PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

CAPAIAN KEGIATAN/ EVALUASI BULANAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL TAHUN 2018

Kompilasi Capaian Kegiatan

Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Pencapaian Hambatan/ Rencana
Tahun Satuan Total %Cakupa
No Program/Variabel/Sub Sasaran (dalam Analisa Permasalah Tindak
2018 (T) sasaran Sasaran n Riil
Variabel Program (Tx S) satuan Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des an Lanjut
dalam %
sasaran)

1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1.Tatanan Sehat 2
1.Rumah Tangga
Sehat yang
59% RT 2000 1180 310.0 15.5 80.0 40.0 50.0 40.0 50.0 30.0 20.0
memenuhi 10
indikator PHBS

2. Institusi
Pendidikan yang
memenuhi 7-8 69% IP 300 207 130.0 43.3 30.0 25.0 40.0 10.0 10.0 15.0
indikator PHBS
(klasifikasi IV)

3.Institusi Kesehatan
yang memenuhi 6
100% IK
indikator PHBS
(klasifikasi IV)

4. TTU yang
memenuhi 6
64% TTU
indikator PHBS
(klasifikasi IV)

5.Tempat Kerja yang

memenuhi 8-9/7-8
indikator PHBS
49% TK
Tempat-Tempat
Kerja (klasifikasi IV)

6.Pondok Pesantren
yang memenuhi 16-
18 indikator PHBS 29% Ponpes
Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan
 Kompilasi Capaian Kegiatan
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Pencapaian Hambatan/ Rencana
Tahun Satuan Total %Cakupa
No Program/Variabel/Sub Sasaran (dalam Analisa Permasalah Tindak
2018 (T) sasaran Sasaran n Riil
Variabel Program (Tx S) satuan Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des an Lanjut
dalam %
sasaran)

1.Kegiatan intervensi
pada Kelompok 100% Posyandu 150 150 120 80.0
Rumah Tangga

2. Kegiatan
intervensi pada 100% Sekolah 4 4 3 75.0
Institusi Pendidikan

3. Kegiatan
intervensi pada 100% IK 11 11 12 109.1
Institusi Kesehatan

4. Kegiatan
100% TTU 8 8 6 75.0
intervensi pada TTU

5. Kegiatan
intervensi pada 100% TK 10 10 8 80.0
Tempat Kerja
6.Kegiatan intervensi
pada Pondok 100% PP 3 3 1 33.3
Pesantren

2.1.1.3.Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI
( Purnama Mandiri ) 72% Posyandu 25 18 15 60.0

2.Poskesdes
beroperasi dengan
strata Madya,
97% Poskesdes 5 4.85 5 100.0
Purnama dan
Mandiri

2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza 24% kali 48 11.52 12 25.0

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif 97% Desa 5 4.85 5 100.0
2.Desa Siaga Aktif
PURI ( Purnama 13% Desa 5 0.65 1 20.0
Mandiri )
3.Pembinaan Desa
100% Desa 5 5 5 100.0
Siaga Aktif
 Kompilasi Capaian Kegiatan
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Pencapaian Hambatan/ Rencana
Tahun Satuan Total %Cakupa
No Program/Variabel/Sub Sasaran (dalam Analisa Permasalah Tindak
2018 (T) sasaran Sasaran n Riil
Variabel Program (Tx S) satuan Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des an Lanjut
dalam %
sasaran)

2.1.1.6. Promosi Kesehatan

1.Promosi kesehatan Puskesmas
untuk program &
prioritas di dalam 100% 8 8 7 87.5
Jaringanny
gedung Puskesmas a
dan jaringannya
2..Promosi kesehatan
(Sasaran masyarakat
untuk program
)
prioritas melalui 100% kali 12 12 11 91.7
pemberdayan
masyarakat di bidang
kesehatan ( kegiatan
di luar gedung
2.1.1.7 Program Pengembangan
Puskesmas)
1. Pembinaan tingkat
perkembangan 95% Poskestren 2 1.9 0 0.0
Poskestren

2..Poskestren Aktif 29% Poskestren 2 0.58 0 0.0

3. Pembinaan tingkat
perkembangan Pos 95% Pos UKK 0 0 0 #DIV/0!
UKK

4. Pembinaan tingkat
perkembangan 95% Posbindu 5 4.75 4 80.0
Posbindu PTM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan 15%
SAB 0 0 0 #DIV/0!
Sarana Air Bersih
2.SAB
( SAB )yang
memenuhi syarat 83% SAB 0 0 0 #DIV/0!
kesehatan
3.Rumah Tangga
yang memiliki akses 85% RT 0 0 0 #DIV/0!
terhadap SAB

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

55%
1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan TPM 0 0 0 #DIV/0!
Makanan ( TPM )
2.TPM yang
memenuhi syarat 40% 0 0 0 0 #DIV/0!
kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan SaniVariabel
1..Pembinaan 87.50%
Subvariabel 0 0 0 #DIV/0!
sanitasi perumahan
 Kompilasi Capaian Kegiatan
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Pencapaian Hambatan/ Rencana
Tahun Satuan Total %Cakupa
No Program/Variabel/Sub Sasaran (dalam Analisa Permasalah Tindak
2018 (T) sasaran Sasaran n Riil
Variabel Program (Tx S) satuan Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des an Lanjut
dalam %
sasaran)

2.Rumah yang 61%

memenuhi syarat 0 0 0 0 #DIV/0!
kesehatan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat UmVariabel

1.Pembinaan sarana
87% TTU 0 0 0 #DIV/0!
TTU
2.TTU yang
memenuhi syarat 59% TTU 0 0 0 #DIV/0!
kesehatan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

10%
1.Konseling Sanitasi 0 0 0 #DIV/0!

2. Inspeksi Sanitasi 40%

0 0 0 0 #DIV/0!
PBL
3.Intervensi terhadap 40%
pasien PBL yang di 0 0 0 0 #DIV/0!
IS

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1.Rumah Tangga 85%
memiliki Akses
RT 0 0 0 #DIV/0!
terhadap jamban
sehat
2.Desa/kelurahan 60%
Desa/kel 0 0 0 #DIV/0!
yang sudah ODF
3.Jamban Sehat 65% Jamban 0 0 0 #DIV/0!
4.Pelaksanaan 75%
Kegiatan STBM di Desa/kel 0 0 0 #DIV/0!
Puskesmas

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan
100% ibu hamil 413 413 413 100.0
kesehatan untuk ibu
2.Pelayanan
hamil (K1)
kesehatan
3.Pelayananuntuk ibu 100% ibu hamil 413 413 407 98.5
hamil (K4)oleh
Persalinan
100% orang 395 395 379 95.9
tenaga kesehatan
4.Pelayanan
(Pn)
Persalinan oleh
100% orang 0 0 0 #DIV/0!
tenaga kesehatan di
5.Pelayanan Nifas
fasilitas kesehatan
oleh tenaga 97% orang 0 0 0 #DIV/0!
kesehatan (KF)
 Kompilasi Capaian Kegiatan
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Pencapaian Hambatan/ Rencana
Tahun Satuan Total %Cakupa
No Program/Variabel/Sub Sasaran (dalam Analisa Permasalah Tindak
2018 (T) sasaran Sasaran n Riil
Variabel Program (Tx S) satuan Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des an Lanjut
dalam %
sasaran)
6.Penanganan
komplikasi 80% orang 0 0 0 #DIV/0!
kebidanan (PK)
2.1.3.2. Kesehatan Bayi
100%
1.Pelayanan
Kesehatan neonatus bayi 0 0 0 #DIV/0!
pertama ( KN1)

2.Pelayanan 100%
Kesehatan Neonatus
bayi 0 0 0 #DIV/0!
0 - 28 hari (KN
lengkap)
80%
3.Penanganan
bayi 0 0 0 #DIV/0!
komplikasi neonatus

4.Pelayanan 97%
kesehatan bayi 29 bayi 0 0 0 #DIV/0!
hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan 85%
kesehatan anak balita
(12 - 59 bulan) balita 0 #DIV/0!

2. Pelayanan 100% balita 0 0 0 #DIV/0!

kesehatan balita (0 -
59 bulan)
3.Pelayanan 81%
kesehatan Anak pra
anak 0 0 0 #DIV/0!
sekolah (60 - 72
bulan)

2.1.3.4. 1. Sekolah setingkat

Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan
100% sekolah 0 0 0 #DIV/0!
pemeriksaan
2. Sekolah setingkat
penjaringan
SD/MI/SDLB
kesehatan yang
melaksanakan
100% sekolah 0 0 0 #DIV/0!
pemeriksaan
3. Sekolah setingkat
penjaringan
SMA/MA/SMK/SM
kesehatan
ALB yang
melaksanakan 92.50% sekolah 0 0 0 #DIV/0!
pemeriksaan
penjaringan
kesehatan
 Kompilasi Capaian Kegiatan
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Pencapaian Hambatan/ Rencana
Tahun Satuan Total %Cakupa
No Program/Variabel/Sub Sasaran (dalam Analisa Permasalah Tindak
2018 (T) sasaran Sasaran n Riil
Variabel Program (Tx S) satuan Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des an Lanjut
dalam %
sasaran)

4.Pelayanan
Kesehatan pada Usia 100% orang 0 0 0 #DIV/0!
Pendidikan Dasar
kelas I setingkat
5.Pelayanan
SD/MI/SDLB
Kesehatan pada Usia 100% orang 0 0 0 #DIV/0!
Pendidikan Dasar
kelas VII setingkat
6.Setiap anak pada
SMP/MTs/SMPLB
usia pendidikan 100% orang 0 0 0 #DIV/0!
dasar mendapatkan
skrining kesehatan
7. Murid
sesuai kelas X
standar
setingkat
SMA/MA/SMK/SM
ALB yang diperiksa
penjaringan 92.50% orang 0 0 0 #DIV/0!
kesehatan

8.. Pelayanan
kesehatan remaja 68% 0 #DIV/0!
2.1.3.5. 1.KB
Pelayanan
aktif Keluarga Berencana (KB)
(Contraceptive
70% orang 0 0 0 #DIV/0!
Prevalence Rate/
CPR)
2. Peserta KB baru 10% orang 0 0 0 #DIV/0!
3. Akseptor KB Drop
<3.5 % orang 0 0 0 #DIV/0!
Out
4. Peserta KB
mengalami < 3.5 % orang 400 14 10 2.5
komplikasi
5. Peserta KB
mengalami efek < 12.50% orang 0 0 0 #DIV/0!
samping
6. PUS dengan 4 T
80% orang 0 0 0 #DIV/0!
ber KB
7. KB pasca persalina 60% orang 0 0 0 #DIV/0!
8. Ibu hamil yang
95% orang 0 0 0 #DIV/0!
diperiksa HIV

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat

1. Pemberian kapsul
vitamin A dosis
85% bayi 1000 850 600 60.0
tinggi pada bayi
umur 6-11 bulan
 Kompilasi Capaian Kegiatan
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Pencapaian Hambatan/ Rencana
Tahun Satuan Total %Cakupa
No Program/Variabel/Sub Sasaran (dalam Analisa Permasalah Tindak
2018 (T) sasaran Sasaran n Riil
Variabel Program (Tx S) satuan Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des an Lanjut
dalam %
sasaran)

2. Pemberian kapsul
vitamin A dosis
tinggi pada balita 85% balita 0 0 0 #DIV/0!
umur 12-59 bulan 2
(dua) kali setahun

3. Pemberian 90
tablet Besi pada ibu 95% bumil 0 0 0 #DIV/0!
hamil
4.Pemberian Tablet 25% 0 0 0 0 #DIV/0!
Tambah Darah pada
Remaja Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1.Pemberian PMT-P
85% Balita 0 0 0 #DIV/0!
pada balita kurus
2. Ibu Hamil KEK
yang mendapat 80% Bumil 0 0 0 #DIV/0!
PMT-Pemulihan
3..Balita gizi buruk
mendapat perawatan
sesuai standar
100% Balita 0 #DIV/0!
tatalaksana gizi
buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan 80%
balita D/S balita 0 0 0 #DIV/0!
2.Balita naik berat 60% balita 0 0 0 #DIV/0!
badannya (N/D)
3.Balita Bawah Garis < 1.8% Balita 0 0 0 #DIV/0!
Merah (BGM)
4.Rumah Tangga 90%
mengkonsumsi RT 0 0 0 #DIV/0!
garam beryodium
5.Ibu Hamil Kurang < 19.7%
Energi Kronis (KEK) Bumil 0 #DIV/0!

6. Bayi usia 6 47
Bayi 0 #DIV/0!
(enam ) bulan
mendapat ASIbaru
7. Bayi yang 47
Eksklusif
lahir mendapat IMD
(Inisiasi Menyusu bayi 0 #DIV/0!
Dini )

8 Balita pendek < 25.2

(Stunting ) balita 0 #DIV/0!
 Kompilasi Capaian Kegiatan
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Pencapaian Hambatan/ Rencana
Tahun Satuan Total %Cakupa
No Program/Variabel/Sub Sasaran (dalam Analisa Permasalah Tindak
2018 (T) sasaran Sasaran n Riil
Variabel Program (Tx S) satuan Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des an Lanjut
dalam %
sasaran)

### Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare
Balita 100% Balita 0 0 0 #DIV/0!
2. Penggunaan oralit 100%
pada balita diare Balita 0 0 0 #DIV/0!

3. Penggunaan Zinc 100% Balita 0 0 0 #DIV/0!

pada balita diare
4. Pelaksanaan 100% 0 #DIV/0!
kegiatan Layanan
Rehidrasi Oral Aktif
2.1.5.2. (LROA)
ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
Pemuan penderita
Pneumonia balita 85% 0 0 0 0 #DIV/0!

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan lebih dari 0 0 0 0 #DIV/0!
kontak dari kasus 80%
2. Kasus
Kusta Kusta yang lebih dari
baru
dilakukan PFS secara 95% 0 0 0 0 #DIV/0!
rutin
3. RFT penderita lebih dari
Kusta 90% 0 0 0 0 #DIV/0!
4. Penderita baru lebih dari
pasca pengobatan 97%
dengan score
kecacatannya tidak 0 0 0 0 #DIV/0!
bertambah atau tetap

5. Kasus defaulter Kurang

Kusta dari 5% 0 0 0 0 #DIV/0!
6. Proporsi tenaga lebih dari
kesehatan Kusta 95% 0 0 0 0 #DIV/0!
tersosialisasi
7. Kader kesehatan lebih dari
Kusta tersosialisasi 95% 0 0 0 0 #DIV/0!
8. SD/ MI telah 100%
dilakukan screening 0 0 0 0 #DIV/0!
Kusta

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

 Kompilasi Capaian Kegiatan
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Pencapaian Hambatan/ Rencana
Tahun Satuan Total %Cakupa
No Program/Variabel/Sub Sasaran (dalam Analisa Permasalah Tindak
2018 (T) sasaran Sasaran n Riil
Variabel Program (Tx S) satuan Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des an Lanjut
dalam %
sasaran)

1.Semua kasus TB 100%

yang ditemukan dan 0 0 0 #DIV/0!
diobati
2.Penemuan terduga 100%
kasus TB 0 0 0 #DIV/0!
3.Angka 90%
Keberhasilan
pengobatan semua
0 0 0 #DIV/0!
kasus TB ( Success
Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1.Anak sekolah
(SMP dan 100% anak 0 0 0 #DIV/0!
SMA/sederajat) yang
sudah dijangkau
2. Orang yang
penyuluhan
beresiko terinfeksi 100% orang 0 0 0 #DIV/0!
HIV/AIDS
HIV mendapatkan
pemeriksaan HIV
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Angka Bebas lebih dari
rumah 0 0 0 #DIV/0!
Jentik (ABJ) 95%
2. Penderita DBD
100% 0 0 0 0 #DIV/0!
ditangani
3.PE kasus DBD 100% 0 0 0 0 #DIV/0!

2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria
yang dilakukan 100% 0 0 0 0 #DIV/0!
pemeriksaan SD
2.Penderita positif
Malaria yang diobati 100% 0 0 0 0 #DIV/0!
sesuai standar
3.Penderita (ACT)
positif
Malaria yang di 100% 0 0 0 0 #DIV/0!
follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
1.Cuci luka terhadap
100% 0 0 0 0 #DIV/0!
kasus gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap
kasus gigitan HPR 100% 0 0 0 0 #DIV/0!
yang berindikasi
0 0
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 0 0
1.IDL (Imunisasi
Dasar Lengkap) 95% 0 0 0 0 #DIV/0!
2. UCI desa 95% 0 0 0 0 #DIV/0!
 Kompilasi Capaian Kegiatan
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Pencapaian Hambatan/ Rencana
Tahun Satuan Total %Cakupa
No Program/Variabel/Sub Sasaran (dalam Analisa Permasalah Tindak
2018 (T) sasaran Sasaran n Riil
Variabel Program (Tx S) satuan Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des an Lanjut
dalam %
sasaran)

3.Imunisasi Lanjutan
Baduta ( usia 18 sd
24 bulan) 80% 0 0 0 #DIV/0!

4. Imunisasi DT pada
anak kelas 1 SD 98% 0 0 0 0 #DIV/0!

5. Imunisasi Campak
pada anak kelas 1 SD 98% 0 0 0 0 #DIV/0!

6. Imunisasi TT pada
anak SD kelas 2 dan 98% 0 0 0 0 #DIV/0!
3
7. Imunisasi TT5
pada WUS (15-49 85% 0 0 0 0 #DIV/0!
th)
8.Imunisasi TT2 plus
bumil (15-49 th) 85% 0 0 0 0 #DIV/0!

9. Pemantauan suhu
lemari es vaksin 100% 0 0 0 0 #DIV/0!

10..Ketersediaan
catatan stok vaksin 100% 0 0 0 0 #DIV/0!
11. Laporan KIPI
Zero reporting / KIPI 90% 0 0 0 0 #DIV/0!
Non serius

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang >80%
tepat waktu 0 0 0 0 #DIV/0!
2.Kelengkapan > 90%
laporan STP 0 0 0 0 #DIV/0!
3.Laporan C1 tepat >80%
waktu 0 0 0 0 #DIV/0!
4.Kelengkapan > 90%
laporan C1 0 0 0 0 #DIV/0!
5.Laporan W2 >80%
(mingguan) yang 0 0 0 0 #DIV/0!
tepat waktu
6.Kelengkapan > 90%
laporan W2 0 0 0 0 #DIV/0!
(mingguan)
 Kompilasi Capaian Kegiatan
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Pencapaian Hambatan/ Rencana
Tahun Satuan Total %Cakupa
No Program/Variabel/Sub Sasaran (dalam Analisa Permasalah Tindak
2018 (T) sasaran Sasaran n Riil
Variabel Program (Tx S) satuan Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des an Lanjut
dalam %
sasaran)

7.Grafik Trend 100%

Mingguan Penyakit 0 0 0 0 #DIV/0!
Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan 100%
yang mengalami
KLB ditanggulangi
dalam waktu kurang
dari 24 (dua puluh 0 0 0 0 #DIV/0!
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan
yang melaksanakan
kegiatan Posbindu 30% 0 0 0 0 #DIV/0!
PTM

2.Sekolah yang ada

di wilayah
Puskesmas
30% 0 0 0 0 #DIV/0!
melaksanakan KTR

3. Setiap warga
negara Indonesia
usia 15 - 59 tahun 30% 0 0 0 0 #DIV/0!
mendapatkan
skrining kesehatan
sesuai standar

Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai
rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai
rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai
rata-rata < 80%
Target Pencapaian
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Hambatan/ Rencana
Tahun Satuan Total (dalam %Cakupa
No Program/Variabel/Sub Sasaran Analisa Permasalah Tindak
2018 (T) sasaran (S) Sasaran satuan n Riil
Variabel Program (Tx S) an Lanjut
1 2 dalam
3 % 4 5 6 sasaran)
7 8 12 13 14
Kolom Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
 Kompilasi Capaian Kegiatan
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Pencapaian Hambatan/ Rencana
Tahun Satuan Total %Cakupa
No Program/Variabel/Sub Sasaran (dalam Analisa Permasalah Tindak
2018 (T) sasaran Sasaran n Riil
Variabel Program (Tx S) satuan Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des an Lanjut
dalam %
sasaran)

4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
10 Rata -rata variabel (kolom 10 ) adalah penjumlahan % kinerja subvariabel dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program (kolomk 11 ) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
 Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Total Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Tahun Satuan (dalam %Cakupa
No Sasaran Sasaran Variabel/ Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Variabel Program 2018 (T) sasaran satuan n Riil Rata2
(S) (Tx S) Sub Variabel Rata2
dalam % sasaran) Program
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 91.109802
2.1.3.1.Kesehatan Ibu 92.66
1.Pelayanan kesehatan untuk ibu
hamil (K1) 100% ibu hamil 1052 1052 1079 102.6 100.0

tidak tercapai K1 murni rendah Penjaringan K1 murni

2.Pelayanan kesehatan untuk ibu
100% ibu hamil 1052 1052 761 72.3 72.3
hamil (K4)
tidak tercapai Monitoring kantong persalinan,
ANC Terpadu
3.Pelayanan Persalinan oleh tenaga
100% orang 1011 1011 981 97.0 97.0 Persalinan Dukun 7 org,
kesehatan (Pn) Sasaran riil rendah (Abortus
34)
tidak tercapai Monitoring kantong persalinan,
ANC Terpadu
4.Pelayanan Persalinan oleh tenaga
100% orang 1011 1011 981 97.0 97.0 Persalinan Dukun 7 org,
kesehatan di fasilitas kesehatan Sasaran riil rendah (Abortus
34)
tidak tercapai jumlah bufas riil rendah KF sesuai standart
5.Pelayanan Nifas oleh tenaga
97% orang 1011 980.67 878 86.8 89.5
kesehatan (KF)

6.Penanganan komplikasi kebidanan

80% orang 211 168.8 327 155.0 100.0
(PK)

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 96.45 0

100%
1.Pelayanan Kesehatan neonatus Sasaran riil rendah, OJT petugas, pelatihan
bayi 962 962 929 96.6 96.6 tidak tercapai Kematian bayi 16 petugas, Rujukan dr.SPA
pertama ( KN1)

100% tidak tercapai

2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 Sasaran riil rendah, OJT petugas, pelatihan
bayi 962 962 916 95.2 95.2 Kematian bayi 17 petugas, KN sesuai protap
hari (KN lengkap)

3.Penanganan komplikasi neonatus 80% bayi 144 115.2 121 84.0 100.0
97% tidak tercapai pemetaan sasaran
Imunisasi sesuai jadwal
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11
bayi 929 901.13 847 91.2 94.0
bulan
Bayi pindah luar kota,
Imunisasi tidak lengkap.

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 90.67

1. Pelayanan kesehatan anak balita (12 85% tidak tercapai Penimbangan < 8x KR oleh kader bagi balita tdk
- 59 bulan) ortu sibuk bekerja, datang posyandu
Kurangnya kesadaran Penyuluhan kelompok formal/
pentingnya pemantauann nonformal
timbang anak
balita 3867 3286.95 3010 77.8 91.6

2. Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 100% tidak tercapai Penimbangan < 8x KR oleh kader bagi balita tdk
bulan) ortu sibuk bekerja, datang posyandu
Kurangnya kesadaran Penyuluhan kelompok formal/
balita 4796 4796 3857 80.4 80.4 pentingnya pemantauann nonformal
timbang anak

3.Pelayanan kesehatan Anak pra 81%

anak 1022 827.82 957 93.6 100.0
sekolah (60 - 72 bulan)
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KI

Satuan Total Target

Target sasaran Sasara Sasaran
Upaya Pelayanan Kesehatan/ (S) n (Tx
Tahun
No Program/Variabel/Sub Variabel S)
2018 (T)
Program
dalam %

1 2 3 4 5 6
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1.Rasio Kunjungan Rumah KK 23739 18991.2
(RKR)

80%

2.Individu dan KK 1712 1198.4

keluarganya dari keluarga
rawan yang mendapat
keperawatan kesehatan
masyarakat ( Home care)
70%

3. Kenaikan tingkat KK 850 425

kemandirian keluarga
setelah pembinaan 50%

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

 1.Pemberdayaan kelompok kelompok 10 2.5
masyarakat terkait 25%
program kesehatan jiwa
2.Setiap orang dengan ODGJ BERAT38 38
gangguan jiwa (ODGJ) 100%
berat mendapat pelayanan
kesehatan sesuai standar
3.Penanganan kasus JIWA 815 122.25
kesehatan jiwa melalui
rujukan ke RS / Specialis 15%

4.Kunjungan rumah pasien KASUS 1223 366.9

jiwa 30%

5.Setiap Orang Dengan ODGJ 1631 1631

Gangguan Jiwa ( ODGJ) RINGA
ringan atau Ganguan N
Mental Emosional (GME) DAN
mendapat pelayanan 100% GME
kesehatan sesuai standar

2.2.3.Upaya Kesehatan Gigi Masyaraka

1.PAUD/TK yang 50% paud 68 34
mendapat
penyuluhan/pemeriksaan
gigi dan mulut
 2.Kunjungan ke Posyandu 30% Posyand 64 19.2
terkait kesehatan gigi dan u
mulut

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional 10% 3 orang 3 0.3
Ramuan yang memiliki
STPT

2.Penyehat Tradisional 10% 12 orang 3 0.3

Keterampilan yang
memiliki STPT

3.Kelompok Asuhan 10% desa 0 0

Mandiri yang terbentuk

4.Panti Sehat berkelompok 10% panti 0 0

yang berijin sehat

5. Fasilitas Pelayanan 10% Fasyank 0 0

Kesehatan Tradisional estrad
berkelompokyang berijin
 6.Pembinaan ke Penyehat 35% orang 74 25.9
Tradisional

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub 60 60 18
30%
olahraga yang dibina
43 43 30.1
2.Pengukuran Kebugaran
70%
Calon Jamaah Haji

2268 2268 567

3.Pengukuran Kebugaran
25%
jasmani pada anak sekolah

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan 60% 13754 8252.4 4951.44
penanganan Kasus
refraksi.
2.Penemuan kasus 50% 13574 6877 3438.5
penyakit mata di
Puskesmas
3.Penemuan kasus katarak 30% 13754 4126.2 1237.86
pada usia diatas 45 tahun
4.Pelayanan rujukan mata 25% 13754 3438.5 859.625

2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus yang 13754 1650.5 198.058
rujukan ke spesialis di
Puskesmas melalui
12%
pemeriksaan fungsi
pendengaran
 2.Penemuan kasus 13754 5501.6 2200.64
penyakit telinga di 40%
puskesmas

3.Penemuan Kasus 13754 8252.4 4951.44

Serumen prop 60%

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

Setiap warga negara 100% Lansia 8493 8493
Indonesia usia 60 tahun ke Usia
atas mendapatkan skrining > 60 thn
kesehatan sesuai standar.

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 30% Pekerja 983 589.8
mendapat konseling formal
2.Pekerja informal yang 30% Pekerja 32351 9705.3
mendapat konseling informal

3. Promotif dan preventif 30% Pos ukk 12 3.6

yang dilakukan pada
kelompok kesehatan kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan CJH 37 27.75
kesehatan jamaah haji 3
75%
bulan sebelum operasional
terdata.
WILAYAH 10 10
2.Terbentuknya Tim TRC
100%
[Tim Reaksi Cepat]

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata
> 91%
 2. Cukup bila nilai rata-
rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-
rata < 80%

Target Satuan Total Target

Upaya Pelayanan Kesehatan/
Tahun sasaran Sasara Sasaran
No Program/Variabel/Sub Variabel
2018 (T) (S) n (Tx
Program
dalam % S)
1 2 3 4 5 6
Kolom Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial t
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh: variabel Pelayanan Kesehatan Indera
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Mata adalah penemua
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan ca
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja p
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sej
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung me
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi seju
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) denga
UNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Pencapaia %Cakupan % Kinerja Puskesmas Analisa

n (dalam Riil Sub Variabel/ Rata2
satuan Variabel Rata2 Program
sasaran) variabel

7 8 9 10 11 12

56.9

12712 53.5 - 66.9 1.Rasio

Kunjungan
Rumah (RKR)
kurang dari
target

441 25.8 - 66.9 2.Individu dan

keluarganya dari
keluarga rawan
yang mendapat
keperawatan
kesehatan
masyarakat
( Home care)
kurang dari
target
220 25.9 - 36.8 3. Kenaikan
tingkat
kemandirian
keluarga setelah
pembinaan
kurang dari
100.0 target
 7 70.0 - 100.0

38 100.0 - 100.0

470 57.7 - 100.0

421 34.4 - 100.0

1762 108.0 - 100.0

82.8
28 41.2 - 82.4 PAUD/TK yang
mendapat
penyuluhan/
pemeriksaan gigi
danmulut kurang
dari target
16 25.0 - 83.3 Kunjungan ke
posyandu terkait
pemeriksaan
gigi kurang dari
target

#DIV/0! Cukup
0 0.0 - 0.0 tidak tercapai

0 0.0 - 0.0 tidak tercapai

0 #DIV/0! - #DIV/0! tidak tercapai

0 #DIV/0! - #DIV/0! tidak tercapai

0 #DIV/0! - #DIV/0! tidak tercapai

30 40.5 - 100.0 tercapai

57.6

12 20.0 - 66.7

43 100.0 - 100.0

34 1.5 - 6.0

39.3
41.3
298 3.6 60.0

615 8.9 50.0

238 5.8 30.0

211 6.1 25.0

37.3
21 1.3 12.0
2844 51.7 40.0

1024 12.4 60.0

63.0
5350 63.0 - 63.0 Kunjungan Baru
kurang
dari target

100.0
667 67.9 - 100.0

10,048 31.1 - 100.0

6 50.0 - 100.0

50.0
37 100.0 - 100.0 - -

0 0.0 - 0.0 -
 Pencapaia %Cakupan % Kinerja Puskesmas Analisa
n (dalam Riil Sub Variabel/ Rata2
satuan Variabel Rata2 Program
sasaran)
7 8 9 variabel
10 11 12

sehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
elayanan Kesehatan Indera adalah Mata dan Telinga
abel Mata adalah penemuan dan penanganan kasus refraksi, penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas d
alita, rumah tangga dll
olom 5 (total sasaran)
n sasaran
ogram, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
dalah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
iabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
el, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
bel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
un 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
 Lampiran 10

Hambatan/ Rencana Tindak

Permasalahan Lanjut

13 14

kurang 1.Optimalisasi
maksimalnya kegiatan PISPK
kegiatan PISPK 2.Koordinasi
dengan petugas
wilayah

kepatuhan Koordinasi
petugas dalam dengan petugas
pelaporan wilayah
kurang maksimal

kepatuhan Koordinasi
petugas dalam dengan petugas
pelaporan wilayah
kurang maksimal
1. Mitos kalo Melakukan
gigi sulung rusak monitoring
akan tumbuh rujukan
lagi dari sekolah ke
2. UKGS kit puskesmas
tidak lengkap
3. Keterbatasan
tenaga
1. Mitos kalo 1. Monitoring
gigi sulung rusak jadwal kegiatan
akan tumbuh 2. Jejaring
lagi dengan program
2. Monitoring lain dan
jadwal melibatkan
kurang,jejaring petugas wilayah
program kurang
3. Keterbatasan
tenaga
4. UKGS kit
kurang lengkap

Pengurusan ijin usulan perijinan

membutuhkan
persyaratan dan
biaya perijinan

Pengurusan ijin usulan perijinan

membutuhkan
persyaratan dan
biaya perijinan

Pengurusan ijin usulan perijinan

membutuhkan
persyaratan dan
biaya perijinan
Pengurusan ijin usulan perijinan
membutuhkan
persyaratan dan
biaya perijinan

Pengurusan ijin usulan perijinan

membutuhkan
persyaratan dan
biaya perijinan
Kunjungan tidak menyesuaikan
sesuai rencana jadwal
kerja
karena
berbenturan
dengan kegiatan
program di
wilayah
1. Banyak lansia 1. Membuka
bekerja di pagi posyadu baru
hari 2. Koordinasi
2. Kurangnya dengan kader
kesadaran lansia
masyarakat
tentang
pentingnya
kesehatan

- -

- -
P
Lingkungan, KIA-KB dll)

yakit mata di Puskesmas dst

an) dikali 100%

om 6) diksli 100%
 Lampiran 10
4. PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target
Satuan (dalam %Cakupan Variabel/ Hambatan/ Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 (T) Total Sasaran Sasaran Rata2 Analisa
sasaran (S) satuan Riil Sub Variabel Rata2 Permasalahan Lanjut
Program dalam % (Tx S) Program
sasaran) variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap 70.4
1. Angka Kontak Angka Pasien sering Jejaring dengan
kontak berkunjung kegiatan PISPK
rate tidak untuk screening
capaian membawa kontak dengan
131,31% kartu BPJS, pasien BPJS
dari target kepatuhan
150 per mil orang 0 131,31 - 131,31 150% pengumpulan
permil data dari
wilayah tidak
tepat waktu,

2.Rasio Rujukan Rawat Jalan

Non Spesialistik < 5% kasus 0 0 - 100.0

3.Rasio Peserta Prolanis

Rutin Berkunjung ke FKTP 50% orang 0 71,48 - 71,48
(RPPB)
 Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target
Satuan (dalam %Cakupan Variabel/ Hambatan/ Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 (T) Total Sasaran Sasaran Rata2 Analisa
sasaran (S) satuan Riil Sub Variabel Rata2 Permasalahan Lanjut
Program dalam % (Tx S) Program
sasaran) variabel
4. Setiap penderita hipertensi Setiap Penemuan kasusscreening HT pada
mendapatkan pelayanan penderita setiap kegiatan
kesehatan sesuai standar hipertensi Posyandu balita,
yang Posyandu Lansia,
mendapat Germas,
pelayanan Pertemuan Desa
kesehatan dan semua
sesuai kegiatan yang
standar bersifat
13,1% pengumpulan
dari target massa
100% orang 13773 13773 1808 13.1 - 13.1 100%

5. Setiap penderita diabetes Setiap Penemuan Screening DM

mellitus mendapatkan penderita kasus DM pada setiap
pelayanan kesehatan sesuai 100% orang 4525 4525 413 9.1 - 9.1 DM yang kurang, alat kegiatan
standar mendapat pemeriksaan Posyandu balita,
pelayanan dan stik kurang, Posyandu Lansia,
6.Kelengkapan pengisian kesehatan pelaporan dari Germas,
rekam medik rawat jalan 100% berkas 13202 13202 13202 100.0 - 100.0 sesuai wilayah kurang Pertemuan Desa
standar dan semua
7.Pelayanan Persalinan 9,1% dari kegiatan yang
normal satu hari ( one day target bersifat
100% orang 268 268 268 100.0 - 100.0 100% pengumpulan
care )
massa, Usulan
8. Rasio gigi tetap yang Ratio gigi Mulai bulan Segera pindah di
untuk pengadaan
ditambal terhadap gigi tetap 100% gigi 80 80 70 87.5 - 87.5 tetap Mei puskesmas puskesmas
alat dan stik
yang dicabut >1 yang pindah gedung baru GDA
pemeriksaan
ditambal sementara
terhadap karena renovasi
gigi tetap sehingga dental
yang unit memakai
9.Bumil yang mendapat Bumil
dicabut yang Dokter gigidan Penjadwalan dan
yang lama
pemeriksaan kesehatan gigi 100% bumil 917 917 761 83.0 - 83.0 mendapat
kurang hanya 1,
bur tidak konfirmasi untuk
pemeriksaa
dari 1 petugas
berfungsisering pengiriman
10.Pelayanan konseling gizi n kesehatan dinas luar,
sehingga rujukan ANC dari
5% orang 12807 640 1024 8.0 - 100.0
gigi 83% sehingga tidak wilayah untuk
tambal gigi
dari target semua bumilbur memastikan
yang butuh
100% diperiksa
tidak bisa dokter gigi ada di
giginya
dilayani tempat
(dirujuk)
 Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target
Satuan (dalam %Cakupan Variabel/ Hambatan/ Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 (T) Total Sasaran Sasaran Rata2 Analisa
sasaran (S) satuan Riil Sub Variabel Rata2 Permasalahan Lanjut
Program dalam % (Tx S) Program
sasaran) variabel
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 74.1
1.Standar jumlah dan kualitas 100% orang 9 9 2 22.2 - 22.2 Standar - Belum ada - Mengajukan
tenaga di Unit Gawat Darurat jumlah pelatihan nama nama
dan PPGDON yang petugas
kualitas diadakan oleh UGD,ruang
Dinas bersalin dan sopir
tenaga di kesehatan, ambulan untuk di
Unit Tenaga ajukan mengikuti
Gawat UGD,ruang pelatihan
darurat bersalin dan PPGDON melalui
kurang sopir ambulan PJ admen
dari target belum membuat usulan
dengan mengajukan pelatihan
jumlah untuk kompetensi
tenaga mengikuti
UGD 6 pelatihan
PPGDON yang
orang di adakan oleh
yang BKD
pelatihan
PPGDON
1 orang
tenaga
Ruang
Bersalin 6
orang
yang
pelatihan
PPGDON
1 orang
dan sopir
ambulan 1
orang
belum
pernah
pelatihan
PPGDON
2. Standar fasilitas, peralatan, 80% 5 4 5 100.0 - 100.0
sarana, prasarana dan obat
emergensi di UGD

3.Kelengkapan pengisian 100% berkas 225 225 225 100.0 - 100.0

informed consent dalam 24
jam setelah selesai pelayanan

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian 92.6

 Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target
Satuan (dalam %Cakupan Variabel/ Hambatan/ Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 (T) Total Sasaran Sasaran Rata2 Analisa
sasaran (S) satuan Riil Sub Variabel Rata2 Permasalahan Lanjut
Program dalam % (Tx S) Program
sasaran) variabel
1.Kesesuaian item obat yang
tersedia dalam Fornas

1. kekosongan
obat di IFK
Kesesuaia
2. Tidak semua
n item 1. Usulan
obat dalam
obat yang pengadaan obat
fornas
tersedia kosong dengan
dibutuhkan di
dalam dana JKN
90% item obat 220 198 154 70.0 - 77.8 Puskesmas
fornas 2. Evaluasi beban
3.
tidak kerja petugas oleh
keterlambatan
mencapai managemen SDM
permintaan
target Puskesmas
obat ke IFK
sasaran
karena petugas
tugas rangkap

2 . Ketersediaan obat dan

vaksin terhadap 20 obat 85% obat 20 17 20 100.0 - 100.0
indikator
3. Penggunaan obat rasional
68% obat 100% 1 96.8 96.8 - 100.0

2.3.4.Pelayanan laboratorium 63.0

1.Kesesuaian jenis pelayanan jenis kompentensi pengajuan
laboratorium dengan standar pemeriksa petugas lab petugas analis
aan kurang, 2 alat dan alat laborat
kurang laboratorium
60% jenis 50 30 11 22.0 - 36.7 dari kurang
targer

2.Ketepatan waktu tunggu ketepatan untuk pengajuan alat

penyerahan hasil pelayanan waktu pemeriksaan TCM ke dinas
laboratorium penyerah dahak ( TCM ) kesehatan
100% menit 1545 1545 1245 80.6 - 80.6 an hasil harus dikirim ke
kurang RS Kalisat
 Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target
Satuan (dalam %Cakupan Variabel/ Hambatan/ Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 (T) Total Sasaran Sasaran Rata2 Analisa
sasaran (S) satuan Riil Sub Variabel Rata2 Permasalahan Lanjut
Program dalam % (Tx S) Program
sasaran) variabel
3.Kesesuaian hasil petugas kurangnya pengusulan
pemeriksaan baku mutu belum kompetensi pelatihan lab
internal (PMI) mampu petugas lab sederhana
100% ,- 11 11 0 0.0 - 0.0 melakuka ( bukan Analis )
n PMI

4. Pemeriksaan Hemoglobin pemeriksa kurangnya koordinasi dengan

pada ibu hamil K1 an pada rujukan bumil bidan wilayah
ibu hamil baru untuk dalam rangka
kurang diperiksa rujukan bumil
100% orang 1079 1079 1056 97.9 - 97.9 dari target laborat baru

5. Pengambilan sputum BTA

20% orang 300 60 300 100.0 - 100.0

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap 69.3

1.Bed Occupation Rate(BOR) 10% - 40% .- 1553 621 300 19.3 - 48.3
 Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target
Satuan (dalam %Cakupan Variabel/ Hambatan/ Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 (T) Total Sasaran Sasaran Rata2 Analisa
sasaran (S) satuan Riil Sub Variabel Rata2 Permasalahan Lanjut
Program dalam % (Tx S) Program
sasaran) variabel
2.Kelengkapan pengisian 100% berkas 916 916 827 90.3 - 90.3 Kelengka - Kepatuhan -Pengecekan
rekam medik rawat inap pan petugas dalam kelengkapan
dalam 24 jam pengisian pengisian rekam medik oleh
rekam rekam medik koordinator
kurang Rawat inap dan
medik ruang bersalin,
rawat inap pertemuan
dalam 24 dengan petugas
jam dari rawat inap dan
total 916 ruang bersalin
tercapai cara pengisian
827 kelengkapan
rekam medik,
melakukan audit
petugas dalan
pengisian
kelengkapan
rekam medik

JUMLAH JUMLAH
HARI DLM 1 HARI
BULAN X PERAWATA
Interprettasi Kinerja rata2 program: jumlah TT N
1. Baik bila nilai rata- > 91%
rata
2. Cukup bila nilai rata- 81 - 90 %
rata
3. Rendah bila nilai rata- < 80%
rata

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target
Satuan (dalam %Cakupan Variabel/ Hambatan/ Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 (T) Total Sasaran Sasaran Rata2 Analisa
sasaran (S) satuan Riil Sub Variabel Rata2 Permasalahan Lanjut
Program dalam % (Tx S) Program
sasaran) variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
 Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target
Satuan (dalam %Cakupan Variabel/ Hambatan/ Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 (T) Total Sasaran Sasaran Rata2 Analisa
sasaran (S) satuan Riil Sub Variabel Rata2 Permasalahan Lanjut
Program dalam % (Tx S) Program
sasaran) variabel
Keterangan:
Kolom ke

2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8
2
indikator PHBS dst
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
 PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2018

PUSKESMAS :
KAB//KOTA :
1
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4

(1) (2) (3) (4) (5)

2.4.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 Rencana sesuai visi, Tidak ada ada , tidak
(lima) tahunan misi, tugas pokok dan rencana 5 (lima) sesuai visi, misi,
fungsi Puskesmas tahunan tugas pokok dan
bedasarkan pada analisis fungsi
kebutuhan masyarakat Puskesmas,tidak
akan pelayanan berdasarkan
kesehatan sebagai upaya pada analisis
untuk meningkatkan kebutuhan
derajat kesehatan masyarakat
masyarakat secara
optimal
2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada ada , tidak
(n+1) Kegiatan) Puskesmas sesuai visi, misi,
untuk tahun yad ( N+1) tugas pokok dan
dibuat berdasarkan fungsi
analisa situasi, Puskesmas,tidak
kebutuhan dan harapan berdasarkan
masyarakat dan hasil pada analisis
capaian kinerja, prioritas kebutuhan
serta data 2 ( dua) tahun masyarakat dan
yang lalu dan data kinerja
survei, disahkan oleh
Kepala Puskesmas

3.RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada Ada dokumen RPK

bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan dokumen RPK tidak sesuai
(RPK) program UKM, RUK, Tidak ada
sebagai acuan pembahasan
pelaksanaan kegiatan dengan LP
program yang akan maupun LS,
dijadwalkan selama 1 dalam
tahun oleh PJ UKM dan penentuan
PL UKM, ada jadwal, jadwal
dilaksanakan dengan
memperhatikan visi
misi, dalam menentukan
jadwal ada pembahasan
dengan LP/LS
4.Lokakarya Rapat Lintas Program Tidak ada Ada, dokumen
Mini bulanan (LP) membahas review dokumen tidak memuat
(lokmin bulanan) kegiatan, permasalahan evaluasi bulanan
LP,rencana tindak lanjut pelaksanaan
( Corrective action) , kegiatan dan
beserta tindak langkah koreksi
lanjutnyasecara lengkap.
Dokumen lokmin awal
tahun memuat
penyusunan POA,
briefing penjelasan
program dari Kapus dan
detail pelaksanaan
program ( target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah
koreksi.
5.Lokakarya Rapat lintas program Tidak ada Ada, dokumen
Mini tribulanan dan Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat
(lokmin membahas review evaluasi bulanan
tribulanan) kegiatan, permasalahan pelaksanaan
LP, corrective action, kegiatan dan
beserta tindak lanjutnya langkah koreksi
secara lengkap tindak
lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi
kegiatan yang
memerlukan peran LS
 6.Pembinaan Pembinaan Pustu , tidak ada adanya
wilayah dan Polindes/Ponkesdes/Pos pembinaan/moni monitoring
jaringan kesdes oleh Ka Pusk, toring tetapi tidak ada
Puskesmas dokter dan Penanggung evaluasi
Jawab UKM

7. Survei Survei meliputi: 1. KB Belum ada Ada bukti survei

Keluarga Sehat 2. Persalinan di faskes 3. survei dan entry data
(12 Indikator Bayi dengan imunisasi ke aplikasi tapi
Keluarga Sehat) dasar lengkap, bayi belum ada
dengan ASI eksklusif 4. analisis data dan
Balita ditimbang 5. rencana tindak
Penderita TB, hipertensi lanjut
dan gangguan jiwa
mendapat pengobatan,
tidak merokok, JKN, air
bersih dan jamban sehat
yang dilakukan oleh
Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti
survei, laporan, analisa
dan rencana tindak
lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

2.4.2.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
 1.Survei Mawas Identifikasi kebutuhan Tidak dilakukan Dilakukan, ada
Diri (SMD) dan masyarakat dokumen
terhadap program, Kerangka acuan
sebelum menetapkan SMD, rencana
upaya, hasil identifikasi kegiatan, tidak
dianalisis untuk ada analisis
menyusun upaya. masalah/kebutu
Dokumen yang harus han masyarakat,
dilengkapi adalah rencana tindak
Kerangka Acuan lanjut dan
Identifikasi Kebutuhan tindak lanjut
Masyarakat, serta evaluasi
kuesioner/instrumen
SMD, SOP identifikasi

2. Pertemuan Pertemuan dengan Tidak ada Ada 1 kali

dengan masyarakat dalam pertemuan pertemuan
masyarakat rangka pemberdayaan dalam 1 tahun,
dalam rangka (meliputi keterlibatan lengkap dengan
pemberdayaan dalam perencanaan, dokumen
Individu, pelaksanaan dan
Keluarga dan evaluasi kegiatan)
Kelompok Individu, Keluarga dan
Kelompok.

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

2.4.3.Manajemen Peralatan
 1.Data Inventarisasi peralatan tidak ada data Data tidak
peralatan ,analisa medis dan non medis lengkap,analisa ,
, rencana tindak dan non kesehatan, data rencana tindak
lanjut, tindak kalibrasi alat, KIR dan lanjut , tindak
lanjut dan laporan seluruh lanjut dan
evaluasi inventaris alat evaluasi belum
kesehatan. Analisa ada
pemenuhan standar
peralatan, kondisi alat,
kecukupan jumlah alat
di Puskesmas dan
rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan
evaluasinya

2.Rencana Rencana Perbaikan. Tidak ada ada rencana

Perbaikan, kalibrasi dan rencana perbaikan,
kalibrasi dan pemeliharaan alat, kalibrasi dan
pemeliharaan termasuk tindak lanjut pemeliharaan
alat dan evaluasi alat tidak
dilaksanakan,
dokumentasi
tidak lengkap

3. Jadwal Jadwal pemeliharaan, Tidak ada adaJadwal

pemeliharaan , perbaikan dan kalibrasi dokumen pemeliharaan ,
perbaikan dan alat di Puskesmas, telah perbaikan dan
kalibrasi alat dilaksanakan dan kalibrasi alat
dan didokumentasikan jdan tidak
pelaksanaannya lengkap dilaksanakan,
tidak ada
dokumen

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan

(III)
2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana
 Data sarana Data sarana prasarana tidak ada data Data tidak
prasarana,analisa serta fasilitas Puskesmas lengkap,analisa ,
, rencana tindak ( data bangunan/ rencana tindak
lanjut, tindak gedung, listrik, air, lanjut , tindak
lanjut dan IPAL, laundry dan lanjut dan
evaluasi kendaraan evaluasi belum
pusling/ambulans ) ada
meliputi, Jadwal
pemeliharaan ,
pencatatan pemeriksaan
dan pemeliharaan
sarana prasarana berkala
(sesuai dengan tata
graha /5R resik, rapi,
rajin, ringkas dan rawat),
analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi

Jumlah Nilai Manajemen Sarana

Prasarana (IV)
2.4.5. Manajemen Keuangan
1.Data realisasi realisasi capaian tidak ada data Data/laporan
keuangan keuangan yang disertai tidak
bukti lengkap,analisa ,
rencana tindak
lanjut , tindak
lanjut dan
evaluasi belum
ada
 2.Data keuangan Data pencatatan tidak ada data Data dan
dan laporan pelaporan pertanggung laporan tidak
pertanggung jawaban keuangan ke lengkap,analisa ,
jawaban,analisa, Dinkes rencana tindak
rencana tindak Kab/Kota,penerimaan lanjut , tindak
lanjut, tindak dan pengeluaran , lanjut dan
lanjut dan realisasi capaian evaluasi belum
evaluasi keuangan yang disertai ada
bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)

2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian Surat Keputusan Tidak ada SK ttg ada
tugas pokok Penanggung Jawab SO dan uraian SKPenanggung
( tanggung jawab dengan uraian tugas tugas tidak Jawab dan
dan wewenang ) pokok dan tugas lengkap uraian tugas
serta uraian tugas integrasi jabatan 50% karyawan
integrasi seluruh karyawan
pegawai
Puskesmas

2.SOP SOP kredensial, analisa tidak ada ada 1 SOP

manajemen kompetensi pegawai,
sumber daya penilaian kinerja
manusia pegawai

3. Penilaian Penilaian kinerja untuk tidak ada 50% pegawai

kinerja pegawai PNS , kredensialing ada
untuk penilaian kinerja dokumentasi
tenaga honorer
 4. Data data kepegawaian tidak ada data Data tidak
kepegawaian, meliputi dokumentasi lengkap,analisa ,
analisa STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/ rencana tindak
pemenuhan SIPA dan hasil lanjut , tindak
standar jumlah pengembangan SDM lanjut dan
dan kompetensi ( sertifikat,Pelatihan, evaluasi belum
SDM di seminar, workshop, ada
Puskesmas , dll),a nalisa pemenuhan
rencana tindak standar jumlah dan
lanjut dan tindak kompetensi SDM di
lanjut serta Puskesmas, rencana
evaluasi nya tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)

2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

(Pengelolaan
1.SDM obat, vaksin, reagen dan bahan 0 item terpenuhi 1 item terpenuhi
Ketentuan:
kefarmasian 1. Ada apoteker
penanggungjawab
kefarmasian sesuai PMK
74 tahun 2016.
2.. Apoteker
dibantu oleh tenaga
teknis kefarmasian3.
Semua tenaga
kefarmasian mempunyai
ijin praktek sesuai PP 51
tentang pekerjaan
kefarmasian dan PMK
31/2016.
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 0 item 1 item terpenuhi
1.Luas ruang
farmasi sesuai dengan
volume pekerjaan
sejumlah tenaga
kefarmasian beserta
peralatan dan sarana
yang diperlukan untuk
menunjang pelaksanaan
pelayanan kefarmasian
yaitu pengelolaan
sediaan farmasi dan
pelayanan farmasi klinis
2. Adanya pencahayaan
yang cukup
3.Kelembaban dan
temperatur sesuai
dengan persyaratan (25-
28ᵒC)
4. Ruangan bersih dan
bebas hama
3.Peralatan Persyaratan: 1.Jumlah 0- 1 item 2-3 item
ruang farmasi rak dan lemari obat terpenuhi
sesuai jumlah obat
2.Lemari obat narkotika
dan psikotropika di
ruang farmasi yang
memenuhi permenkes
No. 3 Tahun 2015
3.Tersedia plastik obat,
kertas puyer, etiket
sesuai kebutuhan, label
yang cukup untuk
penandaan obat high
alert dan
LASA .4.Tersedia alat-
alat peracikan (sesuai
yang tercantum dalam
Permenkes 75 Tahun
2014) yang memadai
5.Tersedia
thermohygrometer 6.
Pendingin udara
(AC/kipas angin) 7.
Tersedia kartu
pengontrol suhu dan
kelembaban
4.Gudang Obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item
1. Luas gudang terpenuhi terpenuhi
obat sesuai dengan
volume obat
2. Adanya
pencahayaan yang cukup

3.Kelembaban dan
temperatur ruangan
memenuhi syarat (25-
28ᵒC)
4.Ruangan bersih dan
bebas hama
5. ruangan
terkunci dan
berpengaman teralist
serta korden

5.Sarana gudang Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item

obat 1. Jumlah rak dan terpenuhi
lemari obat sesuai
jumlah obat
2.Jumlah palet
sesuai kebutuhan

3.Tempat penyimpanan
obat khusus sesuai
dengan perundang-
undangan [narkotika,
psikotropika, prekursor,
OOT dan obat yang
disimpan pada suhu
rendah (vaksin, dll)]
4.
Tersedia AC
5.Tersedia
thermohigrometer
6. Tersedia
kartu pengontrol suhu
dan kelembaban
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan 0- 1 item 2 item terpenuhi
obat:1. Ada SOP 2.Ada terpenuhi
perencanaan tahunan
3.  Ada sistem dalam
perencanaan
4.  Perencanaan dikirim
ke dinkes Kab/Kota 5.
ada evaluasi prosentase
kesesuaian perencanaan
obat yang dihitung
dengan rumus:
kesesuaian perencanaan
= jumlah obat yang
direncanakan/(pengguna
an obat + sisa
persediaan) dikalikan
100%, jika diperoleh
prosen kesesuaian rata-
rata =(100-80)% diberi
nilai 10, (60-79)% diberi
nilai 7, (40-69)% diberi
7.Permintaan/ Persyaratan
nilai 4, kurang dari 39% 0- 1 item 2 item terpenuhi
pengadaan permintaan/pengadaan
diberi nilai 0 : terpenuhi
1
Ada SOP
Permintaan/Pengadaan

2.Ada jadwal
permintaan/pengadaan
obat
3.Ada sistem dalam
membuat
permintaan/pengadaan

4. Permintaan
/pengadaan
terdokumentasi
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP 0- 1 item 2-3 item
Penerimaan terpenuhi terpenuhi
2.Penerimaan dilakukan
oleh tenaga kefarmasian
3. Dilakukan
pengecekan kesesuaian
jenis dan jumlah barang
yang diterima dengan
permintaan 4.Dilakukan
pengecekan dan
pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor
batch barang yang
diterima 5.Dilakukan
pengecekan kondisi
barang yang diterima
(misal : kemasan rusak)

9.Penyimpanan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi

1. Ada SOP terpenuhi
distribusi obat dan
BMHP (Bahan Medis
Habis Pakai)
2.
Tersedia rencana dan
jadwal distribusi ke sub
unit pelayanan
3. Tersedia
Form Permintaan dari
sub unit pelayanan
4.
Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
10.Pendistribusia Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi
n 1.Ada SOP terpenuhi
distribusi obat dan
BMHP (Bahan Medis
Habis Pakai)
2.Tersedia
rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit
pelayanan
3.Tersedia
Form Permintaan dari
sub unit pelayanan

4. Tersedia tanda bukti

pengeluaran barang

11.Pengendalian Memenuhi persyaratan: tidak ada 1- 2 item

terpenuhi
1.Ada SOP
Pengendalian obat dan
BMHP
2.Dilakukan
pengendalian persedian
obat dan BMHP
3. Dilakukan
pengendalian
penggunaan obat dan
BMHP
4. Ada catatan obat
yang rusak dan
kadaluwarsa
12.Pencatatan, Persyaratan: tidak ada 1- 2 item
Pelaporan dan 1. Ada terpenuhi
Pengarsipan catatan penerimaan dan
pengeluaran obat

2. Ada catatan mutasi

obat dan BMHP.
3.
Ada catatan penggunaan
obat dan BMHP.
4.Semua
penggunaan obat
dilaporkan secara rutin
dan tepat waktu

5.Semua catatan dan

laporan diarsipkan
dengan baik dan
disimpan dengan rapi

13.Pemantauan Persyaratan: 0- 1 item 2 item

dan Evaluasi 1.Ada SOP terpenuhi terpenuhi
pemantauan dan evaluasi

2.Dilakukan pemantauan
obat dan BMHP di sub
unit pelayanan
3.Ada evaluasi
hasil pemantauan

4.Hasil evaluasi
dilaporkan

Pelayanan Farmasi Klinik

14.Pengkajian Persyaratan: 0- 1 item 1- 2 item
resep 1.Ada SOP terpenuhi terpenuhi
Pengkajian resep

2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif

3.Dilakukan pengkajian
persyaratan Farmasetik
resep.
4.Dilakukan
pengkajian persyaratan
Klinis resep

15. Peracikan Persyaratan: 1.Ada SOP 0- 1 item 2 item

dan Pengemasan peracikan dan terpenuhi terpenuhi
pengemasan. 2.Semua
obat yang dilayani
sesuai dengan resep.
3.Semua obat masing-
masingdiberi etiket
sesuai dengan ketentuan.
4.
Dilakukan pengecekan
ulang sebelum obat
diserahkan.
16.Penyerahan Persyaratan: tidak ada 1- 2 item
dan Pemberian 1.Ada SOP terpenuhi
Informasi Obat Penyerahan obat.

2.Obat diserahkan
dengan disertai
pemberian informasi
obat yang
terdokumentasi
3.Informasi obat yang
diberikan sesuai dengan
ketentuan
.4.Obat dapat
dipastikan sudah
diberikan pada pasien
yang tepat

17.Pelayanan Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item

informasi obat 1. Ada SOP terpenuhi
(PIO) Pelayanan Informasi
Obat.
2. Tersedia
informasi obat di
Puskesmas.
3. Ada catatan
pelayanan informasi
obat.
4. Ada kegiatan
penyuluhan kepada
masyarakat tentang
kefarmasian tiap tahun
.5.
Ada kegiatan
pelatihan/diklat kepada
tenaga farmasi dan
tenaga kesehatan lainnya
.6.
Tersedia sumber
informasi yang
dibutuhkan.
18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item
Konseling.2.Tersedia terpenuhi
tempat untuk melakukan
konseling..3.Tersedia
kriteria pasien yang
dilakukan
konseling..4.Tersedia
form konseling.5.Hasil
konseling setiap pasien
dapat ditelusuri

19.Visite pasien Persyaratan: 0 item 1-2 item

di puskesmas 1.Ada SOP terpenuhi
rawat inap ronde/visite pasien.

2.Dilakukan visite
mandiri.
3.Dilakukan visite
bersama dokter.
4.Ada catatan
hasil visite
.5.Ada evaluasi hasil
visite
20.Pemantauan Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi
dan Pelaporan 1.Ada SOP
Efek Samping pemantauan dan
Obat pelaporan efek samping
obat.
2.Terdapat dokumen
pencatatan efek samping
obat pasien..
3.Ada
pelaporan efek samping
obat pada dinas
kesehatan

21.Pemantauan Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi

terapi obat .1.Ada SOP
(PTO) pemantauan terapi Obat.

2.Dilakukan PTO
baik rawat inap maupun
rawat jalan
.3.Ada dokumen
pencatatan PTO.

22.Evaluasi Persyaratan: tidak ada 1-2 item

penggunaan obat 1.Ada SOP terpenuhi
(EPO) Evaluasi Penggunaan
Obat.
2`Ada SOP
Evaluasi Penggunaan
Obat.
3. Evaluasi
dilakukan secara
berkala.
4. Ada
Administrasi obat
23.Pengelolaan Persyaratan: 1.Resep tidak ada 1-2 item
resep disimpan minimal 5 terpenuhi
tahun. 2. Arsip resep
disimpan sesuai dengan
urutan tanggal. 3.Resep
narkotika dan
psikotropika
disendirikan.
4. Resep yang sudah
tersimpan > 5 tahun
dapat dimusnahkan
dengan disertai
dokumentasi dan berita
acara pemusnahan resep.

24.Kartu stok Persyaratan: tidak ada 1-2 item

1.Tersedia terpenuhi
kartu stock untuk obat
yang disimpan di
gudang obat, ruang
farmasi,ruang
pelayanan, pustu dan
polindes .
2. Pencatatan kartu
stock dilakukan setiap
kali transaksi
(pemasukan maupun
pengeluaran).
3. Sisa
stok sesuai dengan fisik.
4.
Kartu stok diletakan
didekat masing-masing
barang
25.LPLPO Persyaratan: tidak dibuat 1 item terpenuhi
1. Form LPLPO
LPLPO sesuai dengan
kebutuhan.
2. LPLPO
semua sub unit
pelayanan tersimpan
dengan baik.
3. LPLPO
dilaporkan sesuai
dengan ketentuan

26.Narkotika dan Persyaratan tidak dibuat 1 item terpenuhi

Psikotropika :1. Ada laporan Laporan
narkotika dan
psikotropika
2. Ada
catatan harian narkotika
sesuai dengan ketentuan.
3.
Laporan narkotika dan
psikotropika tersimpan
dengan baik.

27.Pelabelan Ada pelabelan tertentu Tidak ada label Ada, tidak

obat high alert untuk seluruh item obat untuk obat high lengkap
yang beresiko tinggi alert
pada pasien jika
penggunaan tidak sesuai
ketentuan

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Data dan Pencatatan data dasar, tidak ada data Data tidak
informasi data PKP (program lengkap,analisa ,
lengkap dengan UKM dan UKP, rencana tindak
analisa, rencana manajemen dan mutu), lanjut , tindak
tindak lanjut, data 155 penyakit di lanjut dan
tindak lanjut dan Puskesmas,laporan evaluasi belum
evaluasi serta KLB, laporan mingguan, ada
dilaporkan ke bulanan, tahunan,
kab/kota laporan surveilans
sentinel, laporan khusus,
pelaporan lintas sektor
terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan
kodifikasi data

2. Validasi data Data ASPAK, Tidak ada 50% pencatatan

ketenagaan,sarana program ada
prasarana dan fasilitas ,
data progam UKM,
UKP, mutu,data SIP,
data surveillans dan
PWS,PKP

3.Penyajian/ Penyajian/ updating data Tidak ada data Kelengkapan

updating data dan informasi tentang : dan pelaporan data 50%
dan informasi capaian program (PKP),
KS, hasil survei SMD,
IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak,
status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM,
Standar Puskesmas
 Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial

1. KA kegiatan Rancangan kegiatan tidak ada KAK KAK lengkap
masing-masing yang digunakan sebagai untuk 2-3
UKM acuan pelaksanaan program
kegiatan

2. Pencatatan Pelaksanaan program Indikator kinerja Pencatatan

pelaporan bail dalam gedung yang lengkap 0- pelaporan
kegiatan maupun luar gedung yg 1 indikator lengkap untuk
secara rutin dilaporkan 2-3 program
ke Dinkes kab/Kota

3. Data program, Data program, analisa data program data program

analisa pelaksanaan program tidak lengkap, tidak lengkap ,
pelaksanaan UKMesensialn, rencana tidak ada analisa ada sebagian
program tindak lanjut, tindak pelaksanaan analisa
UKMesensialn, lanjut dan evaluasi program UKM pelaksanaan
rencana tindak esensial , program UKM
lanjut, tindak rencana tindak esensial ,
lanjut dan lanjut, tindak rencana tindak
evaluasi lanjut dan lanjut, tidak ada
evaluasi tindak lanjut
dan evaluasi

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1. KA kegiatan Rancangan kegiatan Tidak ada KAK KAK lengkap
masing-masing yang digunakan sebagai untuk 2-3
UKM acuan pelaksanaan program
pengembangan kegiatan
 2.Pencatatan Pelaksanaan program Tidak ada Ada ,ttp belum
pelaporan bail dalam gedung ada SK Ka Pusk
kegiatan maupun luar gedung yg
secara rutin dilaporkan
ke Dinkes kab/Kota

3.Data program, Analisa pelaksanaan Data program Data program

analisa program UKM tidak lengkap, tidak lengkap ,
pelaksanaan pengembangan dan tidak ada analisa ada sebagian
program UKM rencana tindak lanjutnya pelaksanaan analisa
pengembangan, program UKM pelaksanaan
rencana tindak pengembangan, program UKM
lanjut, tindak rencana tindak pengembangan,
lanjut dan lanjut, tindak rencana tindak
evaluasi lanjut dan lanjut, tidak ada
evaluasi tindak lanjut
dan evaluasi

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

2.4.11. Manajemen Program UKP 

1. SOP SOP masing-masing tidak ada SOP Kelengkapan
pelayanan pemeriksaan ( medis, SOP 50%
gawat darurat, tindakan,
keperawatan, kebidanan,
farmasi, gizi,
laboratorium)

2. Daftar Daftar rujukan dengan tidak ada tidak ada daftar

rujukan UKP bukti perjanjian dokumen rujukan dan ada
dan MOU kerjasama dengan sebagian MOU
fasilitas rujukan lain
(contoh: limbah,
laboratorium, rujukan
medis)
 3. Pencatatan Pencatatan dengan Tidak ada 50% pencatatan
dan Pelaporan dokumen jadwal jaga, program ada
program UKP pengisian lengkap rekam
medis, informed consent,
lembar observasi,
register2/laporan2 di
pelayanan serta laporan
bulanan ke Dinkes Kab
Kota, monitoring
program UKP, form
pemeriksaan lab, form
rujukan internal,lembar
rawat inap, lembar
asuhan keperawatan.

4.   Data UKP, Tersedia data UKP, tidak ada data ada data UKP,
analisa dianalisa pelaksanaan UKP, dianalisa belum dianalisa
pelaksanaan program UKP, membuat pelaksanaan pelaksanaan
UKP, rencana rencana tindak lanjut, program UKP, program UKP,
tindak lanjut, tindak lanjut dan membuat membuat
tindak lanjut dan evaluasi rencana tindak rencana tindak
evaluasi lanjut, tindak lanjut, tindak
lanjut dan lanjut dan
evaluasi evaluasi

Jumlah nilai manajemen UKP (XI)

2.4.12. Manajemen Mutu

1.SK Tim mutu SK dan uraian tugas Tidak ada Ada SK Tim
admin, UKM Tim mutu yang terdiri mutudan uraian
dan UKP , SK dari ketua pokja UKM, tugas serta
Tim PPI, SK UKP, manajemen, mutu, evaluasi uraian
Tim PPI, Peningkatan Mutu tugas tidak ada
Keselamatan dan Keselamatan Pasien
Pasien, uraian (PMKP), Audit Internal.
tugas serta Tim yang bertanggung
evaluasi uraian jawab terhadap
tugas implementasi kebijakan
mutu Puskesmas.

2.Rencana Rencana kegiatan Tidak ada ada rencana

program mutu perbaikan/peningkatan dokumen pelaksanaan
dan keselamatan mutu dan keselamatan rencana program kegiatan
pasien serta pasien lengkap dengan mutu dan perbaikan dan
pelaksanaan dan sumber dana dan sumber keselamatan peningkatan
evaluasinya daya, jadwal audit pasien mutu, tidak ada
internal,kerangka acuan bukti
kegiatan dan notulen pelaksanaan dan
serta bukti pelaksanaan evaluasinya
serta evaluasinya
3.Pengelolaan Membuat register risiko Tidak ada ada register
risiko di admin, ukm dan UKP, dokumen risiko admin,
Puskesmas membuat laporan ukm dan UKP,
insiden KTD, KPC, laporan insiden
KTC,KNC ,melakukan KTD, KPC,
analisa, melakukan KTC,KNC ,
tindak lanjut dan tidak ada
evaluasi ,ada pelaporan analisa, rencana
ke Dinkes Kab/Kota tindak lanjut,
tindak lanjut
dan evaluasi
serta pelaporan
ke Dinkes
Kab/Kota

4.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada media Media dan data

Pengaduan meliputi menyediakan pengaduan, data tidak lengkap,
Pelanggan media pengaduan, ada, analisa ada analisa ,
mencatat pengaduan lengkap dengan rencana tindak
(dari Kotak saran, sms, rencana tindak lanjut , tindak
email, wa, telpon dll), lanjut, tindak lanjut dan
melakukan analisa, lanjut dan evaluasi belum
membuat rencana tindak evaluasi ada
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi
5.Survei Survei Kepuasan tidak ada data Data tidak
Kepuasan didokumentasikan, lengkap,analisa ,
Masyarakat dan dianalisa, dibuat rencana rencana tindak
Survei Kepuasan tindak lanjut, tindak lanjut , tindak
Pasien lanjut, dievaluasi serta lanjut dan
dipublikasikan evaluasi serta
publikasi belum
ada

6.Audit internal Pemantauan mutu Tidak dilakukan Dilakukan,

UKM, UKP, layanan sepanjang dokumen
manajemen dan tahun, meliputi audit lengkap, tidak
mutu input, proses (PDCA) ada analisa,
dan output pelayanan, rencana tindak
ada jadwal selama lanjut, tindak
setahun, instrumen, hasil lanjut dan
dan laporan audit evaluasi
internal
7.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali
Manajemen Manajemen ( RTM) dokumen dan setahun,
dilakukan minimal rencana dokumen
1x/tahun untuk meninjau pelaksanaan notulen, daftar
kinerja sistem kegiatan hadir lengkap,
manajemen mutu, dan perbaikan dan ada analisa,
kinerja pelayanan/upaya peningkatan rencana tindak
Puskesmas untuk mutu lanjut
memastikan kelanjutan, (
kesesuaian, kecukupan, perbaikan/penin
dan efektifitas sistem gkatan
manajemen mutu dan mutu),belum
sistem pelayanan. Ada ada tindak
notulen, daftar hadir,ada lanjut dan
analisa, rencana tindak evaluasi
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta
menghasilkan luaran
rencana perbaikan,
peningkatan mutu

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)
Interpretasi rata2 manajemen PKP:
1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
ESMAS TAHUN 2018

Skala Analisa Hambatan/

Permasalahan
Hasil
Nilai 7 Nilai 10

(6) (7) (1)

ada , sesuai ada , sesuai 10

visi, misi, visi, misi,
tugas pokok tugas pokok
dan fungsi dan fungsi
Puskesmas, Puskesmas
tidak bedasarkan
berdasarkan pada analisis
pada analisis kebutuhan
kebutuhan masyarakat
masyarakat
ada , sesuai ada , sesuai 10
visi, misi, visi, misi,
tugas pokok tugas pokok
dan fungsi dan fungsi
Puskesmas, Puskesmas,
tidak bedasarkan
berdasarkan pada analisis
pada analisis kebutuhan
kebutuhan masyarakat
masyarakat dan dan kinerja ,
kinerja ada
pengesahan
kapusk

dokumen RPK dokumen RPK

sesuai RUK, sesuai RUK,
tidak ada ada
pembahasan pembahasan
dengan LP dengan LP
maupun LS maupun LS
dalam dalam
penentuan penentuan
jadwal jadwal
``````
Ada, dokumen Ada, dokumen 7
corrective yang
action,dafar menindaklanju
hadir, notulen ti hasil lokmin
hasil bulan
lokmin,undang sebelumnya
an rapat
lokmin tiap
bulan lengkap

Ada Dokumen Ada, dokumen 10

corrective yang
action,dafar menindaklanju
hadir, notulen ti hasil lokmin
hasil yang
lokmin,undang melibatkan
an rapat peran serta LS
lokmin lengkap
adanya Adanya
monitoring dan Tindak lanjut
evaluasi hasil monitoring
monitoring 7

Bukti survei, ada bukti 10

entri data survei lengkap,
diaplikasi, entri data di
analisis data aplikasi,
dan rencana analisis,
tindak lanjut rencana tindak
tapi belum ada lanjut serta
intervensi intervensi

9
Dilakukan, ada Dilakukan, ada 10
dokumen dokumen
Kerangka Kerangka
acuan SMD, acuan SMD,
rencana rencana
kegiatan, kegiatan,
analisis analisis
masalah/kebut masalah/kebut
uhan uhan
masyarakat, masyarakat,
rencana tindak rencana tindak
lanjut, tidak lanjut dan
ada tindak tindak lanjut
lanjut serta serta evaluasi
evaluasi

Ada 2-3 kali Ada 4 kali 10

pertemuan pertemuan
dalam 1 tahun, dalam 1 tahun,
lengkap lengkap
dengan dengan
dokumen dokumen

10
 Data Data ada, 10
lengkap,analisa analisa
sebagian ada , lengkap
rencana tindak dengan
lanjut, tindak rencana tindak
lanjut dan lanjut, tindak
evaluasi belum lanjut dan
ada evaluasi

ada rencana ada rencana 7

perbaikan, Perbaikan,
kalibrasi dan kalibrasi dan
pemeliharaan pemeliharaan
alat alat ada,
dokumentasi dilaksanakan,
tidak lengkap dokumen
lengkap

adaJadwal Dokumen 7
pemeliharaan , lengkap
perbaikan dan
kalibrasi alat
jdan tidak
dilaksanakan,
tidak ada
dokumentasi

8
 Data Data ada, 7
lengkap,ada analisa
analisa , lengkap
rencana tindak dengan
lanjut, tidak rencana tindak
ada tindak lanjut, tindak
lanjut dan lanjut dan
evaluasi evaluasi

Data/laporan Data /laporan 10

lengkap,analisa ada, analisa
sebagian ada , lengkap
rencana tindak dengan
lanjut, tindak rencana tindak
lanjut dan lanjut, tindak
evaluasi belum lanjut dan
ada evaluasi
 Data/laporan Data /laporan 10
lengkap,analisa ada, analisa
sebagian ada , lengkap
rencana tindak dengan
lanjut, tindak rencana tindak
lanjut dan lanjut, tindak
evaluasi belum lanjut dan
ada evaluasi

10

ada ada 10
SKPenanggung SKPenanggun
Jawab dan g Jawab dan
uraian tugas uraian tugas
75% karyawan seluruh
karyawan

ada 2 SOP ada 3 SOP 4

75% pegawai lengkap 7 Penilaian Tim Kredensial

Kinerja PNS Belum di sahkan
ada ,kredensialing
dokumentasi untuk
tenaga honorer
dalam proses
 Data Data lengkap, 10
lengkap,analisa analisa
sebagian ada , lengkap
rencana tindak dengan
lanjut, tindak rencana tindak
lanjut dan lanjut, tindak
evaluasi belum lanjut dan
ada evaluasi

7.75

2 item 3 item 4 SDM Kefarmasian Tidak ada

tercapai 1 item tenaga apoteker
terpenuhi terpenuhi
 2-3 item 4 item 6 persyaratan ruang 1.kelembaban dan suhu tdk
farmasi stabil krn tdk ada pengatur
terpenuhi terpenuhi terpenuhi 2 item suhu
2. Ruangan blm ada jebakan
tikus

4-5 item 6 item 4 peralatan ruang 1. Stiker LASA dan High alert
farmasi ter tdk ada
terpenuhi terpenuhi dan penuhi 3 item yaitu: 2. tdk ada
memenuhi 1 jumlah rak dan thermoghygrometer
standar lemari obat 3. tdk ada AC
2. lemari obat
narkotika da
napza sesuai PMK
no 73 th 2013
3. tersedia plastik
obat dan etiket
4-5 item 6 item gudang terpenuhi luas gudang obat tdk
2 item sesuai dg volume obat
terpenuhi terpenuhi dan 2. tdk ada alat pengatur
memenuhi suhu
standar 3. tdk ada gorden dan
teralist
4. tdk ada jebakan tikus

4-5 item 6 item 4 sarana gudangobat 1. jumlah palet kurang

terpenuhi 2 item 2. tdk ada AC
terpenuhi terpenuhi dan 3. tdk ada
memenuhi thermohygrometer
standar 4. tdk ada kartu kontro
suhu
 3 item 4 item 10
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar

3 item 4 item 10
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar
 4 item 5 item 7 penerimaan pencatan nomor bacth
terpenuhi tdk dilakukan
terpenuhi terpenuhi 4 item

3 item 4 item 10
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar
 3 item 4 item
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar

10

3 item 4 item 10
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar
 3-4 item 5 item 10
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar

3 item 4 item 10
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar
 3 item 4 item 7 pengkajian resep tdk dilakukan pengkajian
terpenuhi farmasetik resep krn
terpenuhi terpenuhi dan 1 item TTK pkm tdk ada di ruang
memenuhi farmasi krn tugas rangkap
standar

3 item 4 item 10
terpenuhi semuanya
terpenuhi
 3-4 item 4 item 7 penyerahan dan informasi obat yg belum
pemberian sesuai dg ketentuan TTK
terpenuhi semuanya informasi obat puskesmas tugas rangkap
terpenuhi terpenuhi 3 item

4-5 item 6 item 4 pelayanan informasi 1. tdk tersedia sbr informasi

obat terpenuhi 3 obat di pkm
terpenuhi terpenuhi dan item 2. tdk ada kegiatan penyulu
memenuhi han ttg kefarmasian tiap th
standar 3.tdk ada diklat
 3-4 item 5 item 0 tdk ada konseling tdk ada tng apoteker
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar

3-4 item 5 item 0 tdk ada visite pasien tdk ada tng apoteker
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar
 2 item 3 item 1 pemantauan dan 1.dokumen pencatatan
pelaporan ESO pencataan ESO tdk ada
terpenuhi terpenuhi dan terpenuhi 2. tdk ada pelaporan
memenuhi 1 item ESO ke Dinkes
standar

2 item 3 item 0 tdk ada tdk ada

pemantauan terapi tng apoteker
terpenuhi terpenuhi dan obat
memenuhi
standar

3 item 4 item 0 tidak ada tdk ada

EPO tng apoteker
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar
 3 item 4 item 10
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar

3 item 4 item 4 kartu stok kartu stok

terpenuhi 2 item tdk diletak
terpenuhi terpenuhi dan kan didekat
memenuhi masing2 brg
standar krn lemari
obat kurang
 2 item 3 item 10
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar

2 item 3 item 10
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar

Ada labeling memenuhi 0 tdk ada tdk ada

pelabelan pelabelan
obat high alert, standar obat high obat high
namun alert alert
penataan obat
high alert tidak
beraturan

6
 Data Data ada, 7 tdk ada TL dan dilakukan tindak lanjut
lengkap,ada analisa evaluasi dan evaluasi
analisa , lengkap dr analisa data terhadap analisa dr
rencana tindak dengan informasi data dan informasi
lanjut, tidak rencana tindak
ada tindak lanjut, tindak
lanjut dan lanjut dan
evaluasi evaluasi

75% Lengkap 10
pencatatan pencatatan dan
program ada pelaporan,
benar dan
dilaporkan ke
Dinkes
Kab/Kota

Kelengkapan Lengkap 10
data75% pencatatan dan
pelaporan,
benar
 ``````
KAK lengkap KAK lengkap 4 ada beberapa
untuk 4 untuk 5 program
program program yang tdk punya
KAK

Pencatatan Pencatatan 10
pelaporan pelaporan
lengkap untuk lengkap untuk
4 program 5 program

ada data Ada data 7 ada program yg

program, program, belum
analisa analisa membuat
pelaksanaan pelaksanaan analisa, RTL, TL
(Kesling, HIV )
program UKM program UKM
pengembangan esensial n,
, rencana rencana tindak
tindak lanjut, lanjut, tindak
tidak ada lanjut dan
tindak lanjut evaluasi
dan evaluasi

KAK lengkap KAK lengkap

untuk 4-7 untuk semua
program program
 Ada SK Ka Lengkap
Pusk, ttp belum pencatatan dan
ada pelaporan,
pembahasan dg benar dan
LP dilaporkan ke
Dinkes
Kab/Kota

Ada data Ada data

program, program,
analisa analisa
pelaksanaan pelaksanaan
program UKM program UKM
pengembangan pengembangan
, rencana , rencana
tindak lanjut, tindak lanjut,
tidak ada tindak lanjut
tindak lanjut dan evaluasi
dan evaluasi

#DIV/0!
Kelengkapan SOP lengkap 10 Sop Revisi belum di lakukan
SOP 75% Medis ,gawat untuk
darurat,tindakan SOP tindakan
keperawatan keperawatan dan
dan kebidanan
kebidanan,farma
si
,gizi,labioratoriu
m sdh ada dan
lengkap hanya
ada beberapa
SOP
yang perlu
dilakukan revisi

Ada, ada dokumen 7 Daftar rujukan Petugas laboratorium

sebagian MOU lengkap dengan bukti dan kesling
perjanjian masih belum
kerjasama melakukan koordinasi
dengan faskes dengan instansi yang
rujukan sudah akan dilakukan MOU
ada untuk
rujukan
medis,untuk
yang laborat
dan limbah
belum ada
 75% dokumen 10 Pencatatatan Tidak Ada
pencatatan lengkap jadwal
program ada jaga,kelengkapan
RM, laporan UKP
dan kelengkapan
form sudah ada

ada data UKP, Ada data UKP, 10 Data Tidak ada hambatan
dianalisa dianalisa UKP,analisa,RTL ,
pelaksanaan pelaksanaan TL dan
program UKP, program UKP, Evaluasi sudah
ada
membuat membuat
rencana tindak rencana tindak
lanjut,belum di lanjut, tindak
tindak lanjuti lanjut dan
dan dievaluasi evaluasi

9.25
Ada SK Tim , Ada SK 7 SK Tim Mutu dan Evaluasi uraian tugas
uraian tugas Tim ,uraian uraian tugas ada belum dilakukan
tidak ada, serta tugas serta tetapi tidak ada
evaluasi uraian evaluasi uraian evaluasi uraian
tugas
tugas tugas

ada sebagian dokumen 7 sebagian belum semua rencana

dokumenrenca rencana dokumen program mutu masuk
na pelaksanaan program mutu rencana dalam perencanaan
kegiatan dan pelaksanaan puskesmas
kegiatan
perbaikan dan keselamatan perbaikan ada,
peningkatan pasien lengkap bukti
mut dan bukti dengan sumber pelaksanaan dan
pelaksanaan dana, sumber evaluasinya ada
dan evaluasi daya serta tetapi belum
belum bukti semua terlaksana
dilakukan pelaksanaan
dan
evaluasinya
 ada register ada register
risiko admin, risiko admin,
ukm dan UKP, ukm dan UKP,
laporan insiden laporan
KTD, KPC, insiden KTD,
KTC,KNC ,ana KPC,
lisa, rencana KTC,KNC ,an
tindak lanjut, alisa, rencana
tidak ada tindak lanjut,
tindak lanjut , tindak lanjut
evaluasi dan dan evaluasi
pelaporan ke sertapelaporan
Dinkes ke Dinkes
Kab/Kota Kab/Kota
Media dan data Media dan
ata data ada,
lengkap,analisa analisa
sebagian ada , lengkap
rencana tindak dengan
lanjut, tindak rencana tindak
lanjut dan lanjut, tindak
evaluasi belum lanjut dan
ada . evaluasi
7 Register resiko Belum ada format atau
admin, ukp dan bentuk monitoring
ukm ada, laporan untuk pelaporan resiko
insiden ada, dan insiden ke dinas
analisa rtl, tl dan kesehatan
evaluasi ada
tetapi blm
dilaporkan ke
Dinas Kesehatan
7 Media dan data Pelaksaan evaluasi
ada, analisa terhadap TL kurang
lengkap dengan optimal sehingga ada
RTL dan tindak RTL yang belum
lanjut ada, terlaksana
evaluasi sebagian
sudah ada
Data Data ada, 7 Data lengkap,
lengkap,analisa analisa analisa lengkap,
sebagian ada , lengkap RTL, TL dan
rencana tindak dengan evaluasi ada
tetapi belum
lanjut, tindak rencana tindak dipublikasikan
lanjut dan lanjut, tindak
evaluasi serta lanjut dan
publikasi evaluasi serta
belum ada telah
dipublikasikan

Dilakukan, Dilakukan, 10
dokumen dokumen
lengkap, ada lengkap, ada
analisa, analisa,
rencana tindak rencana tindak
lanjut, tidak lanjut, tindak
ada tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi hasil
evaluasi tindak lanut
Dilakukan 1 Dilakukan > 1 7 RTM dilakukan
kali setahun, kali setahun, setahun sekali,
dokumen dokumen notulen ada,
notulen, daftar notulen, daftar daftar hadir
lengkap, ada
hadir lengkap, hadir lengkap, analisa RTL dan
ada analisa, ada analisa, TL dan sudah ada
rencana tindak rencana tindak evaluasi tapi
lanjut lanjut belum lengkap
( (
perbaikan/peni perbaikan/peni
ngkatan mutu), ngkatan mutu),
tindak lanjut tindak lanjut
dan belum dan evaluasi
dilakukan
evaluasi

7.42857
#DIV/0!
RTL
Dibentuk Tim
Kredensialing dan di sahkan
Managemen SDM
Puskesmas membuat
usulan tenaga apoteker
Puskesmas
Membuat usulan pengadaan
AC
dan jebakan tikus

Usulan
Usulan

Usulan
mencatan nomor bacth
dlm kartu stok setiap
menerima obat dan
bmhp
evaluasi tugas dan
pokok oleh
manajemen SDM pkm
evaluasi tugas pokok
oleh
manajemen SDM pkm

1. menyediakan media
infor
masi ttg kefarmasian
2. melakukan
penyuluhan ttg kefar
masian
3.usulan diklat
usulan tng apoteker

usulan tng apoteker

membuat blangko
kuning ESO

usulan tng
apoteker

usulan tng
apoteker
usulan lemari
dan rak obat
usulan
pengadaan
stiker high
alert
dilakukan tindak lanjut
dan evaluasi
terhadap analisa dr data
dan informasi
Melist SOP yang akan
dilakukan
revisi untuk segera di
lakukan revisi

Melakukan koordinasi
dengan
instansi terkait
membuat MOU
laboratorium dan
limbah
Menyiapkan pencatatan
dan
kelengkapan dokumen

Menyiapkan data
UKP,analisa
,RTL,TL dan Evaluasi
Dilakukan evaluasi
uraian tugas tim mutu

memasukkan rencana
kegiatan mutu dan
keselamatan pasien
dalam RUK puskesmas
Melaporkan insiden ke
dinas kesehatan dengan
format Puskesmas

Penguatan Tim
Penanganan keluhan
untuk melakukan
evaluasi setiap keluhan
sampai keluhan
dinyatakan selesai
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA MUTU PUSKESMAS TAHUN 2018

Target Tahun Satuan Total Sasaran Target Pencapaian %Cakupan % Kinerja Puskesmas Analisa Hambatan/Permasalahan
2018 (T) sasaran (S) Sasaran (dalam Riil Sub Variabel Variabel/ Rata2
Upaya Pelayanan Kesehatan/ dalam % (Tx S) satuan Rata2 Program
No
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran) variabel

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
2.5. MUTU
Indeks Kepuasan Masyarakat 100% - 100 100 81.64 81.6 - 81.6 81.6
2.5.1 (IKM)
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % - 100 80 80.09 80.1 - 100.0 100.0
Standar jumlah dan kualitas 80% - 0 #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
2.5.3 tenaga di Puskesmas
Standar ruang pelayanan 80% - 14 11.2 10 71.4 - 89.3 89.3 Ruang pelayanan Ruangan sedikit di gedung
Puskesmas yang ada 10 ruangan lama
2.5.4

Standar peralatan Kesehatan di 80% - 18 14.4 18 100.0 100.0 100.0

2.5.5 Puskesmas
2.5.6 Sasaran keselamatan pasien #DIV/0!
1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas kefarmasian 81% - 0 #DIV/0! #DIV/0!
melakukan identifikasi pasien
pada saat memberikan obat di
ruang farmasi

2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan pelaksanaan SBAR 90% - 72 64.8 22 30.6 34.0 Kepatuhan petugas Petugas melakukan
dan TBK di Unit Gawat Darurat melakukan SBAR dan komunikasi melalui grup wa
TBK kurang tetapi belum terdokumentasi
dengan sbar dan TBK.
Sosialisasi pengisian SBAR dan
TBK baru dilaksanakan di bulan
november 2018

3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

 Target Tahun Satuan Total Sasaran Target Pencapaian %Cakupan % Kinerja Puskesmas Analisa Hambatan/Permasalahan
2018 (T) sasaran (S) Sasaran (dalam Riil Sub Variabel Variabel/ Rata2
Upaya Pelayanan Kesehatan/ dalam % (Tx S) satuan Rata2 Program
No
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran) variabel

Penyimpanan dan pelabelan 90% - 31 27.9 1 3.2 3.6 Dari 31 jenis obat Stiker tidak ada, lemari obat
obat LASA dan high alert di LASA yang ada stiker khusus obat baru pengadaan
ruang farmasi dan gudang obat LASA hanya 1 jenis akhir tahun dan blm pindah ke
yang ada stikernya, gedung baru
tempat obat HIGH
ALERT blm ada

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar,

prosedur
Kepatuhanyang benar,prosedur
terhadap pembedahan pada pasien
90% - 42 37.8 4177.78 99.5 100 Kepatuha terhadap Poli gigi tidak punya alat
yang benar
Bedah minor (compliance rate) prosedur bedah pemeriksaan tekan darah
di UGD/Tindakan/ Persalinan minor kurang
dan Poli Gigi

5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan

kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan 90% - 0 #DIV/0! #DIV/0!
hand hygiene
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat
terjatuh
Kepatuhan melakukan asesmen 90% - 0 #DIV/0! #DIV/0!
jatuh pada pasien rawat inap
dan rawat jalan

2.5.7 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 83.6

 Target Tahun Satuan Total Sasaran Target Pencapaian %Cakupan % Kinerja Puskesmas Analisa Hambatan/Permasalahan
2018 (T) sasaran (S) Sasaran (dalam Riil Sub Variabel Variabel/ Rata2
Upaya Pelayanan Kesehatan/ dalam % (Tx S) satuan Rata2 Program
No
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran) variabel

1.Penggunaan APD saat 100% - 14 14 11 78.6 78.6 1. petugas vk(dewi) 1. kepatuhan petugas
melaksanakan tugas tidak menggunakan terhadap sop
apd sesuai prosedur 2.Apron tidak tersedia di
kektika menolong ugd
persalinan 3.kepatuhan petugas terhadap
2.petugas ugd sop 4.tidak semua petugas
(ita)tidak mengikuti sosialisasi ppi
menggunakan apd
apron ketika rawat
luka dan hecting

3. petugas lab
(hari)tidak
menggunakan scot
dalam tindakan dan
sarung tangan ketika
pengambilan darah
 Target Tahun Satuan Total Sasaran Target Pencapaian %Cakupan % Kinerja Puskesmas Analisa Hambatan/Permasalahan
2018 (T) sasaran (S) Sasaran (dalam Riil Sub Variabel Variabel/ Rata2
Upaya Pelayanan Kesehatan/ dalam % (Tx S) satuan Rata2 Program
No
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran) variabel

2. Desinfeksi Tingkat Tinggi 100% - 4 4 2 50.0 50.0 1. petugas ugd (ita) 1. kepatuhan petugas ugd dan
dan sterilisasi tidak melakukan vk terhadap sop petugas tidak
proses sterilisasi paham sop sterilisasi
sesuai sop,tidak da 2.
label alat yg sdah tidak da tempat khusus untuk
disteril dan tidak alat steril
ditempatkan di 3.tidak semua
tempat khusus petugas mengikuti sosialisasi
ppi
2.petugas vk
(erin)tidak melakukan
prosese sterilisasi
sesuai sop tidak
adad label alat yg
sdah di steril dan
tidak ditempatkan
ditempat khusus

3. Tindakan asepsis dan aspirasi 100% - 16 16 16 100.0 100.0 1. petugas 1. kepatuhan petugas loket
sebelum menyuntik loket( haliamah) tidakterhadap sop kie etika batuk,
melakukan KIE etika petugas tidak paham sop kie
batuk,. batuk
2.petugas tidak ikut
2. petugas sosialisasi ppi
bp umum dr.intensip
tidak melakukan kie
etika batuk
 Target Tahun Satuan Total Sasaran Target Pencapaian %Cakupan % Kinerja Puskesmas Analisa Hambatan/Permasalahan
2018 (T) sasaran (S) Sasaran (dalam Riil Sub Variabel Variabel/ Rata2
Upaya Pelayanan Kesehatan/ dalam % (Tx S) satuan Rata2 Program
No
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran) variabel

4. KIE etika batuk 100% - 53 53 52 98.1 98.1 1. petugas vk tidak 1. kepatuhan petugas ugd,
melakukan vk,kia dan lab terhadap sop
pembuangan jarum petugas tidak paham sop
suntik memenuhi pembngan jarum suntik
standar( rekaping ) memenuhi standar
2.petugas 2.
ugd tidakmelakukan tidak semua petugas mengikuti
pembuangan jarum sosialisasi ppi
suntik memenuhi
standar ,safetybox
sampai penuh
3.petugas kia tidak
melakukan
pembungan jarum
suntik memenuhi
standar(rekaping)

4.petugas lab
tidak melakukan
pembuangan jarum
suntik memenuhi
standar(membuang
jarum suntik ke
tempat sampah
medis non tajam

5. Pembuangan jarum suntik 100% - 45 45 41 91.1 91.1

memenuhi standar

Interpretasi rata2 kinerja Mutu :

 Target Tahun Satuan Total Sasaran Target Pencapaian %Cakupan % Kinerja Puskesmas Analisa Hambatan/Permasalahan
2018 (T) sasaran (S) Sasaran (dalam Riil Sub Variabel Variabel/ Rata2
Upaya Pelayanan Kesehatan/ dalam % (Tx S) satuan Rata2 Program
No
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran) variabel

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%

2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Target Tahun Satuan Total Sasaran Target Pencapaian %Cakupan % Kinerja Puskesmas Analisa Hambatan/Permasalahan
Upaya Pelayanan Kesehatan/ 2018 (T) sasaran (S) Sasaran (dalam Riil
No Sub Variabel Variabel/ Rata2
Program/Variabel/Sub Variabel Program dalam % (Tx S) satuan Rata2 Program
sasaran) variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Kolom Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS
dst
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5(total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
 Lampiran 10

Rencana Tindak Lanjut

14

Di gedung baru sudah ada semua

ruangan

Monitoring kepatuhan pelaksanaan

SBAR di UGD setiap bulan
Rencana Tindak Lanjut

Pengajuan pengadaan STIKER LASA

Usulan ke admen
Rencana Tindak Lanjut

1. review sop apd semua petugas

2.Pengajuan apron
di ugd
Rencana Tindak Lanjut

1. review sop dtt dan sterilisasi

petugas ugd dan vk 2.
pengajuan tempat khusus alat yg
sdah steril

1. review sop etika batuk semua

petugas
Rencana Tindak Lanjut

1. review sop pembungan jarum

suntik memenuhi standar kepada
semua petugas medis dan para
medis
Rencana Tindak Lanjut

Rencana Tindak Lanjut

14
 Lampiran 11
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 201

Puskesmas:
Kabupaten / Kota :

Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Rata2 Interpreta Hambatan/

NO Analisa
Manajemen dan Mutu Program Upaya si Rata2 Permasalahan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
I Manajemen Puskesmas #REF! ………… ………… …………
1.   Manajemen Umum #REF!
2. Manajemen Pemberdayaan
#REF!
Masyarakat
3.   Manajemen Peralatan #REF!
4. Manajemen Sarana Prasarana #REF!
5. Manajemen Keuangan #REF!
6.  Manajemen Sumber Daya
#REF!
Manusia
7. Manajemen Pelay Kefarmasian #REF!

8.  Manajemen Data dan Informasi #REF!

9.  Manajemen Program UKM

#REF!
esensial
10.   Manajemen Program UKM
#REF!
Pengembangan
11.  Manajemen Program UKP #REF!
12.   Manajemen Mutu #REF!

II UKM Esensial #NAME?

1.  Upaya Promosi Kesehatan 99.838402
2. Kesehatan Lingkungan #NAME?
3.  Kesehatan Ibu, Anak dan KB 91.109802
4.Upaya Pelayanan Gizi 95.957722
5. Upaya Pencegahan dan
61.028437
Pengendalian Penyakit

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1. Perkesmas 0
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 100
3. Pelayanan Kesehatan Gigi
82.843137
Masyarakat

4. Pelayanan Kesehatan Tradisional #DIV/0!

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 57.55438

6. Pelayanan Kesehatan Indera 39.291667
7.  Pelayanan Kesehatan Lansia 62.993053
8. Pelayanan Kesehatan Kerja 100
9.Kesehatan Matra 50
IV UKP 59.059318
1.Pelayanan Non Rawat Inap 70.391744
2.Pelayanan gawat darurat 0
3.Pelayanan Kefarmasian 92.592593
4. Pelayanan Laboratorium 63.023518
5.Rawat inap 69.288734

V Mutu #DIV/0!
1.    Indeks Kepuasan Masyarakat 81.64
(IKM)
2. Survei Kepuasan Pasien 100
3. Standar jumlah dan kualitas #DIV/0!
tenaga di Puskesmas
4. Standar ruang pelayanan 89.28571
Puskesmas
5. Standar peralatan Kesehatan 100
Puskesmas
6.  Sasaran Keselamatan pasien #DIV/0!
7.   PPI 91.111111

Interpretasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
 Lampiran 11
ERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Rencana Tindak
Lanjut
(8)
…………

1.   Manajemen Umum
12.   Manajemen Mutu 2. Manajemen Pemberdayaan Ma
10
11.  Manajemen Program UKP 3.   Manajemen Peralatan
5

10.   Manajemen Program UKM Pengembangan 0 4. Manajemen Sarana

ColumnPras
C

9.  Manajemen Program UKM esensial 5. Manajemen Keuangan

8.  Manajemen Data dan Informasi 6.  Manajemen Sumber Daya Manu

7. Manajemen Pelay Kefarmasian

1.  Upaya Promosi Kesehatan

100

5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 50 2. Kesehatan Lingku

Co
0

4.Upaya Pelayanan Gizi 3.  Kesehatan Ibu, Anak d

 4.Upaya Pelayanan Gizi 3.  Kesehatan Ibu, Anak d

1. Perkesmas
9.Kesehatan Matra 100 2. Pelayanan Kesehatan Jiwa

50
8. Pelayanan Kesehatan Kerja 3. Pelayanan Kesehatan
0 Col

7.  Pelayanan Kesehatan Lansia 4. Pelayanan Kesehatan T

6. Pelayanan Kesehatan Indera 5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Pelayanan Non Rawat Inap

100

5.Rawat inap 50 2.Pelayanan gawat darurat

Column C
0

4. Pelayanan Laboratorium 3.Pelayanan Kefarmasian

 5.Rawat inap 50 2.Pelayanan gawat darurat
Column C
0

4. Pelayanan Laboratorium 3.Pelayanan Kefarmasian

en Umum
2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
10
3.   Manajemen Peralatan
5

0 4. Manajemen Sarana
ColumnPrasarana
C

5. Manajemen Keuangan

6.  Manajemen Sumber Daya Manusia

ay Kefarmasian

Promosi Kesehatan
100

50 2. Kesehatan Lingkungan
Column C
0

3.  Kesehatan Ibu, Anak dan KB

 3.  Kesehatan Ibu, Anak dan KB

smas
100 2. Pelayanan Kesehatan Jiwa

50
3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
0 Column C

4. Pelayanan Kesehatan Tradisional

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

gawat darurat
Column C

masian
gawat darurat
Column C

masian