluasi dan evaluasi evaluasi evaluasi
10. Manajemen Program UKM Pengembangan

a KA kegiatan masing- masing UKM Rancangan kegiatan yang digunakan sebagai acuan Tidak ada KAK KAK lengkap untuk KAK lengkap KAK lengkap
pengembangan pelaksanaan kegiatan 2-3 program untuk 4-7 program untuk semua
program
b Pencatatan pelaporan kegiatan Pelaksanaan program baik dalam gedung maupun luar Tidak ada Ada, tetapi belum Ada SK Kepala Lengkap
gedung yang secara rutin dilaporkan ke Dinkes ada SK Kepala Puskesmas, tetapi pencatatan dan
Kabupaten/ Kota Puskesmas belum ada pelaporan,
pembahasan benar dan
dengan LP dilaporkan ke
Dinkes
Kabupaten/Kota
c. Data program, analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program UKM pengembangan dan Data program Data program tidak Ada data program, Ada data
program UKM pengembangan, rencana rencana tindak lanjutnya tidak lengkap, lengkap, ada analisa program, analisa
tindak lanjut, tindak lanjut, dan evaluasi tidak ada analisa sebagian analisa pelaksanaan pelaksanaan
pelaksanaan pelaksanaan program UKM program UKM
program UKM program UKM pengembangan, pengembangan
esensial, rencana pengembangan, rencana tindak , rencana tindak
tindak lanjut, rencana tindak lanjut, tidak ada lanjut, tindak
tindak lanjut, dan lanjut, tidak ada tindak lanjut, dan lanjut, dan
evaluasi tindak lanjut, dan evaluasi evaluasi
evaluasi
11. Manajemen Program UKP

a SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan (medis, gawat darurat, Tidak ada SOP Kelengkapan SOP Kelengkapan SOP SOP lengkap
tindakan, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, 50% 75%
laboratorium)
b Daftar rujukan UKP dan MOU Daftar rujukan dengan bukti perjanjian kerjasama dengan Tidak ada Tidak ada daftar Ada, ada sebagian Dokumen
fasilitas rujukan lain (contoh: limbah, laboratorium, dokumen rujukan dan ada MOU lengkap
rujukan medis) sebagian MOU
c. Pencatatan dan Pelaporan program UKP Pencatatan dengan dokumen jadwal jaga, pengisian Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Dokumen
lengkap rekam medis, informed consent, lembar program ada program ada lengkap
observasi, register/ laporan di pelayanan serta laporan
bulanan ke Dinkes Kabupaten/ Kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan lab, form rujukan internal, lembar
rawat inap, lembar asuhan keperawatan
d Data UKP, analisa pelaksanaan UKP, Tersedia data UKP, dianalisa pelaksanaan program UKP, Tidak ada data Ada data UKP, Ada data UKP, Ada data UKP,
rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dan membuat rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dan UKP, dianalisa belum dianalisa dianalisa dianalisa
evaluasi evaluasi pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
program UKP, program UKP, program UKP, program UKP,
membuat rencana membuat rencana membuat rencana membuat
tindak lanjut, tindak lanjut, tindak tindak lanjut, rencana tindak
tindak lanjut, dan lanjut, dan evaluasi belum ditindak lanjut, tindak
evaluasi lanjuti, dan lanjut, dan
dievaluasi evaluasi
12. Manajemen Mutu

a. SK Tim mutu admin, UKM dan UKP, SK SK dan uraian tugas Tim mutu yang terdiri dari ketua Tidak ada Ada SK Tim mutu, Ada SK Tim dan Ada SK Tim,
Tim PPI, SK Tim Keselamatan Pasien, pokja UKM, UKP, manajemen, mutu, PPI, Peningkatan tetapi uraian tugas uraian tugas tetapi uraian tugas
uraian tugas serta evaluasi uraian tugas Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP), Audit Internal, serta evaluasi tidak tidak ada evaluasi serta evaluasi
dan tim yang bertanggung jawab terhadap implementasi ada uraian tugas uraian tugas
kebijakan mutu Puskesmas
b. Rencana program mutu dan keselamatan Rencana kegiatan perbaikan/ peningkatan mutu dan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Dokumen
pasien serta pelaksanaan dan keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana dan dokumen rencana pelaksanaan dokumen rencana rencana
evaluasinya sumber daya, jadwal audit internal, kerangka acuan program mutu dan kegiatan perbaikan pelaksanaan program mutu
kegiatan dan notulen serta bukti pelaksanaan serta keselamatan dan peningkatan kegiatan dan
evaluasinya pasien mutu, tidak ada perbaikan dan keselamatan
bukti pelaksanaan peningkatan mutu pasien lengkap
dan evaluasinya dan bukti dengan sumber
pelaksanaan dan dana, sumber
evaluasi belum daya serta bukti
dilakukan pelaksanaan
dan evaluasinya
c. Pengelolaan risiko di Puskesmas Membuat register risiko admin, UKM dan UKP, membuat Tidak ada Ada register risiko Ada register risiko Ada register
laporan insiden KTD, KPC, KTC, KNC, melakukan dokumen admin, UKM dan admin, UKM dan risiko admin,
analisa, melakukan tindak lanjut dan evaluasi, ada UKP, laporan UKP, laporan UKM dan UKP,
pelaporan ke Dinkes Kabupaten/ Kota insiden KTD, KPC, insiden KTD, KPC, laporan insiden
KTC, KNC, tidak KTC, KNC, KTD, KPC, KTC,
ada analisa, analisa, rencana KNC,analisa,
rencana tindak tindak lanjut, tidak rencana tindak
lanjut, tindak lanjut, ada tindak lanjut, lanjut, tindak
dan evaluasi serta evaluasi dan lanjut, dan
pelaporan ke pelaporan ke evaluasi serta
Dinkes Kabupaten/ Dinkes pelaporan ke
Kota Kabupaten/ Kota Dinkes
Kabupaten/Kota
d. Pengelolaan Pengaduan Pelanggan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media Tidak ada media Media dan data Media dan data Media dan data
pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, pengaduan, data tidak lengkap, ada ada lengkap, ada, analisa
email, wa, telpon dll), melakukan analisa, membuat ada, analisa analisa, rencana analisa sebagian lengkap dengan
rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dan evaluasi lengkap dengan tindak lanjut, tindak ada, rencana rencana tindak
rencana tindak lanjut, dan evaluasi tindak lanjut, lanjut, tindak
lanjut, tindak belum ada tindak lanjut, dan lanjut, dan
lanjut, dan evaluasi belum evaluasi
evaluasi ada
e. Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan didokumentasikan, dianalisa, dibuat Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap, Data ada,
Survei Kepuasan Pasien rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dievaluasi serta analisa, rencana analisa sebagian analisa lengkap
dipublikasikan tindak lanjut, tindak ada, rencana dengan rencana
lanjut, dan evaluasi tindak lanjut, tindak lanjut,
serta publikasi tindak lanjut, dan tindak lanjut,
belum ada evaluasi serta dan evaluasi
publikasi belum telah
ada dipublikasikan
f. Audit internal UKM, UKP, manajemen Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi Tidak dilakukan Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan,
dan mutu audit input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada dokumen lengkap, dokumen lengkap, dokumen
jadwal selama setahun, instrumen, hasil, dan laporan tidak ada analisa, ada analisa, lengkap, ada
audit internal rencana tindak rencana tindak analisa, rencana
lanjut, tindak lanjut, lanjut, tidak ada tindak lanjut,
dan evaluasi tindak lanjut dan tindak lanjut dan
evaluasi evaluasi hasil
tindak lanjut
g. Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan minimal 1x/ Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali Dilakukan 1 kali Dilakukan ≥1
tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu dokumen dan setahun, dokumen setahun, dokumen kali setahun,
dan kinerja pelayanan/ upaya Puskesmas untuk rencana notulen, daftar hadir notulen, daftar dokumen
memastikan kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan pelaksanaan lengkap, ada hadir lengkap, ada notulen, daftar
efektifitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan. kegiatan analisa, rencana analisa, rencana hadir lengkap,
Ada notulen, daftar hadir, ada analisa, rencana tindak perbaikan dan tindak lanjut tindak lanjut ada analisa,
lanjut, tindak lanjut, dan evaluasi serta menghasilkan peningkatan mutu (perbaikan/ (perbaikan/ rencana tindak
luaran rencana perbaikan, peningkatan mutu peningkatan mutu), peningkatan lanjut
belum ada tindak mutu), tindak (perbaikan/
lanjut dan evaluasi lanjut dan belum peningkatan
dilakukan evaluasi mutu), tindak
lanjut dan
evaluasi
7
7
5. Target Kinerja Mutu Puskesmas
Tabel 3.5 Target Kinerja Mutu Puskesmas X Tahun n
No Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Variabel Program Definisi Operasional Capaian Tahun SASARAN Tahun Satuan Sasaran
2022 dalam % 2023 (jumlah)
1 2 3 4 5 6
1. MUTU
a. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 70 14597 Persen
b. Survei Kepuasan Pasien 80 260 Laporan
c. Standar jumlah dan kualitas tenaga di Puskesmas 66.6 12 Jumlah Profesi
d. Standar ruang pelayanan Puskesmas 24 24 Ruang
e. Standar peralatan Kesehatan di Puskesmas 70 100 Set
f. Sasaran keselamatan pasien
1) Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas kefarmasian melakukan identifikasi
100 2400 Pasien
pasien pada saat memberikan obat di ruang farmasi
2) Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan TBK di Unit Gawat
100 120 Pasien
Darurat
3) Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Penyimpanan dan pelabelan obat LASA dan high alert di
50 117 Labeling
ruang farmasi dan gudang obat
4) Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur
0 0
yang benar, pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan terhadap prosedur Bedah minor (compliance
0 0 Kasus
rate) di UGD/Tindakan/ Persalinan dan Poli Gigi
5) Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene 16 17 Orang
6) Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan asesmen jatuh pada pasien rawat
0 0 Pasien
inap dan rawat jalan
2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

a. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 16 17 Petugas
b. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi 100 100 Persen
c. Tindakan asepsis dan aspirasi sebelum menyuntik 16 17 Petugas
d. KIE etika batuk 1 1 Petugas
e. Pembuangan jarum suntik memenuhi standar 100 100 Ceklist Monitoring

1. Hasil Kinerja Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial
Pencapaian Cakupan
Satuan Target Sasaran (dalam satuan
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Variabel Program (Jumlah) sasaran/JUmla
Sasaran
h)
Variabel Sub Variabel
1 2 3 4 5 6 No PROGRAM TARGET CAPAIAN

UKM ESENSIAL 1 PROMKES 100 79
1. Upaya Promosi Kesehatan 2 KESEHATAN LINGKUNGAN 100 75
a. Tatanan Sehat 3 KIA-KB 100 85.41
1) Rumah Tangga Sehat yang memenuhi minimal 11 indikator PHBS RT

3,752 1,173 31 4 GIZI 100 76
Institusi Pendidikan yang memenuhi minimal 9 indikator PHBS
2) IP
(klasifikasi IV) 27 27 100 5 P2P 100 92
Institusi Kesehatan yang memenuhi minimal 9 indikator PHBS
3) IK
(klasifikasi IV) 9 7 78 6 PERKESMAS 100 80
4) TTU yang memenuhi minimal 6 indikator PHBS (klasifikasi IV) TTU

74 38 51
Tempat Kerja yang memenuhi minimal 8 indikator PHBS Tempat-
5) TK
Tempat Kerja (klasifikasi IV) 50 26 52 Chart Title
Pondok Pesantren yang memenuhi minimal 9 indikator PHBS
6) Ponpes Column N Column O
Pondok Pesantren (klasifikasi IV) - - 100 412
b. Intervensi/ Penyuluhan Kesehatan PROMKES
100
Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Tangga minimal 12
1) Posyandu
kali dalam setahun PERKESMAS KESEHATAN LINGKUNGAN
21 13 62
50
Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan minimal 2 kali
2) Sekolah
dalam setahun 0
27 15 56
Kegiatan intervensi pada Institusi Kesehatan minimal 2 kali dalam
3) IK
setahun 9 9 100
4) Kegiatan intervensi pada TTU minimal 2 kali dalam setahun TTU 74 38 51 P2P KIA-KB
Kegiatan intervensi pada Tempat Kerja minimal 2 kali dalam
5) TK
setahun 50 26 52
GIZI
Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren minimal 2 kali dalam
6) PP
setahun
- - 100 421
c. Pengembangan UKBM
1) Posyandu PURI (Purnama Mandiri)
Posyandu
- - 100
2) Poskesdes beroperasi dengan strata Madya, Purnama, dan
Mandiri Poskesdes
3 3 100 200
Pencapaian Cakupan
Sasaran
h)
d. Penyuluhan NAPZA (Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)
1) Penyuluhan Napza minimal 2 kali dalam setahun Kali 8 4 50 50

e. Pengembangan Desa Siaga Aktif
1) Desa Siaga Aktif Desa - - 100

2) Desa Siaga Aktif PURI (Purnama Mandiri) Desa
- - 100
3) Pembinaan Desa Siaga Aktif Desa - - 100 300
f. Promosi Kesehatan
Promosi kesehatan untuk program prioritas di dalam gedung
1 1) Puskesmas dan jaringannya (sasaran masyarakat) minimal 12 kali Kali
dalam setahun 12 7 58
Promosi kesehatan untuk program prioritas melalui pemberdayan

2) masyarakat di bidang kesehatan (kegiatan di luar gedung Kali
Puskesmas) minimal 12 kali dalam setahun
12 9 75 133
g. Program Pengembangan
Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren minimal 1 kali

1) Kali
dalam setahun - - 100
2) Poskestren Aktif Poskestren - - 100
Pembinaan tingkat perkembangan Pos UKK minimal 1 kali dalam
3) Kali
setahun
- - 100
Pembinaan tingkat perkembangan Posbindu PTM minimal 6 kali
4) Kali
dalam setahun 11 6 55
Pembinaan Kelompok Masyarakat/ Institusi Peduli Kesehatan

5) Kali
minimal 6 kali dalam setahun
- - 100 455
Jumlah Nilai Upaya Promosi Kesehatan 1,971 79
2. Upaya Kesehatan Lingkungan
a. Penyehatan Air
1) Pengawasan Sarana Air Minum (SAM) SAM 541 398

74
Pencapaian Cakupan
Sasaran
h)
2) SAM yang memenuhi syarat kesehatan SAM 398

541 74
3) Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAM RT 3,752 3,752 100 247
b. Penyehatan Makanan dan Minuman
1) Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) TPM 127 89 70
2) TPM yang memenuhi syarat kesehatan TPM 85

127 67 137
c. Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
1) Pembinaan sanitasi perumahan Rumah 3,702 2,709 73
2) Rumah yang memenuhi syarat kesehatan Rumah 3,702 2,687
73 146
d. Pembinaan Tempat-Tempat Umum (TTU)
1) Pembinaan sarana TTU TTU 74 55 74
2) TTU yang memenuhi syarat kesehatan TTU 52
74 70 145
Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) = Pemberdayaan
e
Masyarakat 74.54
1) Rumah Tangga memiliki Akses terhadap jamban sehat RT 3,752 3,643 97
2) Desa/ Kelurahan yang sudah ODF Desa/ Kel 11 - - 969
3) Jamban Sehat Jamban 3,674 3,581 97
4) Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas Desa/ Kel 11 11
100 295
Jumlah Nilai Upaya Kesehatan Lingkungan 75
3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, dan Keluarga Berencana
a. Kesehatan Ibu hamil

1) Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K1) Ibu Hamil
247 177
72
2) Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K6) Ibu Hamil 247 164 66
b Kesehatan Ibu Bersalin
1)
Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn) Orang 236 163 69
2)
Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas Orang
236 163
kesehatan 69
3) Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) Orang 236 163 69
4) Penanganan komplikasi kebidanan (PK) Orang 49 73 149
b. Kesehatan Bayi
Pencapaian Cakupan
Sasaran
h)
1) Pelayanan Kesehatan neonatus pertama (KN1) Bayi

235 162
69
2) Pelayanan Kesehatan Neonatus 0-28 hari (KN lengkap) Bayi 235 162 69
3) Penanganan komplikasi neonatus Bayi
6 0
-
4) Pelayanan kesehatan bayi 29 hari-11 bulan Bayi
213 213
100
c. Kesehatan Anak Balita dan Anak Pra Sekolah
1) Pelayanan kesehatan anak balita (12-59 bulan) Balita
668 705
106
2) Pelayanan kesehatan balita (0-59 bulan) Balita
872 867
99
3) Pelayanan Manejemen Terpadu Balita Sakit usia diatas 2 bulan anak
s/ d 5 tahun ( MTBS) 872 61
7
4) Pelayanan Stimulasi Intervensi Dini Tumbuh Kembang Usia ) s/ d anak
7 tahun ( SDIDTK ) 872 24
3
5) Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60-72 bulan) Anak 213 213 100
d. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
1) Sekolah setingkat SD/ MI/ SDLB yang melaksanakan Sekolah

pemeriksaan penjaringan kesehatan 1633 1633
100
2) Sekolah setingkat SMP/ MTs/SMPLB yang melaksanakan Sekolah
100
3) Sekolah setingkat SMA/ MA/ SMK/ SMALB yang melaksanakan Sekolah
100
4) Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar kelas I Orang
setingkat SD/ MI/ SDLB 288 288
100
5) Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar kelas VII Orang
setingkat SMP/ MTs/ SMPLB 338 338
100
6) Setiap anak pada usia pendidikan dasar mendapatkan skrining Orang
kesehatan sesuai standar 1633 1633
100
Pencapaian Cakupan
Sasaran
h)
7) Murid kelas X setingkat SMA/ MA/ SMK/ SMA LB yang diperiksa Orang
penjaringan kesehatan 522 522
100
8) Pelayanan kesehatan remaja Remaja 745 745 100
e. Pelayanan Kesehatan Usia Produktif 15-59 tahun
1) Pelayanan Kesehatan pada calon pengantin orang

24 24
100
2) KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) Orang 1823 1501 82
3) Akseptor KB Drop Out Orang 1 1 100
4) Peserta KB mengalami komplikasi Orang
0 0
100
5) Peserta KB mengalami efek samping Orang
0 0
100
6) PUS dengan 4T ber KB Orang
750 605
81
7) KB pasca persalinan Orang
236 200
85
8) Ibu hamil yang diperiksa Triple Eliminasi (HIV-Sipilis-Hepatitis) Orang
103 103
100
f) Pelayanan Kesehatan Lansia
1) Pelayanan kesehatan pada Lansia orang 1759 1367 78 2,672 86.20
Jumlah Nilai Upaya Kesehatan Ibu dan Anak dan KB
4. Upaya Pelayanan Gizi
a. Pelayanan Gizi Masyarakat -
1) Persentase bayi umur 6-11 bulan yang mendapat vitamin A %
(warna biru) 57 57
100 2,065 76
2) Persentase bayi umur 12-59 bulan yang mendapat vitamin A %
(warna merah) 668 668
100
3) Persentase Pemberian 90 tablet tambah darah (TTD) pada ibu %
hamil 164 156
95
4) Persentase Ibu Nifas dapat Vitamin A %
163 163
100
Pencapaian Cakupan
Sasaran
h)
5) Persentase pemberian Tablet Tambah Darah (TTD) pada Remaja %

Putri 744 744
100
6) Persentase remaja putri kelas 7 diskrining anemia (cek Hb) %
178 178
100
7) Persentase remaja putri kelas 7 Anemia %
178 3
2
8) Persentase remaja putri kelas 10 diskrining anemia (cek Hb) %
90 90
100
9) Persentase remaja putri kelas 10 Anemia %
90 9
10
b. Penanggulangan Gangguan Gizi
-
1) Persentase Pemberian PMT pada balita gizi kurang %
30 30
100
2) Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) %
7 7
100
3) Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) % 7 7 100
4) Persentase Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT- Pemulihan %
7 7
100
5) Persentase bayi gizi buruk umur <6 bulan %
0 0
100
6) Persentase bayi gizi buruk <6 bulan mendapat perawatan sesuai %
standar tata laksana gizi buruk 0 0
100
7) Persentase balita gizi buruk umur 6 - 59 bulan %
1 1
100
8) Persentase balita gizi buruk umur 6 - 59 bulan mendapat %
1 1
perawatan sesuai standar tata laksana gizi buruk 100
c. Pemantauan Status Gizi -
1) Persentase penimbangan balita (D/S) % 872 872 100
2) Persentase Balita naik berat badannya (N/D) % 872 814 93
3) Persentase Balita punya KMS (K/S) % 872 872 100
4) Persentase Balita tidak naik berat badannya 1 kali (T/D) % 872 13 1
5) Persentase Balita tidak naik berat badannya 2 kali (2T/D) % 872 17 2
6) Persentase Rumah Tangga mengonsumsi garam beryodium % 3752 3752 100
7) Persentase bayi usia <6 bulan mendapat ASI Eksklusif % 92 54 59
8) Persentase Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi Menyusu %
163 163
Dini) 100
Pencapaian Cakupan
Sasaran
h)
9) Persentase Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) % 163 1 1

10) Prevalensi Balita pendek dan sangat pendek (Stunting) % 872 16 2
Jumlah Nilai Upaya Pelayanan Gizi -
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
a. Diare
1) Cakupan pelayanan diare Balita

29 29 100
2) Penggunaan oralit pada balita diare Balita
87 87 100
3) Penggunaan Zinc pada balita diare Balita
290 290 100
4) Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) Kegiatan 400
5 5 100
b. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) -
1) Penemuan penderita Pneumonia balita Balita 100

24 24 100
c. Kusta
1) Jumlah kasus baru yang ditemukan dan diobati Orang - - 100
2) Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru Orang - - 100
3) Angka kecacatan tingkat 2 Orang - - 100
4) RFT penderita Kusta Orang - - 100
5) Pengawasan pasca RFT Orang - - 100
6) Penderita baru pasca pengobatan dengan score kecacatannya Pasien
tidak bertambah atau tetap - - 100
7) Proporsi tenaga kesehatan Kusta tersosialisasi Nakes 1 1 100 200
8) Kader kesehatan Kusta tersosialisasi Kader - - 100
9) SD/ MI telah dilakukan screening Kusta Sekolah 15 15 100
d. Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
1) Penemuan terduga kasus TB Suspek TB
302 255 84
2) Cakupan pengobatan semua kasus TB (case detection rate/CDR) Kasus TB
yang diobati 58 38 66
3) Angka notifikasi semua kasus TB (case notification
rate/CNR) yang diobati per 100.000 penduduk 56 38 68
4) Angka Keberhasilan pengobatan semua kasus TB (Success Rate/
SR) 56 38 68
5) Cakupan penemuan kasus TB resistan obat - - 100
6) Angka keberhasilan pengobatan pasien TB resistan obat - - 100
7) Persentase pasien TB yang mengetahui status HIV
- - 100
Pencapaian Cakupan
Sasaran
h)
8) Cakupan penemuan kasus TB anak 3 3 100 686

e. Pencegahan dan Penanggulangan IPMS dan HIV/ AIDS
1)
Anak sekolah (SMP dan SMA/ sederajat) yang sudah dijangkau Anak
penyuluhan HIV/ AIDS 4 4 100
2) Orang yang beresiko terinfeksi HIV mendapatkan pemeriksaan Orang
HIV - - 100
3) Orang HIV yang mendapatkan pengobatan ARV Orang 2 2 100
4) ODHIV yang discrening TBC Orang - - 100 400
f. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1) Angka Bebas Jentik (ABJ) Rumah 3,702 3,001 81
2) Penderita DBD ditangani Px 4 4 100
3) PE kasus DBD Px 4 4 100
4) Angka kematian DBD Orang 1 1 100 381
g. Malaria -
1) Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD Orang - - 100
2) Penderita positif Malaria yang diobati sesuai standar (ACT) Orang - - 100
3) Penderita positif Malaria yang di follow up Orang - - 100 300
h. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies -
1) Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR Orang 6 6 100
2) Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi Orang 6 6 100 200
i. Hepatitis
1) Pemeriksaan hepatitis pada bumil dengan rapid HBSag Orang 247 177 72
2) Pemberian Hbig (diberikan dalam 24 jam setelah lahir) pada bayi Orang
dari bumil reaktif hepatitis 4 4 100 200
j. Filariarsis
1) Kasus filariarsis yang ditemukan dan ditangani sesuai standar Orang - - 100 100
k. Leptospirosis
1) Kasus leptospirosis yang ditemukan dan ditangani sesuai standar Orang
- - 100 100
l. Pelayanan Imunisasi
1) IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) Bayi 180 129 72
2) Desa/ Kelurahan UCI Desa 11 5 45
3) Imunisasi Booster Campak/ MR Baduta 207 140 68
4) Imunisasi Booster DPT-HB-HIB Baduta 207 131 63
5) BIAS DT pada anak kelas 1 SD/ MI anak SD/ MI
kelas 1
224 214 96
6) BIAS Campak/ MR pada anak kelas 1 SD/ MI anak SD/ MI 224 217 97
kelas 1
Pencapaian Cakupan
Sasaran
h)
7) BIAS Td pada anak SD/ MI kelas 2 anak SD/ MI

kelas 2 247 240 97
8) BIAS Td pada anak SD/MI kelas 5 anak SD/ MI
kelas 5
253 253 100
9) Imunisasi Td2 plus bumil Bumil
230 105 46
10) Pemantauan suhu lemari es vaksin Catatan
100 100 100
11) Ketersediaan catatan stok vaksin Catatan 100 100 100
12) Laporan KIPI Non serius Catatan
100 100 100 983
m. Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
1) Laporan STP yang tepat waktu Laporan 52 52 100
2) Kelengkapan laporan STP Laporan 52 52 100
3) Laporan C1 tepat waktu Laporan 52 52 100
4) Kelengkapan laporan C1 Laporan 52 52 100
5)Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu Laporan 52 52 100
6)Kelengkapan laporan W2 (mingguan) Laporan 52 52 100
7)Analisa Trend Bulanan Penyakit Potensial Wabah (6 penyakit) Laporan - - 100
8)Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi dalam waktu Laporan
kurang dari 24 (dua puluh empat) jam - - 100 800
n. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1) Desa/ Kelurahan yang melaksanakan kegiatan Posbindu PTM Desa 11 10 91
2) Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan KTR Sekolah 20 20 100
3) Setiap warga negara Indonesia usia 15-59 tahun mendapatkan Orang
skrining kesehatan sesuai standar 9,108 4,112 45 236
Jumlah Nilai Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
5,086 92
6. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
a. Rasio Kunjungan Rumah (RKR)

KK
900 636 71
b. Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang mendapat
keperawatan kesehatan masyarakat (Home care) Keluarga
300 212 71
c. Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah pembinaan Keluarga 318 318 100
Pencapaian Cakupan
Sasaran
h)
Jumlah Nilai Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas) 241 80
TOTAL NILAI KINERJA UKM ESENSIAL (1-6)
Interpretasi rata-rata kinerja program UKM Esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata : ≥ 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata : 81% - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata : < 80%
487.41
81.235
GKUNGAN
8
Hasil Kinerja Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan
Pencapaian
Target (dalam Cakupan
Satuan
No Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Variabel Program Sasaran satuan
Sasaran (Jumlah) sasaran/JUm
lah)
1 2 3 4 5 6
UKM PENGEMBANGAN
1. Pelayanan Kesehatan Jiwa
a. Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait program kesehatan jiwa Kelp masy 0 0 100
b. Setiap orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) berat mendapat pelayanan
kesehatan sesuai standar Pasien 16 16
100
c. Penanganan kasus ODGJ berat melalui rujukan ke RS/ Spesialis
Pasien 5 5
100
d. Kunjungan rumah pasien ODGJ berat Pasien 16 16 100
Setiap Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) ringan atau Ganguan Mental
e. Pasien 32 32
Emosional (GME) mendapat pelayanan kesehatan sesuai standar
100
Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Jiwa 100
2. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
NO UKM Pengembangan Capaian
a. PAUD/ TK yang mendapat penyuluhan/ pemeriksaan gigi dan mulut PAUD/ TK
#DIV/0! kinerja
1 Pelayanan Kesehatan Jiwa 100%
b. Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut Posyandu
#DIV/0! baik
Jumlah Nilai Kesehatan Gigi Mayarakat 0 2 Pelayanan Kesehatan Olahraga 100% baik
3. Pelayanan Kesehatan Tradisional 3 Pelayanan Kesehatan Indera 100% baik
a. Penyehat Tradisional yang memiliki STPT Orang 0 0 #DIV/0! 4 Pelayanan Kesehatan Lansia 77.71% rendah
b. Pembinaan ke Penyehat Tradisional Orang 0 0 #DIV/0! 5 Pelayanan Kesehatan Kerja 100% baik
c. Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk Desa 0 0 #DIV/0! jumlah 96% baik
Jumlah Nilai Kesehatan Tradisional 0 KETERANGAN BAIK
4. Pelayanan Kesehatan Olahraga
a. Kelompok/ klub olahraga yang dibina Klub 1 1 100
b. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji CJH 0 0 #DIV/0!
c. Pengukuran Kebugaran jasmani pada anak sekolah Siswa 0 0 #DIV/0!
Jumlah Nilai Kesehatan Olah Raga
Chart Title
100
5. Pelayanan Kesehatan Indera
a. Mata 1 Pelayanan Kesehatan Jiwa
Px 0 0 100%
1) Penemuan dan penanganan Kasus refraksi. 100
2) Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas Px 20 20 100 50%
3) Penemuan kasus katarak pada usia di atas 45 tahun Px 4 4 100
5 Pelayanan Kesehatan Kerja 0% 2 Pelayanan Kesehatan Olahraga
4) Px 83 83
Pelayanan rujukan mata 100
b. Telinga
4 Pelayanan Kesehatan Lansia 3 Pelayanan Kesehatan Indera
1) Penemuan kasus yang rujukan ke spesialis di Puskesmas melalui Kasus 2 2 4 Pelayanan Kesehatan Lansia 3 Pelayanan Kesehatan Indera
pemeriksaan fungsi pendengaran 100
Penemuan kasus penyakit telinga di Puskesmas Kasus 20 20
2) 100
Penemuan Kasus Serumen prop Kasus 2 2
3) 100
Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Indera 131 131 100
6. Pelayanan Kesehatan Lansia
Setiap warga negara Indonesia usia 60 tahun ke atas mendapatkan skrining

Lansia 1759 1367
kesehatan sesuai standar.
77.7146105742
Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Lansia 77.7146105742
7. Pelayanan Kesehatan Kerja
a. Pekerja sakit yang dilayani Orang 0 0 #DIV/0!
b. Jumlah Pos UKK yang dibina Pos UKK 0 0 #DIV/0!
c. Jumlah Perusahaan dengan Pekerja Perempuan (GP2SP) yang dibina Perusahaan 0 0
#DIV/0!
d. Petugas Puskesmas yang menggunakan APD (masker sesuai standar) Petugas 32 32 100
Jumlah Nilai Pelayanan Kesehetan Kerja 100
8. Kesehatan Matra
Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan sebelum operasional
a. CJH 0 0
terdata. #DIV/0!
b. Terbentuknya Tim TRC (Tim Reaksi Cepat) SK 0 0 #DIV/0!
Jumlah Nilai Kesehatan Matra 0
TOTAL NILAI KINERJA UKM PENGEMBANGAN (1-8)
Interpretasi rata-rata kinerja program UKM Pengembangan

8
3. Hasil Kinerja Usaha Kesehatan Perorangan (UKP)
Cakupan
Pencapaian
Satuan Target Sasaran
No Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Variabel Program (dalam satuan
Sasaran (Jumlah)
sasaran/JUmlah)
1 2 3 4 5 6
UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP) No UKP Capaian
1. Pelayanan Non Rawat Inap 1 Pelayanan non Rawat Inap 87.94
a. Angka Kontak Kunjungan 8465 6012 71.0218546958 2 Pelayanan Gawat Darurat 100
b. Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik Kasus 2 2 100 3 Pelayanan Kefarmasian 100
c. Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP Orang 28 28 100 4 Pelayanan Laboratorium 90.22
d. Setiap penderita hipertensi mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar Orang 317 317
100 Jumlah 378.16
e. Setiap penderita diabetes mellitus mendapatkan pelayanan kesehatan Orang 11 11 100 Keterangan : Baik 94.54
f. sesuai standarpengisian rekam medik
Kelengkapan Rekam Medik 100 100 100
g. Pelayanan Persalinan normal satu hari (one day care) Persalinan 236 177 75
h. Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi tetap yang dicabut >1 Gigi 0 0 100
i. Bumil yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi Bumil 236 79 33.4745762712
Pelayanan konseling gizi pada pasien dengan kondisi khusus (DM,
j. (500) Orang 328 328 100
Hipertensi, KEK, anemia, dll) rawat jalan
Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Jiwa Non Inap 879.496430967 87.9496431
2. Pelayanan Gawat Darurat
a. Standar jumlah dan kualitas tenaga di Unit Gawat Darurat Orang 3 3
100
b. Standar fasilitas, peralatan, sarana, prasarana, dan obat emergensi di UGD Set 5 5 100
Kelengkapan pengisian informed consent dalam 24 jam setelah selesai
c. Berkas 552 552
pelayanan 100
Jumlah Nilai Pelayanan Gawat Darurat 300 100
3. Pelayanan Kefarmasian
a. Kesesuaian item obat yang tersedia dalam Fornas Item Obat 105 105 100
b. Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 20 obat indikator Obat 20 20 100
c. Penggunaan obat rasional Resep 7021 7021 100
Jumlah Nilai Pelayanan Kefarmasian 300 100
4. Pelayanan laboratorium
a. Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan standar Jenis 8 8 100
b. Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan laboratorium Menit 15 15 100
Hasil
c. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal (PMI) 0 0
Pemeriksaan 100
d. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil K1 Orang 247 177 71.6599190283
e. Pengambilan sputum BTA Orang 302 240 79.4701986755
Jumlah Nilai Pelayanan Laboratorium 572 440 451.130117704 90.22602354
TOTAL NILAI KINERJA UKP (1-4)
Interpretasi rata-rata kinerja UKP

5. Target Kinerja Mutu Puskesmas
Tabel 3.5 Target Kinerja Mutu Puskesmas X Tahun n
No Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Sub Variabel Program
Cakupan
Pencapaian (dalam
Target Sasaran
Satuan Sasaran (Jumlah)
satuan
sasaran/JUmlah)
1 2 3 4 5 6
1. MUTU
a. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) Persen 14597 14597 Persen 100
b. Survei Kepuasan Pasien Laporan 320 320 Laporan 100
c. Standar jumlah dan kualitas tenaga di Puskesmas Jumlah Profesi 12 12 Jumlah Profesi 100
d. Standar ruang pelayanan Puskesmas Ruang 24 24 Ruang 100
e. Standar peralatan Kesehatan di Puskesmas Set 100 100 Set 100
f. Sasaran keselamatan pasien 92.58
1) Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas kefarmasian melakukan identifikasi
Pasien 14597 7021 Pasien
pasien pada saat memberikan obat di ruang farmasi 48.0989244365
2) Komunikasi efektif dalam pelayanan 648.0989244 92.58556063
Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan TBK di Unit Gawat
Pasien 375 375 Pasien
Darurat 100
3) Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Penyimpanan dan pelabelan obat LASA dan high alert di
Labeling 117 117 Labeling
ruang farmasi dan gudang obat 100
4) Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur
0 0
yang benar, pembedahan pada pasien yang benar 100
Kepatuhan terhadap prosedur Bedah minor (compliance
Kasus 0 0 Kasus
rate) di UGD/Tindakan/ Persalinan dan Poli Gigi 100
5) Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene Orang 17 17 Orang 100
6) Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan asesmen jatuh pada pasien rawat
Pasien 0 0 Pasien
inap dan rawat jalan 100
Jumlah Nilai Mutu 95.43684034
2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
a. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas Petugas 17 17 Petugas 100
b. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi Persen 100 100 Persen 100
c. Tindakan asepsis dan aspirasi sebelum menyuntik Petugas 17 17 Petugas 100
d. KIE etika batuk Petugas 1 1 Petugas 100
e. Pembuangan jarum suntik memenuhi standar Ceklist Monitoring 100 100 Ceklist Monitoring
100 100
Jumlah Nilai PPI
TOTAL NILAI KINERJA MUTU (1-2) 88 CUKUP
Interpretasi rata-rata kinerja MUTU

4. Hasil Kinerja Manajemen
Tabel 4.4 Hasil Kinerja Manajemen Puskesmas X Tahun n
No Jenis Variabel Definisi Operasional Skala Hasil Analisa Hambatan/ Permasalahan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Manajemen Umum
a. Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok, dan fungsi Tidak ada rencana 5 Ada rencana 5 tahunan, tetapi Ada rencana 5 tahunan, sesuai Ada rencana 5 tahunan, sesuai 7 petugas tidak memahami cara
tahunan Puskesmas, berdasarkan pada analisis kebutuhan (lima) tahunan tidak sesuai visi, misi, tugas visi, misi, tugas pokok dan visi, misi, tugas pokok, dan fungsi penyusunan Renstra
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya pokok, dan fungsi Puskesmas, fungsi Puskesmas, tetapi tidak Puskesmas,berd asarkan pada
untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara tidak berdasarkan pada analisis berdasarkan pada analisis analisis kebutuhan masyarakat
optimal. kebutuhan masyarakat kebutuhan masyarakat
Ada dokumen Rencana Strategis Bisnis.
b. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun Tidak ada Ada RUK, tetapi tidak sesuai visi, Ada RUK, sesuai visi, misi, Ada RUK, sesuai visi, misi, tugas 7 Tidak adanya ketetapan data perprogram
yad (N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan misi, tugas pokok, dan fungsi tugas pokok, dan fungsi pokok, dan fungsi Puskesmas, yg menjadi standar sehingga petugas
dan harapan masyarakat, hasil capaian kinerja, prioritas Puskesmas,tida k berdasarkan Puskesmas, tidak berdasarkan berdasarkan pada analisis maupun pemegang program belum
serta data 2 (dua) tahun yang lalu dan data survei, disahkan pada analisis kebutuhan pada analisis kebutuhan kebutuhan masyarakat dan mampu menuangkan data, masalah,
oleh Kepala Puskesmas. masyarakat dan kinerja masyarakat dan kinerja kinerja, ada pengesahan Kepala penyelesaian masalah dalam RUK
Puskesmas
Ada dokumen Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA) atau

Usulan.
c. RPK/ POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) program Tidak ada dokumen Dokumen RPK tidak sesuai RUK, Dokumen RPK sesuai RUK, Dokumen RPK sesuai RUK, ada 7 RPK yang dipergunakan adalah RPK
bulanan/ tahunan UKM, sebagai acuan pelaksanaan kegiatan program yang RPK tidak ada pembahasan dengan tidak ada pembahasan dengan pembahasan dengan LP maupun BOK, Kegiatan di luar BOK
akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh PJ UKM dan PL LP maupun LS dalam penentuan LP maupun LS dalam LS dalam penentuan jadwal menyesuaikan sesuai masalah yg terjadi
UKM, ada jadwal, dilaksanakan dengan memperhatikan visi jadwal penentuan jadwal di lapangan
misi, dan dalam menentukan jadwal ada pembahasan
dengan LP/ LS.
Ada dokumen RBA atau DPA dan DPA Perubahan

d. Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak memuat Ada, dokumen corrective action, Ada, dokumen yang 10
bulanan (lokmin permasalahan LP, rencana tindak lanjut (Corrective action), evaluasi bulanan pelaksanaan daftar hadir, notulen hasil menindaklanjuti hasil lokmin bulan
bulanan) beserta tindak lanjutnya secara lengkap. Dokumen lokmin kegiatan dan langkah koreksi lokmin, undangan rapat lokmin sebelumnya
awal tahun memuat penyusunan POA, briefing penjelasan tiap bulan lengkap
program dari Kepala Puskesmas dan detail pelaksanaan
program (target, strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan

dan langkah koreksi.
e. Penilaian Kinerja PKP tahun n-1 dibuat dengan sistematika sesuai pedoman, Tidak ada dokumen Ada dokumen, disusun tidak Ada dokumen, disusun sesuai Ada dokumen, disusun sesuai 10
Puskesmas (PKP) disajikan dan dilakukan analisa serta ada Rencana Tindak sesuai pedoman tapi nilai kinerja pedoman tapi tidak dilakukan pedoman, dianalisa dan ada RTL,
Lanjutnya, serta nilai kinerja terbaca terbaca analisa dan RTL, nilai terbaca nilai terbaca
f. Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak memuat Ada Dokumen corrective action, Ada, dokumen yang 7 petugas belum terbiasa dengan pola
tribulanan (lokmin review kegiatan, permasalahan LP, corrective action, evaluasi bulanan pelaksanaan daftar hadir, notulen hasil menindaklanjuti hasil lokmin yang manajemen terstandar
tribulanan) beserta tindak lanjutnya secara lengkap. kegiatan dan langkah koreksi lokmin, undangan rapat lokmin melibatkan peran serta LS
lengkap
Dokumen memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan

peran LS.
g. Pembinaan Pembinaan Pustu , Polindes/ Ponkesdes/ Poskesdes oleh Tidak ada Ada monitoring tetapi tidak ada Ada monitoring dan evaluasi Ada tindak lanjut monitoring 7 petugas tidak mengetahui standar apa yg
wilayah dan jaringan Kepala Puskesmas, dokter, dan Penanggung Jawab UKM pembinaan/ evaluasi hasil monitoring harus dimonitoring untuk pustu
Puskesmas monitoring poskesdes
h. Survei Keluarga Survei meliputi: Ada survei tapi Ada bukti survei lebih dari 50% Ada bukti survei lebih dari 50% Ada bukti survei lengkap lebih 7 survei dilakukan sesuai kebutuhan
Sehat (12 Indikator kurang dari 50% KK KK dan entry data ke aplikasi tapi KK, entry data di aplikasi, ada dari 50% KK, entry data di program
Keluarga Sehat) belum ada analisis data dan analisis data dan rencana tindak aplikasi, ada analisis, rencana
rencana tindak lanjut lanjut tapi belum ada intervensi tindak lanjut serta intervensi
1) KB
2) Persalinan di faskes
3) Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan
ASI eksklusif
4) Balita ditimbang
5) Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya,ada
bukti survei, laporan, analisa, dan rencana tindak lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 62 7.75
2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa Hambatan/ Permasalahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a. Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan masyarakat terhadap program. Tidak dilakukan Dilakukan, ada dokumen Dilakukan, ada dokumen Dilakukan, ada dokumen 7 kegiatan tidak SDM yang kurang dan dana yang kurang
(SMD) Hasil identifikasi dianalisis untuk menyusun upaya. Kerangka acuan SMD, rencana Kerangka acuan SMD, rencana Kerangka acuan SMD, rencana dapat dilakukan
Dokumen yang harus dilengkapi adalah Kerangka Acuan kegiatan, tetapi tidak ada analisis kegiatan, analisis masalah/ kegiatan, analisis masalah/ tahap demi tahap
Identifikasi Kebutuhan Masyarakat, kuesioner/ instrumen masalah/ kebutuhan masyarakat, kebutuhan masyarakat, rencana kebutuhan masyarakat, rencana
SMD, SOP identifikasi rencana tindak lanjut, dan tindak tindak lanjut, tetapi tidak ada tindak lanjut dan tindak lanjut
lanjut serta evaluasi tindak lanjut serta evaluasi serta evaluasi
b. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakatdalam rangka Tidak ada pertemuan Ada 1 kali pertemuan dalam 1 Ada 2-3 kali pertemuan dalam 1 Ada ≥4 kali pertemuan dalam 1 7 kegiatan tidak sulit mengumpulkan masyarakat
masyarakat dalam pemberdayaan (meliputi keterlibatan dalam perencanaan, tahun, lengkap dengan dokumen tahun, lengkap dengan dokumen tahun, lengkap dengan dokumen dapat dilakukan
rangka pelaksanaan dan evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan, tahap demi tahap
pemberdayaan Kelompok.
Individu, Keluarga,
dan Kelompok
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II) 14 7
3. Manajemen Peralatan
a. Data peralatan, Inventarisasi peralatan medis dan non medis dan non Tidak ada data Data tidak lengkap, analisa, Data lengkap, analisa sebagian Data ada, analisa lengkap dengan 10
analisa, rencana kesehatan, data kalibrasi alat, KIR dan laporan seluruh rencana tindak lanjut, tindak ada, namun rencana tindak rencana tindak lanjut, tindak lanjut
tindak lanjut, tindak inventaris alat kesehatan. Analisa pemenuhan standar lanjut, dan evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut, dan evaluasi dan evaluasi
lanjut, dan evaluasi peralatan, kondisi alat, kecukupan jumlah alat di belum ada
Puskesmas dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dan
evaluasinya.
Ada Berita Acara Rekonsiliasi Tahunan.

b. Rencana Rencana Perbaikan, kalibrasi, dan pemeliharaan alat, Tidak ada rencana Ada rencana perbaikan, kalibrasi Ada rencana perbaikan, Ada rencana perbaikan, kalibrasi, 10
Perbaikan, kalibrasi, termasuk tindak lanjut dan evaluasi dan pemeliharaan alat tidak kalibrasi, dan pemeliharaan alat dan pemeliharaan alat.
dan pemeliharaan dilaksanakan, namun dokumentasi tidak
alat lengkap dokumentasi tidak
lengkap
Dilaksanakan, dokumen lengkap
c. Jadwal Jadwal pemeliharaan, perbaikan, dan kalibrasi alat di Tidak ada dokumen Ada jadwal pemeliharaan, Ada jadwal pemeliharaan, Dokumen lengkap 10
pemeliharaan, Puskesmas telah dilaksanakan dan didokumentasikan perbaikan, dan kalibrasi alat perbaikan, dan kalibrasi alat,
perbaikan, dan lengkap namun tidak dilaksanakan. Tidak tidak ada dokumentasi
kalibrasi alat serta ada dokumen
pelaksanaannya
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III) 30 10
4. Manajemen Sarana Prasarana

Data sarana Data sarana prasarana serta fasilitas Puskesmas (data Tidak ada data Data tidak lengkap, analisa, Data lengkap, ada analisa , Data ada, analisa lengkap dengan 10
prasarana, analisa, bangunan/ gedung, listrik, air, IPAL, laundry dan kendaraan rencana tindak lanjut, tindak rencana tindak lanjut, tidak ada rencana tindak lanjut, tindak lanjut
rencana tindak lanjut, pusling/ ambulans) meliputi : Jadwal pemeliharaan, lanjut, dan evaluasi belum ada tindak lanjut dan evaluasi dan evaluasi
tindak lanjut, dan pencatatan pemeriksaan, dan pemeliharaan sarana
evaluasi prasarana berkala (sesuai dengan tata graha/ 5R resik,
rapi, rajin, ringkas dan rawat), analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV) 10 10
5. Manajemen Keuangan
a. Permintaan uang 1)Ada SOP permintaan uang muka 0 item 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 7 sop permintaan uang muka tidak ada
muka kegiatan karna belum pernah dilaksanakan
2)Dilakukan pengendalian oleh Kepala Puskesmas dan PJ
Keuangan
3)Dilakukan pembukuan sesuai kebutuhan
b. Data realisasi Realisasi capaian keuangan yang disertai bukti Tidak ada data Data/ laporan tidak lengkap, Data/ laporan lengkap, analisa Data/ laporan ada, analisa 10
keuangan analisa, rencana tindak lanjut, sebagian ada, rencana tindak lengkap dengan rencana tindak
tindak lanjut, dan evaluasi belum lanjut, tindak lanjut, dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
ada belum ada
c. Data keuangan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban keuangan Tidak ada data Data dan laporan tidak lengkap, Data/ laporan lengkap, analisa Data/ laporan ada, analisa 10
dan laporan ke Dinkes Kabupaten/ Kota, penerimaan dan pengeluaran, analisa, rencana tindak lanjut, sebagian ada, rencana tindak lengkap dengan rencana tindak
pertanggung realisasi capaian keuangan yang disertai bukti tindak lanjut, dan evaluasi belum lanjut, tindak lanjut, dan evaluasi lanjut, tindak lanjut, dan evaluasi
jawaban, analisa, ada belum ada
rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan
evaluasi
d. Laporan keuangan Adanya laporan keuangan BLUD dari kantor akuntan publik Tidak ada data Data/ laporan tidak lengkap, Data/ laporan lengkap, analisa Data/ laporan ada, analisa 0 belum menjadi Puskesmas BLUD
oleh auditor yang teregistrasi oleh Kementrian Keuangan analisa, rencana tindak lanjut, sebagian ada, rencana tindak lengkap dengan rencana tindak
independen tindak lanjut, dan evaluasi belum lanjut, tindak lanjut, dan evaluasi lanjut, tindak lanjut, dan evaluasi
ada belum ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan (V) 27 6.75

6. Manajemen Sumber Daya Manusia
a. SK, uraian tugas Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian tugas Tidak ada SK tentang Ada SK Penanggung Jawab dan Ada SK Penanggung Jawab dan Ada SK Penanggung Jawab dan 10
pokok (tanggung pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan SO dan uraian tugas uraian tugas 50% karyawan uraian tugas 75% karyawan uraian tugas seluruh karyawan
jawab & wewenang) tidak lengkap
serta uraian tugas
integrasi seluruh
pegawai Puskesmas
b. SOP manajemen 1) SOP kredensial Tidak ada Ada 1 SOP Ada 2 SOP Ada 3 SOP 0 petugas belum pernah dilatih membuat
sumber daya SOP kredensial
manusia 2) SOP analisa kompetensi pegawai SOP analisa kompetensi pegawai
3) SOP penilaian kinerja pegawai SOP penilaian kinerja pegawai
c. Penilaian kinerja Penilaian kinerja untuk PNS, kredensialing untuk penilaian Tidak ada 50% pegawai ada dokumentasi 75% pegawai ada dokumentasi Lengkap 10
pegawai kinerja tenaga honorer
d. Data kepegawaian, Data kepegawaian meliputi dokumentasi STR/ SIP/ SIPP/ Tidak ada data Data tidak lengkap, analisa, Data lengkap, analisa sebagian Data lengkap, analisa lengkap 10
analisa pemenuhan SIB/ SIK/ SIPA dan hasil pengembangan SDM (sertifikat, rencana tindak lanjut, tindak ada, rencana tindak lanjut, dengan rencana tindak lanjut,
standar jumlah dan pelatihan, seminar, workshop, dll), analisa pemenuhan lanjut, dan evaluasi belum ada tindak lanjut, dan evaluasi belum tindak lanjut, dan evaluasi
kompetensi SDM di standar jumlah dan kompetensi SDM di Puskesmas, ada
Puskesmas, rencana rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dan evaluasinya
tindak lanjut, dan
tindak lanjut serta
evaluasinya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia(VI) 30 7.5
7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan Obat, Vaksin, Reagen Dan Bahan Habis Pakai)
a. SDM kefarmasian Ketentuan: 0 item terpenuhi 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 7 sdm yang tidak adanya apoteker
kurang,
1) Ada apoteker penanggung jawab kefarmasian sesuai khususnya di
PMK 74 tahun 2016. farmasi
2) Apoteker dibantu oleh tenaga teknis kefarmasian

3) Semua tenaga kefarmasian mempunyai ijin praktek
sesuai PP 51 tentang pekerjaan kefarmasian dan PMK 31/
2016.
b. Ruang Farmasi Persyaratan: 0 item 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1) Luas ruang farmasi sesuai dengan volume pekerjaan 10
sejumlah tenaga kefarmasian beserta peralatan dan sarana
yang diperlukan untuk menunjang pelaksanaan pelayanan
kefarmasian yaitu pengelolaan sediaan farmasi dan
pelayanan farmasi klinis

3) Kelembaban dan temperatur sesuai dengan persyaratan
(25- 28ᵒC)
c. Peralatan ruang Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6-7 item terpenuhi dan memenuhi 7 peralatan yang belum adanya pengadaan untuk
farmasi standar kurang thermohyangrometer dan kartu
1) Jumlah rak dan lemari obat sesuai jumlah obat pengontrol suhu dan kelembapan
2) Lemari obat, narkotika, dan psikotropika di ruang farmasi

yang memenuhi permenkes No. 3 Tahun 2015
3) Tersedia plastik obat, kertas puyer, etiket sesuai
kebutuhan, label yang cukup untuk penandaan obat high
alert dan LASA.
4) Tersedia alat-alat peracikan (sesuai yang tercantum
dalam Permenkes 75 Tahun 2014) yang memadai
5) Tersedia thermohyangrometer
6) Pendingin udara (AC/ kipas angin)
7) Tersedia kartu pengontrol suhu dan kelembaban
d. Gudang Obat Persyaratan: 0- 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan memenuhi 10
standar
1)Luas gudang obat sesuai dengan volume obat
3) Kelembaban dan temperatur ruangan memenuhi syarat
(25ᵒC-28ᵒC)
5) Ruangan terkunci
6) Berpengaman teralist serta korden
e. Sarana gudang Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan memenuhi 7 peralatan yang belum adanya pengadaan untuk
obat standar kurang thermohyangrometer dan kartu
1) Jumlah rak dan lemari obat sesuai jumlah obat pengontrol suhu dan kelembapan
2)Jumlah palet sesuai kebutuhan

3) Tempat penyimpanan obat khusus sesuai dengan
perundang-undangan [narkotika, psikotropika, prekursor,
OOT dan obat yang disimpan pada suhu rendah (vaksin,
dll)]
4)Tersedia AC
5)Tersedia thermohigrometer
6)Tersedia kartu pengontrol suhu dan kelembaban
f. Perencanaan Persyaratan perencanaan obat : 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi 10
standar
1)Ada SOP
2)Ada perencanaan tahunan
3)Ada sistem dalam perencanaan
4) Perencanaan dikirim ke Dinkes Kabupaten/ Kota
kurang dari 39% diberi nilai 0
g. Persentase Ada evaluasi persentase kesesuaian perencanaan obat ≤39 % 40%-59% 60%-79% 80%-100% 10
kesesuaian yang dihitung dengan rumus :
Perencanaan
Kesesuaian Perencanaan = jumlah obat yang
direncanakan/ (penggunaan obat + sisa persediaan)
dikalikan 100%.
Jika diperoleh kesesuaian rata-rata = 80%-100% diberi nilai
10,
≤39% diberi nilai 0
h. Permintaan/ Persyaratan permintaan/ pengadaan : 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi 10
Pengadaan standar
1)Ada SOP Permintaan/ Pengadaan
2)Ada jadwal permintaan/ pengadaan obat
3)Ada sistem dalam membuat permintaan/ pengadaan
4)Permintaan/ pengadaan terdokumentasi

i. Penerimaan Persyaratan : 0- 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi 10
1)Ada SOP Penerimaan
2)Penerimaan dilakukan oleh tenaga kefarmasian
3)Dilakukan pengecekan kesesuaian jenis dan jumlah
barang yang diterima dengan permintaan
4)Dilakukan pengecekan dan pencatatan tanggal

kadaluarsa dan nomor batch barang yang diterima
5)Dilakukan pengecekan kondisi barang yang diterima
(misal : kemasan rusak)
j. Penyimpanan Persyaratan: 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi 10
standar
1)Ada SOP distribusi obat dan BMHP (Bahan Medis Habis
Pakai)
pelayanan
3)Tersedia Form Permintaan dari sub unit pelayanan
4)Tersedia tanda bukti pengeluaran barang
k. Pendistribusian Persyaratan: 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi 10
standar
1)Ada SOP distribusi obat dan BMHP (Bahan Medis Habis
Pakai)
2)Tersedia rencana dan jadwal distribusi ke sub unit
pelayanan
3)Tersedia Form Permintaan dari sub unit pelayanan
4)Tersedia tanda bukti pengeluaran barang

l. Pengendalian Memenuhi persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi 10
standar
1)Ada SOP Pengendalian obat dan BMHP
2)Dilakukan pengendalian persedian obat dan BMHP
3) Dilakukan pengendalian penggunaan obat dan BMHP
4) Ada catatan obat yang rusak dan kadaluarsa

m. Pencatatan, Persyaratan : tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan memenuhi 10
Pelaporan, dan standar
Pengarsipan 1Ada catatan penerimaan dan pengeluaran obat
2)Ada catatan mutasi obat dan BMHP.
3)Ada catatan penggunaan obat dan BMHP.
4)Semua penggunaan obat dilaporkan secara rutin dan
tepat waktu
5)Semua catatan dan laporan diarsipkan dengan baik dan
disimpan dengan rapi
n. Pemantauan dan Persyaratan : 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi 10
Evaluasi standar
1) Ada SOP pemantauan dan evaluasi
2)Dilakukan pemantauan obat dan BMHP di sub unit
pelayanan
3)Ada evaluasi hasil pemantauan
4)Hasil evaluasi dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik
o. Pengkajian resep Persyaratan : 0- 1 item terpenuhi 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi 10
standar
1)Ada SOP Pengkajian resep
2)Dilakukan pengkajian persyaratan administratif
3)Dilakukan pengkajian persyaratan Farmasetik resep.
4) Dilakukan pengkajian persyaratan Klinis resep

p. Peracikan dan Persyaratan : 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item semuanya terpenuhi 10
Pengemasan
1)Ada SOP peracikan dan pengemasan
2) Semua obat yang dilayani sesuai dengan resep.
3)Semua obat masing-masing diberi etiket sesuai dengan
ketentuan
4)Dilakukan pengecekan ulang sebelum obat diserahkan.
q. Penyerahan dan Persyaratan : Tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 4 item semuanya terpenuhi 10
Pemberian Informasi
Obat 1)Ada SOP Penyerahan obat.
2)Obat diserahkan dengan disertai pemberian informasi
obat yang terdokumentasi
3)Informasi obat yang diberikan sesuai dengan ketentuan
4)Obat dapat dipastikan sudah diberikan pada pasien yang

tepat
r. Pelayanan Persyaratan : 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan memenuhi 10
Informasi Obat (PIO) standar
1)Ada SOP pelayanan Informasi Obat.
2)Tersedia informasi obat di Puskesmas.
3) Ada catatan pelayanan informasi obat.
4)Ada kegiatan penyuluhan kepada masyarakat tentang
kefarmasian tiap tahun
5) Ada kegiatan pelatihan/ diklat kepada tenaga farmasi dan
tenaga kesehatan lainnya
6)Tersedia sumber informasi yang dibutuhkan.
s. Konseling Persyaratan : Tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan memenuhi 0 tidak ada konseling hanya bisa di lakukan oleh
standar apoteker di apoteker
1)Ada SOP Konseling puskesmas
2) Tersedia tempat untuk melakukan konseling.

3)Tersedia kriteria pasien yang dilakukan konseling.
4) Tersedia form konseling.
5)Hasil konseling setiap pasien dapat ditelusuri
t. Visit pasien di Persyaratan : 0 item 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan memenuhi 0 puskesmas tidak puskesmas tidak rawat inap
Puskesmas rawat standar rawat inap
inap 1)Ada SOP ronde/ visit pasien.
2)Dilakukan visit mandiri.
3) Dilakukan visit bersama dokter.
4) Ada catatan hasil visit
5)\Ada evaluasi hasil visit
u. Pemantauan dan Persyaratan : Tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan memenuhi 10
Pelaporan Efek standar
Samping Obat 1)Ada SOP pemantauan dan pelaporan efek samping obat
2) Terdapat dokumen pencatatan efek samping obat pasien
3)Ada pelaporan efek samping obat pada dinas kesehatan
v. Pemantauan terapi Persyaratan : Tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan memenuhi 10
obat (PTO) standar
1) Ada SOP pemantauan terapi Obat.
2)Dilakukan PTO baik rawat inap maupun rawat jalan
3)Ada dokumen pencatatan PTO.

w. Evaluasi Persyaratan : Tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan memenuhi 10
Penggunaan Obat standar
(EPO) 1)Ada SOP Evaluasi Penggunaan Obat
2)Evaluasi dilakukan secara berkala
3)Ada dokumen pencatatan EPO
Administrasi Obat
x. Pengelolaan resep Persyaratan : Tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi 7 pengelolaan masih digabungkan resep narkotika dan
standar resep belum psikotropika dengan resep obat yang
1)Resep disimpan minimal 5 tahun. berjalan dengan lainnya
baik
2)Arsip resep disimpan sesuai dengan urutan tanggal
3) Resep narkotika dan psikotropika disendirikan

4)Resep yang sudah tersimpan >5 tahun dapat
dimusnahkan dengan disertai dokumentasi dan berita acara
pemusnahan resep
y. Kartu stok Persyaratan : Tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi 10
standar
1)Tersedia kartu stock untuk obat yang disimpan di gudang
obat, ruang farmasi, ruang pelayanan, pustu dan polindes
2)Pencatatan kartu stock dilakukan setiap kali transaksi

(pemasukan maupun pengeluaran)
3)Sisa stok sesuai dengan fisik
4)Kartu stok diletakan di dekat masing-masing barang
z. LPLPO Persyaratan : Tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan memenuhi 10
standar
1)\ Form LPLPO sesuai dengan kebutuhan
2)LPLPO semua sub unit pelayanan tersimpan dengan baik
3) LPLPO dilaporkan sesuai dengan ketentuan

aa. Narkotika dan Persyaratan : Tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan memenuhi 10
Psikotropika standar
1)Ada laporan narkotika dan psikotropika
2)Ada catatan harian narkotika sesuai dengan ketentuan
3)Laporan narkotika dan psikotropika tersimpan dengan

baik
bb. Pelabelan obat Ada pelabelan tertentu untuk seluruh item obat yang Tidak ada label untuk Ada, tidak lengkap Ada labeling obat high alert, Memenuhi standar 7 belum terlaksana tidak ada label high alert di puskesmas
high alert beresiko tinggi pada pasien jika penggunaan tidak sesuai obat high alert namun penataan obat high alert dengan baik Sipintuangin
ketentuan tidak beraturan
Jumlah Manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII) 245 8.75

8. Manajemen Data dan Informasi
a. Data dan informasi Pencatatan data dasar, data PKP (program UKM dan UKP, Tidak ada data Data tidak lengkap, analisa, Data lengkap, ada analisa, Data ada, analisa lengkap dengan 10
lengkap dengan manajemen, dan mutu), data 155 penyakit di Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak rencana tindak lanjut, tidak ada rencana tindak lanjut, tindak lanjut
analisa, rencana laporan KLB, laporan mingguan, bulanan, tahunan, laporan lanjut, dan evaluasi belum ada tindak lanjut dan evaluasi dan evaluasi
tindak lanjut, tindak surveilans sentinel, laporan khusus, pelaporan lintas sektor
lanjut, dan evaluasi terkait, umpan balik pelaporan, klasifikasi, dan kodifikasi
serta dilaporkan ke data
Dinkes Kabupaten/
Kota
b. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan, sarana prasarana dan fasilitas, Tidak ada 50%, pencatatan program ada 75%, pencatatan program ada Lengkap pencatatan dan 10
data progam UKM, UKP, mutu, data SIP, data surveillans pelaporan, benar dan dilaporkan
dan PWS, PKP ke Dinkes Kabupaten/ Kota
c. Penyajian/ Penyajian/ updating data dan informasi tentang : capaian Tidak ada data dan Kelengkapan data 50% Kelengkapan data75% Lengkap pencatatan dan 10
updating data dan program (PKP), KS, hasil survei SMD, IKM, data dasar, pelaporan pelaporan benar
informasi data kematian ibu dan anak, status gizi, Kesehatan
lingkungan, SPM, Standar Puskesmas
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII) 30 10
9. Manajemen Program UKM esensial

a. KA kegiatan Rancangan kegiatan yang digunakan sebagai acuan Tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 program KAK lengkap untuk 4 program KAK lengkap untuk 5 program 10
masing-masing UKM pelaksanaan kegiatan
b. Pencatatan Pelaksanaan program baik dalam gedung maupun luar Indikator kinerja yang Pencatatan pelaporan lengkap Pencatatan pelaporan lengkap Pencatatan pelaporan lengkap 10
pelaporan kegiatan gedung yang secara rutin dilaporkan ke Dinkes Kabupaten/ lengkap 0-1 indikator untuk 2-3 program untuk 4 program untuk 5 program
Kota
c. Data program, Data program, analisa pelaksanaan program UKMesensial, Data program tidak Data program tidak lengkap, ada Ada data program, analisa Ada data program, analisa 10
analisa pelaksanaan rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dan evaluasi lengkap, tidak ada sebagian analisa pelaksanaan pelaksanaan program UKM pelaksanaan program UKM
program analisa pelaksanaan program UKM esensial, rencana pengembangan, rencana tindak esensial, rencana tindak lanjut,
UKMesensial, program UKM tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut dan tindak lanjut, dan evaluasi
rencana tindak lanjut, esensial, rencana lanjut, dan evaluasi evaluasi
tindak lanjut, dan tindak lanjut, tindak
evaluasi lanjut, dan evaluasi
Jumlah Nilai ManajemenProgram UKM Essensial (IX) 30 10
10. Manajemen Program UKM Pengembangan

a. KAK kegiatan Rancangan kegiatan yang digunakan sebagai acuan Tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 program KAK lengkap untuk 4-7 program KAK lengkap untuk semua 10
masing-masing UKM pelaksanaan kegiatan program
pengembangan
b. Pencatatan Pelaksanaan program baik dalam gedung maupun luar Tidak ada Ada ,tetapi belum ada SK Ka Ada SK Kepala Puskesmas, Lengkap pencatatan dan 10
pelaporan kegiatan gedung yang secara rutin dilaporkan ke Dinkes Kabupaten/ Puskesmas tetapi belum ada pembahasan pelaporan, benar dan dilaporkan
Kota dengan LP ke Dinkes Kabupaten/ Kota
c. Data program, Analisa pelaksanaan program UKM pengembangan dan Data program tidak Data program tidak lengkap, ada Ada data program, analisa Ada data program, analisa 10
analisa pelaksanaan rencana tindak lanjutnya lengkap, tidak ada sebagian analisa pelaksanaan pelaksanaan program UKM pelaksanaan program UKM
program UKM analisa pelaksanaan program UKM pengembangan, pengembangan, rencana tindak pengembangan, rencana tindak
pengembangan, program UKM rencana tindak lanjut, tidak ada lanjut, tidak ada tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut, dan evaluasi
rencana tindak lanjut, pengembangan, tindak lanjut, dan evaluasi dan evaluasi
tindak lanjut, dan rencana tindak lanjut,
evaluasi tindak lanjut, dan
evaluasi
Jumlah Nilai Manajemen UKM Pengembangan (X) 30 10
11. Manajemen Program UKP

a. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan (medis, gawat darurat, Tidak ada SOP Kelengkapan SOP 50% Kelengkapan SOP 75% SOP lengkap 10
tindakan, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi,
laboratorium)
b. Daftar rujukan UKP Daftar rujukan dengan bukti perjanjian kerjasama dengan Tidak ada dokumen Tidak ada daftar rujukan dan ada Ada, ada sebagian MOU Dokumen lengkap 10
dan MOU fasilitas rujukan lain (contoh: limbah, laboratorium, rujukan sebagian MOU
medis)
c. Pencatatan dan Pencatatan dengan dokumen jadwal jaga, pengisian Tidak ada 50% pencatatan program ada 75% pencatatan program ada Dokumen lengkap 7
Pelaporan program lengkap rekam medis, informed consent, lembar observasi,
UKP register/ laporan di pelayanan serta laporan bulanan ke
Dinkes Kabupaten/ Kota, monitoring program UKP, form
pemeriksaan lab, form rujukan internal,lembar rawat inap,
lembar asuhan keperawatan.
d. Data UKP, analisa Tersedia data UKP, dianalisa pelaksanaan program UKP, Tidak ada data UKP, Ada data UKP, belum dianalisa Ada data UKP, dianalisa Ada data UKP, dianalisa 7
pelaksanaan UKP, membuat rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dan evaluasi dianalisa pelaksanaan program UKP, pelaksanaan program UKP, pelaksanaan program UKP,
rencana tindak lanjut, pelaksanaan program membuat rencana tindak lanjut, membuat rencana tindak membuat rencana tindak lanjut,
tindak lanjut, dan UKP, membuat tindak lanjut, dan evaluasi lanjut,belum di tindak lanjuti, dan tindak lanjut, dan evaluasi
evaluasi rencana tindak lanjut, dievaluasi
tindak lanjut, dan
evaluasi
Jumlah Nilai Manajemen UKP (XI) 34 8.5
12. Manajemen Mutu

a. SK Tim mutu SK dan uraian tugas Tim mutu yang terdiri dari ketua pokja Tidak ada Ada SK Tim mutudan uraian Ada SK Tim, uraian tugas tidak Ada SK Tim, uraian tugas serta 10
admin, UKM dan UKM, UKP, manajemen, mutu, PPI, Peningkatan Mutu dan tugas serta evaluasi uraian tugas ada, serta evaluasi uraian tugas evaluasi uraian tugas
UKP, SK Tim PPI, SK Keselamatan Pasien (PMKP), Audit Internal. Tim yang tidak ada
Tim Keselamatan bertanggung jawab terhadap implementasi kebijakan mutu
Pasien, uraian tugas Puskesmas.
serta evaluasi uraian
tugas
b. Rencana program Rencana kegiatan perbaikan/ peningkatan mutu dan Tidak ada dokumen Ada rencana pelaksanaan Ada sebagian dokumenrencan a Dokumen rencana program mutu 10
mutu dan keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana dan rencana program kegiatan perbaikan dan pelaksanaan kegiatan perbaikan dan keselamatan pasien lengkap
keselamatan pasien sumber daya, jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan mutu dan peningkatan mutu, tidak ada bukti dan peningkatan mutu dan bukti dengan sumber dana, sumber
serta pelaksanaan dan notulen serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya keselamatan pasien pelaksanaan dan evaluasinya pelaksanaan dan evaluasi belum daya serta bukti pelaksanaan dan
dan evaluasinya dilakukan evaluasinya
c. Pengelolaan risiko Membuat register risiko admin, UKM dan UKP, membuat Tidak ada dokumen Ada register risiko admin, UKM Ada register risiko admin, UKM Ada register risiko admin, UKM 10
di Puskesmas laporan insiden KTD, KPC, KTC,KNC,melakukan analisa, dan UKP, laporan insiden KTD, dan UKP, laporan insiden KTD, dan UKP, laporan insiden KTD,
melakukan tindak lanjut dan evaluasi,ada pelaporan ke KPC, KTC,KNC , tidak ada KPC, KTC,KNC,analis a, KPC, KTC,KNC,analis a, rencana
Dinkes Kabupaten/ Kota analisa, rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut, tindak lanjut, dan
tindak lanjut, dan evaluasi serta tindak lanjut, evaluasi dan evaluasi sertapelaporan ke
pelaporan ke Dinkes Kabupaten/ pelaporan ke Dinkes Kabupaten/ Dinkes Kabupaten/ Kota
Kota Kota
d. Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media Tidak ada media Media dan data tidak lengkap, Media dan data ada Media dan data ada, analisa 10
Pengaduan pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, pengaduan, data ada, ada analisa , rencana tindak lengkap,analisa sebagian ada, lengkap dengan rencana tindak
Pelanggan email, wa, telpon dll), melakukan analisa, membuat rencana analisa lengkap lanjut, tindak lanjut, dan evaluasi rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut, dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut, dan evaluasi dengan rencana belum ada lanjut, dan evaluasi belum ada
tindak lanjut, tindak
lanjut, dan evaluasi
e. Survei Kepuasan Survei Kepuasan didokumentasikan, dianalisa, dibuat Tidak ada data Data tidak lengkap,analisa, Data lengkap,analisa sebagian Data ada, analisa lengkap dengan 10
Masyarakat dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dievaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak ada, rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut, tindak
Survei Kepuasan dipublikasikan lanjut, dan evaluasi serta tindak lanjut, dan evaluasi serta lanjut, dan evaluasi serta telah
Pasien publikasi belum ada publikasi belum ada dipublikasikan
f. Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen lengkap, Dilakukan, dokumen lengkap, Dilakukan, dokumen lengkap, ada 10
UKP, manajemen input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal tidak ada analisa, rencana tindak ada analisa, rencana tindak analisa, rencana tindak lanjut,
dan mutu selama setahun, instrumen, hasil dan laporan audit internal lanjut, tindak lanjut, dan evaluasi lanjut, tidak ada tindak lanjut dan tindak lanjut dan evaluasi hasil
evaluasi tindak lanjut
g. Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan minimal Tidak ada RTM, Dilakukan1 kali setahun, Dilakukan1 kali setahun, Dilakukan >1 kali setahun, 10
Manajemen 1x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu dokumen dan dokumen notulen, daftar hadir dokumen notulen, daftar hadir dokumen notulen, daftar hadir
dan kinerja pelayanan/upaya Puskesmas untuk memastikan rencana pelaksanaan lengkap, ada analisa, rencana lengkap, ada analisa, rencana lengkap, ada analisa, rencana
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem kegiatan perbaikan tindak lanjut (perbaikan/penin tindak lanjut (perbaikan/peni tindak lanjut (perbaikan/penin
manajemen mutu dan sistem pelayanan. Ada notulen, dan peningkatan gkatan mutu),belum ada tindak ngkatan mutu), tindak lanjut dan gkatan mutu), tindak lanjut dan
daftar hadir,ada analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut, mutu lanjut dan evaluasi belum dilakukan evaluasi evaluasi
dan evaluasi serta menghasilkan luaran rencana perbaikan,
peningkatan mutu
Jumlah Nilai Manajemen Mutu ( XII)

70 10
TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)
NO Manajemen Target Capaian

Manajemen Umum
1 Manajemen Umum 10 8 Chart Title
Manajemen Mutu 10 Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
2 Manajemen Pemberdayaan Masyarakat 10 7
3 Manajemen Peralatan 10 10
4 Manajemen Sarana Prasarana 10 10 Manajemen Program UKP Manajemen Peralatan
5 Manajemen Keuangan 10 7 5
6 Manajemen Sumber Daya Manusia 10 8

7 Manajemen pelayanan Kefarmasian 10 9
8 Manajemen Data dan Informasi 10 10 Manajemen Program UKM Pengembangan 0 Manajemen Sarana Prasarana
9 Manajemen Program UKM esensial 10 10
10 Manajemen Program UKM Pengembangan 10 10
11 Manajemen Program UKP 10 9
12 Manajemen Mutu 10 10 Manajemen Program UKM esensial Manajemen Keuangan
Jumlah 120 106
Hasil 9
Manajemen Data dan Informasi Manajemen Sumber Daya Manusia
Keterangan Kinerja CUKUP
Manajemen pelayanan Kefarmasian
6. Rekapitulasi Nilai, Analisa, dan Hambatan Kinerja
Tabel 4.6 Rekapitulasi Nilai, Analisa, dan Hambatan Kinerja Puskesmas X Tahun n
Upaya Pelayanan
Rata-Rata Interpretasi
No Kesehatan, Manajemen, Rata-Rata Upaya Analisa
Program Rata- Rata
dan Mutu
1 2 3 4 5 6
A Manajemen Puskesmas
dari 100% kegiatan
manajemen umum masih
1. Manajemen Umum 8 10 cukup
ada 20% lagi yang belum
berjalan
Dari 100% semua

kegiatan dimanajemen
pemberdayaan
2. Manajemen
10 10 rendah masyarakat ada 30%
Pemberdayaan Masyarakat
kegiatan yang dilakukan
dan 60% yang tidak
dilakukan
kegiatan berjalan dengan

3. Manajemen Peralatan 10 10 cukup
baik
4. Manajemen Sarana
10 10 cukup
Prasarana
Dari 100% kegiatan

dimanajemen keuangan,
ada 52,50% kegiatan
yang dilakukakan dan
5. Manajemen Keuangan 7 10 rendah
47,50 % yang tidak
dilakukakan karena
puskesmasSipintuangin
belum BLUD
Dari 100% kegiatan

dimanajemen Sumber
6. Manajemen Sumber Daya daya manusia, ada 52,50
8 10 rendah
Manusia % kegiatan yang
dilakukakan dan 47,50 %
yang tidak dilakukakan
Dari 100% kegiatan

dimanajemen keuangan,
7. Manajemen pelayanan
9 10 baik ada 86,4% kegiatan yang
Kefarmasian
dilakukakan dan 13,6
Dari 100% kegiatan

dimanajemen keuangan
telah 80% kegiatan yang
8. Manajemen Data dan dilakukakan dan 20 %
10 10 cukup
Informasi yang tidak dilakukakan
karena tidak ada tindak
lanjut dan evaluasi dari
dinas kesehatan
100% kegiatan di
9. Manajemen Program manajemen program
10 10 baik
UKM esensial UKM esensial
dilaksanakan
Dari 100% kegiatan
dimanajemen program
10. Manajemen Program UKM pengembangan
10 10 cukup
UKM Pengembangan telah 90% kegiatan yang
dilakukakan dan 10 %
Dari 100% kegiatan

dimanajemen program
11. Manajemen Program UKP telah 70% kegiatan
9 10 baik
UKP yang dilakukakan dan 30
% yang tidak
dilakukakan
100% kegiatan di
12. Manajemen Mutu 10 10 cukup manajemen Mutu
dilaksanakan
B UKM Esensial
Dari 100% semua

kegiatan Upaya Promosi
1. Upaya Promosi Kesehatan telah 74%
79 100%
Kesehatan kegiatan yang dilakukan
dan 26 % yang belum
dilakukan
Dari 100% semua

kegiatan dikesehatan
lingkungan telah
2. Kesehatan Lingkungan 75 100%
dilakukan 64,22 %
kegiatan dan 33 % yang
belum dilakukan
Dari 100% semua

kegiatan Kesehaatan
Ibu,anak dan KB ada
3. Kesehatan Ibu, Anak, dan
85.41 100% 66,02% kegiatan yang
KB
telah dilakukan dan
33,98% yang belum
dilakukan
Dari 100% semua

kegiatan diupaya
pelayanan Gizi telah
4. Upaya pelayanan Gizi 77 100%
73% kegiatan yang
dilakukan dan 27% yang
tidak dilakukan
Dari 100% semua

kegiatan diupaya
pencegahan dan
5. Upaya Pencegahan dan
92 100% pengendalian penyakit
Pengendalian Penyakit
telah 81 % kegiatan yang
dilakukan dan 19 % yang
belum dilakukan
Dari 100% semua

kegiatan di Perkesmas
6. Perkesmas 80 100% telah 55 % kegiatan yang
dilakukan dan 45 % yang
belum dilakukan
C UKM Pengembangan
1. Pelayanan Kesehatan pelayanan kesehatan jiwa
100 100% baik
Jiwa berjalan dengan baik
pelayanan kesehatan gigi

2. Pelayanan Kesehatan
0 100% masyarakat tidak
Gigi Masyarakat
berjalan dengan baik
pelayanan kesehatan
3. Pelayanan Kesehatan tradisional tidak ada
0 100%
Tradisional dipuskesmas
sipintuangin
pelayanan kesehatan olah
100 100% baik raga berjalan dengan
Olahraga
baik
pelayanan kesehatan
100 100% baik indera berjalan dengan
Indera
baik
pelayanan kesehatan
77.71 100% rendah lansia belum berjalan
Lansia
dengan baik
7. Pelayanan Kesehatan 100 100% baik
Kerja
Pelayanan kesehatan
8. Kesehatan Matra 0 100% matra tidak ada di
puskesmas Sipintuangin
D UKP
tidak ada dokter gigi
1. Pelayanan Non Rawat sehingga bumil yg
87.94 100%
Inap mendapat perawatan gigi
belum terpenuhi
2. Pelayanan gawat darurat 100 100%
3. Pelayanan Kefarmasian 100 100%
dari 100% kegiatan

pelayanan laboratorium
4. Pelayanan Laboratorium 90.22 100% 48.6
masih ada 51,4% yang
belum berjalan
E Mutu
1. Indeks Kepuasan IKM berjalan dengan
100 100% 100
Masyarakat (IKM) baik
Survei kepuasan pasien

2. Survei Kepuasan Pasien 100 100% 100
berjalan dengan baik
standar jumlah dan

3. Standar jumlah dan
kualitas tenaga di
kualitas tenaga di 100 100% 100
puskesmas telah berjalan
Puskesmas
dengan baik
standar ruang pelayanan

4. Standar ruang pelayanan
100 100% 100 puskesmas telah berjalan
Puskesmas
dengan baik
standar peralatan
5. Standar peralatan kesehatan puskesmas
100 100% 100
Kesehatan Puskesmas telah berjalan dengan
baik
dari 100% kegiatan
6. Sasaran Keselamatan sasaran keselamatan
92.58 100% 57.14
pasien pasien masih 42,85%
lagi yg belum tercapai
PPI telah berjalan
7. PPI 100 100% 100
dengan baik
Interpretasi Rata-Rata
Program :
1. Baik bila nilai rata-rata : > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata : 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-

< 80%
rata :
Interpretasi Rata-Rata
Manajemen :
1. Baik bila nilai rata-rata : > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata : 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-

<5,5
rata :
Hambatan/ Permasalahan
Manajemen Umum
Manajemen MutuChart Title
10 M
Manajemen Program UKP

5
Manajemen Program UKM Pengembangan 0
Manajemen Program UKM esensial
Manajemen Data dan Informasi M

belum adanya pelatihan Manajemen pelayanan Kefarm
dibagian keuangan
petugas belum memahami

semua kegiatan di manajemen
SDm
Kurangnya koordinasi dari

puskesmas ke dinas kesehatan
Kurangnya koordinasi dari

puskesmas ke dinas kesehatan
Tidak ada
dalam Analisa pelaksanaan
program UKM
pengembangantidak dilakukan
rencana tindak lanjutnya
tidak ada analisa, rencana

tindak lanjut, tindak lanjut, dan
evaluasi
tidak ada analisa, rencana

tindak lanjut, tindak lanjut, dan
evaluasi
masih kurangnya kepedulian

masyarakat akan pentingnya
PHBS
SDM yang kurang dan masih

banyak masyarakat yang
kurang peduli akan pentingnya
kebersihan lingkungannya.
PERKESMAS
Masih banyak lansia dan PUS
belum memahami
tentangpentingnya kesehatan
P2P
masih ada ditemukan rematri
yg anemia, dan masih ada juga
ditemukan balita yang tidak
ASI ekslusif
pelaksanaan bias biasanya

dilakukan di semester 2
anggaran dana yang tersedia

disesuaikan dengan jumlah
kunjungan
-
tidak ada dokter gigi maupun

perawat gigi
belum ada petugas pelayanan

kesehatan tradisional di Chart Title
puskesmas sipintuangin
1 Pelayanan Ke
100%
50%
5 Pelayanan Kesehatan Kerja 0% 2 Pe

masih ada para lansia yang
belum memahami akan
pentingnya kesehatan
4 Pelayanan Kesehatan Lansia 3 Pelayanan Ke

Pelayanan kesehatan matra
tidak ada di puskesmas
Sipintuangin
Belum ada Dokter Gigi

Tidak ada Kegiatan
Pembedahan di Puskesmas
Sipintuangin
Manajemen Umum
emen MutuChart Title
10 Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
UKP Manajemen Peralatan

5
n 0 Manajemen Sarana Prasarana
nsial Manajemen Keuangan
an Informasi Manajemen Sumber Daya Manusia

Manajemen pelayanan Kefarmasian
Chart Title
Column N Column O
PROMKES
100
PERKESMAS KESEHATAN LINGKUNGAN

50
P2P KIA-KB
GIZI
Chart Title
1 Pelayanan Kesehatan Jiwa

100%
50%
0% 2 Pelayanan Kesehatan Olahraga
a 3 Pelayanan Kesehatan Indera

Form Edit PKP Tahun 2023.

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Edit PKP Tahun 2023.

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

Target Kinerja Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial

Rumah Tangga Sehat yang memenuhi minimal 11 indikator

Tempat Kerja yang memenuhi minimal 8 indikator PHBS

Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Tangga minimal

Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan minimal 2 kali

Kegiatan intervensi pada Institusi Kesehatan minimal 2 kali

Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren minimal 2 kali

1) Posyandu PURI (Purnama Mandiri)

1) Desa Siaga Aktif Desa

2) Desa Siaga Aktif PURI (Purnama Mandiri) Desa

3) Pembinaan Desa Siaga Aktif Desa

Promosi kesehatan untuk program prioritas melalui

Program di luar kegiatan esensial yang

Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren minimal 1 kali

2) Poskestren Aktif Poskestren

Pembinaan tingkat perkembangan Pos UKK minimal 1 kali

Pembinaan tingkat perkembangan Posbindu PTM minimal 6

Pembinaan Kelompok Masyarakat/ Institusi Peduli Kesehatan

2. Upaya Kesehatan Lingkungan

Kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan

Jumlah SAM yang dilakukan IKL dengan

Upaya peningkatan TTU memenuhi

Jumlah TTU yang dilakukan IKL dengan

Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) = Pemberdayaan

3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, dan Keluarga Berencana

a. Kesehatan Ibu hamil

b. Kesehatan Ibu Bersalin

4) Pelayanan kesehatan bayi 29 hari-11 bulan Pelayanan kesehatan sesuai standar

d. Kesehatan Anak Balita dan Anak Pra Sekolah

e. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

8) Pelayanan kesehatan remaja pelayanan Kesehatan dalam bentuk

f) Pelayanan Kesehatan Usia Produktif 15-59 tahun

3) Akseptor KB Drop Out akseptor yang menghentikan kotrasepsi

5) Peserta KB mengalami efek samping akseptor yang mengalami efek samping

6) PUS dengan 4T ber KB Pasangan yang menggunakan Kb yang

7) KB pasca persalinan dekat, terlalu

g) Pelayanan Kesehatan Lansia

4. Upaya Pelayanan Gizi

b. Penanggulangan Gangguan Gizi

c. Pemantauan Status Gizi

5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1) Cakupan pelayanan diare Presentase jumlah penderita diare yang

b. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

1) Penemuan penderita Pneumonia balita Jumlah penemuan kasus ISPA

8) Cakupan penemuan kasus TB anak Jumlah seluruh kasus TB anak yang

2) Penderita DBD ditangani Penderita DBD yang ditangani Px

m. Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

6. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)

a. Rasio Kunjungan Rumah (RKR) KK

Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang mendapat

c. Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah pembinaan Keluarga

68 persen dari jlh sasaran

2. Target Kinerja Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan

b. Setiap orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) berat mendapat pelayanan

Prev / Estimasi th 2018 ; 1,3 / 1000

d. Kunjungan rumah pasien ODGJ berat

Jumlah ODGJ ringan atau GME di wilayah

2. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat

a. PAUD/ TK yang mendapat penyuluhan/ pemeriksaan gigi dan mulut PAUD/ TK

b. Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut Posyandu

3. Pelayanan Kesehatan Tradisional

4. Pelayanan Kesehatan Olahraga