BAB IV HASIL KINERJA TAHUNAN

1. Hasil Kinerja UKM Esensial

Tabel 4.1 Hasil Kinerja UKM Esensial Puskesmas X Tahun n
% Kinerja Puskesmas
Target Target Pencapaian
Total Target % Variabel/
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan (dalam Rata- Hambatan/
No Sasaran Sasaran Cakupan Sub Rata- Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program n-1 n Sasaran satuan rata Permasalahan
(S) (TxS) Riil Variabel rata
dalam % dalam % sasaran) Program
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13

UKM ESSENSIAL

1. Upaya Promosi Kesehatan

a. Tatanan Sehat
1) Rumah Tangga Sehat yang
memenuhi minimal 11 indikator 62 64 RT
PHBS
2) Institusi Pendidikan yang memenuhi
minimal 9 indikator PHBS 20 22 IP
(klasifikasi IV)
3) Institusi Kesehatan yang memenuhi
minimal 9 indikator PHBS 20 22 IK
(klasifikasi IV)
4) TTU yang memenuhi minimal 6
indikator PHBS (klasifikasi IV) 20 22 TTU
5) Tempat Kerja yang memenuhi
minimal 8 indikator PHBS Tempat- 20 22 TK
Tempat Kerja (klasifikasi IV)
6) Pondok Pesantren yang memenuhi
minimal 9 indikator PHBS Pondok 20 22 Ponpes
Pesantren (Klasifikasi IV)
b. Intervensi/ Penyuluhan
1) Kegiatan intervensi pada Kelompok
Rumah Tangga minimal 12 kali 75 75 Posyandu
dalam setahun
2) Kegiatan intervensi pada Institusi
70 75 Sekolah
Pendidikan minimal 12 kali dalam
 % Kinerja Puskesmas
Target Target Pencapaian
Total Target % Variabel/
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan (dalam Rata- Hambatan/
No Sasaran Sasaran Cakupan Sub Rata- Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program n-1 n Sasaran satuan rata Permasalahan
(S) (TxS) Riil Variabel
dalam % dalam % sasaran) rata
Program
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13
Setahun
3) Kegiatan intervensi pada Institusi
Kesehatan minimal 2 kali dalam 20 25 IK
setahun
4) Kegiatan intervensi pada TTU
13 15 TTU
minimal 2 kali dalam setahun
5) Kegiatan intervensi pada Tempat
14 16 TK
Kerja minimal 2 kali dalam setahun
6) Kegiatan intervensi pada Pondok
Pesantren minimal 2 kali dalam 15 17 PP
setahun
c. Pengembangan UKBM

1) Posyandu PURI (Purnama Mandiri) 19 20 Posyandu

2) Poskesdes beroperasi
dengan strata Madya, 19 20 Poskesdes
Purnama, dan
Mandiri
d. Penyuluhan NAPZA (Narkotika
Psikotropika dan Zat Adiktif)
1) Penyuluhan Napza minimal 2kali
100 100 Kali
dalam setahun
e. Pengembangan Desa Siaga Aktif

1) Desa Siaga Aktif 100 100 Desa

2) Desa Siaga Aktif PURI (Purnama
44 50 Desa
Mandiri)
3) Pembinaan Desa Siaga Aktif 40 50 Desa

f. Promosi Kesehatan
 % Kinerja Puskesmas
Target Target Pencapaian
Total Target % Variabel/
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan (dalam Rata- Hambatan/
No Sasaran Sasaran Cakupan Sub Rata- Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program n-1 n Sasaran satuan rata Permasalahan
(S) (TxS) Riil Variabel
dalam % dalam % sasaran) rata
Program
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13
1) Promosi kesehatan untuk
program prioritas di dalam gedung
Puskesmas dan jaringannya 100 100 Kali
(Sasaran masyarakat) minimal 12
kali dalam setahun
2) Promosi kesehatan untuk program
prioritas melalui pemberdayan
masyarakat di bidang kesehatan
100 100 Kali
(kegiatan di luar gedung
Puskesmas) minimal 12 kali dalam
setahun
g. Program Pengembangan
1) Pembinaan tingkat perkembangan
Poskestren minimal 1 kali dalam 100 100 Kali
setahun
2) Poskestren Aktif 16 18 Poskestren
3) Pembinaan tingkat perkembangan
Pos UKK minimal 1 kali dalam 100 Kali
100
setahun
4) Pembinaan tingkat perkembangan
Posbindu PTM minimal 6 kali dalam 100 100 Kali
setahun
5) Pembinaan Kelompok Masyarakat/
Institusi Peduli Kesehatan minimal 100 100 Kali
6 kali dalam setahun
Jumlah Nilai Upaya Promosi Kesehatan (I)

2. Upaya Kesehatan Lingkungan

a. Penyehatan Air
1) Pengawasan Sarana Air
25 30 SAM
Minum (SAM)
 % Kinerja Puskesmas
Target Target Pencapaian
Total Target % Variabel/
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan (dalam Rata- Hambatan/
No Sasaran Sasaran Cakupan Sub Rata- Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program n-1 n Sasaran satuan rata Permasalahan
(S) (TxS) Riil Variabel
dalam % dalam % sasaran) rata
Program
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13
2) SAM yang memenuhi syarat
100 100 SAM
kesehatan
3) Rumah Tangga yang memiliki
90 100 RT
akses terhadap SAM
b. Penyehatan Makanan dan Minuman
1) Pembinaan Tempat Pengelolaan
44 43 TPM
Makanan (TPM)
2) TPM yang memenuhi syarat
56 57 TPM
kesehatan
c. Penyehatan Perumahan dan Sanitasi
Dasar
1) Pembinaan sanitasi perumahan 34 33 Rumah
2) Rumah yang memenuhi
66 67 Rumah
syarat kesehatan
d. Pembinaan Tempat-Tempat Umum
(TTU)
1) Pembinaan sarana TTU 16 14 TTU
2) TTU yang memenuhi syarat
85 86 TTU
kesehatan
e. Yankesling (Klinik Sanitasi)

1) Konseling Sanitasi 20 20 Pasien

2) Inspeksi Kesehatan Lingkungan
10 10 Pasien
PBL
3) Intervensi terhadap pasien PBL
10 10 Pasien
yang di IKL
f. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
(STBM) = Pemberdayaan Masyarakat
1) Rumah Tangga memiliki Akses
97 100 RT
terhadap jamban sehat
 % Kinerja Puskesmas
Target Target Pencapaian
Total Target % Variabel/
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan (dalam Rata- Hambatan/
No Sasaran Sasaran Cakupan Sub Rata- Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program n-1 n Sasaran satuan rata Permasalahan
(S) (TxS) Riil Variabel
dalam % dalam % sasaran) rata
Program
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13

2) Desa/ kelurahan yang sudah ODF 50 100 Desa/ kel

3) Jamban Sehat 87 87 Jamban

4) Pelaksanaan Kegiatan STBM
93 100 Desa/ kel
di Puskesmas
Jumlah Nilai Upaya Kesehatan Lingkungan (II)
3. Upaya pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, dan
Keluarga Berencana
a. Kesehatan Ibu

1) Pelayanan kesehatan untuk ibu

100 100 Ibu Hamil
hamil (K1)
2) Pelayanan kesehatan untuk ibu
100 100 Ibu Hamil
hamil (K4)
3) Pelayanan Persalinan oleh tenaga
100 100 Orang
kesehatan (Pn)

4) Pelayanan Persalinan oleh tenaga

100 100 Orang
kesehatan di fasilitas kesehatan
5) Pelayanan Nifas oleh tenaga
100 100 Orang
kesehatan (KF)
6) Penanganan komplikasi
kebidanan (PK) 100 100 Orang

b. Kesehatan Bayi
1) Pelayanan Kesehatan Neonatus
100 100 Bayi
pertama ( KN1)
2) Pelayanan Kesehatan Neonatus 0-
100 100 Bayi
28 hari (KN lengkap)
 % Kinerja Puskesmas
Target Target Pencapaian
Total Target % Variabel/
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan (dalam Rata- Hambatan/
No Sasaran Sasaran Cakupan Sub Rata- Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program n-1 n Sasaran satuan rata Permasalahan
(S) (TxS) Riil Variabel
dalam % dalam % sasaran) rata
Program
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13

3) Penanganan komplikasi neonatus 100 100 Bayi

4) Pelayanan kesehatan bayi 29 hari-
100 100 Bayi
11 bulan
c. Kesehatan Anak Balita dan Anak Pra
Sekolah
1) Pelayanan kesehatan anak balita
100 100 Balita
(12-59 bulan)
2) Pelayanan kesehatan balita (0-59
bulan) 100 100 Balita
3) Pelayanan kesehatan Anak pra
100 100 Anak
sekolah (60-72 bulan)
d. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan
Remaja
1) Sekolah setingkat SD/ MI/ SDLB
yang melaksanakan pemeriksaan 100 100 Sekolah
penjaringan kesehatan
2) Sekolah setingkat SMP/ MTs/
SMPLB yang melaksanakan
100 Sekolah
pemeriksaan penjaringan 100
kesehatan
3) Sekolah setingkat SMA/ MA/
SMK/ SMALB yang melaksanakan
100 100 Sekolah
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
4) Pelayanan Kesehatan pada Usia
Pendidikan Dasar kelas I setingkat 100 100 Orang
SD/ MI/ SDLB
5) Pelayanan Kesehatan pada Usia
Pendidikan Dasar kelas VII 100 100 Orang
setingkat SMP/ MTs/ SMPLB
6) Setiap anak pada usia pendidikan
100 100 Orang
dasar mendapatkan skrining
 % Kinerja Puskesmas
Target Target Pencapaian
Total Target % Variabel/
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan (dalam Rata- Hambatan/
No Sasaran Sasaran Cakupan Sub Rata- Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program n-1 n Sasaran satuan rata Permasalahan
(S) (TxS) Riil Variabel
dalam % dalam % sasaran) rata
Program
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13
kesehatan sesuai standar
7) Murid kelas X setingkat SMA/ MA/
SMK/ SMALB yang diperiksa 80 80 Orang
penjaringan kesehatan
8) Pelayanan kesehatan remaja 50 60 Remaja
e. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1) KB aktif (Contraceptive Prevalence
85 85 Orang
Rate/ CPR)
2) Akseptor KB Drop Out <5 <5 Orang

3) Peserta KB mengalami komplikasi <5 <5 Orang

4) Peserta KB mengalami efek
<5 <5 Orang
samping
5) PUS dengan 4 T ber KB 25 30 Orang

6) KB pasca persalinan 10 10 Orang

7) Ibu hamil yang diperiksa HIV 100 100 Orang
Jumlah Nilai Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, dan Keluarga Berencana (III)
4. Upaya Pelayanan Gizi
a. Pelayanan Gizi Masyarakat
1) Pemberian kapsul vitamin A (warna
biru) dosis tinggi pada bayi umur 6- 100 100 Bayi
11 bulan
2) Pemberian kapsul vitamin A (warna
merah) dosis tinggi pada balita
100 100 Balita
umur 12-59 bulan 2 (dua) kali
setahun
3) Pemberian 90 tablet Besi pada ibu
95 98 Bumil
hamil
 % Kinerja Puskesmas
Target Target Pencapaian
Total Target % Variabel/
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan (dalam Rata- Hambatan/
No Sasaran Sasaran Cakupan Sub Rata- Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program n-1 n Sasaran satuan rata Permasalahan
(S) (TxS) Riil Variabel
dalam % dalam % sasaran) rata
Program
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13
4) Pemberian Tablet Tambah
100 100 Rematri
Darah pada Remaja Putri
b. Penanggulangan Gangguan Gizi
1) Pemberian PMT pada balita kurus 100 100 Balita Kurus
2) Ibu Hamil KEK yang mendapat
100 100 Bumil KEK
PMT-Pemulihan
3) Balita gizi buruk mendapat
perawatan sesuai standar 100 100 Balita
tatalaksana gizi buruk
c. Pemantauan Status Gizi
1) Penimbangan balita D/ S 87 90 Balita
2) Balita naik berat badannya (N/ D) 87 90 Balita
3) Balita BawahGaris Merah (BGM) <2 <2 Balita
4) Rumah Tangga mengkonsumsi
83 84 RT
garam beryodium
5) Ibu Hamil Kurang Energi
<9,5 <9 Bumil
Kronis (KEK)
6) Bayi usia 6 (enam) bulan mendapat
ASI Eksklusif 50 55 Bayi
7) Bayi yang baru lahir mendapat
47 50 Bayi
IMD (Inisiasi Menyusu Dini)
8) Balita pendek (Stunting) <8 <8 Balita
Jumlah Nilai Upaya Pelayanan Gizi (IV)
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
a. Diare

1) Pelayanan Balita Diare 20 20 Balita

 % Kinerja Puskesmas
Target Target Pencapaian
Total Target % Variabel/
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan (dalam Rata- Hambatan/
No Sasaran Sasaran Cakupan Sub Rata- Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program n-1 n Sasaran satuan rata Permasalahan
(S) (TxS) Riil Variabel
dalam % dalam % sasaran) rata
Program
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13

2) Penggunaan oralit pada balita diare 100 100 Balita

3) Penggunaan Zinc pada balita diare 100 100 Balita

4) Pelaksanaan kegiatan Layanan
100 100 Kegiatan
Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
b. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan
Atas)
1) Penemuan penderita Pneumonia
60 80 Balita
balita
c. Kusta
1) Jumlah kasus baru yang ditemukan
100 100 Orang
dan diobati
2) Pemeriksaan kontak dari kasus
Kusta baru 100 100 Orang

3) Angka kecacatan tingkat 2 <5 <5 Orang

4) RFT penderita Kusta 90 90 Orang

5) Pengawasan pasca RFT 100 100 Pasien

6) Penderita baru pasca pengobatan

dengan score kecacatannya tidak Pasien
<5 <5
bertambah atau tetap
7) Proporsi tenaga kesehatan Kusta
100 100 Nakes
tersosialisasi
8) Kader kesehatan
80 80 Kader
Kusta tersosialisasi
9) SD/ MI telah dilakukan screening
Kusta 100 100 Sekolah

d. Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

 % Kinerja Puskesmas
Target Target Pencapaian
Total Target % Variabel/
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan (dalam Rata- Hambatan/
No Sasaran Sasaran Cakupan Sub Rata- Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program n-1 n Sasaran satuan rata Permasalahan
(S) (TxS) Riil Variabel
dalam % dalam % sasaran) rata
Program
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13
1) Semua kasus TB yang ditemukan
70 70 Kasus TB
dan diobati
2) Penemuan terduga kasus TB 60 100 Suspek TB
3) Angka Keberhasilan pengobatan
semua kasus TB (Success Rate/ 90 90 Pasien TB
SR)
4) Jumlah pasien HIV diperiksa TB 100 100 Pasien HIV
e. Pencegahan dan Penanggulangan
PMS dan HIV/ AIDS
1) Anak sekolah (SMP dan SMA/
sederajat) yang sudah dijangkau 90 90 Anak
penyuluhan HIV/ AIDS
2) Orang yang beresiko terinfeksi
100 100 Orang
HIV mendapatkan pemeriksaan
HIV
3) Orang HIV yang mendapatkan
90 90 Orang
pengobatan ARV
4) Jumlah pasien TB yang
70 70 Orang
mengetahui status HIV-
nya
f. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1) Angka Bebas Jentik (ABJ) 90 90 Rumah

2) Penderita DBD ditangani 100 100 Px

3) PE kasus DBD 100 100 Px

4) Angka kematian DBD <1 <1 Orang

g. Malaria
 % Kinerja Puskesmas
Target Target Pencapaian
Total Target % Variabel/
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan (dalam Rata- Hambatan/
No Sasaran Sasaran Cakupan Sub Rata- Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program n-1 n Sasaran satuan rata Permasalahan
(S) (TxS) Riil Variabel
dalam % dalam % sasaran) rata
Program
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13
1) Penderita Malaria yang dilakukan
100 100 Orang
pemeriksaan SD
2) Penderita positif Malaria yang
100 100 Orang
diobati sesuai standar (ACT)
3) Penderita positif Malaria yang di
100 100 Orang
follow up
h. Pencegahan dan Penanggulangan
Rabies
1) Cuci luka terhadap kasus gigitan
100 100 Orang
HPR
2) Vaksinasi terhadap kasus gigitan
100 100 Orang
HPR yang berindikasi
i. Hepatitis
1) Pemeriksaan hepatitis pada bumil
100 100 Orang
dengan rapid HBSag
2) Pemberian Hbig (diberikan dalam
24 jam setelah lahir) pada bayi dari 100 100 Orang
bumil reaktif hepatitis
j. Filariasis
1) Kasus filariasis yang ditemukan dan
100 100 Orang
ditangani sesuai standar
k. Leptospirosis
1) Kasus leptospirosis yang ditemukan
100 100 Orang
dan ditangani sesuai standar
l. Pelayanan Imunisasi

1) IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 95 95 Bayi

 % Kinerja Puskesmas
Target Target Pencapaian
Total Target % Variabel/
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan (dalam Rata- Hambatan/
No Sasaran Sasaran Cakupan Sub Rata- Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program n-1 n Sasaran satuan rata Permasalahan
(S) (TxS) Riil Variabel
dalam % dalam % sasaran) rata
Program
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13

2) Desa/ kelurahan UCI 100 100 Desa

3) Imunisasi Booster Campak/ MR 80 90 Baduta

4) Imunisasi Booster DPT-HB-HIB 80 90 Anak Sek

5) BIAS DT pada anak kelas 1 SD/MI 98 98 Anak Sek

6) BIAS Campak pada anak kelas 1
98 98 Anak Sek
SD/ MI
7) BIAS Td pada anak kelas 2 SD/ MI 98 98 Anak Sek

8) BIAS Td pada anak kelas 5 SD/ MI 98 98 Anak Sek

9) Imunisasi Td2 plus bumil 80 80 Bumil

10) Pemantauan suhu lemari es vaksin 100 100 Catatan

11) Ketersediaan catatan stok vaksin 100 100 Catatan

12) Laporan KIPI Non serius 100 100 Catatan

m. Pengamatan Penyakit (Surveillance

Epidemiology)
1) Laporan STP yang tepat waktu 80 80 Laporan

2) Kelengkapan laporan STP 90 90 Laporan

3) Laporan C1 tepat waktu 80 80 Laporan

4) Kelengkapan laporan C1 90 90 Laporan

 % Kinerja Puskesmas
Target Target Pencapaian
Total Target % Variabel/
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan (dalam Rata- Hambatan/
No Sasaran Sasaran Cakupan Sub Rata- Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program n-1 n Sasaran satuan rata Permasalahan
(S) (TxS) Riil Variabel
dalam % dalam % sasaran) rata
Program
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13
5) Laporan W2 (mingguan) yang tepat
80 80 Laporan
waktu
6) Kelengkapan laporan W2
90 90 Laporan
(mingguan)
7) Analisa Trend Bulanan
80 80 Laporan
Penyakit Potensial Wabah (6
penyakit)
8) Desa/ Kelurahan yang mengalami
KLB ditanggulangi dalam waktu
100 100 Laporan
kurang dari 24 (dua puluh empat)
jam
n. Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Tidak Menular
1) Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan Posbindu 40 50 Desa
PTM
2) Sekolah yang ada di wilayah
100 100 Sekolah
Puskesmas melaksanakan KTR
3) Setiap warga negara Indonesia
usia 15-59 tahun mendapatkan 100 100 Orang
skrining kesehatan sesuai standar
Jumlah Nilai Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (V)
6. Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat
(Perkesmas)
a. Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 70 70 KK

b. Individu dan keluarganya dari keluarga

rawan yang mendapat keperawatan 70 70 Keluarga
kesehatan masyarakat (Home care)
 % Kinerja Puskesmas
Target Target Pencapaian
Total Target % Variabel/
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Satuan (dalam Rata- Hambatan/
No Sasaran Sasaran Cakupan Sub Rata- Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program n-1 n Sasaran satuan rata Permasalahan
(S) (TxS) Riil Variabel
dalam % dalam % sasaran) rata
Program
Variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/ 5 9 = 7/ 6 10 11 12 13
c. Kenaikan tingkat kemandirian keluarga
20 20 Keluarga
setelah pembinaan
Jumlah Nilai Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas) (VI)

TOTAL NILAI KINERJA UKM ESENSIAL (I-VI)

Interpretasi rata-rata kinerja program UKM Esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata : ≥ 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata : 81% - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata : < 80%
 % Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian
Satuan Target Variabel/
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun n Total (dalam %Cakupan Rata- Hambatan/
No sasaran Sasaran Sub Rata- Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program (T) Sasaran satuan Riil Rata Permasalahan
(S) (TxS) Variabel Rata
dalam % sasaran) Program
Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Kolom
Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah upaya pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program (Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
2 Variabel adalah bagian dari Program. Contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/ penyuluhan, pengembangan UKBM dll
Sub Variabel adalah bagian dari variabel. Contoh : Sub variabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator
2
PHBS dst
4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 (Target tahun n) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
% cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 (pencapaian) dibagi kolom 5 (total sasaran) dikali
8
100%
9 % Kinerja Sub Variabel/ Variabel/ Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja Puskesmas (kolom 7) dibandingkan target sasaran (kolom 6) dikali 100%
10 Rata-rata variabel (kolom 10) adalah penjumlahan % kinerja sub variabel dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai sub variabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata-rata program
11 % kinerja rata-rata program (kolom11) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun n (kolom 3) dengan % capaian riil (kolom 8)
13 Uraikan hambatan&permasalahan dalam penyelenggaraan kegiatan tersebut
 2. Hasil Kinerja UKM
Pengembangan Tabel 4.2 Hasil Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas X Tahun n

Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Target Satuan Target %
Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Total (dalam Variabel/ Rata- Hambatan/
No sasaran Sasaran Cakupan Sub Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program n-1 n Sasaran satuan Rata-Rata Rata Permasalahan
(S) (Tx S) Riil Variabel
dalam % dalam % sasaran) variabel Program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
UKM PENGEMBANGAN
1. Pelayanan Kesehatan Jiwa
a. Pemberdayaan kelompok masyarakat
20 30 Kelp Masy
terkait program kesehatan jiwa
b. Setiap orang dengan gangguan jiwa
(ODGJ) berat mendapat pelayanan 100 100 Pasien
kesehatan sesuai standar
c. Penanganan kasus ODGJ berat melalui
100 100 Pasien
rujukan ke RS/ Spesialis
d. Kunjungan rumah pasien ODGJ berat 100 100 Pasien
e. Setiap Orang Dengan Gangguan Jiwa
(ODGJ) ringan atau Ganguan Mental
100 100 Pasien
Emosional (GME) mendapat pelayanan
kesehatan sesuai standar
Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Jiwa (I)

2. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat

a. PAUD/ TK yang mendapat penyuluhan/
50 50 PAUD/ TK
pemeriksaan gigi dan mulut
b. Kunjungan ke Posyandu terkait
1 1 Posyandu
kesehatan gigi dan mulut
Jumlah Nilai Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat (II)

3. Pelayanan Kesehatan Tradisional

a. Penyehat Tradisional yang memiliki
15 15 Orang
STPT
 Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Target Satuan Target %
Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Total (dalam Variabel/ Rata- Hambatan/
No sasaran Sasaran Cakupan Sub Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program n-1 n Sasaran satuan Rata-Rata Rata Permasalahan
(S) (Tx S) Riil Variabel
dalam % dalam % sasaran) variabel Program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

b. Pembinaan ke Penyehat Tradisional 100 100 Orang

c. Kelompok Asuhan Mandiri yang
3 3 Desa
terbentuk
Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Tradisional (III)

4. Pelayanan Kesehatan Olahraga

a. Kelompok/ klub olahraga yang dibina 100 100 Klub

b. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah
50 60 CJH
Haji
c. Pengukuran Kebugaran jasmani pada
80 90 Siswa
anak sekolah
Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Olahraga (IV)

5. Pelayanan Kesehatan Indera

a. Mata
1) Penemuan dan penanganan Kasus
100 100 Px
refraksi.
2) Penemuan kasus penyakit mata di
100 100 Px
Puskesmas
3) Penemuan kasus katarak
100 100 Px
pada usia diatas 45 tahun
4) Pelayanan rujukan mata 100 100 Px

b. Telinga
1) Penemuan kasus yang rujukan ke
spesialis di Puskesmas melalui 100 100 Kasus
pemeriksaan fungsi pendengaran
 Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Target Satuan Target %
Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Total (dalam Variabel/ Rata- Hambatan/
No sasaran Sasaran Cakupan Sub Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program n-1 n Sasaran satuan Rata-Rata Rata Permasalahan
(S) (Tx S) Riil Variabel
dalam % dalam % sasaran) variabel Program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
2) Penemuan kasus penyakit telinga
100 100 Kasus
di Puskesmas

3) Penemuan Kasus Serumen prop 100 100 Kasus

Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Indera (V)

6. Pelayanan Kesehatan Lansia

Setiap warga negara Indonesia usia 60

tahun ke atas mendapatkan skrining 50 50 Lansia
kesehatan sesuai standar

Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Lansia (V)

7. Pelayanan Kesehatan Kerja

a. Pekerja sakit yang dilayani 100 100 Orang

b. Jumlah Pos UKK yang dibina 100 100 Pos UKK

c. Jumlah Perusahaan dengan Pekerja Perusahaa
100 100
Perempuan (GP2SP) yang dibina n
d. Petugas Puskesmas yang menggunakan
100 100 Petugas
APD (masker sesuai standar)
Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Kerja (VII)

8. Kesehatan Matra
a. Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah
80 80 CJH
haji 3 bulan sebelum operasional terdata
b. Terbentuknya Tim TRC (Tim
100 100 SK
Reaksi Cepat)
Jumlah Nilai Pelayanan Kesehatan Matra (VII)
 Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Target Satuan Target %
Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun Tahun Total (dalam Variabel/ Rata- Hambatan/
No sasaran Sasaran Cakupan Sub Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program n-1 n Sasaran satuan Rata-Rata Rata Permasalahan
(S) (Tx S) Riil Variabel
dalam % dalam % sasaran) variabel Program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

TOTAL NILAI UKM PENGEMBANGAN (I-VII)

Interpretasi Rata-Rata Program:

1. Baikbila nilai rata-rata : ≥ 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata : 81%-90%

3. Rendah bila nilai rata-rata : < 80%

 Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Upaya pelayanan Kesehatan/ Target Satuan Target
Total (dalam %Cakupa Variabel/ Hambatan/
No Program/ Variabel/ Sub Variabel Tahun n (T) sasaran Sasaran Sub Rata-Rata Analisa
Sasaran satuan n Riil Rata-Rata Permasalahan
Program dalam % (S) (TxS) Variabel Program
sasaran) Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Kolom ke Keterangan

2 Upaya pelayanan Kesehatan adalah Upaya pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

2 Program adalah bagian dari Upaya pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program (Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)

2 Variabel adalah bagian dari Program, contoh: variabel pelayanan Kesehatan Indera adalah Mata dan Telinga

2 Sub variabel adalah bagian dari variabel, contoh: Sub Variabel Mata adalah penemuan dan penanganan kasus refraksi, penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas dst

4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll

6 Target Sasaran= kolom 3 (Target tahun n) dikali kolom 5 (total sasaran)

7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran

8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 (pencapaian) dibagi kolom 5 (total sasaran) dikali 100%

9 % Kinerja Sub Variabel/ Variabel/ Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja Puskesmas (kolom 7) dibandingkan target sasaran (kolom 6) dikali 100%

10 Rata-rata variabel adalah penjumlahan% kinerja sub variabel (kolom 9) dibagi sejumlah variable

Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata-rata program

11 % kinerja rata-rata program adalah hasil penjumlahan variabel (kolom 10) dibagi sejumlah variabel

12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun n (kolom 3) dengan % capaian riil (kolom 8)

13 Uraikan hambatan&permasalahan dalam penyelenggaraan kegiatan tersebut

 3. Hasil Kinerja UKP
Tabel 4.3 Hasil Kinerja UKP Puskesmas X Tahun n
% Kinerja Puskesmas
Target Target Pencapaian
Target Variabel
Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun n- Tahun Satuan Total (dalam %Cakupan Rata- Hambatan/
No Sasaran Sub / Rata- Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program 1 n sasaran (S) Sasaran satuan Riil Rata Permasalahan
dalam % (TxS) Variabel Rata
dalam % sasaran) Program
Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP)
1. Pelayanan Non Rawat Inap
a. Angka Kontak 15 15 Kunjungan
b. Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik <5 <5 Kasus
c. Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke
50 50 Orang
FKTP
d. Setiap penderita hipertensi mendapatkan
50 50 Orang
pelayanan kesehatan sesuai standar
e. Setiap penderita diabetes mellitus
mendapatkan pelayanan kesehatan 50 Orang
50
sesuai standar
f. Kelengkapan pengisian rekam medik Rekam
100 100
rawat jalan Medik
g. Pelayanan Persalinan normal satu hari
90 90 Persalinan
(one day care)
h. Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap
Gigi
gigi tetap yang dicabut >1
i. Bumil yang mendapat pemeriksaan
100 Bumil
kesehatan gigi 100
j. Pelayanan konseling gizi (DM,
100 100 (500) Orang
Hipertensi, KEK, anemia, dll)
Jumlah Nilai Pelayanan Non Rawat Inap (I)
2. Pelayanan Gawat Darurat
a. Standar jumlah dan kualitas tenaga di
100 100 Orang
Unit Gawat Darurat
 % Kinerja Puskesmas
Target Target Pencapaian
Target Variabel
Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun n- Tahun Satuan Total (dalam %Cakupan Rata- Hambatan/
No Sasaran Sub / Rata- Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program 1 n sasaran (S) Sasaran satuan Riil Rata Permasalahan
dalam % (TxS) Variabel Rata
dalam % sasaran) Program
Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
b. Standar fasilitas, peralatan, sarana,
100 100 Set
prasarana dan obat emergensi di UGD
c. Kelengkapan pengisian informed consent
100 100 Berkas
dalam 24 jam setelah selesai pelayanan
Jumlah Nilai Pelayanan Gawat Darurat (II)
3. Pelayanan Kefarmasian
a. Kesesuaian item obat yang tersedia
80 80 Item Obat
dalam Fornas
b. Ketersediaan obat dan vaksin terhadap
90 90 Obat
20 obat indikator
c. Penggunaan obat rasional 70 70 Resep
Jumlah Nilai Pelayanan Kefarmasian (III)
4. Pelayanan Laboratorium
a. Kesesuaian jenis pelayanan
100 100 Jenis
laboratorium dengan standar
b. Ketepatan waktu tunggu penyerahan
100 100 Menit
hasil pelayanan laboratorium
c. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku Hasil
100 100
mutu internal (PMI) Pemeriksaan
d. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil
100 100 Orang
K1
e. Pengambilan sputum BTA 100 100 Orang
Jumlah Nilai Pelayanan Laboratorium (IV)
5. Pelayanan Rawat Inap
a. Bed Occupation Rate (BOR) 75 75 Persentase
 % Kinerja Puskesmas
Target Target Pencapaian
Target Variabel
Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Tahun n- Tahun Satuan Total (dalam %Cakupan Rata- Hambatan/
No Sasaran Sub / Rata- Analisa
Variabel/ Sub Variabel Program 1 n sasaran (S) Sasaran satuan Riil Rata Permasalahan
dalam % (TxS) Variabel Rata
dalam % sasaran) Program
Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
b. Kelengkapan pengisian rekam medik
100 100 Berkas
rawat inap dalam 24 jam
Jumlah Nilai Pelayanan Rawat Inap (V)
TOTAL NILAI UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP) (I-V)

Interpretasi Kinerja rata-rata

program:
1. Baik bila nilai rata-rata : ≥ 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata : 81% - 90%
3. Rendah bila nilai rata-rata: < 80%
 Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Satuan Target
Total (dalam %Cakupa Variabel/ Hambatan/
No Program/ Variabel/ Sub Variabel Tahun n (T) sasaran Sasaran Sub Rata-Rata Analisa
Sasaran satuan n Riil Rata-Rata Permasalahan
Program dalam % (S) (TxS) Variabel Program
sasaran) Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Kolom
Keterangan
ke
2 Upaya pelayanan Kesehatan adalah Upaya pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

2 Program adalah bagian dari Upaya pelayanan Kesehatan, misalnya UKP terdiri dari 5 Program (Pelayanan Non Rawat Inap, Pelayanan Gawat Darurat dll)

2 Variabel adalah bagian dari Program, contoh: variabel Pelayanan Non Rawat Inap adalah Angka Kontak

4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, missal: orang, balita, rumah tangga dll

6 Target Sasaran= kolom 3 (Target tahun n) dikali kolom 5 (total sasaran)

7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran

8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 (pencapaian) dibagi kolom 5 (total sasaran) dikali 100%

9 % Kinerja Sub Variabel/ Variabel/ Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja Puskesmas (kolom 7) dibandingkan target sasaran (kolom 6) dikali 100%

10 Rata-rata variabel adalah penjumlahan% kinerja sub variabel (kolom 9) dibagi sejumlah variabel

Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai sub variabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata-rata program

11 % kinerja rata-rata program adalah hasil penjumlahan variabel (kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun n (kolom 3) dengan % capaian riil (kolom 8)
13 Uraikan hambatan&permasalahan dalam penyelenggaraan kegiatan tersebut
 4. Hasil Kinerja Manajemen
Tabel 4.4 Hasil Kinerja Manajemen Puskesmas X Tahun n
Skala Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1. Manajemen Umum
a. Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, tugas Tidak ada Ada rencana 5 Ada rencana 5 Ada rencana 5
tahunan pokok, dan fungsi Puskesmas, rencana 5 (lima) tahunan, tetapi tahunan, tahunan, sesuai
berdasarkan pada analisis kebutuhan tahunan tidak sesuai visi, sesuai visi, misi, visi, misi, tugas
masyarakat akan pelayanan misi, tugas tugas pokok pokok, dan
kesehatan sebagai upaya untuk pokok, dan dan fungsi fungsi
meningkatkan derajat kesehatan fungsi Puskesmas, Puskesmas,berd
masyarakat secara optimal. Puskesmas, tetapi tidak asarkan pada
Ada dokumen Rencana Strategis tidak berdasarkan analisis
Bisnis. berdasarkan pada analisis kebutuhan
pada analisis kebutuhan masyarakat
kebutuhan masyarakat
masyarakat
b. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada Ada RUK, tetapi Ada RUK, Ada RUK, sesuai
Puskesmas untuk tahun yad (N+1) tidak sesuai visi, sesuai visi, misi, visi, misi, tugas
dibuat berdasarkan analisa situasi, misi, tugas tugas pokok, pokok, dan
kebutuhan dan harapan masyarakat, pokok, dan dan fungsi fungsi
hasil capaian kinerja, prioritas serta fungsi Puskesmas, Puskesmas,
data 2 (dua) tahun yang lalu dan data Puskesmas,tida tidak berdasarkan
survei, disahkan oleh Kepala k berdasarkan berdasarkan pada analisis
Puskesmas. pada analisis pada analisis kebutuhan
Ada dokumen Rencana Bisnis dan kebutuhan kebutuhan masyarakat dan
Anggaran (RBA) atau Usulan. masyarakat dan masyarakat dan kinerja, ada
kinerja kinerja pengesahan
Kepala
Puskesmas
 Skala Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
c. RPK/ POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada Dokumen RPK Dokumen RPK Dokumen RPK
bulanan/ tahunan Kegiatan (RPK) program UKM, dokumen RPK tidak sesuai sesuai RUK, sesuai RUK, ada
sebagai acuan pelaksanaan kegiatan RUK, tidak ada tidak ada pembahasan
program yang akan dijadwalkan pembahasan pembahasan dengan LP
selama 1 tahun oleh PJ UKM dan PL dengan LP dengan LP maupun LS
UKM, ada jadwal, dilaksanakan maupun LS maupun LS dalam penentuan
dengan memperhatikan visi misi, dan dalam dalam jadwal
dalam menentukan jadwal ada penentuan penentuan
pembahasan dengan LP/ LS. jadwal jadwal
Ada dokumen RBA atau DPA dan
DPA Perubahan
d. Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat corrective yang
bulanan) permasalahan LP, rencana tindak evaluasi action, daftar menindaklanjuti
lanjut (Corrective action), beserta bulanan hadir, notulen hasil lokmin
tindak lanjutnya secara lengkap. pelaksanaan hasil lokmin, bulan
Dokumen lokmin awal tahun memuat kegiatan dan undangan rapat sebelumnya
penyusunan POA, briefing penjelasan langkah koreksi lokmin tiap
program dari Kepala Puskesmas dan bulan lengkap
detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi.
e. Penilaian Kinerja PKP tahun n-1 dibuat dengan Tidak ada Ada dokumen, Ada dokumen, Ada dokumen,
Puskesmas sistematika sesuai pedoman, dokumen disusun tidak disusun sesuai disusun sesuai
(PKP) disajikan dan dilakukan analisa serta sesuai pedoman pedoman tapi pedoman,
ada Rencana Tindak Lanjutnya, serta tapi nilai kinerja tidak dilakukan dianalisa dan
nilai kinerja terbaca terbaca analisa dan ada RTL, nilai
RTL, nilai terbaca
terbaca
 Skala Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
f. Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen
tribulanan (lokmin Sektor (LS) membahas review dokumen tidak memuat corrective yang
tribulanan) kegiatan, permasalahan LP, evaluasi action, daftar menindaklanjuti
corrective action, beserta tindak bulanan hadir, notulen hasil lokmin yang
lanjutnya secara lengkap. pelaksanaan hasil lokmin, melibatkan peran
Dokumen memuat evaluasi kegiatan kegiatan dan undangan rapat serta LS
yang memerlukan peran LS. langkah koreksi lokmin lengkap
g. Pembinaan Pembinaan Pustu , Polindes/ Tidak ada Ada monitoring Ada monitoring Ada tindak lanjut
wilayah dan Ponkesdes/ Poskesdes oleh Kepala pembinaan/ tetapi tidak ada dan evaluasi monitoring
jaringan Puskesmas, dokter, dan Penanggung monitoring evaluasi hasil monitoring
Puskesmas Jawab UKM
h. Survei Keluarga Survei meliputi: Ada survei tapi Ada bukti survei Ada bukti survei Ada bukti survei
Sehat (12 1) KB kurang dari 50% lebih dari 50% lebih dari 50% lengkap lebih
Indikator Keluarga 2) Persalinan di faskes KK KK dan entry KK, entry data dari 50% KK,
Sehat) 3) Bayi dengan imunisasi dasar data ke aplikasi di aplikasi, ada entry data di
lengkap, bayi dengan ASI tapi belum ada analisis data aplikasi, ada
eksklusif analisis data dan rencana analisis, rencana
4) Balita ditimbang dan rencana tindak lanjut tindak lanjut
5) Penderita TB, hipertensi dan tindak lanjut tapi belum ada serta intervensi
gangguan jiwa mendapat intervensi
pengobatan, tidak merokok,
JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya,ada
bukti survei, laporan, analisa,
dan rencana tindak lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

 Skala Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a. Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan Tidak dilakukan Dilakukan, ada Dilakukan, ada Dilakukan, ada
(SMD) masyarakat terhadap program. Hasil dokumen dokumen dokumen
identifikasi dianalisis untuk menyusun Kerangka acuan Kerangka acuan Kerangka acuan
upaya. Dokumen yang harus SMD, rencana SMD, rencana SMD, rencana
dilengkapi adalah Kerangka Acuan kegiatan, tetapi kegiatan, kegiatan, analisis
Identifikasi Kebutuhan Masyarakat, tidak ada analisis masalah/
kuesioner/ instrumen SMD, SOP analisis masalah/ kebutuhan
identifikasi masalah/ kebutuhan masyarakat,
kebutuhan masyarakat, rencana tindak
masyarakat, rencana tindak lanjut dan tindak
rencana tindak lanjut, tetapi lanjut serta
lanjut, dan tidak ada tindak evaluasi
tindak lanjut lanjut serta
serta evaluasi evaluasi
b. Pertemuan Pertemuan dengan masyarakatdalam Tidak ada Ada 1 kali Ada 2-3 kali Ada ≥4 kali
dengan rangka pemberdayaan (meliputi pertemuan pertemuan pertemuan pertemuan dalam
masyarakat keterlibatan dalam perencanaan, dalam 1 tahun, dalam 1 tahun, 1 tahun, lengkap
dalam rangka pelaksanaan dan evaluasi kegiatan) lengkap dengan lengkap dengan dengan dokumen
pemberdayaan Individu, Keluarga dan, Kelompok. dokumen dokumen
Individu,
Keluarga, dan
Kelompok
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

3. Manajemen Peralatan
a. Data peralatan, Inventarisasi peralatan medis dan non Tidak ada data Data tidak Data lengkap, Data ada, analisa
analisa, rencana medis dan non kesehatan, data lengkap, analisa lengkap dengan
tindak lanjut, kalibrasi alat, KIR dan laporan seluruh analisa, rencana sebagian ada, rencana tindak
tindak lanjut, dan inventaris alat kesehatan. Analisa tindak lanjut, namun rencana lanjut, tindak
evaluasi pemenuhan standar peralatan, tindak lanjut, tindak lanjut, lanjut dan
kondisi alat, kecukupan jumlah alat di dan evaluasi tindak lanjut, evaluasi
Puskesmas dan rencana tindak lanjut, belum ada dan evaluasi
tindak lanjut, dan evaluasinya. belum ada
Ada Berita Acara Rekonsiliasi
Tahunan.
 Skala Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
b. Rencana Rencana Perbaikan, kalibrasi, dan Tidak ada Ada rencana Ada rencana Ada rencana
Perbaikan, pemeliharaan alat, termasuk tindak rencana perbaikan, perbaikan, perbaikan,
kalibrasi, dan lanjut dan evaluasi kalibrasi dan kalibrasi, dan kalibrasi, dan
pemeliharaan alat pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
alat tidak alat namun alat.
dilaksanakan, dokumentasi Dilaksanakan,
dokumentasi tidak lengkap dokumen
tidak lengkap lengkap
c. Jadwal Jadwal pemeliharaan, perbaikan, dan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Dokumen
pemeliharaan, kalibrasi alat di Puskesmas telah dokumen pemeliharaan, pemeliharaan, lengkap
perbaikan, dan dilaksanakan dan didokumentasikan perbaikan, dan perbaikan, dan
kalibrasi alat serta lengkap kalibrasi alat kalibrasi alat,
pelaksanaannya namun tidak tidak ada
dilaksanakan. dokumentasi
Tidak ada
dokumen
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)

4. Manajemen Sarana Prasarana

Data sarana Data sarana prasarana serta fasilitas Tidak ada data Data tidak Data lengkap, Data ada, analisa
prasarana, analisa, Puskesmas (data bangunan/ gedung, lengkap, ada analisa , lengkap dengan
rencana tindak lanjut, listrik, air, IPAL, laundry dan analisa, rencana rencana tindak rencana tindak
tindak lanjut, dan kendaraan pusling/ ambulans) tindak lanjut, lanjut, tidak ada lanjut, tindak
evaluasi meliputi : Jadwal pemeliharaan, tindak lanjut, tindak lanjut dan lanjut dan
pencatatan pemeriksaan, dan dan evaluasi evaluasi evaluasi
pemeliharaan sarana prasarana belum ada
berkala (sesuai dengan tata graha/
5R resik, rapi, rajin, ringkas dan
rawat), analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)

5. Manajemen Keuangan
 Skala Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a. Permintaan uang 1) Ada SOP permintaan uang muka 0 item 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
muka kegiatan 2) Dilakukan pengendalian oleh
Kepala Puskesmas dan PJ
Keuangan
3) Dilakukan pembukuan sesuai
kebutuhan
b. Data realisasi Realisasi capaian keuangan yang Tidak ada data Data/ laporan Data/ laporan Data/ laporan
keuangan disertai bukti tidak lengkap, lengkap, analisa ada, analisa
analisa, rencana sebagian ada, lengkap dengan
tindak lanjut, rencana tindak rencana tindak
tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut, dan lanjut dan
belum ada evaluasi belum evaluasi
ada
c. Data keuangan Data pencatatan pelaporan Tidak ada data Data dan Data/ laporan Data/ laporan
dan laporan pertanggung jawaban keuangan ke laporan tidak lengkap, analisa ada, analisa
pertanggung Dinkes Kabupaten/ Kota, penerimaan lengkap, sebagian ada, lengkap dengan
jawaban, analisa, dan pengeluaran, realisasi capaian analisa, rencana rencana tindak rencana tindak
rencana tindak keuangan yang disertai bukti tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut, tindak
lanjut, tindak tindak lanjut, lanjut, dan lanjut, dan
lanjut dan dan evaluasi evaluasi belum evaluasi
evaluasi belum ada ada
d. Laporan Adanya laporan keuangan BLUD dari Tidak ada data Data/ laporan Data/ laporan Data/ laporan
keuangan oleh kantor akuntan publik yang tidak lengkap, lengkap, analisa ada, analisa
auditor teregistrasi oleh Kementrian analisa, rencana sebagian ada, lengkap dengan
independen Keuangan tindak lanjut, rencana tindak rencana tindak
tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut, dan lanjut, dan
belum ada evaluasi belum evaluasi
ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan (V)

6. Manajemen Sumber Daya Manusia

 Skala Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a. SK, uraian tugas Surat Keputusan Penanggung Jawab Tidak ada SK Ada SK Ada SK Ada SK
pokok (tanggung dengan uraian tugas pokok dan tugas tentang SO dan Penanggung Penanggung Penanggung
jawab & integrasi jabatan karyawan uraian tugas Jawab dan Jawab dan Jawab dan
wewenang) serta tidak lengkap uraian tugas uraian tugas uraian tugas
uraian tugas 50% karyawan 75% karyawan seluruh
integrasi seluruh karyawan
pegawai
Puskesmas
b. SOP manajemen 1) SOP kredensial Tidak ada Ada 1 SOP Ada 2 SOP Ada 3 SOP
sumber daya 2) SOP analisa kompetensi
manusia pegawai
3) SOP penilaian kinerja pegawai
c. Penilaian kinerja Penilaian kinerja untuk PNS, Tidak ada 50% pegawai 75% pegawai Lengkap
pegawai kredensialing untuk penilaian kinerja ada ada
tenaga honorer dokumentasi dokumentasi
d. Data Data kepegawaian meliputi Tidak ada data Data tidak Data lengkap, Data lengkap,
kepegawaian, dokumentasi STR/ SIP/ SIPP/ SIB/ lengkap, analisa analisa lengkap
analisa SIK/ SIPA dan hasil pengembangan analisa, rencana sebagian ada, dengan rencana
pemenuhan SDM (sertifikat, pelatihan, seminar, tindak lanjut, rencana tindak tindak lanjut,
standar jumlah workshop, dll), analisa pemenuhan tindak lanjut, lanjut, tindak tindak lanjut, dan
dan kompetensi standar jumlah dan kompetensi SDM dan evaluasi lanjut, dan evaluasi
SDM di di Puskesmas, rencana tindak lanjut, belum ada evaluasi belum
Puskesmas, tindak lanjut, dan evaluasinya ada
rencana tindak
lanjut, dan tindak
lanjut serta
evaluasinya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia(VI)
7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan Obat, Vaksin, Reagen
Dan Bahan Habis Pakai)
 Skala Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a. SDM kefarmasian Ketentuan: 0 item terpenuhi 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
1) Ada apoteker penanggung
jawab kefarmasian sesuai PMK
74 tahun 2016.
2) Apoteker dibantu oleh tenaga
teknis kefarmasian
3) Semua tenaga kefarmasian
mempunyai ijin praktek sesuai
PP 51 tentang pekerjaan
kefarmasian dan PMK 31/ 2016.
b. Ruang Farmasi Persyaratan: 0 item 1 item terpenuhi 2-3 item 4 item terpenuhi
1) Luas ruang farmasi sesuai terpenuhi
dengan volume pekerjaan
sejumlah tenaga kefarmasian
beserta peralatan dan sarana
yang diperlukan untuk
menunjang pelaksanaan
pelayanan kefarmasian yaitu
pengelolaan sediaan farmasi dan
pelayanan farmasi klinis
2) Adanya pencahayaan yang
cukup
3) Kelembaban dan temperatur
sesuai dengan persyaratan (25-
28ᵒC)
4) Ruangan bersih dan bebas
Hama
c. Peralatan ruang Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6-7 item
farmasi 1) Jumlah rak dan lemari obat terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan
sesuai jumlah obat memenuhi
2) Lemari obat, narkotika, dan standar
psikotropika di ruang farmasi
yang memenuhi permenkes No.
3 Tahun 2015
3) Tersedia plastik obat, kertas
puyer, etiket sesuai kebutuhan,
 Skala Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
label yang cukup untuk
penandaan obat high alert dan
LASA.
4) Tersedia alat-alat peracikan
(sesuai yang tercantum dalam
Permenkes 75 Tahun 2014)
yang memadai
5) Tersedia thermohyangrometer
6) Pendingin udara (AC/ kipas
angin)
7) Tersedia kartu pengontrol suhu
dan kelembaban
d. Gudang Obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item terpenuhi
1) Luas gudang obat sesuai terpenuhi terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
dengan volume obat standar
2) Adanya pencahayaan yang
cukup
3) Kelembaban dan temperatur
ruangan memenuhi syarat
(25ᵒC
-28ᵒC)
4) Ruangan bersih dan bebas
hama
5) Ruangan terkunci
6) Berpengaman teralist serta
korden
e. Sarana gudang Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item terpenuhi
obat 1) Jumlah rak dan lemari obat terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
sesuai jumlah obat standar
2) Jumlah palet sesuai kebutuhan
3) Tempat penyimpanan obat
khusus sesuai dengan
perundang-undangan [narkotika,
psikotropika, prekursor, OOT
dan obat yang disimpan pada
suhu rendah (vaksin, dll)]
4) Tersedia AC
 Skala Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
5) Tersedia thermohigrometer
6) Tersedia kartu pengontrol suhu
dan kelembaban
f. Perencanaan Persyaratan perencanaan obat : 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1) Ada SOP terpenuhi dan memenuhi
2) Ada perencanaan tahunan standar
3) Ada sistem dalam perencanaan
4) Perencanaan dikirim ke Dinkes
Kabupaten/ Kota
kurang dari 39% diberi nilai 0
g. Persentase Ada evaluasi persentase kesesuaian ≤39 % 40%-59% 60%-79% 80%-100%
kesesuaian perencanaan obat yang dihitung
Perencanaan dengan rumus :
Kesesuaian Perencanaan = jumlah
obat yang direncanakan/
(penggunaan obat + sisa persediaan)
dikalikan 100%.
Jika diperoleh kesesuaian rata-rata =
80%-100% diberi nilai 10,
60%-79% diberi nilai 7,
40%-59% diberi nilai 4,
≤39% diberi nilai 0
h. Permintaan/ Persyaratan permintaan/ pengadaan : 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
Pengadaan 1) Ada SOP Permintaan/ terpenuhi dan memenuhi
Pengadaan standar
2) Ada jadwal permintaan/
pengadaan obat
3) Ada sistem dalam membuat
permintaan/ pengadaan
4) Permintaan/ pengadaan
terdokumentasi
 Skala Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
i. Penerimaan Persyaratan : 0- 1 item 2-3 item 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
1) Ada SOP Penerimaan terpenuhi terpenuhi
2) Penerimaan dilakukan oleh
tenaga kefarmasian
3) Dilakukan pengecekan
kesesuaian jenis dan jumlah
barang yang diterima dengan
permintaan
4) Dilakukan pengecekan dan
pencatatan tanggal kadaluarsa
dan nomor batch barang yang
diterima
5) Dilakukan pengecekan kondisi
barang yang diterima (misal :
kemasan rusak)
j. Penyimpanan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1) Ada SOP distribusi obat dan terpenuhi dan memenuhi
BMHP (Bahan Medis Habis standar
Pakai)
2) Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan
3) Tersedia Form Permintaan dari
sub unit pelayanan
4) Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
k. Pendistribusian Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1) Ada SOP distribusi obat dan terpenuhi dan memenuhi
BMHP (Bahan Medis Habis standar
Pakai)
2) Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan
3) Tersedia Form Permintaan dari
sub unit pelayanan
4) Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
 Skala Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
l. Pengendalian Memenuhi persyaratan: tidak ada 1- 2 item 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1) Ada SOP Pengendalian obat dan terpenuhi dan memenuhi
BMHP standar
2) Dilakukan pengendalian
persedian obat dan BMHP
3) Dilakukan pengendalian
penggunaan obat dan BMHP
4) Ada catatan obat yang rusak
dan kadaluarsa
m. Pencatatan, Persyaratan : tidak ada 1- 2 item 3-4 item 5 item terpenuhi
Pelaporan, dan 1) Ada catatan penerimaan dan terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
Pengarsipan pengeluaran obat standar
2) Ada catatan mutasi obat dan
BMHP.
3) Ada catatan penggunaan obat
dan BMHP.
4) Semua penggunaan obat
dilaporkan secara rutin dan tepat
waktu
5) Semua catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik dan
disimpan dengan rapi
n. Pemantauan dan Persyaratan : 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
Evaluasi 1) Ada SOP pemantauan dan terpenuhi dan memenuhi
evaluasi standar
2) Dilakukan pemantauan obat dan
BMHP di sub unit pelayanan
3) Ada evaluasi hasil pemantauan
4) Hasil evaluasi dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik
o. Pengkajian resep Persyaratan : 0- 1 item 1- 2 item 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1) Ada SOP Pengkajian resep terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
2) Dilakukan pengkajian standar
persyaratan
administratif
3) Dilakukan pengkajian
 Skala Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
persyaratan Farmasetik resep.
4) Dilakukan pengkajian
persyaratan Klinis resep
p. Peracikan dan Persyaratan : 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item semuanya
Pengemasan 1) Ada SOP peracikan dan terpenuhi terpenuhi
pengemasan
2) Semua obat yang dilayani sesuai
dengan resep.
3) Semua obat masing-masing
diberi etiket sesuai dengan
ketentuan
4) Dilakukan pengecekan ulang
sebelum obat diserahkan.
q. Penyerahan dan Persyaratan : Tidak ada 1- 2 item 3-4 item 4 item semuanya
Pemberian 1) Ada SOP Penyerahan obat. terpenuhi terpenuhi terpenuhi
Informasi Obat 2) Obat diserahkan dengan disertai
pemberian informasi obat yang
terdokumentasi
3) Informasi obat yang diberikan
sesuai dengan ketentuan
4) Obat dapat dipastikan sudah
diberikan pada pasien yang tepat
r. Pelayanan Persyaratan : 0- 1 item 2-3 item 4-5 item 6 item terpenuhi
Informasi Obat 1) Ada SOP pelayanan Informasi terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
(PIO) Obat. standar
2) Tersedia informasi obat di
Puskesmas.
3) Ada catatan pelayanan informasi
obat.
4) Ada kegiatan penyuluhan
kepada masyarakat tentang
kefarmasian tiap tahun
5) Ada kegiatan pelatihan/ diklat
kepada tenaga farmasi dan
tenaga kesehatan lainnya
6) Tersedia sumber informasi yang
 Skala Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
dibutuhkan.
s. Konseling Persyaratan : Tidak ada 1- 2 item 3-4 item 5 item terpenuhi
1) Ada SOP Konseling terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
2) Tersedia tempat untuk standar
melakukan konseling.
3) Tersedia kriteria pasien yang
dilakukan konseling.
4) Tersedia form konseling.
5) Hasil konseling setiap pasien
dapat ditelusuri
t. Visit pasien di Persyaratan : 0 item 1-2 item 3-4 item 5 item terpenuhi
Puskesmas rawat 1) Ada SOP ronde/ visit pasien. terpenuhi terpenuhi dan memenuhi
inap 2) Dilakukan visit mandiri. standar
3) Dilakukan visit bersama dokter.
4) Ada catatan hasil visit
5) Ada evaluasi hasil visit
u. Pemantauan dan Persyaratan : Tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
Pelaporan Efek 1) Ada SOP pemantauan dan dan memenuhi
Samping Obat pelaporan efek samping obat standar
2) Terdapat dokumen pencatatan
efek samping obat pasien
3) Ada pelaporan efek samping
obat pada dinas kesehatan
v. Pemantauan Persyaratan : Tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
terapi obat 1) Ada SOP pemantauan terapi dan memenuhi
(PTO) Obat. standar
2) Dilakukan PTO baik rawat inap
maupun rawat jalan
3) Ada dokumen pencatatan PTO.
w. Evaluasi Persyaratan : Tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
Penggunaan 1) Ada SOP Evaluasi Penggunaan dan memenuhi
Obat (EPO) Obat standar
2) Evaluasi dilakukan secara
berkala
3) Ada dokumen pencatatan EPO
 Skala Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Administrasi Obat
x. Pengelolaan Persyaratan : Tidak ada 1-2 item 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
resep 1) Resep disimpan minimal 5 terpenuhi dan memenuhi
tahun. standar
2) Arsip resep disimpan sesuai
dengan urutan tanggal
3) Resep narkotika dan
psikotropika disendirikan
4) Resep yang sudah tersimpan >5
tahun dapat dimusnahkan
dengan disertai dokumentasi dan
berita acara pemusnahan resep
y. Kartu stok Persyaratan : Tidak ada 1-2 item 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1) Tersedia kartu stock untuk obat terpenuhi dan memenuhi
yang disimpan di gudang obat, standar
ruang farmasi, ruang pelayanan,
pustu dan polindes
2) Pencatatan kartu stock dilakukan
setiap kali transaksi (pemasukan
maupun pengeluaran)
3) Sisa stok sesuai dengan fisik
4) Kartu stok diletakan di dekat
masing-masing barang
z. LPLPO Persyaratan : Tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
1) Form LPLPO sesuai dengan LPLPO dan memenuhi
kebutuhan standar
2) LPLPO semua sub unit
pelayanan tersimpan dengan
baik
3) LPLPO dilaporkan sesuai
dengan ketentuan
 Skala Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
aa. Narkotika dan Persyaratan : Tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
Psikotropika 1) Ada laporan narkotika dan Laporan dan memenuhi
psikotropika standar
2) Ada catatan harian narkotika
sesuai dengan ketentuan
3) Laporan narkotika dan
psikotropika tersimpan dengan
baik
bb. Pelabelan obat Ada pelabelan tertentu untuk seluruh Tidak ada label Ada, tidak Ada labeling Memenuhi
high alert item obat yang beresiko tinggi pada untuk obat high lengkap obat high alert, standar
pasien jika penggunaan tidak sesuai alert namun
ketentuan penataan obat
high alert tidak
beraturan
Jumlah Manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)
8. Manajemen Data dan Informasi
a. Data dan Pencatatan data dasar, data PKP Tidak ada data Data tidak Data lengkap, Data ada, analisa
informasi lengkap (program UKM dan UKP, manajemen, lengkap, ada analisa, lengkap dengan
dengan analisa, dan mutu), data 155 penyakit di analisa, rencana rencana tindak rencana tindak
rencana tindak Puskesmas, laporan KLB, laporan tindak lanjut, lanjut, tidak ada lanjut, tindak
lanjut, tindak mingguan, bulanan, tahunan, laporan tindak lanjut, tindak lanjut dan lanjut dan
lanjut, dan surveilans sentinel, laporan khusus, dan evaluasi evaluasi evaluasi
evaluasi serta pelaporan lintas sektor terkait, belum ada
dilaporkan ke umpan balik pelaporan, klasifikasi,
Dinkes dan kodifikasi data
Kabupaten/ Kota
b. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan, sarana Tidak ada 50% 75% Lengkap
prasarana dan fasilitas, data progam pencatatan pencatatan pencatatan dan
UKM, UKP, mutu, data SIP, data program ada program ada pelaporan, benar
surveillans dan PWS, PKP dan dilaporkan
ke Dinkes
Kabupaten/ Kota
 Skala Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
c. Penyajian/ Penyajian/ updating data dan Tidak ada data Kelengkapan Kelengkapan Lengkap
updating data informasi tentang : dan pelaporan data 50% data75% pencatatan dan
dan informasi capaian program (PKP), KS, hasil pelaporan benar
survei SMD, IKM, data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi,
Kesehatan lingkungan, SPM, Standar
Puskesmas
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

9. Manajemen Program UKM esensial

a. KA kegiatan Rancangan kegiatan yang digunakan Tidak ada KAK KAK lengkap KAK lengkap KAK lengkap
masing-masing sebagai acuan pelaksanaan kegiatan untuk 2-3 untuk 4 program untuk 5 program
UKM program
b. Pencatatan Pelaksanaan program baik dalam Indikator kinerja Pencatatan Pencatatan Pencatatan
pelaporan gedung maupun luar gedung yang yang lengkap 0- pelaporan pelaporan pelaporan
kegiatan secara rutin dilaporkan ke Dinkes 1 indikator lengkap untuk 2- lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
Kabupaten/ Kota 3 program program program

c. Data program, Data program, analisa pelaksanaan Data program Data program Ada data Ada data
analisa program UKMesensial, rencana tidak lengkap, tidak lengkap, program, program, analisa
pelaksanaan tindak lanjut, tindak lanjut, dan tidak ada analisa ada sebagian analisa pelaksanaan
program evaluasi pelaksanaan analisa pelaksanaan program UKM
UKMesensial, program UKM pelaksanaan program UKM esensial,
rencana tindak esensial, program UKM pengembangan, rencana tindak
lanjut, tindak rencana tindak esensial, rencana tindak lanjut, tindak
lanjut, dan lanjut, tindak rencana tindak lanjut, tidak ada lanjut, dan
evaluasi lanjut, dan lanjut, tidak ada tindak lanjut evaluasi
evaluasi tindak lanjut, dan evaluasi
dan evaluasi

Jumlah Nilai ManajemenProgram UKM Essensial (IX)

10. Manajemen Program UKM Pengembangan

 Skala Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a. KA kegiatan Rancangan kegiatan yang digunakan Tidak ada KAK KAK lengkap KAK lengkap KAK lengkap
masing-masing sebagai acuan pelaksanaan kegiatan untuk 2-3 untuk 4-7 untuk semua
UKM program program program
pengembangan
b. Pencatatan Pelaksanaan program baik dalam Tidak ada Ada ,tetapi Ada SK Kepala Lengkap
pelaporan gedung maupun luar gedung yang belum ada SK Puskesmas, pencatatan dan
kegiatan secara rutin dilaporkan ke Dinkes Ka Puskesmas tetapi belum pelaporan, benar
Kabupaten/ Kota ada dan dilaporkan
pembahasan ke Dinkes
dengan LP Kabupaten/ Kota
c. Data program, Analisa pelaksanaan program UKM Data program Data program Ada data Ada data
analisa pengembangan dan rencana tindak tidak lengkap, tidak lengkap, program, program, analisa
pelaksanaan lanjutnya tidak ada analisa ada sebagian analisa pelaksanaan
program UKM pelaksanaan analisa pelaksanaan program UKM
pengembangan, program UKM pelaksanaan program UKM pengembangan,
rencana tindak pengembangan, program UKM pengembangan, rencana tindak
lanjut, tindak rencana tindak pengembangan, rencana tindak lanjut, tindak
lanjut, dan lanjut, tindak rencana tindak lanjut, tidak ada lanjut, dan
evaluasi lanjut, dan lanjut, tidak ada tindak lanjut, evaluasi
evaluasi tindak lanjut, dan evaluasi
dan evaluasi
Jumlah Nilai Manajemen UKM Pengembangan (X)

11. Manajemen Program UKP

a. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan Tidak ada SOP Kelengkapan Kelengkapan SOP lengkap
(medis, gawat darurat, tindakan, SOP 50% SOP 75%
keperawatan, kebidanan, farmasi,
gizi, laboratorium)
b. Daftar rujukan Daftar rujukan dengan bukti perjanjian Tidak ada Tidak ada daftar Ada, ada Dokumen
UKP dan MOU kerjasama dengan fasilitas rujukan dokumen rujukan dan ada sebagian MOU lengkap
lain (contoh: limbah, laboratorium, sebagian MOU
rujukan medis)
 Skala Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
c. Pencatatan dan Pencatatan dengan dokumen jadwal Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Dokumen
Pelaporan jaga, pengisian lengkap rekam medis, program ada program ada lengkap
program UKP informed consent, lembar observasi,
register/ laporan di pelayanan serta
laporan bulanan ke Dinkes
Kabupaten/ Kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan lab, form
rujukan internal,lembar rawat inap,
lembar asuhan keperawatan.
d. Data UKP, Tersedia data UKP, dianalisa Tidak ada data Ada data UKP, Ada data UKP, Ada data UKP,
analisa pelaksanaan program UKP, membuat UKP, dianalisa belum dianalisa dianalisa dianalisa
pelaksanaan rencana tindak lanjut, tindak lanjut, pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
UKP, rencana dan evaluasi program UKP, program UKP, program UKP, program UKP,
tindak lanjut, membuat membuat membuat membuat
tindak lanjut, rencana tindak rencana tindak rencana tindak rencana tindak
dan evaluasi lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut,belum di lanjut, tindak
lanjut, dan lanjut, dan tindak lanjuti, lanjut, dan
evaluasi evaluasi dan dievaluasi evaluasi
Jumlah Nilai Manajemen UKP (XI)

12. Manajemen Mutu

a. SK Tim mutu SK dan uraian tugas Tim mutu yang Tidak ada Ada SK Tim Ada SK Tim, Ada SK Tim,
admin, UKM dan terdiri dari ketua pokja UKM, UKP, mutudan uraian uraian tugas uraian tugas
UKP, SK Tim PPI, manajemen, mutu, PPI, Peningkatan tugas serta tidak ada, serta serta evaluasi
SK Tim Mutu dan Keselamatan Pasien evaluasi uraian evaluasi uraian uraian tugas
Keselamatan (PMKP), Audit Internal. Tim yang tugas tidak ada tugas
Pasien, uraian bertanggung jawab terhadap
tugas serta implementasi kebijakan mutu
evaluasi uraian Puskesmas.
tugas
 Skala Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
b. Rencana program Rencana kegiatan perbaikan/ Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Dokumen
mutu dan peningkatan mutu dan keselamatan dokumen pelaksanaan dokumenrencan rencana program
keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana rencana kegiatan a pelaksanaan mutu dan
pasien serta dan sumber daya, jadwal audit program mutu perbaikan dan kegiatan keselamatan
pelaksanaan dan internal,kerangka acuan kegiatan dan dan peningkatan perbaikan dan pasien lengkap
evaluasinya notulen serta bukti pelaksanaan serta keselamatan mutu, tidak ada peningkatan dengan sumber
evaluasinya pasien bukti mutu dan bukti dana, sumber
pelaksanaan pelaksanaan daya serta bukti
dan evaluasinya dan evaluasi pelaksanaan dan
belum dilakukan evaluasinya
c. Pengelolaan Membuat register risiko admin, UKM Tidak ada Ada register Ada register Ada register
risiko di dan UKP, membuat laporan insiden dokumen risiko admin, risiko admin, risiko admin,
Puskesmas KTD, KPC, KTC,KNC,melakukan UKM dan UKP, UKM dan UKP, UKM dan UKP,
analisa, melakukan tindak lanjut dan laporan insiden laporan insiden laporan insiden
evaluasi,ada pelaporan ke Dinkes KTD, KPC, KTD, KPC, KTD, KPC,
Kabupaten/ Kota KTC,KNC , tidak KTC,KNC,analis KTC,KNC,analis
ada analisa, a, rencana a, rencana tindak
rencana tindak tindak lanjut, lanjut, tindak
lanjut, tindak tidak ada tindak lanjut, dan
lanjut, dan lanjut, evaluasi evaluasi
evaluasi serta dan pelaporan sertapelaporan
pelaporan ke ke Dinkes ke Dinkes
Dinkes Kabupaten/ Kabupaten/ Kota
Kabupaten/ Kota Kota
d. Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi Tidak ada Media dan data Media dan data Media dan data
Pengaduan menyediakan media pengaduan, media tidak lengkap, ada ada, analisa
Pelanggan mencatat pengaduan (dari Kotak pengaduan, data ada analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
saran, sms, email, wa, telpon dll), ada, analisa rencana tindak sebagian ada, rencana tindak
melakukan analisa, membuat rencana lengkap dengan lanjut, tindak rencana tindak lanjut, tindak
tindak lanjut, tindak lanjut, dan rencana tindak lanjut, dan lanjut, tindak lanjut, dan
evaluasi lanjut, tindak evaluasi belum lanjut, dan evaluasi
lanjut, dan ada evaluasi belum
evaluasi ada
 Skala Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
e. Survei Kepuasan Survei Kepuasan didokumentasikan, Tidak ada data Data tidak Data Data ada, analisa
Masyarakat dan dianalisa, dibuat rencana tindak lengkap,analisa, lengkap,analisa lengkap dengan
Survei Kepuasan lanjut, tindak lanjut, dievaluasi serta rencana tindak sebagian ada, rencana tindak
Pasien dipublikasikan lanjut, tindak rencana tindak lanjut, tindak
lanjut, dan lanjut, tindak lanjut, dan
evaluasi serta lanjut, dan evaluasi serta
publikasi belum evaluasi serta telah
ada publikasi belum dipublikasikan
ada
f. Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang Tidak dilakukan Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan,
UKM, UKP, tahun, meliputi audit input, proses dokumen dokumen dokumen
manajemen dan (PDCA) dan output pelayanan, ada lengkap, tidak lengkap, ada lengkap, ada
mutu jadwal selama setahun, instrumen, ada analisa, analisa, analisa, rencana
hasil dan laporan audit internal rencana tindak rencana tindak tindak lanjut,
lanjut, tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut dan
lanjut, dan tindak lanjut evaluasi hasil
evaluasi dan evaluasi tindak lanjut
g. Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Tidak ada RTM, Dilakukan1 kali Dilakukan1 kali Dilakukan >1 kali
Manajemen dilakukan minimal 1x/tahun untuk dokumen dan setahun, setahun, setahun,
meninjau kinerja sistem manajemen rencana dokumen dokumen dokumen
mutu dan kinerja pelayanan/upaya pelaksanaan notulen, daftar notulen, daftar notulen, daftar
Puskesmas untuk memastikan kegiatan hadir lengkap, hadir lengkap, hadir lengkap,
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, perbaikan dan ada analisa, ada analisa, ada analisa,
dan efektifitas sistem manajemen peningkatan rencana tindak rencana tindak rencana tindak
mutu dan sistem pelayanan. Ada mutu lanjut lanjut lanjut
notulen, daftar hadir,ada analisa, (perbaikan/penin (perbaikan/peni (perbaikan/penin
rencana tindak lanjut, tindak lanjut, gkatan ngkatan mutu), gkatan mutu),
dan evaluasi serta menghasilkan mutu),belum tindak lanjut dan tindak lanjut dan
luaran rencana perbaikan, ada tindak belum dilakukan evaluasi
peningkatan mutu lanjut dan evaluasi
evaluasi
Jumlah Nilai Manajemen Mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)

 5. Penilaian Kinerja Mutu
Tabel 4.5 Penilaian Kinerja Mutu Puskesmas X Tahun n

Target Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Satuan Target %
Upaya pelayanan Kesehatan/ Tahun Tahun Total (dalam Variabel/ Rata- Hambatan/
No sasaran Sasaran Cakupan Sub Analisa
Program/Variabel/Sub Variabel Program 2018 2019 Sasaran satuan Rata-rata rata Permasalahan
(S) (TxS) Riil Variabel
dalam % dalam % sasaran) variabel Program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. MUTU
a. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 78 78 Persen
b. Survei Kepuasan Pasien 100 100 Laporan
c. Standar jumlah dan kualitas tenaga Jumlah
90 90
di Puskesmas Profesi
d. Standar ruang pelayanan Puskesmas 60 60 Ruang
e. Standar peralatan Kesehatan di
60 60 Set
Puskesmas
f. Sasaran keselamatan pasien
1) Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas kefarmasian
melakukan identifikasi pasien
100 100 Pasien
pada saat memberikan obat di
ruang farmasi
2) Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan pelaksanaan SBAR
100 100 Pasien
dan TBK di Unit Gawat Darurat
3) Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Penyimpanan dan pelabelan obat
LASA dan high alert di ruang 100 100 Labelling
farmasi dan gudang obat
4) Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang
benar, pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan terhadap prosedur
Bedah minor (compliance rate) di
100 100 Kasus
UGD/ Tindakan/ Persalinan dan
Poli Gigi
 Target Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Satuan Target %
Upaya pelayanan Kesehatan/ Tahun Tahun Total (dalam Variabel/ Rata- Hambatan/
No sasaran Sasaran Cakupan Sub Analisa
Program/Variabel/Sub Variabel Program 2018 2019 Sasaran satuan Rata-rata rata Permasalahan
(S) (TxS) Riil Variabel
dalam % dalam % sasaran) variabel Program

5) Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Kepatuhan petugas melakukan
100 100 Orang
hand hygiene
6) Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan asesmen
jatuh pada pasien rawat inap dan 100 100 Pasien
rawat jalan
Jumlah Nilai Mutu (I)

2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

a. Penggunaan APD saat melaksanakan
100 100 Petugas
tugas
b. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan
Persen
sterilisasi
c. Tindakan asepsis dan aspirasi
100 100 Petugas
sebelum menyuntik
d. KIE etika batuk 100 100 Petugas
e. Pembuangan jarum suntik memenuhi Ceklist
100 100
standar Monitoring
Jumlah Nilai PPI (II)
TOTAL NILAI KINERJA MUTU (I-II)

Interpretasi rata-rata kinerja Mutu :

1. Baik bila nilai rata-rata: > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata : 81% - 90%
3. Rendah bila nilai rata-rata : ≤80%
 Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Upaya pelayanan Kesehatan/ Target Satuan
Total Target (dalam %Cakupan Variabel/ Rata- Hambatan/
No Program/ Variabel/ Sub Variabel Tahun n (T) sasaran Sub Analisa
Sasaran Sasaran (TxS) satuan Riil Rata-rata rata Permasalahan
Program dalam % (S) Variabel
sasaran) variabel Program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Kolom
Keterangan:
ke
2 Upaya pelayanan Kesehatan adalah Upaya pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
2 Variabel adalah bagian dari Program, contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/ penyuluhan, pengembangan UKBM dll
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator
PHBS dst
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 (Target tahun n) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 (pencapaian) dibagi kolom 5 (total sasaran) dikali 100%
9 % Kinerja Sub Variabel/ Variabel/ Program Puskesmas adalah pencapaian (kolom 7) dibandingkan target sasaran (kolom 6) dikali 100%
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata-rata program adalah hasil penjumlahan variabel (kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun n (kolom 3) dengan % capaian riil (kolom 8)
13 Uraikan hambatan & permasalahan dalam penyelenggaraan kegiatan tersebut
6. Rekapitulasi Nilai, Analisa, dan Hambatan Kinerja
Tabel 4.6 Rekapitulasi Nilai, Analisa, dan Hambatan Kinerja Puskesmas X Tahun n
Upaya Pelayanan Interpretasi Rata- Hambatan/
No Rata-Rata Program Rata-Rata Upaya Analisa
Kesehatan, Manajemen, Rata Permasalahan
dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A Manajemen Puskesmas
1. Manajemen Umum
2. Manajemen Pemberdayaan
Masyarakat
3. Manajemen Peralatan
4. Manajemen Sarana
Prasarana
5. Manajemen Keuangan
6. Manajemen Sumber Daya
Manusia
7. Manajemen pelayanan
Kefarmasian
8. Manajemen Data dan
Informasi
9. Manajemen Program UKM
esensial
10. Manajemen Program UKM
Pengembangan
11. Manajemen Program UKP
12. Manajemen Mutu

B UKM Esensial
1. Upaya Promosi Kesehatan
2. Kesehatan Lingkungan
3. Kesehatan Ibu, Anak, dan
KB
4. Upaya pelayanan Gizi
 Upaya Pelayanan Interpretasi Rata- Hambatan/
No Rata-Rata Program Rata-Rata Upaya Analisa
Kesehatan, Manajemen, Rata Permasalahan
dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
5. Upaya Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
6. Perkesmas

C UKM Pengembangan
1. Pelayanan Kesehatan Jiwa
2. Pelayanan Kesehatan Gigi
Masyarakat
3. Pelayanan Kesehatan
Tradisional
4. Pelayanan Kesehatan
Olahraga
5. Pelayanan Kesehatan
Indera
6. Pelayanan Kesehatan
Lansia
7. Pelayanan Kesehatan
Kerja
8. Pesehatan Matra

D UKP
1. Pelayanan Non Rawat Inap
2. Pelayanan gawat darurat
3. Pelayanan Kefarmasian
4. Pelayanan Laboratorium
5. Rawat inap

E Mutu
 Upaya Pelayanan Kesehatan, Interpretasi Rata- Hambatan/
No Rata-Rata Program Rata-Rata Upaya Analisa
Manajemen, dan Mutu Rata Permasalahan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. Indeks Kepuasan
Masyarakat (IKM)
2. Survei Kepuasan Pasien
3. Standar jumlah dan kualitas
tenaga di Puskesmas
4. Standar ruang pelayanan
Puskesmas
5. Standar peralatan
Kesehatan Puskesmas
6. Sasaran Keselamatan
pasien
7. PPI

Interpretasi Rata-Rata Program :

1. Baik bila nilai rata-rata : > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata : 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata : < 80%

Interpretasi Rata-Rata Manajemen :

1. Baik bila nilai rata-rata : > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata : 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata : <5,5
BAB V ANALISIS CAPAIAN KINERJA PUSKESMAS

Keterangan : Sebelum data dianalisis, data disajikan dalam bentuk grafik sarang laba-laba atau diagram
radar. Grafik sarang laba-laba atau diagram radar berfungsi untuk untuk memudahkan dalam melihat
pencapaian hasil kinerja pelaksanaan suatu program atau antar program terkait pada setiap desa/ kelurahan
di wilayah kerja Puskesmas.
Dengan grafik sarang laba-laba atau diagram radar diharapkan dapat lebih mudah diketahui tingkat
kesenjangan pencapaian dan ketidakserasian antara hasil cakupan kegiatan pada setiap Desa/ Kelurahan di
wilayah kerja Puskesmas, juga dapat digunakan untuk menganalisis kinerja Puskesmas dalam capaian
kinerja program, dimana data yang satu dengan data lain yang terkait dapat dimanfaatkan untuk
menyimpulkan kerasionalan kinerjanya

1. Penyajian Data

Contoh grafik Laba-Laba atau Diagram Radar :

2. Perumusan Masalah
a. Identifikasi Masalah
Keterangan : Membuat daftar masalah (kegiatan yang capaiannya di bawah target) yang dikelompokkan
Masalah dirumuskan berdasarkan prinsip 5W 1H

No Upaya Target Pencapaian Masalah

1 UKM Esensial :
a. Promosi
Kesehatan
b. ........
2 UKM
Pengembangan :

3 UKP

80
b. Menetapkan Urutan Prioritas Masalah
Keterangan : Bisa menggunakan metode USG atau CARL dsb. Metode USG (Urgency, Seriousness, Growth (USG)) a
Isu yang memiliki total skor tertinggi merupakan isu prioritas. Untuk lebih jelasnya, dapat diuraikan sebagai berikut:
Urgency : Seberapa mendesak isu tersebut harus dibahas dikaitkan dengan waktu yang tersedia dan seberapa keras teka
Seriousness : Seberapa serius isu tersebut perlu dibahas dikaitkan dengan akibat yang timbul dengan penundaan pemeca
Growth : Seberapa kemungkinannya isu tersebut menjadi berkembang dikaitkan kemungkinan masalah penyebab isu ak

Data atau informasi yang dibutuhkan dalam pelaksanaan metode USG, yakni sebagai berikut:
Hasil analisis situasi
Informasi tentang sumber daya yang dimiliki
Dokumen peraturan perundang-undangan seta kebijakan pemerintah yang berlaku.

Contoh Matriks Penentuan Prioritas Masalah

menggunakan metode USG:
No Masalah U S G Tota
l
1 Masalah A 5 3 3 11
2 Masalah B 4 4 4 12
3 Masalah C 3 5 5 13
dst
Keterangan:
Berdasarkan skala likert 1-5 (5=sangat besar, 4=besar,
3=sedang, 2=kecil, 1=sangat kecil). Atas dasar contoh
tersebut maka isu yang merupakan prioritas adalah
Isu C.

81
c. Mencari Akar Penyebab Masalah
Semua masalah yang dihadapi Puskesmas dicari akar penyebab masalahnya
dengan menggunakan metode, antara lain :
1) Diagram Fishbone/ Tulang Ikan
Contoh diagram sebab akibat Fishbone :

2) Problem Trees/ Pohon Masalah

d. Menetapkan Cara Pemecahan Masalah

Keterangan : Cara pemecahan masalah dapat dilakukan dengan metode brainstorming, bila tidak terjadi kesepak

Contoh tabel Pemecahan Masalah sebagai

berikut :
Alternatif Pemecahan
Penyebab
No Prioritas Masalah Pemecahan Masalah Terpilih Keterangan
Masalah
Masalah
1
2
3
4

82